Välja ett läkemedel för behandling av artros

Farmakokonomi är en vetenskap vars syfte är att ekonomiskt bedöma effektiviteten av kostnader och resultat i samband med medicinsk användning. I Västeuropa har det utvecklats sedan 60-70-talet av XX-talet.

Ämnet i studien av farmakokonomi är:

1. Resultaten av farmakoterapi, om möjligt, en jämförande analys av minst två olika behandlingsregimer (teknologier),
2. säkerhet och effekt av nya läkemedel,
3. ekonomiska kostnader för farmakoterapi och diagnostik,
4. farmakoepidemiologisk statistik som återspeglar förhållandet mellan läkemedelsexponering och dess fördelar / riskindikator vid behandling av en viss sjukdom i en specifik population efter introduktion av läkemedlet på marknaden,
5. data av randomiserade kliniska prövningar av ett läkemedel i en grupp patienter (populationer),
6. data om läkemedelsförsörjning av patienter, analys av konsumtion och prognos av behovet av ett läkemedel,
7. Behov av droger (beräknat i absoluta och relativa såväl som i ekonomiska indikatorer).

Objekt som studerar farmakokonomin är:

1. kostnader (i kostnadsparametrar) för effektiv farmakoterapi med olika teknologier, en av de tekniker som är förknippade med farmakoterapi, och den andra kan innefatta ytterligare terapeutiska åtgärder,
2. ef effektivitet farmakoterapi, uttryckt i biologiska hälsoparametrar (t.ex. Byte av blodglukosnivåerna hos patienter med diabetes mellitus, hyperlipidemi nivå förlängning av livet)
3. Effekten av behandlingsregimer (bestämd med hjälp av farmakoepidemiologiska studier, när det observeras, registreras både läkemedlets effekt och alla observerade biverkningar i befolkningen).

Den totala strukturen av sjukdomens ekonomiska kostnader är uppdelad i direkt, indirekt och ytterligare.

1. Direkta kostnader inkluderar:
   • Kostnader för diagnos av sjukdomen.
   • Kostnaden för medicinen som behövs för behandlingens gång.
   • Kostnaden för laboratorieforskning.
   • Kostnader för att eliminera biverkningar av läkemedlet.
   • Kostnaden för en sängdag.
   • Lön av medicinska arbetstagare.
   • Kostnader för leverans av ett läkemedel, mat för patienten.
   • Kostnader för utbetalning av hjälp på grund av funktionshinder (från socialförsäkringsfonder).
2. Indirekta eller indirekta medicinska kostnader - förknippade med ekonomisk skada från att minska patientens anställningstid, hans för tidiga död. Det här är kostnaden förknippad med att en medborgare är oförmögen under sjukdomsperioden för att vara användbar för samhället, delta i produktionsprocessen. 
3. Ytterligare immateriella kostnader i samband med sjukdomen beror på patientens psyko-emotionella upplevelser och försämringen av livets kvalitet (av dessa skäl är de svåra att kvantifiera). 

De ekonomiska kostnaderna för artros är av särskilt intresse på grund av den höga socioekonomiska och ekonomiska bördan på samhället på grund av denna sjukdom (tillsammans med reumatoid artrit).

Undersökning av kostnader för sjukdomar i muskuloskeletala systemet (artrit) i USA

år	Kostnader för patienter med artrit
	Totalt, miljarder dollar	Direkt,% av de totala kostnaderna
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Obs. * 59% av de direkta kostnaderna var för social vård av patienter och besök av sjuksköterskor; 15,5% av direkta kostnaderna var kostnader för medicinsk behandling, och de flesta av dem beror på användningen av NSAID.

Under de senaste åren har det skett en snabb tillväxt av pharmacoeconomic studier på grund av flera orsaker, bland annat: tillväxten av sjukvårdskostnaderna, behovet itu med behandling av ett antal sjukdomar (HIV, cancer), framväxten av ny teknik, förbättra livskvaliteten och ökar livslängden, och det brådskande behovet av att analysera kostnadseffektivitetsförhållandet.

De huvudsakliga metoderna för farmakokonomi är följande metoder för farmakoekonomisk analys:

1. "Kostnadseffektivitetsanalys" (CEA) - bedöma förändringar i vilken parameter som förändras i det patofysiologiska tillståndet, till exempel: blodtrycksindikatorer samt en minskning av finansiella kostnader. 
2. Kostnadsfördelningsanalys (CBA) är en ekonomisk kostnads-nyttoanalys där fördelarna som härrör från användningen av ett visst läkemedel uttrycks i monetära termer genom kostnader om direkta besparingar inte är omedelbart uppenbara.
3. "Kostnadsnytto» (kostnadsnyttoanalys - CUA) - analys där effekterna uttryckt i deras användbarhet för konsumenten, och uppskatta kostnaden för en viss ytterligare ökning av livslängden (t.ex. Kostnaden för ytterligare ett år fullt liv) eller någon annan indikator som har värde för patienten.
4. "Kostnadsminimering" (kostnadsminimering) - En uppskattning av minskningen av de finansiella kostnaderna för behandlingen. 
5. Analys av förhållandet mellan de ekonomiska kostnaderna för behandling och patientens livskvalitet, som uppskattas av indikatorn för ytterligare år med standard livskvalitet (QALY-index - Kvalitetsjusterade livsår).

Pharmacoeconomic bedömning kan användas, i synnerhet för att besluta om en viss teknik (standard) behandling, registrering och köp av ett läkemedel prissättning, i utvärderingen av kliniska tester, etc. Så är ofta en hel kur dyrare läkemedelskostnaderna för patienten mycket billigare än att använda en billig drog, på grund av den snabba och ihållande manifestation av den terapeutiska effekten och minska längden på sjukhusvistelse, eftersom kostnaden för läkemedel är endast 10-20% av de totala sjukhuskostnader.

Genomförande av expertbedömningar av läkemedel innefattar bedömning av följande parametrar:

• Omedelbara kliniska effekter.
• Frekvensen av komplikationer.
• Sparade år av livet.
• Invaliditetsfrekvens som WTEC lämnat om arbetsoförmåga.
• Förändring av livskvaliteten.
• Sparat år av "kvalitet" liv.
• Tillfredsställelse av patientens förväntningar eller preferenser (40% anses vara normen).
• Sociodemografiska indikatorer.
• Budgetkostnader.

Resultaten tolkas i beräkningarna ligger till grund för utvecklingen av förteckningen över basläkemedel och nationella riktlinjer för läkare om användningen av droger, utarbeta protokoll för patienter som utvecklar läkemedel formler, Formulary listor sammanställning.

Ett exempel på pharmacoeconomic studier kan utföras på den brittiska ekonomisk utvärdering av meloxikam jämfört med diklofenak, piroxikam och rofecoxib, baserat på vilka de modellerade terapeutiska strategier för behandling av artros. Analys av kostnads- / effektiviteten av de två traditionella och mest förskrivna NSAID (diklofenaks modifierad frisättning och piroxikam) och två nya COX-2-hämmare (rofecoxib och meloxikam), samt en bedömning av effekterna av dessa läkemedel på den nationella budgeten för den brittiska sjukvårdssystemet visar följande.

Grunden för studien var följande förutsättningar:

• Den globala marknaden för NSAID för behandling av osteoartrit och reumatoid artrit är 12,1 miljarder dollar.
• Reumatiska sjukdomar är en av de vanligaste orsakerna till behandling för allmänläkare och påverkar en av vart tionde folk i världen.
• 1998 utfärdades 33 miljoner recept för 254 miljoner pund sterling för muskuloskeletala sjukdomar;
• 1997 var den totala kostnaden för artrit (summan av direkta och indirekta kostnader) 733 miljoner pund sterling;
• osteoartros är den viktigaste orsaken till funktionshinder, den andra enbart för hjärt-kärlsjukdom som orsak till svår funktionshinder;
• till 250.000 människor i Storbritannien diagnostiseras varje år 500-600 nya fall av artros;
• Förekomsten av artros ökar från 2% av kvinnorna - upp till 45 år till 30% vid 45-64 år och 68% - över 65 år;
• hos män är dessa siffror 3,25 respektive 58%;
• Det är uppenbart att cirka 50% av alla föreskrivna NSAID är avsedda för behandling av smärta på grund av artros, 15% för reumatoid artrit
• meloxicam gick in på den brittiska marknaden 1996
• i in vitro-studier och experimentella farmakologiska studier har det fastställts att meloxicam är en selektiv inhibitor av COX-2;
• meloxikam orsakar färre biverkningar från matsmältningsorganet jämfört med traditionella NSAID, såsom diklofenak;
• Effekten av meloxikam och rofecoxib är ekvivalent med den hos konventionella NSAIDs;
• användning av NSAID är förknippad med biverkningar, som sträcker sig från dyspepsi till mild grad ulcerogen effekt och dess komplikationer såsom perforation och blödning, samt komplikationer från njure, lever och det kardiovaskulära systemet hos patienter i riskzonen.

Eftersom uppgifterna på de fyra NSAID inte kunde samlas in under samma tidsperiod undersöktes 2 testperioder på 4 veckor och 6 månader.

4 veckors testperiod. Data för meloxikam, piroxikam och diklofenak (förekomst av biverkningar och varaktigheten av hospitalisering under en 4-veckorsperiod) baserat på resultaten av två randomiserade, dubbelblinda stor skala involverar parallell grupp kliniska prövningar MELISSA och VÄLJ (jämfört meloxikam 7,5 mg till icke-selektiva NSAID-diklofenak MR - 100 mg och piroxicam - 20 mg). Båda testen återspeglade analysen av NSAID-beteckningen. I en studie av 4635 patienter fick MELISSA meloxikam och diklofenak-4688, fick en 4320 studie SELECT meloxikam och 4336 - piroxikam. Ingår i rättegången fick patienterna 18 år eller äldre har fått diagnosen artros, främst påverkar höften, knäleder, lederna i övre extremiteterna och ryggraden i den akuta fasen.

6 månaders testperiod. Jämförbar data om rofecoxib samlades i en 6-månadersperiod. Data om rofecoxib och diklofenak erhölls från rapporten från FDA-medicinska rådgivare (test 069, n = 2812). Uppgifterna för 6 månader på meloxicam baserades på resultaten av 2 dubbelblinda studier med användning av ett läkemedel i en dos av 7,5 mg (n = 169) och en dos av 15 mg (n = 306). Man bör komma ihåg att FDA-rapporten endast innehöll data om biverkningar från mag-tarmkanalen, medan två kliniska prövningar av meloxikam-data om alla negativa biverkningar.

Jämförande data om förekomst av biverkningar (PE) från matsmältningsorganet under intaget av starkt> meloxikam och diklofenak - (enligt MELISSA-testet)

Indikator	Meloxicam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Antal patienter som tar NSAIDs	35	4688
Antalet sjukhusvistelser på grund av biverkningar	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Genomsnittlig sjukhusvistelse på grund av biverkningar	1,7 dagar	11,3 dagar
Totalt antal dagar på sjukhusvistelse på grund av biverkningar	5	121
Det totala antalet dagar som spenderas i återupplivningsavdelningen på grund av PE	0	31

För att modellera kostnaden för behandling för varje NSAID användes en modell, även kallad ett beslutsträd, med beaktande av följande faktorer:

1. Riskfaktorerna för biverkningar från mag-tarmkanalen inkluderar ålder, närvaron av ett peptiskt sår i en anamnese, samtidig användning av GCS och antikoagulantia.
2. Cirka 25% av de som tar NSAID har endoskopiskt bekräftat sår.
3. Även om allvarliga biverkningar (sår, blödning, perforation) är relativt sällsynta kan de vara dödsorsaken.
4. Varje år i USA är NSAID-inducerade gastropatier orsaken till mer än 70 000 sjukhusvistelser och orsakar mer än 7 000 dödsfall.

Även förekomsten av blödning, sår och perforering är låg, på grund av deras kostnad kan vara betydande (laparoskopi - 848-1200 pounds, endoskopi - 139-200 pounds, sjukhusvistelse i en intensivvårdsavdelning - 910 £ 2500).

Kostnaden för olika NSAIDs för en behandlingsperiod som varar i 28 dagar

Drogen	Kostnaden för NSAID för behandling (pund sterling)
Diklofenak MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9,33
Rofekoksiʙ	21,58

Kostnaden för behandling med olika NSAID per en patient

Drogen	Kostnad per patient (pund sterling)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Obs. Kostnaden beräknades i 1998 års priser.

Resultaten av de sex-månaders studier visade att kostnaden för behandling med meloxikam nedan (146 pounds), jämfört med rofecoxib (166 pounds), vilket leder till en besparing på 3,33 pounds sterling per patient per månad. Med hänsyn till den årliga förbrukningen (antal recept), vid användning av meloxikam är meloxikam, diklofenak och piroxikam obshaya besparingar mer än 25 miljoner pounds per år.

Årligt intag av olika NSAID (beräknat på grundval av antal skrivna recept)

Drogen	Antalet recept som föreskrivs för NSAID för OA	Andelen på NSAID-marknaden enligt antalet recept,%
Meloxikam	303.900	7,46
Piroksikam	109 800	2,70
Diklofenak	1184900	29,09

Av stort intresse är de generaliserade uppgifterna från den schweiziska jämförande farmakokonomiska analysen av kostnaden för behandling med generiska och märkesvariga NSAID.

I en annan studie analyserade pharmacoeconomic parametrarna 6 månaders behandling med celecoxib patienter med osteoartrit och reumatoid artrit jämfört med andra system terapi: referens NSAID, NSAID + protonpumpshämmare, NSAID antagonist + H ₂ -receptorantagonister, NSAID + misoprostol, diklofenak / misoprostol. För detta ändamål utvecklat en analytisk modell - den Celecoxib Utfall Measurement Evaluation Tool ( COMET), tillät oss att uppskatta den relativa effekten av ett antal indikatorer (risk att utveckla komplikationer från mag-tarmkanalen, effekten av dosen på kostnaden för behandling med celecoxib per dag, kostnaden för att behandla komplikationer, den relativa risken för sido effekterna av behandling med celecoxib jämfört med andra NSAID) på den förväntade kostnaden för behandling med celecoxib.

De genomsnittliga doserna av enskilda NSAID och de totala dagliga kostnaderna för behandling av NSAID

Drogen	Den genomsnittliga dosen (mg / dag)	Genomsnittliga kostnader (schweiziska franc) per dag
Generiska NSAID
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Alla NSAID är generiska		1,49
Branded NSAIDs
Voltaren (diklofenak)	111	2,12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (pyroxycam)	24,2	1,65
Kväve (larythulid)	222	1,3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2,04
Lodin (etodolac)	636	2,81
Apranaks (naproxen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Ticolyl (tenoxicam)	13,3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Alla märkta NSAIDs		1,87

Förväntade kostnader för 6 månaders behandling med celecoxib och andra regimer

Bakgrundsordningen	Förväntade kostnader (schweizerfranc)
	Absolut	Skillnaden med celecoxib
Celecoxib	435,06
NPVP	509,94	74,88
Diklofenak / misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID + H 2 -ra	1201,09	766,03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Obs. H ₂ -RA- H2-receptorantagonister, BPN protonpumpsblockerare.

En analys av de förväntade kostnaderna, beroende på risken för biverkningar från mag-tarmkanalen, visade att behandling med celecoxib är den billigaste; De maximala förväntade kostnaderna hittades med kombinationer av NSAID + misoprostol, NSAIDs + H ₂ -P och NSAIDs + BPN.

Således, genom jämförelse med andra kurer används i denna studie, under behandling med celecoxib noteras optimal kostnad / effektivitet.

Från 1992 till 1995 ökade de totala kostnaderna (direkt och extra) med 27,1%. Från 1988 till 1995 ökade de totala kostnaderna med 70,6%.

Således vittnar de presenterade data om farmakokonomi med exempel på artros att behovet av införandet av denna praxis i Ukraina är korrekt. En preliminär analys av reumatologernas inställning till detta problem tyder på en otillräcklig utvärdering av farmakokonomins betydelse i deras praktiska aktiviteter. Enligt en undersökning som genomfördes i klassrummet skol reumatologer, 34% av läkarna först höra en rapport om Pharmacoeconomics, 97% av de tillfrågade använder pharmacoeconomic strategi när man väljer lekartsva i förhållande till de ekonomiska möjligheterna för patienten och överväga behovet av att införa i Ukraina, känd i världen av erfarenhet. 53% tror emellertid att farmakokonomi inte bör beaktas vid praktiken av reumatolog. Ytterligare bildandet av läkare filosofi på rationell användning av läkemedlet bör ha en systematisk strategi som omfattar både administrativa och utbildningsåtgärder, som börjar med hälsoministeriet och medicinska vetenskaper i Ukraina institutioner och slutar med sjukvårdspersonal. Utan tvekan bör sådant arbete utföras med hänsyn till patienternas intressen.

[1], [2], [3], [4]