Videotorakoskopi vid kirurgisk behandling av pleural empyema

Empyem i de flesta fall är en komplikation av de inflammatoriska och varbildande destruktiva lungsjukdomar, skador och kirurgiska ingrepp på de organ i bröstet och är den svåraste delen i thoraxkirurgi. För närvarande observeras enligt inhemska och utländska forskare en minskning av frekvensen av akuta purulent-destruktiva lungsjukdomar (GDZL), komplicerat pleural empyema. Som det är känt är 19,1% -73,0% av fallen orsaken till njurspecifik empyema i pleura akut purulent-destruktiv lungsjukdom. Samtidigt är dödligheten 7,2% - 28,3%.

Post-traumatisk genesis av pleural empyema observerades i 6% -20% av observationerna. Dödligheten i pleura efter traumatisk empyema når ibland 30%, och resultaten beror till stor del på skadans natur och tidpunkten för vård av offer med bröstkörtel.

I samband med expansionen av indikationer och volymen av intratorakala ingrepp, är intensiv tillväxt av antibiotikaresistensen hos mikroorganismer en hög förekomst av postoperativ pleuraempyem och bronkopleurala fistel.

Behandlingen av patienter med pleural empyema är fortfarande ett komplicerat problem, vilket framgår av relativt höga mortalitetsnivåer, processkronisering, patienter med funktionsnedsättning, varav de flesta är personer i arbetsåldern. Dessutom förändringar i artsammansättningen av mikroflora och dess tolerans mot många antibiotika, öka andelen av anaeroba och sjukhusinfektioner, ökad sensibilisering av befolkningen skapar ytterligare svårigheter vid behandling av patienter med pleuraempyem. Operativa behandlingsmetoder åtföljs ofta av komplikationer, traumatiska och inte alltid möjliga på grund av patienternas allvarliga tillstånd. En lovande metod är användningen av "små" kirurgi i den komplexa behandlingen av patienter med empyem, inklusive VATS, att beroende på svårighetsgraden av lungpatologi leder till utvinning av 20% -90% av fallen.

Bland patienter behandlade med endoskopisk hygien i pleura användes 8,4%, medan bland de behandlade med punkteringar och dränering utan undersökning - 47,6%.

Den första thorakoscopyen i världen med en massiv infekterad vänstersidig pleurisy med utvecklingen av kronisk fistel 11-årig flicka var irländsk kirurg Dr. Kryssning (1866), med hjälp av det binokulära endoskopet som utvecklats av honom.

Uppenbarligheten att använda thoraxoscopy för pulmonal empyema uttrycktes först vid XVI All-Russian Surgeons Charge G.A. Herzen (1925). Först användes bröstkoskopi i stor utsträckning vid behandling av lungtubberkulos. Framväxten av nya effektiva antituberkulosläkemedel hindrade emellertid den fortsatta utvecklingen av torakoskopi under många år. En bredare tillämpning av denna metod vid diagnos och behandling av inflammatoriska sjukdomar i lungorna och pleura har endast tagits emot under de senaste två decennierna.

VG Geldt (1973), med användning av thoraxoscopy hos barn med pyopneumotorax, noterade sin avgörande betydelse vid diagnosen intrapleurala skador och valet av en behandlingsmetod. GI Lukomsky (1976) med ett utbrett och totalt empyema, med begränsad empyema med förstörelse av lungvävnad, använde torakoskopi enligt Friedels metod. Pleurahålan infördes förkortad bronkoskopiska röret ställa Friedel №11 och №12, med en sugapparat under direkt vision avlägsnande av pus och flingor av fibrin från pleurahålan. Avslutad thoraxoscopy med införandet i pleuralhålan av silikondränering. Baserat på erfarenheterna, ger upphovsmannen en slutsats om huruvida det är lämpligt att använda torakoskopi vid behandling av pleural empyema.

D. Keizer (1989) rapporterade framgångsrik behandling av akut pleural empyema med operativ thoraxoscopy, som använde ett mediastinoskop som ett endoskop.

Under de senaste två decennierna har världen sett betydande tekniska framsteg inom området hälsa, som genomfördes i skapandet av endovideooborudovaniya och framväxten av nya endoskopiska instrument, expanderat omfattningen av thoracoscopic kirurgi - upp till resektion av lunga, matstrupe, avlägsnande av mediastinum tumörer behandling av spontan pneumothorax, hemothorax. Idag VATS kirurgi stål "gold standard" i diagnos och behandling av många sjukdomar i bröstet, även med kroniska inflammatoriska sjukdomar.

P. Ridley (1991) använde torakoskopi hos 12 patienter med pleural empyema. Enligt hans åsikt möjliggör avlägsnande av nekrotiska massor under kontroll av ett endoskop och grundig tvättning av empyemhålan att uppnå positiva resultat vid behandlingen av dessa patienter.

VA Porkhanov et al. (1999) sammanfattade erfarenheten av att behandla 609 patienter med pleural empyema med hjälp av videotorakoskopiska tekniker. Vi använde videotorakoskopisk dekortikation av lung- och pleurektomi för kronisk pleural empyema: 37 (78,7%) patienter botades på detta sätt. Omvandling till thorakotomi krävdes hos 11 (1,8%) patienter.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) utvärderade validiteten och effektiviteten hos videotorakoskopisk kirurgi vid behandling av icke-tuberkulöst fibrinos-purulent pleural empyema hos 45 patienter efter ineffektiv dränering. Den genomsnittliga varaktigheten av konservativ behandling var 37 dagar (8 till 82 dagar), med en effektiv behandling av 82%. I 8 fall krävdes avkortning genom standard thorakotomi. I dynamisk observation med studien av funktionen av yttre andning hos 86% av patienterna efter vitro-thoraxoskopiska operationer noterades normala index, i 14% - måttlig obstruktion och restriktion. Återfall av empyema noteras inte av författarna. Forskarna drar slutsatsen att videotorakoskopisk sanering av empyemhålan är effektiv vid behandling av purulent-fibrinöst empyema, då dränering och fibrinolytisk terapi misslyckades. I ett senare skede av organisationen anses pleural empyema vara en metod för val av thorakotomi och avkortning.

VN Egiev 2001 beskrev fallet av framgångsrik videotorakoskopisk assisterad radikal sanering av kroniskt icke-specifikt pleural empyema.

För att öka effektiviteten av endovidorakoskopisk kirurgi började vissa bröstkirurger använda ultraljud, laserstrålning, argonplasma. EN Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) applicerades en thoracoscope genom den slutna ultraljuds decortication speciella ljus-vågledaren kyrett följt av sonikering empiemnoy hålighet antiseptisk lösning för att öka avstötningen av patologiska substrat och baktericida egenskaper antiseptika. II Katter (2000) utvecklat och infört thoracoscopy laser avdunstning metod med pyogenic nekrotisk skiktet penetrerade lung förstörelse och bryggning bronko-pleural fistlar kol laserstråle. VN Bodnya (2001) experimentellt behandla 214 patienter utvecklade en kirurgisk teknik VATS plevrempiemektomii, lunga decortication 3:e skede empyem användning av en ultraljuds skalpell och behandling av lungvävnad argon brännare. Antalet postoperativa komplikationer minskade 2,5 gånger, sjukhustidstiden minskade med 50%, effektiviteten hos den utvecklade metoden var 91%.

VP Saveliev (2003) analyserade behandlingen av 542 patienter med pleural empyema. Thorakoskopi utfördes hos 152 patienter med dränering av empyemhålan med två eller flera dräneringar för permanent flödesvätska. I 88,7% av dem var thoraxoscopy den sista behandlingsmetoden.

Det finns olika åsikter om tidpunkten för VATS, vissa författare motiverar behovet av ökad diagnostik och behandling politik och genomföra akuta indikationer för VATS på dagen för antagning med hänsyn till de allmänna kontraindikationer. Författarna rekommenderar att man utför diagnostik och terapeutiskt syfte direkt efter diagnosen empyema i pleura. Vid förlängning indikationer till åtmin videothoracoscopy pleuraempyem möjligt att minska behovet av torakotomi och traditionella transaktioner från 47,6% till 8,43%, minska postoperativ dödlighet från 27,3% till 4,76% och samtidigt minska längden av sjukhusvistelse med 33%.

Andra kirurger anser att thoraxoscopy bör användas vid uppskjutna termer efter ett komplex av diagnostiska åtgärder och med misslyckande av konservativ terapi genom punktering och dränering. Det finns fortfarande en utbredd uppfattning att det inte är nödvändigt att skynda med thoraxoscopy och till de angivna förhållandena tillför en tillförlitlig korrigering av homeostatiska och vollemiska störningar. Förmodligen är det sista sant bara vid långt borta patologisk process i en pleura.

Indikationer och kontraindikationer för användning av videotorakoskopi

Baserat på många års erfarenhet av användning av videotorakoskopi vid behandling av akut och kroniskt pleural empyema, utvecklades följande indikationer för användning:

• Ineffektivitet av traditionella behandlingsmetoder, inklusive sluten dränering av pleurhålan;
• Fragmenterat pleural empyema (empyema av pleura med multipla strypningar);
• Empura i pleura med tecken på förstöring av lungvävnaden, inklusive bronkoporala meddelanden.

Kontraindikationer för användning av videotorakoskopi är:

• Förekomsten av allmänna somatiska sjukdomar i dekompenseringsstadiet
• Intolerans mot ventilation i lungventilation;
• Mentala sjukdomar;
• Brott mot hemostasystemet;
• Bilateralt lungintag, åtföljt av svår andningsfel.

Hur gör videoturoskopi?

Videotorakoskopisk kirurgi utförs ofta under generell anestesi med separat intubation av bronkierna med ett dubbellumenrör. Sådan enkel-pulmonal ventilation är nödvändig för att fullständigt kollidera lungan och skapa ett ledigt utrymme, vilket möjliggör en noggrann och fullständig undersökning av bröstkaviteten. Men beroende på de uppgifter som kirurgen sätter för sig kan videotorakoskopi utföras under lokal eller regional anestesi.

Läget hos patienten på operationsbordet. Den vanligaste användningen av patienten på en hälsosam sida på rullen, placerad i mitten av bröstet, vilket maximerar utvecklingen av interkostala utrymmen. Denna styling, även om den ger kirurgen friheten att agera, har nackdelar. Komprimering av en hälsosam lunga påverkar ventilationen negativt när den är bortkopplad från andning av en patients lunga, liksom risken för läckage av purulent vätska i hans bronkialträd. En mer försiktig läggning av patienten är en sidolateral position på en kilformad vals. I detta fall genomgår den friska lungan mindre kompression. Patienten bör sättas på ett tillförlitligt sätt, eftersom det kan vara nödvändigt att ändra patientens position i en eller annan riktning beroende på den kirurgiska situationen.

Operativ teknik. Införa det första valet torakoporta väljas individuellt, beroende på form, storlek och lokalisering empiemnoy hålighet. Optimering av administration av den första porten lokaliseringen underlättar nära studie av röntgenbilder i 2 utsprång, datortomografi och ultraljudsundersökningar av bröstet före operation. Torakoportov antalet beror på de uppgifter som ålagts operationen. Vanligtvis är 2-3 torakoportov tillräckligt. I fallet med pleurala sammanväxningar i den första håligheten införes torakoport öppna sätt, tränger in i pleurahålan hos fingret. Trubbig metod skapar artificiell pleurahålan, tillräcklig för att införa ytterligare portar och utföra de nödvändiga kirurgiska procedurer. Under VATS använt olika tekniker: evakuering varigt exsudat, pleural vidhäftningar dissektion för ändamålet defragmentering empiemnoy kaviteten purulent detritus avlägsnande och sekvestrering, resektion zoner destruktiv pneumonit, empyem hålighet lavage antiseptiska lösningar, partiell eller fullständig pleurectomy decortication och lunga. Alla författare Thoracoscopy fullständig dränering empiemnoy hålighet. Vissa kirurger vid behandling av pleuraempyem med bronkial fistel använder passiv aspiration. De flesta föredrar aktiva aspiration av innehållet i pleurahålan. Vid akut empyema utan förstörelse av lungvävnad och bronkial fistel visar aktiv aspiration, vilket gör det möjligt att eliminera hålrum och behandla empyema i 87,8-93,8%. Aktiv aspiration skapar förutsättningar för en aktiv Ras regeringstid kollabirovannogo lätt, bidrar till att minska berusning och är ett mått på förebyggande av bronchogenic spridning av varig infektion. Graden av vakuum som krävs för utvecklandet av lungan beror till stor del på hur länge tillvaron pneumoempyema, bronkopleurala meddelandets storlek och graden av lung kollabirovaniya. Många författare föreslår att komplettera den aktiva beteende aspirationsflöde, fraktion, fraktionerad flödes empyem hålighet lavage, även med denna automatiserade processtyrningssystem.

Applicera videotorakoskopi vid behandling av pleural empyema med bronchopleural messages (BPS). Den främsta orsaken till den bristande effektiviteten av dränerande metoder är närvaro bronkopleurala fistlar, som inte bara inhiberar lunga och expandera till en stöd purulent process, men också begränsa möjligheten att tvätta pleurahålan. Denna nackdel elimineras genom en kombination videothoracoscopy med tillfällig ocklusion av bronk (PSA). Trots de många metoder för eliminering bronkopleurala meddelanden med kar, såsom diatermi munnar bronkopleurala meddelanden förblir tillämpning av medicinska lim, häftapparater, bryggeri bronkopleurala inlägg hög energi laserstrålning problem att ta itu med dem relevant idag. Deras låga effektivitet beror främst på det faktum att alla dessa manipulationer utförs i förhållanden med purulenta nekrotiska processer som bidrar till misslyckande "svetsas" vävnad eruption av inflammerad lungvävnad och avstötning av klistertätningen.

I litteraturen är rapporter om en kombination av videokorakoskopi med tillfällig ocklusion av bronchus sällsynta. Så I.I. Kotov (2000), med empyema av pleura med bronkoporala meddelanden av medelstor och stor kaliber med en kompatibel lunga, rekommenderar att kombinera videotorakoskopi med tillfällig ocklusion av bronchus. Användningen av tillfällig ocklusion av bronchus, enligt VP. Bykov (1990), tillåtet att minska dödligheten hos patienter med pyopneumotorax med 3,5 gånger.

Tidig användning videothoracoscopy följt fistel ocklusion bärande luftrör möjligt att uppnå återhämtning från 98,59% av patienterna, och hos patienter utan pleuraempyem fistel återhämtning uppnåddes vid 100%.

Mekanismen för den positiva effekten av tillfällig bronkial ocklusion i samband med den purulent-destruktiva processen i lungan med pyopneumotorax består i följande:

• Ett ihållande vakuum skapas i pleurhålan som ett resultat av dissociationen med obturatorn med bronchialträdet.
• Elimineras den resterande pleurahålan för schetraspravleniya och öka friska delar av lungan, mediastinum skift, reducerande interkostal utrymmen, och lyft membranet.
• Befrämjar tömning och obliteration foci förstörelse i lungvävnad i en tillfällig atelektas av lungorna infekterade vid en konstant aktiv aspiration av innehållet från pleurahålan.
• Förhindrad bronkogen spridning av purulent infektion, som avgränsar friska delar av lungorna.
• Gynnsamma förhållanden skapas för att stänga bronkoporala meddelanden som ett resultat av bildandet av vidhäftningar mellan den viscerala och parietala pleuraen, bildandet av en begränsad fibrotorax.

Möjligheten att använda en temporär ocklusion bronk efter omjustering kar pleurahålan i kombination med den aktiva aspiration via avloppet installerade i pleurahålan känns igen av alla författare, eftersom dessa terapier är kompletterande och i den komplexa minimerar deras nackdelar. I denna situation är användningen av videotorakoskopi i kombination med tillfällig ocklusion av bronchus patogenetiskt motiverad, lämplig och lovande.

Programmerad videotorakoskopi

Under suppurationen under akut pleural empyema efter videotorakoskopi och dränering av pleuralhålan, finns i cirka hälften av fallen perioder av klinisk regression. Orsakerna därav är bildandet av nekrotiska sekvestrerar, varig icke-Tömningsbar osumkovany (fragmentering kavitet empyem), oförmåga att fullständigt utföra stel lunga pleurahålan. Som ett resultat kan 45-50% av behandlingsfallet inte begränsas till en enda primär thoraxoscopy, ytterligare manipuleringar, flera sanationer är nödvändiga.

VN Perepelitsyn (1996) anbringas den medicinska thoracoscopy i 182 patienter med icke-specifik akut och kronisk pleuraempyem, varav 123 patienter hade akut para- och metapnevmonicheskoy pleuraempyem. Delar av patienterna utfördes av rehabiliteringsstadiet thorakoskopi. I genomsnitt utfördes upprepad torakoskopi fyra gånger (hos 8 patienter). Patienter som gick in i de första 1-30 dagarna från sjukdomsstarten lyckades minska den genomsnittliga längden på vård från 36 till 22 dagar.

VK Gostishchev och V.P. Sazhin 1996 med hjälp av dynamisk toraskopicheskie rehabilitering vid behandling av pleuraempyem. Med endoskopiska manipulatorer störde pulmonella pleurala sammanväxningar, var fibrinös strö avlägsnas från den viscerala och parietala pleura utförs necrectomy smälta delar av lungvävnad. Efter rehabilitering under övervakning av thoracoscope installerat dräneringsrör med bildandet av flödes avgassystemet, avrunna abscess hålighet punktera lungan. Efterföljande thorakoskopiska saneringar utfördes med intervall om 2-3 dagar. Samtidigt separerade lös söm lungsäcken, utförde landmärke necrectomy. Mellan sanations utförs tvättning pleurahålan genom dräneringssystemet antiseptika, sanitized lung abscess hålighet. Förekomsten av normala thoracoscopic bilden, är normaliseringen av temperaturen en indikation för terminering toraskopicheskih renovering och att röra sig på dränering av pleurahålan sanitet. Ineffektivitet dynamiska thoracoscopic sanations vanligtvis förknippats med förekomsten av svåra att ta bort avlagringar fibrinös lungsäckshålan och härdar av omfattande nedbrytning av lungvävnad, som tjänade som en indikation för omjustering öppen pleurahålan. För detta ändamål och torakotomi utfördes under visuell kontroll utförs necrectomy och tvätta pleurahålan antiseptiska medel. Efter rehabilitering pleurahålan löst fyllt bomullstoppar med vattenlösliga salvor. Formningsoperation avslut kontrollerad torakostomy med blixtlås för efterföljande planerade sanations pleurahålan. Dynamisk toraskopicheskie sanitet, författarna som används vid behandling av 36 patienter med pleuraempyem. Siffer sanations en patient varierade från 3 till 5. Övergången till öppna omjustering pleurahålan utfördes i 3 patienter, som uppgick till 8,3%. Två patienter dog (5,6%).

Ett kännetecken vid behandling av pleural empyema är behovet av att sprida och behålla i det expanderade tillståndet av lungan. Eventuell återinvasion kan leda till kollaps av lungan. Därför är det viktigt att vid behandling av empyema inte utföra den största, men optimala mängden sanering av det purulenta fokuset.

Amarantov D.G. (2009) rekommenderas för patienter med akut para- och metapnevmonicheskoy pleuraempyem utrycknings thoracoscopy operativ för att bestämma förändringar i intrapleurala egenskaper och graden av reversibilitet komponent kronisk purulent process vid införsel. Baserat på egenskaperna hos intrapleurala förändringar avslöjade vid den första thoracoscopy och varaktigheten av sjukdomen bildas thoracoscopic behandlingsprogram och taktik antibakteriell, avgiftning terapi och sjukgymnastik. Efter varje thoracoscopy följande bör utföras endast vid tecken "klinisk regression" i tidsberoende karaktäristiska förändringar i intrapleural första thoracoscopy. För att skapa en stabil utveckling till återvinning eller att upptäcka tecken på bildandet av irreversibel kronisk empyem tillräckligt 1-4 thoracoscopy. Taktik operativa tekniker kommer att bero på egenskaperna hos thoracoscopic empiemnoy hålighet. Beroende på egenskaperna intrapleurala förändringar optimala deadlines landmärke thoracoscopy om det finns tecken på klinisk regression i patienter med primär thoracoscopic bild seropurulent skede är 3, 9, 18-e dagen, med en bild suppurativ fibrinös steg - 6, 12, 20 nd dag, med bilden proliferativa stadiet - 6, 12, 18: e dagen. De föreslagna algoritmerna utför programmerad landmärke thoracoscopy kombineras med de operativa metoder för inflytande på empiemnuyu hålighet beroende på typen av inflammation i den primära thoracoscopy medger ett standardiserat tillvägagångssätt för behandling av patienter med akut para- och metapnevmonicheskoy pleuraempyem. Enligt författaren, ökar de goda resultat på kort sikt av behandling av patienter med akut para- och metapnevmonicheskoy pleuraempyem i 1,29 gånger användningen av programmerbar landmärke thoracoscopy; sänker tiden för arbetsrehabilitering med 23%; reducerar funktionsnedsättningen med 85% ökar goda långsiktiga resultat med 1,22 gånger; minskar dödligheten i 2 gånger.

Under de senaste åren användes mer vidoioassistirovannaya thoracic surgery, som har blivit ett alternativ till thorakotomi hos många sjukdomar, inklusive behandling av pleural empyema. Izmailov E.P. Et al. (2011) anser att vid behandling av akut pleural empyema är det mest motiverade en videoassisterad lateral mini-thorakotomi som utförs under perioden 1-1,5 månader efter starten av utveckling av pleural empyema. Användningen av denna taktik gjorde det möjligt för 185 patienter (91,1%) att uppnå klinisk återhämtning och eliminera kaviteten i pleural empyema.

Yasnogorodsky OO använda mini-access video feed bestämmer indikationerna för intervention, med fokus på resultaten av justering empiemnoy hålighet, radiologisk karakterisering av lungvävnad status, lungkapacitet att reekspansii väger fysisk bakgrund, komorbiditet, patientens ålder, etc. Den största fördelen med en sådan tillgång, författaren betonar är möjligheten till en dubbel genomgång av det opererade området, tillräcklig belysning, användning av både konventionella och endoskopiska instrument. Av de 82 patienter med pleuraempyem, endast 10 blev nödvändigt att expandera mini tillgång till standard torakotomi, och majoriteten av patienterna inte adekvat sanera empiemnuyu hålighet.

Sammanfattningsvis kan vi dra följande slutsatser:

1. Videotorakoskopi med empyema i pleura har ännu inte fått erkännande och bred praktisk tillämpning, särskilt vid behandling av kronisk pleural empyema. Ständigt utförs sökandet till platsen för videotorakoskopi i algoritmen för komplex behandling av pleural empyema, indikationerna för dess tillämpning utarbetas.
2. Videotorakoskopi med empyema av pleura tillåter i de flesta fall att bota akut empyema av pleura, undvika övergången till kronisk.
3. Tillämpning av programmerade sanations fat pleurahålan är en perspektivriktning vid behandling av empyem, men antalet, den optimala tidpunkten och inriktning varje steg thoracoscopic sanitet förblir idag äntligen löst frågan och kräver ytterligare studier.
4. Komplexa program i VATS sochetaniis bronkial fistel ocklusion bärande bronker hos patienter med pleuraempyem med bronkopleurala messaging tillåter de flesta patienter botade från sjukdomen, eliminera behovet av traumatiska kirurgi och i övrigt förbereda sig för den traditionella kirurgiska behandlingen på kortare tid.
5. Placera i algoritmen för kirurgisk behandling av pleuraempyem videoassisterad mini torakotomi inte klart definierade och de fördelar som den förfogar över, föreslår om utsikterna för dess användning vid behandling av pleuraempyem.

Kandidat av medicinsk vetenskap, bröstkirurg vid avdelningen för torakkirurgi Matveev Valery Yurievich. Videotorakoskopi vid kirurgisk behandling av pleural empyema // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volym 1