Djup venetrombos av nedre extremiteter: Behandling

Behandling av djup ventrombos i nedre extremiteterna syftar främst till att förebygga lungemboli, och för det andra - för att minska symtomen, förhindra kronisk venös insufficiens och postflebitis syndrom. Behandling av djup venös trombos i nedre och övre extremiteterna är i allmänhet densamma.

Alla patienter fick antikoagulantia, första injicerbara heparin (ofraktionerat eller låg molekylvikt), sedan warfarin (de första 24-48 timmar). Otillräcklig antikoagulationsbehandling under de första 24 timmarna kan öka risken för lungemboli. Akut djup venös trombos kan behandlas polikliniskt, om inte misstänkt lungemboli, svår symptom (i detta fall visat parenterala analgetika), andra nyanser hindra säker patientbehandling, samt några specifika faktorer (t ex dysfunktion, socio ekonomisk aspekt). Allmänna åtgärder inkluderar smärtlindring med användning analgetiska medel (andra än acetylsalicylsyra och NSAID på grund av deras trombocytaggregationshämmande egenskaper) och högt läge av benen under perioder av vila (under den upphöjda benet är nödvändigt att innesluta en kudde eller annan mjuk yta för att undvika kompression av venerna). Begränsning av fysisk aktivitet visas inte, eftersom det inte finns några bevis för att tidigt aktivitet ökar risken för förskjutning av en blodpropp och lungemboli.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Antifogningsmedel

Hepariner med låg molekylvikt (till exempel enoxaparinnatrium, dalteparinnatrium, reviparin, tinzaparin) är den inledande terapin av valet, eftersom de kan ordineras på poliklinisk stadium. LMWH är lika effektiva som unfractionerat heparin (UFH) för att minska risken för återkommande djup venös trombos, trombospridning och dödsfall på grund av lungemboli. Liksom UFH förbättrar LMWHs aktiviteten av antitrombin III (som hämmar koagulationsfaktorproteas), vilket leder till inaktivering av koagulationsfaktorn Xa och (i mindre utsträckning) Ha. LMWH har också några antitrombin III-medierade antiinflammatoriska egenskaper som främjar trombosorganisation och upplösning av symtom och inflammation.

LMWH administreras subkutant i standarddosen, beroende på kroppsvikt (t ex natrium, enoxaparin 1,5 mg / kg s.c. 1 gång per dag, eller 1 mg / kg subkutant var 2 timmar upp till en maximal dos på 200 mg per dag eller 200 lU dalteparinnatrium / kg subkutant en gång om dagen). Överviktiga patienter kan kräva högre doser och med kakexi, lägre doser. Hos patienter med njurinsufficiens är UFH effektivare. Behövs inte kontrollen av koagulationssystemet, eftersom LMWH inte signifikant förlänga den aktiverade partiella tromboplastintiden (aPTT), förutsägbara svar och det finns ingen signifikant korrelation mellan LMWH överdosering och blödning. Behandlingen fortsätter tills en fullständig antikoagulerande effekt av warfarin uppnås. Tyder dock tidigare erfarenheter att LMWH är effektiv för långtidsbehandling av djup ventrombos hos patienter med hög risk, så i vissa fall kan LMWH vara ett lönsamt alternativ till warfarin, även om warfarin, kommer sannolikt att vara drogen val på grund av dess låga pris och användarvänlighet .

UFH LMWH kan tilldelas i stället för hospitaliserade patienter och patienter med njursvikt (kreatininclearance 10-50 ml / min) eftersom UFH inte utsöndras av njurarna. UFH, administrerat bolus och infusion (se. Tabell. 50-3, s. 419), för att uppnå adekvat antikoagulation, definierad som en ökning av aPTT 1,5-2,5 gånger i jämförelse med referensvärdena (eller minimala mängder heparin genom serologisk 0 , 2-0,4 U / ml, bestämd genom titrering av protamintitreringssonden). UFH för 3,5-5000 ED subkutant varje 8-12 timmar kan ersätta den parenterala administreringen av UFH och därmed expandera patientens motoraktivitet. Dosen kan väljas utifrån APTTV, bestämd före administrering av läkemedlet. Behandlingen fortsätter tills tillräcklig hypokoagulering uppnås vid administrering av warfarin.

Komplikationer av heparinbehandling innefattar blödning, trombocytopeni (ibland med LMWH), nässelfeber, mindre ofta trombos och anafylaksi. Långvarig användning av UFH orsakar hypokalemi, en ökning av hepatisk enzymaktivitet och osteoporos. Ibland orsakar UFH administrerad subkutant hudnekros. Inpatienter, och eventuellt även polikliniker, ska screenas för eventuell blödning (sekventiella blodprov och tester för dold blod i avföringen). Blödning på grund av överdriven heparinisering kan stoppas med protaminsulfat. Dosen är 1 mg protaminsulfat per milligram LMWH, administrerad med en hastighet av 1 mg protaminsulfat i 20 ml isotonisk natriumkloridlösning intravenöst långsamt i 10-20 minuter eller längre. Om du behöver en andra dos ska den vara hälften av den första. Den exakta dosen bestäms emellertid inte, eftersom protaminsulfat endast delvis neutraliserar inaktiveringen av faktor Xa med lågmolekylära hepariner. Vid genomförande av alla infusioner är det nödvändigt att övervaka patienten för utveckling av möjlig arteriell hypotension och reaktioner liknande anafylaktiska.

Warfarin - val för långsiktig antikoagulantia för alla patienter, utom gravida kvinnor (det visar heparin), och patienter som hade nya avsnitt eller förvärrade av den tillgängliga venös tromboembolism vid behandling med warfarin (sådana patienter kan vara kandidater för formulering cava filter). Warfarin 5-10 mg kan administreras samtidigt med läkemedel heparin än patienter med protein C-brist som har uppnått tillräcklig hypocoagulation heparin (APTT 1,5-2,5 gånger högre än referensvärdet) innan behandlingen påbörjas warfarin. Äldre och patienter med nedsatt leverfunktion behöver vanligtvis lägre doser warfarin. Det terapeutiska målet är att uppnå MHO 2.0-3.0. MHO övervakas varje vecka under de första 1 -2 månaderna av behandling med warfarin, därefter månatligen. Dosen ökas eller minskas med 0,5-3 mg för att upprätthålla MHO inom detta intervall. Patienter som behandlas med warfarin behöver rapportera eventuella läkemedelsinteraktioner, inklusive interaktion med receptfria läkemedel örter.

Patienter med övergående faktorer risken för djup ventrombos (t ex immobilisering eller kirurgiska ingrepp) kan sluta ta warfarin 3-6 månader. Patienter med ihållande riskfaktorer (t ex hyperkoagulerbarhet), spontan djup ventrombos utan kända riskfaktorer för upprepad djup ventrombos och patienter med lungemboli i historien måste ta warfarin i minst 6 månader och förmodligen för livet, om det inte finns några komplikationer terapi. Hos patienter med låg risk för warfarin i låga doser (för att stödja MHO inom 1,5-2,0) kan vara säkra och effektiva, åtminstone för 2-4 år, men denna behandling kräver ytterligare bevis på säkerhet innan det kan rekommenderas allmänt.

Blödning är den vanligaste komplikationen. Riskfaktorer för svår blödning (definierad som livshotande blödning eller förlust> 2 enheter blodvolym under <7 dagar) är följande:

• ålder 65 år och äldre
• anamnes av tidigare gastrointestinal blödning eller stroke;
• nyligen akut hjärtinfarkt;
• Samtidig anemi (Ht <30%), njurinsufficiens [serumkreatininkoncentration> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] eller diabetes mellitus.

Antikoagulerande effekt kan jämställas helt med natrium menadionbisulfit (vitamin K). Dosen är 1-4 mg per dag, om MHO 5-9; 5 mg per dag, om MHO> 9; 10 mg intravenöst (administreras långsamt för att undvika anafylaksi) om blödning uppstår. Vid allvarlig blödning transfekteras blodkoagulationsfaktorer, färskfryst plasma eller koncentratet av protrombinkomplexet. Överdriven hypokoagulering (MH> 3-4) utan blödning kan elimineras genom att hoppa över flera antikoagulanta läkemedel mot bakgrund av mer frekvent MHO-kontroll och sedan förskriva warfarin vid en lägre dos. Ibland orsakar warfarin hudnekros hos patienter med brist på protein C eller S.

Andra antikoagulanter såsom direkta trombinhämmare (t.ex., är hirudin administreras subkutant, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) och selektiva faktor Xa-inhibitorer (t ex fondaparinoks), är i färd med att studera för deras användning vid behandling av akut DVT . Ximelagatran - oral prodrug som metaboliseras i melegetran (direkt hämmare av trombin, som är svår att använda); ximelagatran kräver inte övervakning av patienter och verkar jämförbar effekt med LMWH och warfarin.

Filter av den sämre vena cava (cava filter)

Filtrera den nedre hålvenen (FNPV) kan bidra till att förhindra lungemboli hos patienter med djup ventrombos i de nedre extremitetema och kontraindikationer för mottagning antikoagulantia eller återkommande djup ventrombos (eller emboli), framkom trots adekvat antikoagulationsbehandling. FNPV placeras i nedre hålvenen under njurvenerna genom kateterisering av den inre hals eller lårvenen. FNPV minska risken för akuta och subakuta trombotiska komplikationer, men har långsiktiga komplikationer (t.ex. Venösa säkerheter kan utvecklas, ger en väg för förbikoppling FNPV emboli). Dessutom kan FNPV flyttas. Således kan patienter med återkommande djup ventrombos eller unmodifiable faktorer djup ventrombos risk kräver antikoagulation. FNPV ger ett visst skydd tills kontraindikationer mot antikoaguleringsbehandling minskar eller försvinner. Trots den omfattande användningen av FNPV, är effektiviteten vid förebyggande av LE inte studerad och inte bevisad.

[8], [9],

Trombolytiska preparat

Streptokinas, urokinas och alteplas löser trombi och förmodligen effektivare förebygger post-flebitis syndrom än ett natriumheparin, men risken för blödning är högre. Användningen av dessa läkemedel är i studietrinnet. Trombolytiska medel kan ordineras i närvaro av stor proximal trombi, särskilt i iliac och femoral vener, och med cirkulerande vit venös eller blå gangren. Lokal administrering med användning av en permanent kateter är att föredra för en intravenös kateter.

Kirurgisk behandling av djup venetrombos av nedre extremiteter

Kirurgisk behandling är sällsynt. Tromboembolism, fasciotomi eller båda ingrepp är emellertid obligatoriska med vit eller blå flegmas, resistent mot trombolytisk terapi, för att förhindra utvecklingen av extremitetens gangre.