Medfödd hepatit B

Medfödd hepatit B är en sjukdom som uppstår till följd av intrauterin vertikal infektion hos fostret med hepatit B-viruset från moderen med HBV-infektion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Förekomst av medfödd hepatit B

Nivån av bärare av hepatit B hos gravida kvinnor överensstämmer i allmänhet med befolkningen i den region där de bor.

På territoriet i norra, centrala och västeuropa upptäcks HBsAg hos gravida kvinnor sällan - i 0,12-0,8% av fallen, men i invandrargruppen når frekvensen av HBs-antigenemi 5,1-12,5%. I Israel observeras HBV-infektion i 0,88% av fallen och hos nyfödda - i 2%.

I Ryska federationen varierar frekvensen av detektering av HBcAg hos gravida kvinnor från 1 till 5-8% och hos nyfödda, från 1 till 15,4%.

Orsaker till medfödd hepatit B

Det orsakande medlet av medfödd hepatit B är hepatit B-viruset, transplacental överfört från moder till foster. I detta fall har hepatit B-virus i en gravid kvinna inte ut för några specialfunktioner och har samma struktur som hepatit B-virus som infekterar individer postnatal liv.

Utvecklingen av medfödd hepatit B är vanligtvis associerad med fostrets infektion i graviditet II-III trimestern. En hög infektionsrisk (med en sannolikhet på upp till 67%) är närvarande vid en mammas akuta hepatit B-infektion i dessa perioder. Sålunda i blodet hos gravida detekterade hela skalan av patogena replikerings markörer: HBsAg, NVeAg DNA HBV-anti-HBc IgM.

Mindre risk för infektion av fostret HB virus uppstår när en gravid patient med kronisk hepatit B eller hennes status betraktas som markör bärare. Detta beror på det faktum att i kronisk hepatit B hos gravida remission möjligt med en miniminivå av reproduktionen av viruset, när serumet detekteras inte genomet av patogenen, även om det kan detekteras korovsky polypeptid NVeAg vid konstant NVE-antigenemi; sannolikheten för infektion av fostret i detta fall omkring 30%.

Status som "bärar" HB-virus replikations patogen egenskaper kan variera avsevärt från full förlängd inte detektera HBV DNA och NVeAg till satsvis eller kontinuerlig närvaro av serum HBV-DNA. Följaktligen, HBV bärare med närvaron av HBV-DNA i blod hos gravida fetala infektion sannolikheter närmar situationen i akut hepatit B.

I litteraturen finns det många rapporter om att gravida kvinnor med HBV-virusinfektion ofta registreras bristande i placenta systemet, vilket tydligen kan bidra till penetration av HBV i fostret. Det finns indikationer på att HIV-infektion hos gravida kvinnor tjänar som en potentierande faktor vid överföring av fostret från moderen, inte bara till HCV utan också till HBV.

Det faktum av intrauterin fosterinfektion bekräftades HBV serum HBsAg detekterings- och leverhomogenat från 7 av de 16 foster, erhållna från aborter hos kvinnor - bärare av hepatit B-virus har trängt kroppen av fostret i hepatit B-virus är hepatotropiskt effekt i levern, där det börjar reproduktion . Vidare genererade immunsvaret mot infektion av fostret, vilket återspeglas i den patologiska bilden av levern.

[7], [8], [9], [10], [11]

Morfologi av medfödd hepatit B

Förändringar i levern med medfödd hepatit B beskrivs av ledande barnpatologer, särskilt prof. EN Ter-Grigorova. Behållandet av leverens lobulära struktur uppmärksammas allvarlighetsgraden av lymfohystocytinfiltrering hos portioner med ett stort antal plasmaceller. Förändringar i leverceller är polymorfa, mot bakgrund av diskomplexering av leverstrålar, det finns vakuolär och ballondystrofi av hepatocyter, nekros av individuella hepatocyter. I 50% av fallen föreligger en jättecellstransformation av hepatocyter genom bildning av multinucleära symplastceller. I lobulerna och mellan lobarna bildas många foci av extramedullary hematopoiesis. Karakteristisk för kolestas, manifesterad som imbibition av cytoplasma av hepatocyter av gallpigmentet och närvaron av gallrombi i de förstorade gallkapillärerna. Det finns proliferation längs kolangiol lobulernas periferi med kolestas i deras lumen och mononukleära celler infiltrerar runt dem, med utvecklingen av kolangit och pericholangit.

Det finns följande varianter av morfologiska förändringar i levern med medfödd hepatit B: subakut kolestatisk, övervägande jättecell, hepatit; kronisk hepatit med pericholangiotisk fibros levercirros med jättecellsmetamorfos av varierande svårighetsgrad, som postnekrotisk i fall där mödrar var sjuk med svår form av hepatit.

Symtom på medfödd hepatit B

Antenatal HBV-infektion bildas huvudsakligen som en primär kronisk med en svag klinisk bild. Barn har minskad aptit, uppstötning, irritabilitet. Gulsot dyker upp på 2: e dagen i livet, vanligtvis svag, och efter några dagar försvinner. Ökad leverstorlek observeras hos nästan alla barn; medan levern palperas från hypokondrium i 3-5 cm, en tät konsistens. I de flesta fall registreras en samtidig ökning av mjälten. Karakteriserade extrahepatiska tecken i form av telangiectasias, capillarit, palmar erythema.

Enligt observationer av SM. Bezrodnova (2001), bland barn med primär kronisk medfödd hepatit, observerades många av en neurolog om olika manifestationer av perinatal encefalopati.

Biokemiska blodindikatorer indikerar en mild överträngning av leverns funktionella tillstånd. Sålunda ökas nivån av totalt bilirubin 1,5-2 gånger, medan nivåerna av konjugerade och icke-konjugerade fraktioner kan ökas lika. Aktivitetsindex för ALT och ACT överskrider normen obetydligt - 2-3 gånger. Dysproteinemi kan detekteras genom att öka nivån av y-globulinfraktionen till 20-2,5%.

När ultraljud registreras ökad ekogenitet och ökat parenkymmönster i levern.

Karakteristiska serologiska markörer för denna typ av medfödd hepatit B är HBsAg, HBeAg och total anti-HBc, som inte alltid kan detekteras av HBV-DNA.

Betydligt mindre vanligt medfödd hepatit B framträder som en akut cyklisk sjukdom. Gravid period avslöjas inte. Eftersom fostrets symtom på förgiftning i form av letargi, ångest, aptitförlust noteras kan det finnas en lågkvalitativ feber. Gulsot manifesterar sig på 1-2 dagarna i livet, ökar inom några dagar, oftare av svårighetsgrad karakteriseras som måttlig. Hepatomegali är närvarande i alla patienter med en manifestationsprocess, och de flesta har hepatolyensyndrom. Ett hemorragiskt syndrom utvecklas i form av ett petechial utslag på stammen och extremiteterna och blödningar på injektionsställena.

Biokemiska skift i serum är uttrycksfulla. Innehållet av totalt bilirubin ökar 3 till 6 gånger, den konjugerade fraktionen dominerar, men inte alltid. Hyperfermentering är karakteristisk: ALT-aktivitet överskrider normen med 4-6 gånger, ACT-aktivitet - 3-4 gånger; kan öka aktiviteten av jordalkalimetaller och GTPP 2-3 gånger. Parametrarna för protrombinkomplexet minskar till 50% eller mer.

I 20-30% av fallen av kongenital hepatit B manifesterar en markant kolestatisk syndrom när intensiv gulsot når grad, och nivån av totalt bilirubin i 10 gånger eller mer högre än normalt, dominerar konjugatet fraktion; aktiviteten hos jordalkalimetaller och GTPP ökar väsentligt. Samtidigt ökar aktiviteten hos ALT och ACT i dessa patienter något - 2-3 gånger i jämförelse med normen.

Med ultraljud hos patienter med en manifestation av medfödd hepatit B, hög lever-ekotäthet noteras förtätningen av gallblåsans väggar; varannan patient har en anomali av gallbladderutveckling, ofta pankreatopagi. Serologisk analys i dessa patienter visar HBsAg-, anti-HBc IgM- och IgG-klasser och inte alltid HBV-DNA.

Varianter av medfödd hepatit B

Acutely manifesting medfödd hepatit B kan vara svår; i vissa fall tar en fulminant form, slutar dödlig. Men i de flesta fall slutar det med återhämtning med en gradvis (inom 3-7 månader) upplösning av sjukdomen. För första gången 1-5 månader försvinner gulsot, men med den kolestatiska varianten förlängs det upp till 6 månader. Aktiviteten av leverenzymer minskar och efter 3-6 månader blir normal. Även nivån av bilirubin minskar, som fortfarande är förhöjd i den kolestatiska varianten upp till hälften. Den längsta hepatomegali kvarstår, och i vissa fall - hepatosplenomegali - upp till 12 månader och längre.

Men efter den 6: e levnadsmånaden har den överväldigande majoriteten av dessa patienter sett HBsAgs försvinnande från cirkulationen och utseendet av anti-HBs. Hos vissa barn förekommer serokonversionen av HBsAg till anti-HBs senare - den 2: e tredje månaden. Hos alla barn mot bakgrunden av serokonversion av HBsAg upphör HBV-DNA att detekteras. Hos barn med medfödd hepatit B är det en lagring i fysisk utveckling jämfört med friska barn - en observationsperiod på upp till 3 år.

En annan situation observeras i malosimptomno primära medfödd kronisk hepatitis B. Sjukdomen tar en trög, långsam normalisering av aktiviteten av enzymer för 7-8 månader, men en ytterligare ökning i dessa tidskrifter. Karakteristisk för stabilt hepatomegali eller hepatolensyndrom, som kvarstår efter 12 månader av livet. Denna variant av medfödd hepatit B är inneboende i förlängd HBs-angiogenes, som fortsätter under 2: a och 3: e livet; HBV-DNA finns också i serum under lång tid.

Ultraljud avslöjar en diffus ökning av echogeniciteten hos leverparenchymen, som kvarstår under studien de närmaste åren. I vissa fall dokumenteras levercirros.

Diagnos av medfödd hepatit B

För närvarande undersöks alla gravida kvinnor för närvaron av markörer av hepatit B-viruset, främst på HBsAg. När man konstaterar kronisk HBV-infektion eller akut hepatit B hos gravida kvinnor, finns det oro över möjligheten till fosterinfasinfektion och uppkomsten av medfödd hepatit.

För diagnos av medfödd hepatit B är detektion av hepatit B markörer i nyfödda avgörande. Dessa är HBsAg, anti-HBc IgM och HBV DNA. Det finns ett behov av differentiell diagnos av medfödd hepatit B med atresi av extrahepatiska gallkanaler. I medfödd sjukdom gallgångsatresi Veda hos barnet vid födseln eller inom den 1: a levnadsmånaden inträffar gulsot, missfärgning av avföring och mörk urin. Gulsot ökar gradvis, upp till stillastående saffrontyp. Avföringen är ständigt acholisk, urinen är intensivt färgad på grund av gallpigmentet. Leveren ökar gradvis med en gradvis konsolidering av parenkemet. Vid en ålder av 4-6 månader i livet levern blir tjock och mycket tät på grund av den framväxande biliär cirros. Mjälten har inte ökat sedan födseln, men den ökar med utvecklingen av cirros. Om de första månaderna i livet allmäntillstånd barn varierar lite, är det redan på 3-4: e månaden ökar kraftigt angivna letargi dålig viktökning, ökar volymen av buken på grund av hepatosplenomegali och gasbildning

Serumet ständigt registreras höga nivåer av konjugerat bilirubin, totalt kolesterol, signifikant ökade aktiviteten av alkaliskt fosfatas och GPGP, 5-nukleotidas och andra utsöndras av leverenzymet, medan aktiviteten av ALT, ACT och andra leverns och cellulära enzymer förblev inom det normala intervallet.

Således i patienter med atresi av extrahepatiska gallgångar Mogul detekterbara markörer av hepatit B-virus, som kan betraktas som agyuda infektion med hepatit B-virus i de tidiga stadierna av utveckling och involvering av HBV-infektion till bildandet av defekten. Därför atresi av extrahepatisk biliär kliniska bilden kännetecknas av medfödda hepatit B stadig progression av symptom på gulsot och bildar biliär cirros.

Det är också nödvändigt att utesluta gulsotvarianter orsakade av konflikter över blod eller Rh-faktor, såväl som defekter i systemet med erytrocyt-enzymer.

I vissa fall är det nödvändigt att utföra en differentiell diagnos med annan neonatal hepatit -. Såsom tsitometalovirusny, toxoplasmos, Chlamydia, etc. Samtidigt uppmärksammar obstetrisk historia hos modern och kombinationen av symptomen på leversjukdom med andra manifestationer av intrauterin infektion (CNS missbildningar, hjärta, njure, mag-tarmkanalen ). Slutlig differentiering baserat på resultaten av serologiska tester för markörer av olika patogener kongenital hepatit, inklusive tidig IgM-klass antikroppar till patogener och deras genom.

[12], [13], [14], [15], [16]

Behandling av medfödd hepatit B

Vid komplex behandling av medfödd hepatit B i fall av allvarlig förgiftning utförs avgiftande parenteral terapi med användning av 5% och 10% glukoslösningar, Ringers lösning, rheopolyglucin. När kolestas ges sorptionsmedel, ursophal, hepatoprotector, med en signifikant ökning av nivån av fri bilirubin, ordineras fenobarbital.

Det finns rapporter om viferona positiv effekt vid medfödd hepatit B: under inflytande av interferon alfa var betydligt snabbare inversa dynamik kliniska och biokemiska manifestationer av hepatit och förkorta berusning.

Förebyggande av medfödd hepatit B

På grund av det faktum att medfödd hepatit B-infektion förekommer i livmodern barn, vaccin ineffektivt. Eftersom det är omöjligt att lösa problemet i vilken period kommer infektionen är nödvändigt alla barn som föds till mödrar med hepatit B-virus bärare, eller, på obligatorisk grund i de första 12 timmarna från den dag de föds att införa hepatit B-vaccin schema 0-1-2- 12 månader i kombination med anti-hepatitimmunoglobulin.