Vad orsakar yrsel?

Den diagnostiska sökningen efter yrselbesvär börjar med en grundlig analys av själva besvären. När patienten klagar på yrsel menar patienten vanligtvis en av tre förnimmelser: "sann" yrsel, vilket rekommenderas att inkludera systemisk (roterande, cirkulär) yrsel; ett tillstånd av "svimning" i form av en känsla av allmän svaghet, illamående, obehag, kallsvett, en föraning om ett förestående fall och medvetslöshet, och slutligen innebär den tredje typen av yrsel förnimmelser som är svåra att beskriva med ord, ibland uppstår under patientens rörelser på grund av nedsatt koordination av rörelser, kroppsinstabilitet, gångstörningar av olika slag, syn- och synstörningar etc.

Alla tre typer av helt olika förnimmelser betecknas av patienter med ett ord - "yrsel", men bakom var och en av dem finns olika neurologiska syndrom som leder till olika serier av sjukdomar. Den första typen av yrsel kallas vestibulär och åtföljs av ett karakteristiskt vestibulärt symtomkomplex; den andra typen av yrsel är typisk för lipotymiska tillstånd och svimning av olika ursprung (icke-systemisk yrsel); den tredje typen av yrsel är mer sällan orsaken till diagnostiska svårigheter och återspeglar visuellt-vestibulära, posturala, aprakto-ataktiska och andra liknande störningar av tvetydig, ofta blandad natur. Så kallad psykogen yrsel skiljer sig åt.

De viktigaste orsakerna till yrsel

Systemisk (vestibulär) yrsel:

1. Godartad positionsyrsel.
2. Vestibulär neuronit.
3. Menières sjukdom.
4. Herpetisk lesion av den mellanliggande nerven.
5. Berusning.
6. Infarkt, aneurysm eller hjärntumör på olika platser (lillhjärnan, hjärnstam, hjärnhalvorna).
7. Vertebrobasilär insufficiens.
8. Traumatisk hjärnskada och postkonkussionssyndrom.
9. Epilepsi.
10. Labyrintit eller labyrintinfarkt.
11. Multipel skleros.
12. Dysgenesi (platybasi, Arnold-Chiari syndrom och andra kraniovertebrala anomalier).
13. Syringobulbia.
14. Andra sjukdomar i hjärnstammen.
15. Konstitutionellt betingad vestibulopati.
16. Arteriell hypertoni.
17. Diabetes mellitus.

Icke-systemisk yrsel i bilden av ett lipotymiskt tillstånd:

1. Vasodepressorisk (vasovagal) synkope.
2. Hyperventilationssynkope.
3. Caroticus sinus hypersensitivity syndrome.
4. Hostsynkope.
5. Nattlig synkope.
6. Hypoglykemisk synkope.
7. Ortostatisk hypotoni av neurogent (primär perifer autonom svikt) och somatogent ursprung (sekundär perifer autonom svikt).
8. Ortostatiska cirkulationsstörningar vid sjukdomar i hjärtat och blodkärlen (aortastenos, ventrikulär arytmi, takykardi, flimmer, etc.).
9. Sympatektomi.
10. Arteriell hypertoni.
11. Diabetes mellitus.
12. Ischemi i hjärnstamsregionen.
13. Anemi, akut blodförlust, hypoproteinemi.
14. Uttorkning.
15. Graviditet.

Yrsel av blandad eller ospecificerad natur:

1. Yrsel i samband med patologiska processer i nackområdet (Unterharnscheidt syndrom, platybasia, Arnold-Chiari syndrom, "posterior cervikal sympatisk syndrom", "whiplash"-skador, myofasciella smärtsyndrom i cervikal lokalisering).
2. Yrsel vid vissa synnedsättningar och okulomotoriska störningar (felaktigt valda glasögon, astigmatism, grå starr, pares av okulomotoriska nerver etc.).
3. Läkemedelsförgiftning (apressin, klonidin, trazicor, visken, aminokapronsyra, litium, amitriptylin, sonapax, difenin, fenobarbital, finlepsin, nacom, madopar, parlodel, mirapex, brufen, voltaren, fenibut, insulin, lasix, efedrin, tavegil, p-piller, mydocalm, atropin, klonazepam, prednisolon och andra).
4. Yrsel hos migränpatienter.
5. Yrsel på grund av nedsatt koordination, stående och gång (dysbasi av olika ursprung).

Yrsel av psykogent ursprung

Systemisk (vestibulär) yrsel

Systemisk vertigo kan uppstå vid involvering av det vestibulära systemet på vilken nivå som helst, från innerörat i tinningbenets pyramid, vestibulärnerven, cerebellopontinavinkeln, hjärnstammen och slutar med subkortikala strukturer och hjärnbarken (i tinning- och parietalloberna).

Den slutliga diagnosen av graden av vestibulär dysfunktion fastställs på grundval av vestibulära passindikatorer och medföljande neurologiska symtom.

Alla processer som påverkar vestibulära ledare på perifer nivå (från innerörat och vestibulärnerven till pontocerebellarvinkeln och vestibulära nervkärnor i hjärnstammen) åtföljs vanligtvis inte bara av ett vestibulärt symtomkomplex, utan också av hörselnedsättning (Menières sjukdom, labyrintinfarkt, labyrintit, neurinom i VIII-nerven, etc.), eftersom vestibulära och hörselnerverna på denna nivå går samman och bildar nervus statoacusticus. Således är den systemiska naturen av yrsel och hörselnedsättning i ena örat i frånvaro av andra neurologiska tecken ett karakteristiskt tecken på skador på de perifera delarna av vestibulärsystemet. Dessutom, med processer av denna lokalisering, har yrsel ofta karaktären av en akut attack (Menières syndrom).

Ménières syndrom består av hörsel- och vestibulära komponenter. Hörselkomponenter inkluderar: brus, ringningar i örat och hörselnedsättning på den drabbade sidan. Vestibulära komponenter är: vestibulär (systemisk) vertigo (visuell, mer sällan proprioceptiv och taktil), spontan nystagmus, vestibulär ataxi och autonoma störningar i form av illamående, kräkningar och andra symtom. Ménières sjukdom manifesterar sig i upprepade attacker, som var och en kan lämna efter sig en viss kvarvarande ihållande hörselnedsättning, som ökar med upprepade attacker och så småningom leder till betydande hörselnedsättning i ena örat.

Benign paroxysmal positionsyrsel är en säregen sjukdom av oklar ursprung, som manifesterar sig i korta (från några sekunder till flera minuter) yrselattacker som uppstår vid förändring av kroppsställning. I typiska fall utvecklas yrsel i en strikt definierad huvudposition, vars förändring av huvudets position (patienten vänder sig till exempel åt andra hållet) leder till att yrseln upphör. Prognosen är gynnsam. Benign paroxysmal positionsyrsel försvinner vanligtvis av sig själv inom några månader. Diagnosen av detta syndrom kräver dock alltid noggrann uteslutning av andra möjliga orsaker till yrsel.

Vestibulär neuronit är också en sjukdom med okänd patogenes; den börjar ofta efter en akut luftvägsinfektion, mer sällan i samband med metabola störningar. Symtomutvecklingen är akut: systemisk yrsel, illamående, kräkningar, som kan vara i flera dagar. Prognosen är gynnsam. Sjukdomen går helt tillbaka, även om en "svans" av dålig hälsa i form av allmän svaghet, lätt instabilitet, en subjektiv känsla av "bristande balans", särskilt vid skarpa huvudvridningar, är möjlig. Förutom nystagmus finns det inga andra neurologiska symtom vid detta syndrom.

Vertigo i processer i cerebellopontina-vinkelområdet kombineras med symtom på engagemang av andra kranialnerver, främst ansikts- och hörselnervernas rötter, samt den mellanliggande nerven som passerar mellan dem. Beroende på storleken på det patologiska fokuset och processens riktning kan lesioner av trigeminus- och abducensnerverna, störningar i cerebellärfunktionen på sidan av fokuset, pyramidala tecken på sidan mittemot fokuset och till och med symtom på kompression av hjärnstammens kaudala delar förekomma. Allt eftersom processen fortskrider uppstår symtom på intrakraniell hypertoni (neurinom, meningiom, kolesteatom, tumörer i lillhjärnan eller hjärnstammen, inflammatoriska processer, herpesskador på den mellanliggande nerven). Som regel är datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI) för närvarande av avgörande betydelse vid diagnostiken.

Nästan alla hjärnstamsskador kan åtföljas av yrsel och vestibulär-cerebellär ataxi: vertebrobasilar insufficiens, multipel skleros, platybasi, syringubulbi, vertebrala artäraneurysmer, tumörer i fjärde ventrikeln och bakre kranialgropen (inklusive Bruns syndrom i bilden).

Förekomsten av systemisk yrsel mot bakgrund av en kärlsjukdom (utanför dess exacerbation) i avsaknad av andra fokala neurologiska symtom kan inte tjäna som en tillräcklig grund för att diagnostisera en transitorisk ischemisk attack (TIA). Det är känt att det vestibulära systemet är mest känsligt för hypoxiska, toxiska och andra skadliga effekter, och därför utvecklas vestibulära reaktioner lätt även med relativt lätt funktionell belastning på detta system (till exempel vestibulär-vegetativa störningar i bilden av vegetativt dystonisyndrom). Endast övergående syn- och okulomotoriska störningar, liksom dysartri eller ataxi av blandad vestibulär-cerebellär natur mot bakgrund av yrsel (både systemisk och icke-systemisk), mer sällan - andra neurologiska symtom, indikerar ischemi i hjärnstammen. Det är nödvändigt att minst två av de listade symtomen är närvarande för att man presumptivt kan tala om en TIA i den vertebrobasilära kärlpoolen.

Synstörningar manifesteras genom dimsyn, otydlig syn på föremål, ibland fotopsier och synfältsförlust. Okulomotoriska störningar manifesteras ofta genom övergående dubbelseende med mild pares av ögonmusklerna. Karakteristiskt är ostadighet och vacklande rörelser vid gång och stående.

För diagnostik är det viktigt att vissa symtom på hjärnstamsskada nästan alltid uppträder samtidigt med eller kort efter yrselns debut. Episoder av isolerad systemisk yrsel fungerar ofta som en orsak till överdiagnos av vertebrobasil insufficiens. Sådana patienter behöver en grundlig undersökning för att verifiera den misstänkta kärlsjukdomen (ultraljudsundersökning av huvudartärerna, MR i angiografiskt läge). Transitorisk ischemisk attack i denna kärlpool kan också manifestera sig som icke-systemisk yrsel.

Vissa former av nystagmus observeras aldrig vid labyrintlesioner och är typiska för hjärnstamslesioner: vertikal nystagmus, multipel nystagmus, monokulär nystagmus, såväl som mer sällsynta typer av nystagmus - konvergent och retraktornystagmus).

Patologiska processer i storhjärnan eller lillhjärnan (infarkter, aneurysmer, tumörer) som påverkar vestibulärsystemets ledare kan åtföljas av systemisk yrsel. Diagnosen underlättas genom att identifiera åtföljande symtom på skador på hemisfären och andra hjärnstrukturer (ledningssymtom; tecken på skador på den grå subkortikala substansen; påtvingad huvudposition; intrakraniell hypertoni).

Yrsel kan vara en del av auran vid ett epileptiskt anfall (kortikala utsprång i vestibulärapparaten är belägna i tinningregionen och delvis i parietalregionen). Vanligtvis har sådana patienter även andra kliniska och elektroencefalografiska tecken på epilepsi.

Arteriell hypertoni kan åtföljas av systemisk yrsel med kraftig blodtrycksstegring. Diabetes mellitus leder oftare till episoder av icke-systemisk yrsel (i bilden av perifer autonom svikt).

Konstitutionellt betingad vestibulopati manifesterar sig främst i ökad känslighet och intolerans mot vestibulära belastningar (gungor, dans, vissa typer av transporter etc.).

Icke-systemisk yrsel i bilden av lipotymiskt tillstånd

Denna typ av yrsel har inget gemensamt med systemisk yrsel och manifesteras av plötslig allmän svaghet, illamående, "mörkfärgning i ögonen", ringningar i öronen, en känsla av att "marken flyter iväg", en föraning om medvetslöshet, vilket ofta faktiskt inträffar (svimning). Men det lipotymiska tillståndet övergår inte nödvändigtvis i svimning, det beror på hastigheten och graden av blodtrycksfallet. Lipotymiska tillstånd kan ofta återkomma, och då blir patientens huvudsakliga klagomål yrsel.

Orsaker och differentialdiagnos för lipotymiska tillstånd och svimning (vasodepressiv synkope, hyperventilationssynkope, GCS-syndrom, hostsynkope, nokturisk, hypoglykemisk, ortostatisk synkope av olika ursprung, etc.) se avsnittet "Plötslig medvetslöshet".

När blodtrycket sjunker mot bakgrund av en pågående cerebrovaskulär sjukdom utvecklas ofta ischemi i hjärnstamsregionen, vilket manifesteras av karakteristiska hjärnstamsfenomen och icke-systemisk yrsel. Förutom postural instabilitet vid gång och stående kan följande inträffa:

1. en känsla av förskjutning av omgivningen när man vrider huvudet,
2. lipotymiska tillstånd med illamående utan fokala neurologiska symtom,
3. Unterharnscheidts syndrom (lipotymiattacker följt av medvetslöshet som uppstår när man vrider huvudet eller är i en viss huvudposition),
4. "fallattacker" i form av attacker av plötslig, skarp svaghet i extremiteterna (i benen), vilka inte åtföljs av medvetslöshet. I typiska fall förekommer inte heller lipotymi här. Ibland provoceras dessa attacker även av att man vrider huvudet, särskilt hyperextension (överextension), men kan utvecklas spontant.

Attackerna utvecklas utan varningstecken, patienten faller utan att ha tid att förbereda sig för fallet ("benen ger vika") och skadas därför ofta vid fall. Attacken varar i flera minuter. Den är baserad på en övergående defekt i postural kontroll. Sådana patienter behöver en grundlig undersökning för att utesluta kardiogen synkope (hjärtarytmi), epilepsi och andra sjukdomar.

Tillstånd associerade med minskad blodvolym (anemi, akut blodförlust, hypoproteinemi och låg plasmavolym, uttorkning, arteriell hypotoni) predisponerar för typ II-yrsel (dvs. icke-systemisk yrsel).

Av rent pragmatiska skäl är det bra att komma ihåg att en vanlig fysiologisk orsak till icke-systemisk yrsel hos kvinnor är graviditet, och bland de patologiska orsakerna finns diabetes mellitus.

Yrsel av blandad eller ospecificerad natur

Denna grupp av syndrom är kliniskt heterogen och omfattar ett antal sjukdomar som är svåra att klassificera i den första eller andra gruppen av sjukdomar som nämns ovan och som åtföljs av yrsel. Yrselns natur är här också tvetydig och inte alltid tydligt definierad.

Yrsel på grund av patologiska processer i nackområdet

Förutom Unterharnscheidt syndrom, som nämnts ovan, inkluderar detta yrsel vid medfödd benpatologi (platybasia, Arnold-Chiari syndrom och andra), vissa syndrom av cervikal osteokondros och spondylos (till exempel yrsel i bilden av det så kallade "posterior cervikala sympatiska syndromet"). Whiplash-liknande skador åtföljs vanligtvis av yrsel, ibland mycket uttalad, såsom vid hyperextensionstrauma. Balansstörningar, yrsel och vissa vegetativa (lokala och generaliserade) komplikationer av myofasciella syndrom beskrivs, särskilt vid den cervikala lokaliseringen av det senare.

Vissa personer som tar på sig glasögon för första gången, särskilt om linserna är dåligt valda, klagar över yrsel, vars orsakssamband med synorganets tillstånd kanske inte upptäcks av patienten själv. Sjukdomar som astigmatism, grå starr och till och med ögonmotoriska störningar har beskrivits som möjliga orsaker till yrsel.

Vissa farmakologiska läkemedel kan ha yrsel som biverkning, vars uppkomst i vissa fall är oklar. I neurologpraktiken är sådana läkemedel apressin, klonidin; trazicor, visken; aminokapronsyra; litium, amitriptylin, sonapax; difenin, fenobarbital, finlepsin; nacom, madopar, parlodel; brufen, voltaren; fenibut; insulin; lasix; efedrin; tavegil; p-piller; mydocalm; atropin; klonazepam; prednisolon.

Yrsel förekommer ofta hos patienter med migrän. Dess ursprung är inte helt klarlagt. Vid vissa former av migrän, såsom basilär migrän, är yrsel en del av attacken och åtföljs av andra typiska manifestationer (ataxi, dysartri, synstörningar etc., upp till och inklusive nedsatt medvetande). Vid andra former av migrän kan yrseln finnas i attackens aura, föregå en attack av cefalgi, utvecklas under en migränattack (sällsynt) eller uppträda oberoende av en huvudvärksattack, vilket är mycket vanligare.

Störningar i balans och gång (dysbasi) i samband med paretiska, ataxiska, hyperkinetiska, akinetiska, apraktiska eller posturala störningar uppfattas och beskrivs ibland av patienter som tillstånd som liknar yrsel (t.ex. dysbasi vid multipel skleros, parkinsonism, Huntingtons chorea, svår generaliserad essentiell tremor, normotensiv hydrocefalus, torsionsdystoni, etc.). Här beskriver patienten ibland störningar i stabilitet och balans med ordet "yrsel" för att beskriva dem. Analys av patientens förnimmelser visar dock i sådana fall att patienten kanske inte upplever yrsel i ordets bokstavliga bemärkelse, men det finns en minskning av kontrollen över sin kropp i processen för dess orientering i rummet.

Yrsel av psykogent ursprung

Yrsel vid vissa psykogena störningar har redan delvis nämnts ovan: i bilden av neurogen svimning och tillstånd före svimning, med hyperventilationssyndrom, etc. En säregen vestibulopati åtföljer som regel långvariga neurotiska störningar. Men yrsel kan uppstå som den huvudsakliga psykogena störningen. Således kan patienten ha en gångstörning (dysbasi) i form av försiktiga, långsamma rörelser längs väggen på grund av rädsla för att falla och en känsla av yrsel som det ledande klagomålet. En grundlig analys av sådan "yrsel" visar att patienten uppfattar yrsel som en rädsla för ett möjligt fall, vilket inte stöds av vestibulär dysfunktion eller något annat hot om ett verkligt fall. Sådana patienter, vanligtvis benägna att drabbas av tvångssyndrom, har en subjektiv känsla av instabilitet när de står och går - den så kallade "fobiska posturala yrseln".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]