Videotorakoskopi vid kirurgisk behandling av pleuralt empyem

Pleuraempyem är i de flesta fall en komplikation av inflammatoriska och purulent-destruktiva lungsjukdomar, skador och kirurgiska ingrepp på bröstorganen och är den mest komplexa delen inom thoraxkirurgi. För närvarande, enligt inhemska och utländska forskare, sker ingen minskning av incidensen av akuta purulent-destruktiva lungsjukdomar (ADLD) komplicerade av pleuraempyem. Som bekant orsakas ospecifikt pleuraempyem i 19,1–73,0 % av fallen av akuta purulent-destruktiva lungsjukdomar. Dödligheten är 7,2–28,3 %.

Posttraumatisk uppkomst av pleuraempyem observeras i 6–20 % av fallen. Dödligheten vid posttraumatiskt pleuraempyem når ibland 30 %, och resultaten beror till stor del på skadans art och tidpunkten för att ge hjälp till offer för brösttrauma.

På grund av expansionen av indikationer och volymen av intratorakala interventioner och den intensiva tillväxten av antibiotikaresistens hos mikroorganismer kvarstår den höga incidensen av postoperativt pleuraempyem och bronkopleurala fistlar.

Behandling av patienter med pleuraempyem är fortfarande ett komplext problem, vilket framgår av relativt höga dödlighetstal, processens kronicitet och patienternas funktionsnedsättning, varav de flesta är personer i arbetsför ålder. Dessutom skapar förändringar i mikroflorans artsammansättning och dess tolerans mot många antibakteriella läkemedel, en ökning av andelen anaeroba och sjukhusinfektioner samt en ökning av allergi hos befolkningen ytterligare svårigheter vid behandling av patienter med pleuraempyem. Kirurgiska behandlingsmetoder åtföljs ofta av komplikationer, är traumatiska och inte alltid genomförbara på grund av patienternas allvarliga tillstånd. Lovande är användningen av "mindre" kirurgiska metoder vid komplex behandling av patienter med pleuraempyem, inklusive videothorakoskopi, vilket, beroende på svårighetsgraden av lungpatologin, leder till bot i 20–90 % av fallen.

Bland patienter som behandlades med endoskopisk pleurasanitation opererades 8,4 %, medan bland de som behandlades med punktioner och dränage utan undersökning opererades 47,6 %.

Den första thoraxopinionen i världen för massiv infekterad vänstersidig pleurit med utveckling av en kronisk fistel hos en 11-årig flicka utfördes av den irländska kirurgen Dr. Cruise (1866) med hjälp av ett binokulärt endoskop som han utvecklat.

Lämpligheten av att använda torakoskopi för pleuraempyem diskuterades först vid den 16:e allryska kirurgkongressen av G. A. Herzen (1925). Till en början användes torakoskopi i stor utsträckning vid behandling av lungtuberkulos. Emellertid bromsade framväxten av nya effektiva antituberkulosläkemedel den fortsatta utvecklingen av torakoskopi under många år. Denna metod har bara använts i större utsträckning vid diagnos och behandling av inflammatoriska sjukdomar i lungor och pleura under de senaste två decennierna.

VG Geldt (1973) använde torakoskopi hos barn med pyopneumothorax och noterade dess avgörande betydelse vid diagnos av intrapleurala lesioner och val av behandling. GI Lukomsky (1976) använde torakoskopi enligt Friedels metod för utbrett och totalt empyem, samt för begränsade empyem med destruktion av lungvävnad. Ett förkortat bronkoskopiskt rör från Friedel-set nr 11 eller nr 12 fördes in i pleurahålan, och pus och fibrinflingor avlägsnades från pleurahålan med hjälp av en aspirator under visuell kontroll. Torakoskopin avslutades med införande av silikondränage i pleurahålan. Baserat på den vunna erfarenheten drar författaren slutsatsen att det är lämpligt att använda torakoskopi vid behandling av pleuraempyem.

D. Keiser (1989), som använde ett mediastinoskop som endoskop, rapporterade framgångsrik behandling av akut pleuraempyem med hjälp av operativ torakoskopi.

Under de senaste två decennierna har världen sett betydande tekniska framsteg inom hälso- och sjukvårdssektorn, vilket har förverkligats i skapandet av endovideoutrustning och framväxten av nya endoskopiska instrument, vilket har utökat omfattningen av thoraxkirurgi - upp till resektioner av lungor, matstrupe, avlägsnande av mediastinumtumörer, behandling av spontan pneumothorax och hemothorax. Idag har videothorakoskopiska operationer blivit "guldstandarden" vid diagnos och behandling av många sjukdomar i bröstorganen, inklusive varig-inflammatoriska sjukdomar.

P. Ridley (1991) använde torakoskopi på 12 patienter med pleuraempyem. Enligt hans uppfattning möjliggör avlägsnande av nekrotiska massor under endoskopisk kontroll och noggrann lavage av empyemhålan gynnsamma resultat vid behandling av dessa patienter.

VA Porkhanov et al. (1999) sammanfattade erfarenheterna av behandling av 609 patienter med pleuraempyem med videothorakoskopisk teknik. De använde videothorakoskopisk lungdekortikering och pleurektomi för kroniskt pleuraempyem: denna metod botade 37 (78,7%) patienter. Konvertering till torakotomi krävdes hos 11 (1,8%) patienter.

PC Cassina, M. Hauser et al. (1999) utvärderade genomförbarheten och effektiviteten av videoassisterad torakoskopisk kirurgi vid behandling av icke-tuberkulös fibrinös-purulent pleuraempyem hos 45 patienter efter ineffektiv dränering. Den genomsnittliga varaktigheten av konservativ behandling var 37 dagar (från 8 till 82 dagar), med en behandlingseffektivitet på 82 %. Dekortikering med standardtorakotomi krävdes i 8 fall. Dynamisk observation med undersökning av den externa andningsfunktionen hos 86 % av patienterna efter videoassisterad torakoskopisk operation visade normala värden, hos 14 % - måttlig obstruktion och restriktion. Författarna noterade inget återfall av empyem. Forskarna drar slutsatsen att videoassisterad torakoskopisk sanering av empyemhålan är effektiv vid behandling av purulent-fibrinös empyem, när dränering och fibrinolytisk behandling inte har varit framgångsrik. I ett senare skede av organisationen av pleuraempyem anses den valda metoden vara torakotomi och dekortikering.

År 2001 beskrev VN Egiev ett fall av framgångsrik videoassisterad thorakoskopisk radikalsanering av kroniskt ospecifikt pleuraempyem.

För att förbättra effektiviteten av endovideothorakoskopisk kirurgi började vissa thoraxkirurger använda ultraljud, laserstrålning och argonplasma. A.N. Kabanov, L.A. Sitko et al. (1985) använde sluten ultraljudsdekortikering av lungan genom ett thoraxskop med en speciell vågledarkyrett, följt av insonifiering av empyemhålan i en antiseptisk lösning för att förbättra avstötningen av patologiska substrat och antiseptikas bakteriedödande egenskaper. II. Kotov (2000) utvecklade och implementerade en metod för laserthorakoskopi med avdunstning av det pyogen-nekrotiska lagret av öppna lungdestruktioner och svetsning av bronkopleurala fistlar med en koldioxidlaserstråle. V.N. Bodnya (2001) utvecklade en kirurgisk teknik för videoassisterad thoraxskopisk pleuraempyektomi, dekortikering av lungorna i det tredje stadiet av pleuraempyem med hjälp av en ultraljudsskalpell och behandling av lungvävnad med en argonbrännare baserat på erfarenhet av behandling av 214 patienter. Antalet postoperativa komplikationer minskade med 2,5 gånger, sjukhusvistelsen minskade med 50 % och den utvecklade teknikens effektivitet var 91 %.

VP Savelyev (2003) analyserade behandlingen av 542 patienter med pleuraempyem. Hos 152 patienter utfördes torakoskopi med dränering av empyemhålan med två eller flera dränage för kontinuerlig sköljning. Hos 88,7 % av dem var torakoskopi den sista behandlingsmetoden.

Det finns olika uppfattningar om tidpunkten för videothorakoskopi, vissa författare motiverar behovet av mer aktiv diagnostisk och terapeutisk taktik, och att videothorakoskopi utförs vid akuta indikationer på inläggningsdagen, med hänsyn till allmänna kontraindikationer. Författarna rekommenderar att thorakoskopi utförs för diagnostiska och terapeutiska ändamål omedelbart efter diagnosen pleuraempyem. Genom att utöka indikationerna för videothorakoskopi vid pleuraempyem är det möjligt att minska behovet av torakotomi och traditionella operationer från 47,6 % till 8,43 %, minska den postoperativa dödligheten från 27,3 % till 4,76 % med en minskning av sjukhusvårdstiden med 33 %.

Andra kirurger anser att thorakoskopi bör användas i ett senare skede efter en uppsättning diagnostiska åtgärder och när konservativ behandling med punktioner och dränering inte lyckas. Det finns fortfarande en utbredd uppfattning att man inte bör förhasta med thorakoskopi och att tillförlitlig korrigering av homeostatiska och volemiska störningar läggs till de listade tillstånden. Det senare gäller förmodligen endast vid en avancerad patologisk process i pleura.

Indikationer och kontraindikationer för användning av videothorakoskopi

Baserat på många års erfarenhet av användning av videothorakoskopi vid behandling av akut och kronisk pleuraempyem har följande indikationer för dess användning utvecklats:

• Ineffektivitet av traditionella behandlingsmetoder, inklusive sluten dränering av pleurahålan;
• Fragmenterat pleuraempyem (pleuraempyem med multipla inkapslingar);
• Empyem i pleura med tecken på förstörelse av lungvävnad, inklusive bronkopleural kommunikation.

Kontraindikationer för användning av videothorakoskopi är:

• Förekomsten av allmänna somatiska sjukdomar i dekompensationsstadiet;
• Intolerans mot mekanisk ventilation i enlungsventilationsläge;
• Psykisk sjukdom;
• Brott mot hemostassystemet;
• Bilateral lungskada, åtföljd av svår andningssvikt.

Hur utförs videothorakoskopi?

Videothorakoskopiska operationer utförs ofta under narkos med separat intubation av bronkerna med en dubbellumen-tub. Sådan enkellungventilation är nödvändig för fullständig lungkollaps och skapande av fritt utrymme, vilket möjliggör en grundlig och fullständig undersökning av brösthålan. Men beroende på de uppgifter som kirurgen sätter kan videothorakoskopi utföras under lokal eller regional anestesi.

Patientens position på operationsbordet. Den vanligaste positionen är patientens position på den friska sidan på en bolster placerad mitt på bröstkorgen, vilket maximalt främjar separationen av interkostalrummen. Denna position, även om den ger kirurgen handlingsfrihet, har sina nackdelar. Kompression av den friska lungan har en negativ effekt på ventilationen när den sjuka lungan är bortkopplad från andningen, och det finns också risk för att varig vätska rinner in i dess bronker. En mer skonsam position för patienten är den semilaterala positionen på en hög kilformad bolster. I detta fall utsätts den friska lungan för mindre kompression. Patienten måste vara säkert fixerad, eftersom det beroende på den kirurgiska situationen kan vara nödvändigt att ändra patientens position i en eller annan riktning.

Kirurgisk teknik. Platsen för införande av den första thorakoporten väljs individuellt, beroende på empyemhålans form, storlek och lokalisering. Optimering av lokaliseringen av införandet av den första porten underlättas genom en noggrann studie av röntgenbilder i två projektioner, datortomografi och ultraljudsskanning av bröstkorgen före operationen. Antalet thorakoporter beror på de uppgifter som ställs före operationen. Vanligtvis är 2-3 thorakoporter tillräckliga. Vid en adhesiv process i pleurahålan införs den första thorakoporten öppet och penetrerar pleurahålan med ett finger. En artificiell pleurahåla skapas trubbigt, tillräckligt för införande av ytterligare portar och utförande av nödvändiga kirurgiska manipulationer. Under videothorakoskopi används olika tekniker: evakuering av varigt exsudat, dissektion av pleuradhesioner för att defragmentera empyemhålan, avlägsnande av varigt detritus och sekvestreringar, resektion av destruktiva pulmonitzoner, lavage av empyemhålan med antiseptiska lösningar, partiell eller fullständig pleurektomi och dekortikering av lungan. Alla författare genomför torakoskopi genom att dränera empyemhålan. Vissa kirurger använder passiv aspiration vid behandling av pleuraempyem med bronkial fistel. De flesta föredrar aktiv aspiration av innehållet från pleurahålan. Vid akut empyem utan destruktion av lungvävnad och bronkial fistel indikeras aktiv aspiration, vilket möjliggör eliminering av hålan och botning av empyem hos 87,8-93,8%. Aktiv aspiration skapar förutsättningar för aktiv expansion av den kollapsade lungan, hjälper till att minska berusning och är en åtgärd för att förhindra bronkogen spridning av varig infektion. Graden av förtunnning som krävs för lungexpansion beror till stor del på pyopneumothoraxens varaktighet, storleken på de bronkopleurala förbindelserna och graden av lungkollaps. Många författare föreslår att komplettera aktiv aspiration med flödes-, fraktionell, flödesfraktionell lavage av empyemhålan, även med användning av automatiserade styrsystem för denna process.

Användning av videothorakoskopi vid behandling av pleuraempyem med bronkopleurala ledningar (BPC). Den främsta orsaken till dräneringsmetodernas otillräckliga effektivitet är förekomsten av bronkopleurala fistlar, vilka inte bara hindrar lungan från att rätas ut och stödjer den purulenta processen, utan också begränsar möjligheten till pleurasköljning. Denna nackdel elimineras genom att kombinera videothorakoskopi med tillfällig bronkial ocklusion (TOB). Trots de många metoderna för att eliminera bronkopleurala ledningar under videothorakoskopi, såsom elektrokoagulation av mynningarna på bronkopleurala ledningar, användning av medicinska lim, sutureringsanordningar, svetsning av bronkopleurala ledningar med högenergilaserstrålning, är problemet med deras eliminering fortfarande relevant idag. Deras låga effektivitet beror främst på att alla dessa manipulationer utförs under förhållanden med en purulent-nekrotisk process, vilket bidrar till att de "svetsade" vävnaderna misslyckas, den inflammerade lungvävnaden skärs igenom och den självhäftande fyllningen avstöts.

I litteraturen är rapporter om kombinationen av videothorakoskopi med tillfällig bronkial ocklusion sällsynta. Således rekommenderar II Kotov (2000) att kombinera videothorakoskopi med tillfällig bronkial ocklusion vid pleuraempyem med medelstora och grova bronkopleurala förbindelser med en böjlig lunga. Användningen av tillfällig bronkial ocklusion, enligt V.P. Bykov (1990), gjorde det möjligt att minska dödligheten hos patienter med pyopneumothorax med 3,5 gånger.

Tidig användning av videothorakoskopi med efterföljande ocklusion av den fistelbärande bronken möjliggjorde återhämtning hos 98,59 % av patienterna, och i gruppen patienter med pleuraempyem utan fistel uppnåddes återhämtning hos 100 %.

Mekanismen för den positiva effekten av tillfällig bronkial ocklusion på förloppet av den purulent-destruktiva processen i lungan under pyopneumothorax är följande:

• Ett stabilt vakuum skapas i pleurahålan som ett resultat av att den separeras från bronkialträdet av obturatorn.
• Den återstående pleurahålan elimineras genom att räta ut och öka volymen av den friska delen av lungan, förskjuta mediastinum, minska interkostalutrymmena och höja diafragman.
• Främjar tömning och utplåning av destruktiva fokus i lungvävnaden vid tillfällig atelektas i de drabbade delarna av lungan med konstant aktiv aspiration av innehåll från pleurahålan.
• Bronkogen spridning av varig infektion förhindras genom att isolera friska delar av lungorna.
• Gynnsamma förhållanden skapas för stängning av bronkopleurala kommunikationer som ett resultat av bildandet av vidhäftningar mellan visceral och parietal pleura, och bildandet av begränsad fibrothorax.

Lämpligheten av att använda temporär bronkial ocklusion efter videothorakoskopisk sanering av pleurahålan i kombination med aktiv aspiration genom installerade dränage i pleurahålan är erkänd av alla författare, eftersom dessa behandlingsmetoder kompletterar varandra och i kombination minimerar sina nackdelar. I denna situation är användningen av videothorakoskopi i kombination med temporär bronkial ocklusion patogenetiskt motiverad, lämplig och lovande.

Programmerad videothorakoskopi

Under den suppurativa processen vid akut pleuraempyem, efter videothorakoskopi och dränering av pleurahålan, inträffar perioder av klinisk regression i ungefär hälften av fallen. Orsakerna till detta är bildandet av purulent-nekrotiska sekvestreringar, icke-dränerbara purulenta inkapslingar (fragmentering av empyemhålan), den stela lungans oförmåga att helt fylla pleurahålan. Som ett resultat kan behandlingen i 45-50% av fallen inte begränsas till en primär torakoskopi; ytterligare manipulationer och flera saneringar är nödvändiga.

VN Perepelitsyn (1996) använde terapeutisk torakoskopi hos 182 patienter med ospecifikt akut och kroniskt pleuraempyem, varav 123 patienter hade akut para- och metapneumoniskt pleuraempyem. Vissa patienter genomgick stegvis sanitär torakoskopi. I genomsnitt utfördes upprepad torakoskopi fyra gånger (hos 8 patienter). Hos patienter som inlades under de första 1–30 dagarna från sjukdomsdebut var det möjligt att minska den genomsnittliga behandlingstiden för inneliggande patienter från 36 till 22 dagar.

Sedan 1996 har VK Gostishchev och VP Sazhin använt dynamisk toraskopisk sanering vid behandling av pleuraempyem. Med hjälp av endoskopiska manipulatorer förstörde de pulmonella-pleurala adherenser, avlägsnade fibrinösa avlagringar från visceral och parietal pleura och utförde nekrectomi av smälta områden av lungvävnad. Efter saneringen installerades dräneringsrör under kontroll av ett torakoskop för att bilda ett flödesaspirationssystem, och lungabscesshålan dränerades genom punktion. Efterföljande torakoskopiska saneringar utfördes med intervall om 2-3 dagar. I detta fall separerades lösa adherenser från lungan med pleura, och etappvis nekrectomi utfördes. Under perioden mellan saneringarna tvättades pleurahålan med antiseptiska medel genom dräneringssystemet, och lungabscesshålan sanerades. Närvaron av en normal torakoskopisk bild och normalisering av temperaturen tjänade som en indikation för att avbryta toraskopisk sanering och övergå till enbart dräneringssanering av pleurahålan. Ineffektiviteten av dynamisk torakoskopisk sanering var som regel förknippad med förekomsten av svårborttagna fibrinösa avlagringar i pleurahålan och omfattande destruktionsfokus i lungvävnaden, vilket fungerade som en indikation för öppen sanering av pleurahålan. För detta ändamål utfördes torakotomi och nekrektomi och sköljning av pleurahålan med antiseptiska medel utfördes under visuell kontroll. Efter saneringen fylldes pleurahålan löst med tamponger med vattenlösliga salvor. Operationen avslutades genom att en kontrollerad torakostomi bildades med hjälp av en dragkedja för efterföljande planerad sanering av pleurahålan. Författarna använde dynamisk torakoskopisk sanering vid behandling av 36 patienter med pleuraempyem. Antalet saneringsprocedurer per patient varierade från 3 till 5. Övergången till öppen sanering av pleurahålan utfördes hos 3 patienter, vilket uppgick till 8,3 %. 2 patienter dog (5,6 %).

En speciell egenskap vid behandling av pleuraempyem är behovet av att räta ut och bibehålla lungan i ett uträtat tillstånd. Upprepad invasion kan leda till lungkollaps. Därför är det viktigt att vid behandling av empyem inte utföra det största antalet saneringar av det variga fokuset, utan det optimala antalet.

Amarantov DG (2009) rekommenderar akut kirurgisk torakoskopi hos patienter med akut para- och metapneumoniskt pleuraempyem för att fastställa egenskaperna hos intrapleurala förändringar och graden av reversibilitet av den kroniska komponenten av den purulenta processen vid inläggning. Baserat på egenskaperna hos de intrapleurala förändringarna som upptäcktes under den första torakoskopin och sjukdomens varaktighet utvecklas ett torakoskopiskt behandlingsprogram och taktik för antibakteriell, avgiftningsbehandling och fysioterapi. Efter varje torakoskopi rekommenderas att nästa utförs endast om tecken på "klinisk regression" uppstår inom den tidsram som är beroende av egenskaperna hos intrapleurala förändringar under den första torakoskopin. För att skapa en stabil trend mot återhämtning eller för att identifiera irreversibla tecken på bildandet av kroniskt empyem är 1-4 torakoskopier tillräckliga. Taktiken för kirurgiska tekniker bör bero på empyemhålans torakoskopiska egenskaper. Beroende på egenskaperna hos intrapleurala förändringar är den optimala tiden för att utföra programmerad torakoskopi när tecken på klinisk regression uppträder hos patienter med en primär torakoskopisk bild av det seröst-purulenta stadiet den 3:e, 9:e, 18:e dagen, med en bild av det purulent-fibrinösa stadiet - den 6:e, 12:e, 20:e dagen, med en bild av det proliferativa stadiet - den 6:e, 12:e, 18:e dagen. De föreslagna algoritmerna för att utföra programmerad torakoskopi i kombination med kirurgiska tekniker för att påverka empyemhålan beroende på typen av inflammation under primär torakoskopi möjliggör standardisering av behandlingsmetoden för patienter med akut para- och metapneumoniskt pleuraempyem. Enligt författaren ökar användningen av programmerad torakoskopi de goda omedelbara resultaten av behandling av patienter med akut para- och metapneumoniskt pleuraempyem med 1,29 gånger; minskar tiden för rehabilitering efter förlossningen med 23 %; minskar funktionsnedsättningen med 85 %; ökar goda långsiktiga resultat med 1,22 gånger; minskar dödligheten med 2 gånger.

Under senare år har videoassisterad thoraxkirurgi blivit alltmer använda, vilket har blivit ett alternativ till torakotomi vid många sjukdomar, inklusive behandling av pleuraempyem. Izmailov EP et al. (2011) anser att videoassisterad lateral mini-torakotomi som utförs under perioden 1-1,5 månader efter pleuraempyems uppkomst är den mest motiverade vid behandling av akut pleuraempyem. Användningen av sådan taktik gjorde det möjligt för 185 (91,1%) patienter att uppnå klinisk återhämtning och eliminera pleuraempyemhålan.

Yasnogorodsky OO, med hjälp av en mini-access med videostöd, fastställer indikationerna för intervention, med fokus på resultaten av saneringen av empyemhålan, radiologiska egenskaper hos lungvävnadens tillstånd, lungans förmåga att återexpandera med hänsyn till den somatiska bakgrunden, samtidiga sjukdomar, patientens ålder etc. Den största fördelen med sådan åtkomst, betonar författaren, är möjligheten till en dubbelvy av det opererade området, tillräcklig belysning, möjligheten att använda både traditionella och endoskopiska instrument. Av 82 patienter med pleuraempyem behövde endast 10 utöka mini-accessen till en standardtorakotomi, och hos de flesta patienter sanerades empyemhålan tillräckligt.

Sammanfattningsvis kan följande slutsatser dras:

1. Videotorakoskopi för pleuraempyem har ännu inte fått tillräckligt erkännande och utbredd praktisk tillämpning, särskilt vid behandling av kroniskt pleuraempyem. Videotorakoskopins plats i algoritmen för komplex behandling av pleuraempyem söks ständigt, och indikationer för dess användning utarbetas.
2. Videothorakoskopi för pleuraempyem möjliggör i de flesta fall botning av akut pleuraempyem och undvika dess övergång till kroniskt.
3. Användningen av programmerad videoassisterad thoraxskopisk sanering av pleurahålan är en lovande inriktning inom komplex behandling av pleuraempyem, men antalet, optimal tidpunkt och riktning för varje steg av thoraxskopisk sanering är fortfarande en olöst fråga hittills och kräver ytterligare studier.
4. Den komplexa användningen av videothorakoskopi i kombination med bronkiell ocklusion av den fistelbärande bronken hos patienter med pleuraempyem med bronkopleural kommunikation gör att majoriteten av patienterna kan botas från sjukdomen, eliminera behovet av traumatisk kirurgi och i övrigt förbereda sig för traditionell kirurgisk behandling på kortare tid.
5. Platsen för videoassisterade mini-thorakotomier i algoritmen för kirurgisk behandling av pleuraempyem är inte tydligt definierad, och de fördelar de har ger anledning att tro på utsikterna för dess användning vid behandling av pleuraempyem.

Kandidat i medicinska vetenskaper, thoraxkirurg vid thoraxkirurgiska avdelningen Matveev Valery Yuryevich. Videothorakoskopi vid kirurgisk behandling av pleuraempyem // Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / Volym 1