Salivstensjukdom

Salivary stone sjukdom (synonymer: kalkylen sialadenit, sialolithiasis) har varit känd under lång tid. Så, även Hippocrates kopplade sjukdomen med gikt. Termen "salivary stone disease" introducerades av L.P. Lazarevich (1930), sedan han ansåg processen att bilda stenar i spyttkörtlarna som en sjukdom.

Tidigare betraktades spytstenssjukdom (SCD) som en sällsynt sjukdom. Under de senaste åren har det fastställts att SKP är den vanligaste sjukdomen bland spyttkörtlarna i hela spyttkörteln. På sin andel, enligt olika författare, är från 30 till 78%.

Stenen är oftast lokaliserad i de submandibulära (90-95%), sällan parotida (5-8%) spottkörtlarna. Mycket sällan observerades stenbildning i sublinguella eller små spottkörtlar.

Skillnader i frekvensen av förekomsten av spyttdjurssjukdom på grundval av kön observerades inte samtidigt som sjukdomen observerades 3 gånger oftare bland stadsborna än bland landsbygdsbefolkningen. Barn blir sällan sjuka.

[1], [2], [3]

Orsaker till spottkörtelsjukdom

Spjälkessjukdom är en polytymologisk sjukdom. För närvarande är enskilda länkar i dess patogenes kända. Som det är känt, är normalen i spyttkörtlarna en konstant bildning av mikroalifytiter, vilka med en spridningsström spolas ut i munhålan.

I hjärtat av stenbildning (Afanasyev VV, 1993) ligger närvaron. Medfödda förändringar i spottkörtlarna av typen lokal expansion (ectasia) kanaler med olika kalibrar och särskilda topografi huvudkanal som en streckad linje med skarpa bojar, som är utformad i den kalkyl. I dessa expanderade partier kanaler i strid sekretorisk aktivitet hos en körtel typ giposialii ackumulerade och fördröjda mikrokamnyami med saliv. Ytterligare faktorer som bidrar till bildandet av spyttsten och leder till tillväxten av beräkningen är: förekomsten av ett brott mot mineral, huvudsakligen fosfor-kalcium, ämnesomsättning; hypo- eller avitaminos A; införandet av bakterier, aktinomycetes eller främmande kroppar i salivkörteln långvarig kronisk sialadenit.

Den sällsynta bildandet av en sten i parotidkörteln beror på att dess utsöndring innehåller statcherin, vilket är en hämmare av kalciumfosfatutfällning från saliven.

Spyttstenar, som alla organominerala aggregat i människokroppen, består av mineral och organiska ämnen: organisk material råder, vilket motsvarar 75-90% av den totala massan. Alanin, glutaminsyra, glycin, serin och treonin är dominerande i salivstensens aminosyrakomposition. En sådan komposition av den organiska komponenten är i allmänhet lik den i tandkalkyler. I mitten av stenen är det ofta en kärna som representeras av organisk materia, salivartrombi, utarmad kanalepitel, aktinomycet och ackumulering av leukocyter. Ibland tjänar främmande kroppar som en sådan kärna. Kärnan i stenen är omgiven av en skiktad (lamellär) struktur, där sfäriska kroppar är belägna. Förekomsten av stratifiering i spyttstenarna kan associeras med dagliga, månatliga, säsongsbundna och andra rytmer i människokroppen.

[4], [5], [6], [7]

Symptom på spottkörtelsjukdom

Symptom på spyttdjurssjukdom beror på sjukdomens stadium, form och plats för spyttstenar, kroppens tillstånd och andra faktorer.

De viktigaste och karakteristiska symptom ptyalolithiasis är smärta och svullnad i det drabbade spottkörteln under en måltid eller en kryddig och salt mat är detta symptom kallas "salivary kolik." Smärtsymtomen leder i sjukdomen. Litteraturen beskriver ett fall av försök till självmord på grund av smärtan som en patient hade.

Beroende på platsen, formen och graden av rörlighet i stenen kan smärta ha en mångfaldig karaktär. Om stenen är obeveklig och inte stör utloppet av saliv på grund av närvaron av en eller flera spår på dess yta, så kan smärtan inte vara. En sådan sten kallas stum.

I början av spyttdjurssjukdomar under lång tid utvecklas sjukdomen asymptomatiskt. Stenen upptäckas av en slump, genom radiografisk undersökning av patienten för någon odontogen sjukdom. De första symptomen på sjukdomen uppträder när utflödet av saliv under ätandet, särskilt surt och akut ("salivary colic") störs. Patienter rapporterar ett periodiskt utseende av tät smärtsam svullnad i området av den drabbade spyttkörteln. Utseendet av smärta under måltiderna är förknippat med att sträcka kanalerna i körteln på grund av deras obstruktion med en sten som förhindrar saliv från att strömma in i munnen. Efter att ha ätit sänker smärtan och svullnaden gradvis, och hemmans smakspridning fördelas på munhålan. Ibland är smärtan paroxysmal och beror inte på matintag. "Salivary colic" kan vara av olika intensitet.

Retention av sekretionen observeras när stenen är belägen i de submandibulära och parotidkanalerna eller i de intragnulära kanalerna. Sekretionen varar från flera minuter till flera timmar och till och med en dag. Sedan passerar det gradvis, men det upprepas under nästa måltid. Det förstorade järnet vid palpation är smärtfritt, mjukt; När stenen ligger i körteln finns en kompakteringsplats. Med bimanuell palpation, men under mandibulärkanalen finns en liten avgränsad tätning (sten). Slimhinnan i munhålan och i munets mun kan vara utan inflammatoriska förändringar.

Vid provning av kanalen i fallet med en sten i de främre och mellersta sektionerna av den submandibulära kanalen bestäms den grova ytan av kalkylen.

Om patienten i början av sjukdomsprocessen inte konsulterar en läkare under lång tid, ökar de inflammatoriska fenomenen och sjukdomen passerar till ett kliniskt uttalat stadium.

Under denna period av sjukdomen finns förutom salivationsretenssymptom tecken på förhöjning av kronisk sialadenit.

Förstöring av processen i närvaro av en sten i kanalen eller körteln hos vissa patienter kan vara den första manifestationen av sjukdomen, eftersom stenen inte alltid är ett hinder för utflödet av saliv.

I detta fall kan symtomen på "salivary colic" inte vara.

Patienter klagar på utseendet av smärtsam svullnad i hyoid- eller buckalområdena, beroende på den påverkade körteln, svårigheter att äta, höja kroppstemperaturen till 38-39 ° C, generell sjukdom. Med en extern undersökning av patienten finns en svullnad i regionen hos motsvarande körtel. Vid en palpation definieras den skarpa sjukligheten i en körtelns område. Ibland finns det tecken på periadenit, medan en svullnad svullnad uppträder i körtelns omkrets. Vid undersökning av munhålan bestäms hyperemi av slimhinnan i hyoid eller buccal områden från motsvarande sida. Vid palpation är det möjligt att definiera en tät smärtsam infiltration längs kanalen. Med bimanuell palpation under den mandibulära kanalen kan proveras i form av en sträng. Som en följd av signifikant infiltrering av kanalväggarna är det inte alltid möjligt att fastställa närvaron av en sten genom palpation. I det här fallet finns det ett mer kompakt smärtområde i rörets gång vid beräkningen. När trycket appliceras på körteln eller palpationen av kanalen, särskilt efter det att den har undersökts, utsöndras en mukopurulent hemlighet eller tjock pus från munnen (ofta i avsevärd mängd).

Symtom på salivary stone sjukdom i det sena skedet

Ibland finns det i anamnesen en indikation på en upprepad exacerbation. Med varje försvåring av processen växer förändringar i körteln och sjukdomen går in i det sena skedet, där de kliniska tecknen på kronisk inflammation uttrycks. Patienter klagar på ständig svullnad i spyttkörteln, mucopurulent urladdning från kanalen, sällan tecken på "spyttkolik." Hos vissa patienter skärs körteln gradvis, utan upprepad förvärring och kvarhållande av saliv. Vid undersökning är det möjligt att upprätta en svullnad, avgränsad av utsidan av körteln, tät, smärtfri vid palpation. Från utsöndringskanalen i massagen av körteln utsöndras en slemliknande hemlighet med purulenta inneslutningar; Kanalens mun förstoras. Vid palpation längs parotid- eller submandibulärkanalens kurs detekteras dess komprimering på grund av uttalad sialodochitis. Ibland är det möjligt att bestämma stenen genom närvaron av en signifikant komprimering i kanalen och huruvida körteln och det samtidiga utseendet av smärta prickar. Vid undersökningen bestäms minskningen av den sekretoriska funktionen hos den påverkade körteln. Cytologisk bilden kännetecknas av kluster av partiellt degenererade neutrofiler, en måttlig mängd retikuloendoteliala celler, makrofager, monocyter, och ibland - kolumnära epitelceller i det inflammatoriska tillståndet metaplasi; närvaron av skiktade epitelceller. Ibland definieras kopplingsceller. Med en signifikant minskning av spytkörtelns funktion i slemhinnor kan cilierade celler hittas. När stenen ligger i körteln, förutom dessa celler, hittas kubiska epitelceller.

Klassificering av spytstenssjukdom

I klinisk praxis är den lämpligast den klassificering som föreslagits av IF. Romacheva (1973). Författaren utpekade tre stadier av sjukdomsutvecklingen:

1. initialt, utan kliniska tecken på inflammation;
2. kliniskt uttalad, med periodisk förvärring av sialadenit;
3. sent, med allvarliga symtom på kronisk inflammation

Scenen bestäms av den kliniska bilden och resultaten av ytterligare forskningsmetoder. Särskild uppmärksamhet ägnas åt spytkörtelns funktionella tillstånd och svårighetsgraden av de patologiska förändringarna i den.

[8]

Diagnos av salivary stone sjukdom

Som ett erkännande ptyalolithiasis det är viktigt att inte bara fastställa förekomst, läge, storlek och konfiguration av stenarna, men också identifiera orsaken till stenbildning och predisponerar honom och återfall förhållanden. Samtidigt är det nödvändigt att bestämma spytkörtelns funktionella tillstånd.

Allmänna, privata och speciella metoder används för att diagnostisera salivarsten sjukdom.

Ett viktigt anamnestiskt tecken på salivarsten sjukdom är en ökning av spyttkörteln under måltiderna. Med bimanual palpation ibland möjligt att bestämma tjockleken på stenen i submandibular körteln eller i samband med dess flöde. Små stenar probes endast nära kanalens mun. Submandibular kanal måste palperas genom att flytta fingrarna tillbaka till fronten, så att inte rubba den påstådda kalkyl i vnutrizhelezisty kanal avdelning Om stenen är belägen i den främre delen av öronspott kanal, det palperas genom munslemhinnan; med förmassa och lokalisering kan det detekteras från huden.

När bimanual palpation av körteln tätningen kan bestämmas inte bara genom närvaron av sten, men i kronisk infektion, flebolity, inflammation i lymfkörtlar, amyloidos, polymorf adenom.

Genom att prova kanalen kan du identifiera stenen och bestämma avståndet till det från munnen. Kontraindikation till ljudet (på grund av eventuell perforering av kanalväggen) är förekomsten av förvärring av sialadenit. För sondering används spyttprober med olika diametrar. De har en flexibel arbetsdel och en annan diameter, vilket underlättar ljudet och gör det möjligt att bestämma diametern på utsöndringskanalens mun.

Den ledande rollen i erkännandet av spyttdjurssjukdom hör till strålningsmetoderna för undersökning (röntgendiffraktion, sialografi, etc.). Vanligtvis börjar forskningen med en översikt X-ray av körteln. Surveyradiografi av parotidkörteln genomförs i en direkt projicering. Vid sidoprojektionen kan spjälsten vara svår att detektera på grund av att skullens benskall läggs på skuggan. För röntgenstrålar i den främre delen av parotidkanalen placeras röntgenfilmen på tröskeln till munnen i munnen och röntgenriktningen riktas vinkelrätt mot kindytan.

För radiografi glandula submandibularis sidovy eller använd den föreslagna av V. Metod Ginzburg på 1930-talet., Varvid filmen anbringas på huden i submandibulära region i den drabbade sidan och röntgenstrålar vid den maximala öppna mynningen är riktad nedåt och mot den påverkade körteln mellan de övre och undre käftarna. För att identifiera stenen i den främre submandibular kanalen med hjälp av röntgen golvet i munnen, den föreslagna AA Kyandskim.

För att identifiera saliv sten, som ligger i den bakre delen submandibular kanal används för röntgenstudier av vävnads stapla golvet i munnen. För denna patient innan studien behandlade slemhinna av den mjuka gommen 10% lidokain, röntgenfilm placeras i munnen mellan tänderna tills den vidrör den mjuka gommen, patienten lutar sitt huvud så långt tillbaka, och röntgenröret är placerad på bröstet av patienten på den drabbade sidan. Med hjälp av denna teknik kan inte identifiera en sten placerad i vnutrizhelezistom avdelning submandibular kanal.

Det är inte alltid möjligt att upptäcka skuggor av konkretioner på undersökningsröntgenstrålar. Ofta är skuggan av stenen överlagd på benen i ansiktsskelettet. Dessutom kan stenarna vara röntgenkontrast eller låg kontrast beroende på deras kemiska sammansättning. Givet av I.F. Romacheva (1973), V.A. Balode (1974), radiokonjugerade spytsten förekommer i 11% av fallen.

För att förbättra diagnosen och identifiera stenen VG. Ginzburg föreslog ett sialogram. För sialografi är det bättre att använda vattenlösliga radiokontrastmedel (omnipak, trazograf, urografi etc.) eftersom de mindre skadar körteln. Sialografi gör det möjligt att identifiera radiokontrast spytstenar, vilka på sialogram ser ut som defekter vid fyllning av kanalen.

På sialogrammet uppenbaras en enhetlig expansion av kanalerna bakom stenen. Kanalernas konturer är jämn och tydliga under den första sjukdomsperioden. Ju större antal exacerbationer patienten lidit desto mer deformerade kanalerna. Kanalerna i körningen av I-III-order kan förstoras, deformeras och avbrytas. Ibland fyller kontrastmediet kanalerna ojämnt. Kärlens parenchyma är inte tydligt definierad eller bestämd, beroende på processens scen. I fallet med en röntgenkontraststen detekteras den som en fyllningsdefekt.

Echosialografi bygger på olika grader av absorption och reflektion av ultraljudsvågor av olika vävnader. Stenen reflekterar ultraljudsvågor, skapar en bild av en akustisk skugga eller ett ljudspår, vars bredd kan bedömas på dess storlek.

[9], [10], [11], [12]

Patomorfologisk undersökning

Cytologi sekretion i fråga om sten plats på järn cytogram polymorfonukleära leukocyter dominerar del kan nekrobiologicheskogo fraktur, ett stort antal erytrocyter, vilket indikerar en duktal epitelial skada sten. Cylindriska epitelet hittas genom ackumuleringar och separata prover, celler av platt epitel - i en måttlig mängd. När platsen för en stencell komposition kanal sekret betydligt sämre, ingen kolumnär epitel, det finns större skvamösa celler. Med förhöjningen av processen, oavsett stentens placering, ökar antalet cellulära element. Uppgifterna i den cytologiska studien av klyvens utsöndring måste jämföras med data från andra metoder för forskning.

Vanlig och multispiral dator sialotomografi används för att identifiera och fastställa spatial platsen för spyttstenen, vilket är nödvändigt vid val av en behandlingsmetod. Dator sialotomografi kan också detektera radiokontraststenar. Modern datortomografi gör att du kan skapa en tredimensionell modell av vävnader med en viss densitet.

Differentialdiagnos bör utföras ptyalolithiasis nekalkuleznogo med akut och kronisk sialadenit, spottkörteltumörer, cystor, lymfadenit, osteoma av underkäken, flebolity, noder petrifikatami lymfa tuberkulos, och andra. Den typiska historia och fysisk undersökning av data i de flesta fall, den korrekta diagnosen.

Behandling av spytstenssjukdom

Behandling av spottkärlssjukdom är inte bara för att ta bort beräkningen, men också för att skapa förhållanden som förhindrar återfall av stenbildning.

Placeringen av spyttstenen i de intracerebrala kanalerna är ofta orsaken till att läkare tar bort spyttkörteln tillsammans med stenarna.

Funktionen att ta bort spyttkörteln, särskilt parotidkörteln, är en ganska svår uppgift; Det är förknippat med risken för komplikationer som skador på grenarna i ansikts-, lingual- och hyoidern, lämnar stenen i kanalkulten eller i omgivande vävnader. Dålig bandaged stump av kanalen kan vidare fungera som en infektionskälla.

Det är känt att spottkörtlar spelar en viktig roll i den mänskliga kroppen som ett organ för exokrin och endokrin utsöndring. Efter avlägsnandet av en av de stora spottkörtlarna återställs inte dess funktion på bekostnad av de andra. Studier har visat att efter avlägsnande av spottkörtlarna, i synnerhet den submandibulära, utveckla en mängd olika sjukdomar i mag-tarmkanalen, såsom gastrit, kolit, gastro, kolecystit, och andra. Därför extirpation av spottkörteln hos patienter med ptyalolithiasis oönskad.

Konservativ behandling av patienter med spottkärlssjukdom är ineffektiv och används huvudsakligen för lokalisering av små stenar nära kanalens mun. För detta ändamål är patienten ordinerad substanser som stimulerar salivation. Således kan små stenar kastas ut genom en ström av ett saliv i munhålan. Syftet med salivary preparat bör kombineras med förberedande blomstring av kanalen.

Vissa författare rekommenderar följande teknik, kallad "provocerande test". Vid små storlekar av kalkylen (0,5-1,0 mm) ges patienten 8 droppar 1% pilokarpinhydrokloridlösning inuti. Samtidigt borra munnen av excretionskanalen med ett salivparapel så stort som möjligt och låt det ligga i kanalen som en obturator i 30-40 minuter. Sonden avlägsnas sedan. Vid denna tidpunkt, från kanalens breddade mun, tilldelas en stor del av utsöndring och tillsammans med den kan en liten sten stå ut. Emellertid lyckas denna metod sällan.

I.I. Cecina (2010) utvecklade en metod för konservativ behandling av spyttdjurssjukdom. Författaren föreslog att injicera 0,5-1,0 ml 3% citronsyra-lösning i utsöndringskanalen hos spyttkörteln dagligen i 10 dagar. Samtidigt förskrivs patienten följande läkemedelskomplex: Kanefron H 50 droppar 3 gånger om dagen. 3% kaliumjodidlösning på en matsked 3 gånger om dagen; infusion av örtspiror på 1/4 kopp 3 gånger om dagen. Behandlingsförloppet 4 veckor. Under den sista veckan av behandlingen ersätts oralt intag av en 3% lösning av kaliumklorid med ultrasnabb fonophores. Kurserna upprepas efter 3 och 6 månader. Enligt I. Cecina kan små storlek stenar komma ut på egen hand eller minska i storlek, vilket hindrar utvecklingen av "salivary kolik" Denna metod kan vara ett alternativ, men i de flesta fall kan inte ersätta kirurgiskt avlägsnande av tandsten.

Operationer med salivary stone sjukdom

Om stenen är belägen i parotid- eller submandibulära kanaler, såväl som i parotidkörtelns parenterala kanaler, indikeras kirurgisk borttagning av stenarna. Om stenen är belägen i submandibulärkörtelns intragnulära kanaler, ta bort körteln tillsammans med stenen.

Avlägsnande av stenar från de submandibulära och parotidkanalerna utförs på poliklinisk basis. Avlägsnande av stenar från de intrajärnliga delarna av parotidkörteln och extirpation av den submaxillära spottkörteln utförs på ett sjukhus.

När platsen för stenen i den främre parotid kanalen det mozheg avlägsnas intraoral tillvägagångssätt genom att utföra linjär incision munslemhinnan - av linjen mellan tänderna eller halvovalt tvärsnitt och skär ut en flik gränsar till mynningen av kanalen, varvid förfarandet Afanasyeva-Starodubtceva om stenen är placerad i mitten eller bakre delar av parotidkanalen.

När placeringen av sten i distala öronspott kanalen kan raderas via intraorala tillvägagångssätt kyuretazhnoy skedar introduceras till framkant parotis spottkörteln kanal efter dissekering.

När det gäller placeringen av kalkylen i parotidkörteln avlägsnas den genom extraoralmetoden genom vikning av hudfettfliken enligt Kovgunovich-Klementov-metoden.

När salivstenen ligger i främre och mellersta sektionerna av submukosalkanalen avlägsnas den genom intraoral access med hjälp av en linjär eller tungformad snitt utförd i hyoidområdet. Efter avlägsnandet av stenen är det lämpligt att bilda en ny kanalkanal enligt vår metod (Afanasyev VV, Starodubtsev BC) för bättre divergens av hemligheten i efterföljande.

I fall ptyalolithiasis och avsevärt förbättra vnutrizhelezistoy parotid kanalparti (1 cm i diameter), vi använda följande metod: extern incision producerad av Kovtunovich-Hlementovu och exfoliera huden och fett flik, utsätta öronspottkörteln. Parotidkanalen är utdragen under den utvidgade delen. Kanalen dissekerad längs hela längden och i ändarna dissekeras genom tvärgående snitt. Efter kanalens öppning utförs kanalernas medicinska sanering och avlägsnande av beräkningarna. Formade flikar av kanalerna skruvas inåt och sutureras till dess inre del. Vid kanalens utlopp är det förbundet att lossa körtelfunktionen.

Eliminera spyttkörteln är endast nödvändig vid frekvent återkommande sjukdom och bristen på möjlighet att kirurgiskt avlägsnas av stenen.

Komplikationer efter operation med salivary stone sjukdom

Under och efter kirurgisk behandling av patienter kan ett antal komplikationer utvecklas.

Externa spottfistlar utvecklas vanligtvis efter borttagning av stenen genom extern åtkomst från parotidkörteln. Fistlar uppvisar vissa svårigheter för kirurgen. För att stänga dem föreslås ett antal operationer.

Ansiktsnervans grenar kan skadas genom att störa parotid spottkörteln. Störning av ledning i dem kan vara beständig vid nervets korsning och tillfälligt - när den komprimeras med svullna vävnader.

När du tar bort den submandibulära spyttkörteln kan ansiktsnervans marginalgren skadas, vilket leder till förlust av tonen i den trekantiga muskeln i underläppen.

Skador på den lingala eller hyoidiska nerven kan uppstå vid avlägsnande av den submaxillära spytkörteln eller vid borttagning av spyttsten genom åtkomst till maxillofacialspåret. I detta fall kan en långvarig förlust av känsligheten hos hälften av tungan utvecklas.

Cicatricial narrowing av kanalerna uppstår ofta efter borttagning av stenen. Ofta bildas de i de fall då borttagningen görs under förvärvandet av spyttdjurssjukdom. För att förebygga cicatricial smalning av kanalen efter avlägsnande av stenen rekommenderas skapandet av en ny mynning. När det bildas ärrärrbildning i kanalen är det nödvändigt att utföra en plastdrift för att skapa en ny mun av munstycket tillbaka till platsen för förminskning enligt metoden för Afanasyev-Starodubtsev. Om detta inte kan utföras visas operationen för att ta bort spyttkörteln.

Kirurgisk behandling av patienter med traumatisk ptyalolithiasis efter Stenröjnings är möjliga komplikationer. Ofta kommer återfall tvingas tillgripa upprepade insatser i mer än svåra omständigheter. Dessa problem, såväl som avsaknaden av effektiva metoder för konservativ behandling av patienter ledde till utvecklingen av extrakorpo stötvåg litotripsi eller ESVL (DLT), som på senare år har blivit ett alternativ till traditionella metoder för behandling av patienter ptyalolithiasis.

För fragmentering av salivarstenar med användning av apparat-litotripter Minilith, Modulith Piezolith och andra.

Kärnan i DLT är att stenen krossas av chockvågor. Behandling med användning av metoden för DLT kan utföras om stenen är belägen i den intragnulära delen av submandibulärkanalen och i alla delar av parotiden. En förutsättning för uppförande av EBT är ett gott utflöde av utsöndring från körteln (ingen strängning av kanalen framför stenen) eller möjligheten att skapa ett utflöde kirurgiskt. Begränsningar för användningen av DLT beroende på stenens storlek där. Metoden för chockvågsialolitotripsy i Ryska federationen utarbetades i detalj av M.R. Abdusalamov (2000), senare Yu.I. Okonskaya (2002) bekräftade författarens slutsatser om effektiviteten av tekniken för stenknusning. Inte alla stenar genomgår krossning. Således V. V. Afanasyev et al. (2003) fann att mjuka stenar, mest innehållande organiska element, inte lätt krossas. Fasta stenar kan krossas i olika lägen.

Återkommande stenbildning kan ske både efter att salivstenen skiljer sig själv och efter kirurgisk borttagning eller med hjälp av DLT. Orsaken till återfall kan vara kroppens tendens till stenbildning och lämnande av stenfragment i kanalen efter kirurgisk ingrepp eller krossning. I dessa fall rekommenderas avlägsnandet av spytkörteln.

[13], [14], [15], [16]