Vanemässig axeldislokation: orsaker, symtom, diagnos, behandling

ICD-10-kod

S43.0. Luxation av axelleden.

Epidemiologi för återkommande axelluxation

Frekvensen av habetesinriktad luxation efter traumatisk luxation kan uppgå till 60 %. I genomsnitt är den 22,4 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar återkommande axelluxation?

Ibland uppstår upprepade luxationer utan större kraft – det räcker med att abducera och rotera axeln utåt. Till exempel att svinga armen för att slå en boll, försöka kasta en sten, lägga händerna bakom huvudet, ta på sig kläder, kamma håret etc. Med jämna mellanrum kan axelluxationer inträffa i sömnen. Sådana luxationer kallas habeutinella.

Utvecklingen av vanemässig axelluxation kan underlättas av skador på kärlnerven, glenoidlabrum och frakturer i skulderbladets glenoidhålighet. Men oftast utvecklas vanemässig luxation som en komplikation av traumatisk främre luxation på grund av artificiella fel: försummelse av anestesi eller dess otillräcklighet, grova reduktionsmetoder, otillräcklig immobilisering eller dess frånvaro, tidig fysisk aktivitet. Som ett resultat läker skadade vävnader (kapsel, ligament och muskler som omger leden) genom sekundär spänning med bildandet av ihållande ärr, muskelobalans uppstår. Instabilitet i axelleden utvecklas, vilket resulterar i vanemässig luxation.

Symtom på vanemässig axelluxation

Luxationer upprepas, och allt eftersom de uppstår oftare minskar den belastning som krävs för att de ska uppstå, och metoden för att eliminera dem blir enklare. Som ett resultat vägrar patienten medicinsk vård och eliminerar luxationer självständigt eller med hjälp av andra. Efter reduktionen besvärar smärtan i axelleden vanligtvis, vilken försvinner inom några timmar, ibland 1-2 dagar. Vi observerade patienter som hade 500 eller fler luxationer, vilka inträffade 1-3 gånger per dag. Patienter självaxalverar axeln på olika sätt: genom att dra den friska armen på den ur led, abduktion och rotation av den ur led, traktion på den ur led, vars hand kläms mellan patientens knän, etc.

Klassificering av haeutinell axelluxation

Enligt allmänläkare Kotelnikov bör instabilitet i axelleden delas in i kompenserade och dekompenserade former, där den första har tre stadier: subkliniska, milda kliniska och uttalade kliniska manifestationer. Sådan gradering möjliggör en mer subtil bedömning av patientens tillstånd och, på patogenetisk basis, val av den optimala metoden för kirurgisk behandling och ett komplex av efterföljande rehabiliteringsterapi. I synnerhet används konservativ behandling i stadiet med subkliniska manifestationer, vilket enligt forskaren förhindrar övergången till nästa steg i den patologiska processen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnos av haeutinell axelluxation

Anamnes

Traumatisk axelluxation i anamnesen, varefter luxationerna började återkomma utan tillräcklig belastning. Retrospektiv studie av behandlingen av den primära skadan avslöjar som regel ett antal grova fel.

Inspektion och fysisk undersökning

Extern undersökning visar atrofi av musklerna i deltoid- och skulderbladsregionerna; axelledens konfiguration är oförändrad, men dess funktioner är avsevärt försämrade. Det finns en begränsning av axelns aktiva utåtrotation när den abduceras till 90° och underarmen är böjd på grund av rädsla för dislokation (Weinsteins symptom) och passiv rotation i samma position och av samma anledning (Babichs symptom). Ett positivt Stepanovs symptom är karakteristiskt. Det kontrolleras på samma sätt som Weinsteins symptom, men med skillnaden att patienten placeras på britsen på rygg. Vid rotation av axlarna kan patienten inte nå ytan han ligger på med handryggen på den drabbade handen.

Ett försök att passivt föra armen mot kroppen med aktivt motstånd från patienten på den drabbade sidan är enkelt, på den friska sidan - inte (symtom på minskad styrka i deltoidmuskeln). Att lyfta armarna uppåt och samtidigt böja dem bakåt avslöjar en begränsning av dessa rörelser på den drabbade sidan ("sax"-symtomet). Det finns ett antal andra tecken på vanemässig axelluxation, som beskrivs i detalj i monografin av AF Krasnov och RB Akhmedzyanov "Skulderluxationer" (1982).

Laboratorie- och instrumentstudier

Med hjälp av elektromyografi detekteras en minskning av deltoidmuskelns elektriska excitabilitet (Novotelnovs symptom).

En röntgenbild av axelleden visar måttlig osteoporos i humerushuvudet. Ibland observeras en försänkt defekt på dess posterolaterala yta, belägen bakom den större tuberkelns spets. Defekten syns tydligt på den axiella röntgenbilden. En liknande, men mindre uttalad defekt kan detekteras i området kring den anterolaterala kanten av skulderbladets glenoidhåla.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av vanemässig axelluxation

Konservativ behandling av haeditionell axelluxation

Patienter med haemorös axelluxation behöver opereras, eftersom konservativa metoder för behandling av haemorös axelluxation inte är framgångsrika.

Kirurgisk behandling av haemorös axelluxation

Det finns mer än 300 metoder för kirurgisk behandling av haeditionell axelluxation. Alla ingrepp kan delas in i fem huvudgrupper, förutom de metoder som endast har historisk betydelse. Vi presenterar dessa grupper med en illustration av var och en (1-2 metoder som har blivit de mest utbredda).

Ledkapseloperationer är föregångare till ingrepp för haemorös axelluxation, där kirurger exciderar överflödig kapsel med efterföljande korrugering och suturering.

Bankart (1923) noterade att vid habituell axelluxation slits den främre inferiora kanten av det broskiga labrumet från den beniga kanten av skulderbladets glenoidhåla och föreslog följande kirurgiska behandlingsmetod. Apexen av koracoideusprocessen skärs av med en anteriora metod och de muskler som är fästa vid den förs ned, vilket öppnar axelleden. Därefter fixeras den slitna kanten av det broskiga labrumet på plats med transosseösa silkessuturer. Ledkapseln sys fast och bildar en duplikering, över vilken ändarna av den tidigare dissekerade subscapularis-senan sys fast. Apexen av koracoideusprocessen på skulderbladet sys fast transosseöst och sedan appliceras suturer på huden. Det kirurgiska ingreppet avslutas med gipsimmobilisering.

Putti-Platt-operationen är ett enklare ingrepp ur teknisk synvinkel. Åtkomsten till leden liknar den tidigare operationen, men dissektionen av subscapularis-senan och -kapseln görs med icke-sammanfallande snitt, följt av separation av dessa formationer från varandra. Suturer appliceras med kraftig inåtrotation av axeln, vilket skapar en duplicering av kapseln, och framför den - en duplicering av subscapularis-senan.

I vårt land har dessa operationer inte funnit bred tillämpning på grund av återfall: deras frekvens i det första fallet varierar från 1 till 15%, och i det andra fallet - upp till 13,6%.

Operationer för att skapa ligament som fixerar överarmsbenets huvud. Denna grupp av operationer är den mest populära och talrika, med cirka 110 varianter. De flesta kirurger använde senan i bicepsmuskelns långa huvud för att stabilisera axelleden. Men i metoder där senan skars av vid ligamentbildning noterades ett betydande antal otillfredsställande resultat. Forskarna förknippade detta med en störning i den skurna senans näring, dess degeneration och förlust av styrka.

AF Krasnov (1970) föreslog en metod för kirurgisk behandling av haematisk axelluxation som är fri från denna nackdel. Det intertuberkulära spåret exponeras genom ett främre snitt. Senan i bicepsmuskelns långa huvud isoleras och placeras på en hållare. En del av den större tuberkeln skärs under insidan och böjs utåt i form av en klaff. Ett vertikalt spår med ovala ändar formas under det, in i vilket senan i det långa huvudet överförs. Benklaffen sätts på plats och fixeras med transosseösa suturer. Således smälter senan som är placerad intraosseöst samman med det omgivande benet och bildar en likhet med lårbenets runda ligament, vilket blir en av huvudkomponenterna som förhindrar axeln från senare luxationer.

Efter operationen appliceras ett gipsavgjut i 4 veckor.

Operationen utfördes på fler än 400 patienter, de observerades i 25 år, endast 3,3 % av dem hade återfall. En retrospektiv studie av orsakerna till återfall visade att degenerativt förändrade, förtunnade, slitna senor användes för att skapa ligamentet, vilka slits sönder vid upprepade trauman.

För att undvika denna orsak till återfall föreslog AF Krasnov och AK Povelikhin (1990) att man skulle stärka biceps-senan. Den implanteras i en bevarad allotendon. Transplantatet sys fast vid senan längs hela dess längd, och den nedre änden doppas i biceps muskelbuk, och först därefter flyttas den förstärkta senan under klaffen.

Benoperationer. Dessa kirurgiska ingrepp innebär restaurering av bendefekter eller skapande av artros – ytterligare benstopp, utbuktningar som begränsar rörligheten i överarmshuvudet. Ett övertygande exempel på sådana metoder är Eden-operationen (1917) eller dess variant föreslagen av Andin (1968).

I det första fallet tas ett autograft från tibialkammen och förs tätt in i fördjupningen som skapats i den främre delen av skulderbladets hals så att änden av det transplanterade benet reser sig 1-1,5 cm över ledgångshålan.

Andina tog ett transplantat från höftvingen, vässade dess nedre ände och förde in det i skulderbladets hals. Den övre, jämna änden sticker ut framåt och fungerar som ett hinder för förskjutningen av överarmsbenets huvud.

En annan grupp av benoperationer innefattar subkapital rotationsosteotomi, vilket därefter begränsar axelns utåtrotation och minskar risken för luxation.

Nackdelen med alla benoperationer är begränsningen av axelledens funktion.

Muskeloperationer innebär att ändra muskellängd och korrigera muskelobalanser. Ett exempel är Mangusson-Stack-proceduren, som innebär att överföra subscapularismuskeln till den större tuberositeten för att begränsa axelabduktion och utåtrotation. Att begränsa de två senare rörelserna med 30-40 % minskar risken för axelluxation, men återfall förekommer fortfarande hos 3,91 % av patienterna.

År 1943 föreslog FF Andreev följande operation. En del av korakoidprocessen med de fästa musklerna skärs av. Denna benmuskelkomponent förs under senan i subscapularismuskeln och sys tillbaka på plats. I Boychevs modifiering flyttas även den yttre delen av pectoralis minor-muskeln. Återfall i Andreev-Boychev-operationen noterades endast hos 4,16 % av patienterna.

Kombinerade operationer är interventioner som kombinerar metoder från olika grupper. Den mest kända är operationen av VT Weinstein (1946).

Mjukvävnaderna och axelledens kapsel dissekeras med ett främre snitt i utsprånget av det intertuberkulära spåret. Senan i biceps brachiis långa huvud isoleras och flyttas utåt. Axeln roteras så mycket som möjligt tills den mindre tuberkeln syns i såret. Den subscapularismuskeln, som är fäst här, skärs längsgående i 4-5 cm, med början från tuberkeln. Därefter korsas den övre bunten vid den mindre tuberkeln och den nedre bunten vid slutet av det längsgående snittet. Senan i biceps brachiis långa huvud förs under den separerade stumpen av subscapularismuskeln som är kvar vid den mindre tuberkeln och fixeras med en U-formad sutur, och själva stumpen sys fast vid den övre änden av subscapularismuskeln. Efter operationen appliceras ett mjukt bandage i armens adducerade position i 10-12 dagar. Återfallsfrekvensen, enligt olika författare, varierar från 4,65 till 27,58 %.

Samma grupp inkluderar operationen av Yu. M. Sverdlov (1968), utvecklad vid N.N. Priorovs centrala institut för traumatologi och ortopedi: tenodes av senan i biceps brachiis långa huvud kombineras med skapandet av ett ytterligare autoplastiskt ligament som fixerar humerushuvudet. Ett främre snitt görs från korakoidprocessen längs projektionen av det intertuberkulära spåret. Den isolerade senan i biceps långa huvud dras utåt. En flik som mäter 7x2 cm skärs ut med basen uppåt från senorna som är fästa vid muskelns korakoidprocess. Den resulterande defekten sys fast. Fliken sys med katgut i form av ett rör. Axeln dras tillbaka till 90° och roteras utåt så mycket som möjligt. Ledkapseln öppnas medialt från den lilla tuberkeln. Ett längsgående spår görs i överarmsbenets hals med en mejsel, det nyskapade ligamentet placeras i det och sys fast vid ledkapselns ytterkant, och nedanför - vid överarmsbenet. Kapselns inre blad sys fast vid det yttre.

Den intertuberkulära fåran rengörs, många små hål borras och senan från bicepsmuskelns långa huvud placeras i den, vilken dras nedåt och fixeras med transosseösa sidensuturer. Nedan sys den översträckta senan i form av en duplikering, och sedan sys såret lager för lager. Ett gipsförband appliceras i 4 veckor.

I närvaro av en avtrycksdefekt i humerushuvudet utförs kirurgiskt ingrepp med metoden enligt RB Akhmedzyanov (1976) - benautoplastik av typen "hustak".

För att sammanfatta avsnittet om kirurgisk behandling av haematisk axelluxation anser vi att det är svårt att välja den optimala metoden. Svårigheten är att resultaten i de flesta fall bedöms utifrån forskarens data (vars resultat säkerligen kommer att bli bättre) och ett test för återfall. Och även om detta är viktigt är det inte den enda eller huvudsakliga indikatorn. Till exempel ger den kombinerade Lange-operationen - en kombination av Zhden- och Megnusson-Stack-operationerna - endast 1,06-1,09 % återfall. Men efter operationer på ben och muskler separat, och särskilt i kombination (Langes metod), utvecklas stelhet i axelleden mycket ofta och det blir naturligtvis inget återfall av luxation.

Osäkra är också de ingrepp som kräver (utan speciella indikationer) att axelleden öppnas.

Vi kommer inte att motbevisa den allmänna sanningen i tjänsten att valet av metod bör vara individuellt i varje specifikt fall och att den metod som kirurgen behärskar perfekt är bra. Allt detta är sant. Men hur kan man hitta den optimala metoden i ett givet fall? För att välja en acceptabel kirurgisk behandlingsmetod för en specifik patient och uppnå gynnsamma resultat är följande villkor nödvändiga.

• Noggrann diagnos av axelledspatologi:
  • typ av dislokation - främre, nedre, bakre;
  • finns det några intraartikulära skador - bristning av brosklabrum, avtrycksdefekt av humerushuvudet, defekt i glenoidhålan i skulderbladet;
  • Finns det några extraartikulära skador - rotatorkuffruptur?
• Metoden måste vara tekniskt enkel, och det kirurgiska ingreppet måste vara skonsamt, med minimal trauma, fysiologiskt i förhållande till ligamentkapseln och muskelapparaten.
• Metoden bör inte innebära att man skapar rörelsebegränsningar i axelleden.
• Överensstämmelse med villkoren och omfattningen av immobilisering.
• Adekvat komplex behandling under immobiliseringsperioden och efter dess eliminering.
• Korrekt arbetskraftsexpertis.

Det förefaller oss som att operationsmetoden av AF Krasnov (1970) har de flesta av de listade fördelarna. Den är tekniskt enkel, skonsam och mycket effektiv vad gäller långsiktiga resultat. 35 års observation och kirurgisk behandling av mer än 400 patienter visade att axelledens funktioner bevarades i alla fall, och återfallen var endast 3,3 %.