Vad orsakar djup ventrombos i de nedre extremiteterna?

Många faktorer kan bidra till djup ventrombos i nedre extremiteterna. Djup ventrombos i nedre extremiteterna beror oftast på minskat venöst återflöde (t.ex. hos immobiliserade patienter), endotelskador, dysfunktion (t.ex. efter benfrakturer) eller hyperkoagulerbarhet.

Riskfaktorer för venös trombos

• Ålder över 60 år
• Rökning (inklusive passiv rökning)
• Östrogenreceptormodulatorer (tamoxifen, raloxifen)
• Hjärtsvikt
• Hyperkoagulationsstörningar
• Antifosfolipidantikroppssyndrom
• Antitrombin III-brist
• Faktor V-mutation (resistens mot aktiverat protein C)
• Ärftliga fibrinolytiska defekter
• Hyperhomocysteinemi
• Natriumheparininducerad trombocytopeni och trombos
• Ökade faktor VIII-nivåer
• Ökade faktor XI-nivåer
• Ökade nivåer av von Willebrands faktor
• Paroxysmal nattlig hemoglobinuri
• Protein C-brist
• Protein S-brist
• Genetiska varianter av protrombin GA
• Hämmare av vävnadskoagulationsfaktor
• Immobilisering
• Insättning av venkatetrar
• Skador på extremiteter
• Maligna tumörer
• Myeloproliferativa sjukdomar (ökad blodviskositet)
• Nefrotiskt syndrom
• Obesitas
• Tar p-piller eller östrogenbehandling
• Graviditet och postpartumperiod
• Tidigare venös tromboembolism
• Sicklecellanemi
• Kirurgiska ingrepp inom de senaste 3 månaderna.

Djup ventrombos i övre extremiteterna uppstår oftast på grund av endotelskador orsakade av centrala venkatetrar, pacemakers eller läkemedelsinjektioner. Djup ventrombos i övre extremiteterna är ibland en del av vena cava superior syndromet (SVCS), i andra fall uppstår det som ett resultat av ökad koagulerbarhet eller kompression av vena subclavia vid utgången från bröstkorgen. Kompression kan uppstå på grund av ett normalt eller ytterligare första revben, fibrös sammandragning (thorax outlet syndrome), eller uppstå vid ansträngande manuellt arbete ("ansträngningstrombos", eller Paget-Schroetter syndrom, vilket står för 1-4% av alla djupa ventromboser i övre extremiteterna).

Många maligniteter predisponerar för djup ventrombos, så DVT är en välkänd markör för vissa ockulta tumörer. Emellertid har 85–90 % av patienterna med djup ventrombos ingen malignitet.

Djup ventrombos börjar vanligtvis i området kring venklaffarna. Tromberna består av trombin, fibrin och röda blodkroppar med relativt få blodplättar (röda tromber). Utan behandling kan dessa tromber sprida sig proximalt, embolisera inom några dagar, eller båda.

Vanliga komplikationer inkluderar kronisk venös insufficiens och postflebitiskt syndrom, samt lungemboli. Mycket mer sällan leder akut djup ventrombos till vit eller blå flegmasi. Båda komplikationerna, om de inte diagnostiseras och behandlas omedelbart, provocerar utvecklingen av venös (våt) gangrän.

Vid cirkulatorisk venös vit gangrän, en sällsynt komplikation av djup ventrombos under graviditet, blir benet mjölkvitt. Patofysiologin är oklar, men ödem kan öka mjukdelstrycket utan kapillärt perfusionstryck. Ischemi utvecklas endast om kapillärt blodflöde blir otillräckligt; våt gangrän uppstår.

Vid cirkulatorisk venös cyanos orsakar massiv iliofemoral ventrombos nästan fullständig venös ocklusion. Blodtillförseln till benet störs, och det blir extremt smärtsamt och cyanotiskt. Patofysiologin kan innebära fullständig stas av venöst och arteriellt blod i nedre extremiteten eftersom venöst utflöde är omöjligt eller massivt ödem stoppar arteriellt blodflöde. Våt gangrän kan uppstå.

Andra typer av djup ventrombos är sällsynta. Suppurativ (septisk) tromboflebit, en bakteriell infektion i en ytlig perifer ven, utvecklas vanligtvis efter venkateterisering, vilket leder till infektion och trombbildning. Suppurativ tromboflebit i halsvenen (Lemierres syndrom) är en bakteriell (vanligtvis anaerob) infektion i den inre halsvenen och omgivande mjukvävnader. Den kan bero på tonsillit och faryngit och kompliceras ofta av bakteriemi och sepsis. Vid septisk bäckentromboflebit orsakar bäckentromboser som uppstår under förlossningsperioden intermittent feber.

Tromboflebit utan djup ventrombos orsakas vanligtvis av venkateterisering, intravenösa infusioner eller intravenös läkemedelsanvändning.