Lunginflammation under graviditeten

Lunginflammation vid graviditet är en akut infektionssjukdom med övervägande bakteriell etiologi, kännetecknad av fokalskador i luftvägarna i lungorna med närvaro av intraalveolär utsöndring.

Lunginflammation hos gravida och överlevande kvinnor - patologi, som ofta finns i obstetrisk träning - utgör en allvarlig fara för mamma och barn. Även under de senaste åren är denna sjukdom en av orsakerna till maternal mortalitet i Ukraina. Biverkad under graviditeten leder lunginflammation till en ökning av frekvensen av för tidig födsel, fostrets nöd, födelsen hos barn med låg kroppsvikt.

Framväxten, kursen, resultatet av lunginflammation bestäms till stor del av två faktorer - orsakssambandet till sjukdomen och makroorganismens tillstånd. Emellertid är möjligheten till etiologisk kontroll av lunginflammation, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen, signifikant begränsad. Samtidigt, som ett resultat av stora epidemiologiska studier, konstaterades att när en lunginflammation uppträder under vissa förhållanden avslöjas en absolut betong och ett ganska begränsat antal patogener. Detta gjorde det möjligt att utveckla en klassificering av pneumoni med hänsyn till infektionstillståndet. Dess användning tillåter empiriskt att, före mottagandet av resultaten från bakteriologiska studier, genomföra rationell initial antibiotikabehandling.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker till lunginflammation under graviditeten

Bland kroniska comorbidities mest ogynnsam effekt på förloppet av lunginflammation under graviditet har kronisk obstruktiv lungsjukdom, bronkiektasi, kyphoscoliosis, diabetes, allvarlig hjärtsjukdom, kronisk hjärtinsufficiens, immunbristsjukdom / skick, inklusive iatrogen (långsiktiga terapi kortikosteroider, immunsuppressiva, och m. S.).

Faktorer som ökar virulensen av mikroorganismer (vilket leder till antibiotikaresistens), ökar risken för aspiration, onormal kolonisering av de övre luftvägarna, negativt påverka kroppens försvar, det vill säga att de modifierande faktorer inkluderar: sängläge, särskilt i ryggläge, avbrytande av graviditet eller förlossning, bäckenoperation på organ, mage, bröst, lång vistelse i intensivvårdsavdelning (IVA), mekanisk ventilation, tra eostomiya, nedsatt medvetande, terapi med beta-laktam eller andra bredspektrumantibiotika, som genomfördes under de senaste tre månaderna, rökning, alkohol, psyko-emotionell stress.

[5], [6], [7]

Symptom på lunginflammation under graviditeten

Kliniska symptom på lunginflammation under graviditeten inkluderar allmänna symtom (trötthet, svaghet, aptitlöshet, feber), lokala luftvägssymptom (hosta, slem, andnöd, bröstsmärta), fysikaliska data (avtrubbning eller tråkig slagverksljud, försvagas eller hård andning, fokus små bubblande raler och / eller crepitation). Svårighetsgraden av dessa symtom beror på kvinnors ställning till uppkomsten av sjukdomen, svårighetsgraden av lunginflammation, mängden och placeringen av skada på lungvävnad. Hos nästan 20% av patienterna kan symptom på lunginflammation skilja sig från typiskt eller helt frånvarande.

För lunginflammation är leukocytos (> 10 * 10 ⁹ / L) och / eller stötskift (mer än 10%) också karakteristisk . Vid strålning av bröstorganen bestäms fokal infiltration av lungvävnaden.

Lunginflammation hos gravida kvinnor har inga grundläggande skillnader antingen i patogenens art eller i kliniska manifestationer. Det kan utvecklas under graviditet och postpartumperioden. Leverans på grund av lunginflammation minskar inte risken för kvinnors hälsa. Vid olöslig lunginflammation efter födseln förvärvar sjukdomen ofta en extremt ogynnsam kurs och kan leda till att den delurienta kvinnan dör.

Klassificering av lunginflammation vid graviditet

• icke-sjukhus (utom sjukhus, outpatient, hem);
• nosokomial (sjukhus, sjukhus);
• aspiration,
• lunginflammation hos personer med allvarlig nedsatt immunitet (medfödd
• immunbrist, HIV-infektion, iatrogen immunosuppression).

Förutom ovanstående former av lunginflammation kännetecknas den kliniska kursen av en svår och icke-allvarlig sjukdom.

Kriterier för svår lunginflammation: nedsatt medvetenhet andningsfrekvens mer än 30 per 1 minut; hypotermi (upp till 35 ° C) eller hypertermi (över 40 ° C); takykardi (mer än 125 i 1 min); markerad leukocytos (över 20 x 10 ⁹ / L) eller leukopeni (upp till 4 x 10 ⁹ / l); bilateral eller polysegmentell lungskada, kavitetsförfall, pleural effusion (enligt röntgenstudiedata); hypoxemi (8aO, <90% eller PaO ₂ <60 mm Hg ....); akut njursvikt.

[8], [9], [10],

Diagnos av lunginflammation under graviditeten

Diagnos av lunginflammation hos gravida kvinnor kräver en detaljerad medicinsk historia, inklusive epidemiologiska, fysisk undersökning, laboratorieprov (blodanalys delas med leukocyt formeln, bestämning i blod kreatinin, urea, elektrolyter, leverenzymer), koagulering, röntgenundersökning av lungor, bakterioskogshcheskoe och bakteriologisk undersökning sputum. När symtom på respiratorisk insufficiens är nödvändigt att genomföra pulsoximetri eller bestämning av blodsyremättnadsparametrar på ett annat sätt.

[11], [12]

Behandling av lunginflammation under graviditeten

Förebyggande vård för gravida kvinnor med lunginflammation ges vanligtvis av distriktsterapeuter. För att diagnostisera sjukdomen i svåra, komplicerade fall är det nödvändigt att locka till sig de mest kvalificerade specialisterna, inklusive pulmonologer.

Gravid utan kroniska sjukdomar och med mild lunginflammation, förutsatt att den ordnade vården ges och daglig medicinsk övervakning kan behandlas hemma. I alla andra fall, efter diagnos av lunginflammation, måste gravida kvinnor övervakas och behandlas i sjukhusinställningar. Under den första halvan av graviditeten är det lämpligt att sjukhuspassa en patient på ett sjukhus med en terapeutisk profil, efter den 22: e veckan - endast på ett förlossningshus. Kvinnor med svår lunginflammation behöver tillträde till ICU. Oavsett vistelseort, ska patienten övervakas av en terapeut (pulmonologist) och en obstetrician-gynekolog. Förutom en terapeutisk undersökning som syftar till att diagnostisera lunginflammation och bedöma tillståndet hos en kvinna är kontroll av graviditet och fostrets status nödvändig, för vilken alla moderna diagnostiska metoder används.

Oavslutad lunginflammation är inte en indikation på att graviditeten avslutas i början eller senast. Tvärtom är avbrott av graviditet kontraindicerat, eftersom det kan förvärra tillståndet för en gravid kvinna. Allvarlig lunginflammation kräver inte tidig leverans. Dessutom är ett svårt tillstånd hos en kvinna på grund av lunginflammation en kontraindikation för leverans på grund av risken för förvärring av lunginflammation och infektionens generalisering.

Födseln hos patienter med ofullständig lunginflammation bör om möjligt genomföras via den naturliga födelsekanalen. Vid allvarlig sjukdom uppvisar förekomsten av andningsfel, försämring av försök genom operationen av överlagring av obstetriska tångar. Caesarean avsnitt på bakgrund av lunginflammation är potentiellt farlig.

Under arbetet behöver patienter noggrann bedövning, syrebehandling, fortsättning på antibakteriell behandling, symptomatisk behandling.

Bebisar som är sjuka med lunginflammation behöver noggrann observation av terapeuten (pulmonolog) och obstetrikare-gynekolog, behandling på ett sjukhus,

Amning är kontraindicerad vid sjukdomens topp, vilket beror på svårighetsgraden av moderns tillstånd och risken för infektion hos barnet. Men undertryckande laktation bör inte vara. Efter normalisering av puerperal tillstånd mot bakgrund av behandlingen av lunginflammation amning kan riskera övergången till mjölk och negativ effekt på barnets mest antibiotika och andra läkemedel som används för att behandla lunginflammation, betydligt lägre än fördelarna med amning.

Grunderna för behandling av lunginflammation under graviditeten är antibiotika.

Empirisk antibakteriell behandling av lunginflammation hos sjukhus hos gravida kvinnor

Funktioner av lunginflammation	Läkemedlet av val	Alternativa droger
Tidigt eller sent med en mild kurs, tidigt med svår kurs i frånvaro av samtidig kronisk patologi och modifierande faktorer	Ceftriaxon eller cefotaxim Skyddad aminopenicillin	En annan cephalosporin III-IV generation + gentamicin, Azrethra + clindamycin
Tidigt eller sent med en mild kurs och förekomsten av samtidig kronisk patologi och / eller modifierande faktorer	Ceftazidim eller cefoperazon eller cefepim eller cefoperazon / sulbactam	Protected aminopenicillin + vancomycin Vancominin + clindamycin Cephalosporin III generation + makrolid ± rifampicin
Tidigt med allvarlig kurs och samtidig kronisk patologi eller närvaro av modifierande faktorer eller sen med svår kurs	Cefoperazon / sulbactam eller cefepim + gentamycin	Carbapenem Aztreonam + amikacin

Etiotropisk behandling utförs enligt följande principer:

1. antibiotikum administreras empiriskt omedelbart efter etableringen av den kliniska diagnosen, utan att vänta på identifieringen av patogenen;
2. arten och omfattningen av antibiotikabehandling bestäms utifrån infektionsegenskaperna, svårighetsgraden av sjukdomen, förekomsten av samtidig extragenital patologi
3. antibiotikumet väljs med hänsyn till dess effekt på embryot, fostret och nyfödda;
4. antibiotikumet administreras i terapeutiska doser, med beaktande av de nödvändiga tidsintervallen;
5. 48 timmar efter starten av antibiotikabehandling utförs bedöma dess kliniska verkan: i händelse av ett positivt resultat av dess start terapi fortsätter utan att ändra antibiotikumet i frånvaro av antibiotikum effekt varierar, men i svåra sjukdomstillstånd är föreskriven en kombination av antibiotika;
6. I fallet med svår lunginflammation börjar antibiotikumet injiceras intravenöst, efter att de nått ett stabilt resultat efter 3-4 dagar byter de till oral administrering (stegvis behandling).

De mest objektiva och universellt erkända referenspunkterna i världen som bestämmer möjligheten att använda läkemedel, inklusive antibiotika, under graviditet, är de rekommendationer som utvecklats av FDA för kontroll av kvaliteten på läkemedel och livsmedelsprodukter i USA.

Enligt FDA-klassificeringen är alla läkemedel uppdelade i 5 kategorier - A, B, C, D, X.

Grunden för att ge läkemedel till en viss grupp är resultatet av experimentella och kliniska observationer som fastställer läkemedlets säkerhet eller skada i förhållande till embryot och / eller fostret både i I-trimestern och senare i graviditeten.

• Till kategori A, det är säkra mediciner som kan användas utan begränsning när som helst under graviditeten, och även till kategori X - skadliga droger, kategoriskt kontraindicerade under graviditeten, hör inte till något antibiotikum.
• Kategori B (relativt säkra mediciner kan användas med lämpliga indikationer) är alla penicilliner (naturliga och halvsyntetiska), cefalosporiner som alstrar I-IV, monobaktamer, makrolider (klaritromycin mellanrum), karbapenemer, fosfomycin trometamol, nifuroxazide.
• Kategorin C (potentiellt farliga begränsat används när det är omöjligt att hitta en lämplig ersättare) rifamyciner tillhör, imipenem, gentamycin, klaritromycin, vankomycin, nitrofuraner, sulfapreparat, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, isoniazid, pyrazinamid, etambutol.
• För kategori D (farligt användas under graviditet på grund av hälsoskäl inte kan användas i trimestern I) inkluderar aminoglykosider (utom gentamicin), tetracykliner, kinoloner, kloramfenikol.

Under amningstiden är det säkraste att använda penicilliner, cephalosporiner, makrolider. Om nödvändigt, utan avslag på laktation, föreskrivs vankomycin, aminoglykosider, rifampicin och andra antimykobakteriella medel. Även om imipenem och meropenem faller i bröstmjölk i liten mängd, finns det inte tillräckligt med bevis på deras säkerhet för närvarande. Kontraindicerat under amning, tetracykliner, fluorokinoloner, kloramfenikol, linkosamider, metronidazol, sulfapreparat förlängd verkan spektinomycin, polymyxin. Vid användning ska laktation kasseras.

För icke allvarlig sjukdomsförlopp patologi och utan åtföljande förekomst av modifierande faktorer är viktiga patogener av lunginflammation, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, och intracellulära patogener - Mycoplasma pneumoniae och Chlamydia pneumoniae (specifik vikt högre än den sista 50%). Valberedningen är makrolid (spiramycin) eller amoxicillin, som används oralt; ett alternativt läkemedel är en annan makrolid eller amoxicillin / klavulanat. Tillsammans med nämnda mikroflora i uppkomsten av sjukdomen bli bestämt värde Enterobacteriaceae gram, Staphylococcus aureus, och intracellulär patogen, såsom Legionella spp. Läkemedlen enligt val är amoxicillin / klavulanat och / eller makrolid (spiramycin) som används per os eller parenteralt. Alternativa läkemedel - makrolid- och cephalosporiner-I-III-generationen, administrerad oralt eller parenteralt.

Vid allvarlig lunginflammation utan sjukhus kan orsakssjukdomarna orsaka både extracellulära gram-positiva och gramnegativa organismer, såväl som intracellulära patogener, särskilt Legionella spp. Valfria läkemedel är intravenösa amoxicillin / klavulanat och makrolid eller cefalosporiner av generation II och makrolid. Alternativ terapi - intravenös cefalosporin IV generation + makrolid eller karbapenem + makrolid.

Om misstänkt för infektion med Pseudomonas aeruginosa initieras terapi med ceftazidim och gentamycin; ett alternativ är meropenem och amikacin.

Med tanke på att uppkomsten av liten lunginflammation ofta spelas av rollen som intracellulär mikroflora, är särskilt viktigt vid behandling av gravida kvinnor med denna patologi tillhör makrolider. Detta är den enda gruppen antibiotika som är säker för gravida kvinnor (kategori B), som har en antimikrobiell effekt på både extracellulära och intracellulära patogener. Av makroliderna är spiramycin läkemedlet mest säkert för gravida kvinnor, vilket bekräftar 50 års erfarenhet av användningen.

De vanligaste patogenerna i sjukhus lunginflammation under graviditeten är gramnegativa mikroorganismer.

Det finns också lunginflammation tidigt, som utvecklades upp till 5 dagar på sjukhuset och lunginflammation sent, som uppträdde efter 5 dagar på sjukhuset.

Patienter med tidiga och sena lunginflammation med måttlig naturligtvis med tidig lunginflammation med svår och kronisk brist på samtidig patologi och modifiera faktorer mest sannolikt har smittats av gramnegativa bakterier av ett antal av Enterobacteriaceae och Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Patienter med tidig och sen pneumoni med en mild passage och närvaron av modifierande faktorer utöver de ovan nämnda medlen signifikant ökar sannolikheten för infektion anaerober, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, som är karakteristisk för den höga frekvensen av stammar med multipel antibiotikaresistens.

Förutsatt svår lunginflammation och tidig tillgänglighet modifiera faktorer eller svår lunginflammation senare tillsammans med huvud mikroorganismer sannolikt etiopatogenami listas tidigare kan agera mycket motståndskraftig och virulent Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter spp.

Det bör noteras att lunginflammation diagnostiseras vid utseende av kliniska och radiologiska tecken efter 48 timmars sjukhusvistelse och vidare.

Snabb diagnos av sjukdomen, rationell användning av moderna differentierade antibakteriella medel, kan rätt val av taktik graviditet, förlossning och tiden efter förlossningen avsevärt begränsa de negativa effekterna av lunginflammation för både mor och barn.

[13], [14], [15], [16], [17]