Djup ventrombos i nedre extremiteterna: Behandling

Behandling av djup ventrombos i nedre extremiteterna syftar främst till att förebygga lungemboli, och i andra hand till att minska symtom, förebygga kronisk venös insufficiens och postflebitiskt syndrom. Behandling av djup ventrombos i nedre och övre extremiteter är i allmänhet densamma.

Alla patienter ges antikoagulantia, initialt injicerbart heparin (ofraktionerat eller lågmolekylärt), därefter warfarin (under de första 24–48 timmarna). Otillräcklig antikoagulantiabehandling under de första 24 timmarna kan öka risken för lungemboli. Akut djup ventrombos kan behandlas polikliniskt om det inte finns någon misstanke om lungemboli, svåra symtom (i vilket fall parenterala smärtstillande medel är indicerade), andra nyanser som förhindrar säker poliklinisk behandling, och vissa specifika faktorer (t.ex. dysfunktion, socioekonomisk aspekt). Generella åtgärder inkluderar smärtlindring med smärtstillande medel (förutom aspirin och NSAID på grund av deras trombocythämmande egenskaper) och höjning av benen under viloperioder (med en kudde eller annan mjuk yta under benen för att undvika kompression av venerna). Begränsning av fysisk aktivitet är inte indicerat eftersom det inte finns några bevis för att tidig aktivitet ökar risken för tromblossning och lungemboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulantia

Lågmolekylära hepariner (t.ex. enoxaparinnatrium, dalteparinnatrium, reviparin, tinzaparin) är den initiala behandlingen man väljer eftersom de kan administreras polikliniskt. LMWH är lika effektiva som ofraktionerat heparin (UFH) för att minska risken för återkommande djup ventrombos, trombspridning och död på grund av lungemboli. Liksom UFH ökar LMWH aktiviteten hos antitrombin III (vilket hämmar koagulationsfaktorproteaser), vilket leder till inaktivering av koagulationsfaktor Xa och (i mindre utsträckning) Na. LMWH har också vissa antitrombin III-medierade antiinflammatoriska egenskaper som främjar tromborganisation och remission av symtom och inflammation.

LMWH administreras subkutant i en standarddos beroende på kroppsvikt (t.ex. enoxaparinnatrium 1,5 mg/kg subkutant en gång dagligen eller 1 mg/kg subkutant varannan timme till en maximal dos på 200 mg per dag eller dalteparinnatrium 200 U/kg subkutant en gång dagligen). Högre doser kan krävas hos överviktiga patienter, och lägre doser kan krävas vid kakexi. UFH är mer effektivt hos patienter med njursvikt. Övervakning av koagulationssystemet är inte nödvändig eftersom LMWH inte signifikant förlänger aktiverad partiell tromboplastintid (APTT), reaktionerna är förutsägbara och det finns inga tillförlitliga samband mellan LMWH-överdosering och blödning. Behandlingen fortsätter tills warfarins fulla antikoagulerande effekt uppnås. Tidigare erfarenhet tyder dock på att LMWH är effektivt för långtidsbehandling av djup ventrombos hos högriskpatienter, så LMWH kan vara ett acceptabelt alternativ till warfarin i vissa fall, även om warfarin sannolikt är det läkemedel som föredras på grund av dess låga kostnad och enkla administrering.

UFH kan förskrivas istället för LMWH till sjukhuspatienter och patienter med njursvikt (kreatininclearance 10–50 ml/min), eftersom UFH inte utsöndras via njurarna. UFH förskrivs via bolus och infusion (se tabell 50-3 på s. 419) för att uppnå adekvat hypokoagulation, definierad som en ökning av APTT med 1,5–2,5 gånger jämfört med referensvärden (eller den minsta serummängden heparin på 0,2–0,4 U/ml, bestämd med protaminsulfattitreringstest). UFH vid 3,5–5 tusen U subkutant var 8–12:e timme kan ersätta parenteral administrering av UFH och därmed öka patientens motoriska aktivitet. Dosen kan väljas utifrån APTT bestämd före administrering av läkemedlet. Behandlingen fortsätter tills adekvat hypokoagulation uppnås vid warfarin.

Komplikationer av heparinbehandling inkluderar blödning, trombocytopeni (ibland med lågmolekylära hepariner), urtikaria och, mindre vanligt, trombos och anafylaxi. Långvarig användning av ojämn heparin orsakar hypokalemi, förhöjda leverfunktionstester och osteoporos. Ibland orsakar subkutant administrerat ojämn heparin hudnekros. Inneliggande patienter och eventuellt öppenvårdspatienter bör screenas för blödning (serieblodstatus och avföringstester för ockult blod). Blödning på grund av överheparinisering kan kontrolleras med protaminsulfat. Dosen är 1 mg protaminsulfat för varje milligram LMWH, givet som 1 mg protaminsulfat i 20 ml normal saltlösning, givet långsamt intravenöst under 10 till 20 minuter eller längre. Om en andra dos behövs bör den vara hälften av den första. Den exakta dosen är dock inte definierad eftersom protaminsulfat endast delvis neutraliserar inaktiveringen av faktor Xa av lågmolekylära hepariner. Under alla infusioner bör patienten övervakas med avseende på eventuell arteriell hypotoni och anafylaktiskliknande reaktioner.

Warfarin är det första läkemedlet för långtidsbehandling med antikoagulantia för alla patienter utom gravida kvinnor (som behöver heparinbehandling) och patienter som har haft ny eller förvärrad venös tromboembolism under warfarinbehandling (sådana patienter kan vara kandidater för placering av ett cavafilter). Warfarin 5–10 mg kan administreras samtidigt med heparinpreparat, förutom för patienter med protein C-brist som har uppnått adekvat hypokoagulation med hepariner (APTT 1,5–2,5 gånger referensvärdet) innan warfarinbehandling påbörjas. Äldre patienter och patienter med nedsatt leverfunktion behöver vanligtvis lägre doser warfarin. Det terapeutiska målet är att uppnå en INR på 2,0–3,0. INR övervakas varje vecka under de första 1–2 månaderna av warfarinbehandling, sedan månadsvis. Dosen ökas eller minskas med 0,5 till 3 mg för att bibehålla INR inom detta intervall. Patienter som tar warfarin bör informeras om potentiella läkemedelsinteraktioner, inklusive interaktioner med receptfria växtbaserade läkemedel.

Patienter med övergående riskfaktorer för djup ventrombos (såsom immobilisering eller kirurgi) kan avbryta warfarinbehandling efter 3 till 6 månader. Patienter med permanenta riskfaktorer (t.ex. hyperkoagulabilitet), spontan djup ventrombos utan kända riskfaktorer, återkommande djup ventrombos och patienter med lungemboli i anamnesen bör fortsätta med warfarin i minst 6 månader och troligen livet ut om det inte finns några komplikationer från behandlingen. Hos lågriskpatienter kan lågdos warfarin (för att upprätthålla en INR på 1,5 till 2,0) vara säker och effektiv i minst 2 till 4 år, men sådan behandling kräver ytterligare bevis på säkerhet innan den kan rekommenderas i stor utsträckning.

Blödning är den vanligaste komplikationen. Riskfaktorer för större blödning (definierad som livshotande blödning eller förlust av > 2 enheter blodvolym på < 7 dagar) är följande:

• 65 år och äldre;
• tidigare historia av gastrointestinal blödning eller stroke;
• nyligen genomförd akut hjärtinfarkt;
• samtidig anemi (Ht < 30 %), njursvikt [serumkreatininkoncentration > 132,5 μmol/L (1,5 mg/dl)] eller diabetes mellitus.

Den antikoagulerande effekten kan helt reverseras med menadionnatriumbisulfit (vitamin K). Dosen är 1–4 mg dagligen om INR är 5–9; 5 mg dagligen om INR är >9; 10 mg intravenöst (administreras långsamt för att undvika anafylaxi) om blödning uppstår. Vid svår blödning transfunderas koagulationsfaktorer, färskfryst plasma eller protrombinkomplexkoncentrat. Överdriven hypokoagulation (IN >3–4) utan blödning kan korrigeras genom att hoppa över flera doser av antikoagulantia samtidigt som INR övervakas oftare, och sedan förskrivas warfarin i en lägre dos. Warfarin orsakar ibland hudnekros hos patienter med protein C- eller S-brist.

Andra antikoagulantia, såsom direkta trombinhämmare (t.ex. subkutant hirudin, lepirudin, bivalirudin, desirudin, argatroban, ximelagatran) och selektiva faktor Xa-hämmare (t.ex. fondaparinox), studeras för användning vid behandling av akut DVT. Ximelagatran är en oral prodrug som metaboliseras till melegetran (en svåranvänd direkt trombinhämmare); ximelagatran kräver inte patientövervakning och verkar vara jämförbar i effekt med LMWH och warfarin.

Inferior vena cava filter (vena cava filter)

Ett filter för vena cava inferior (IVCF) kan bidra till att förhindra lungemboli hos patienter med djup ventrombos i nedre extremiteten och kontraindikationer för antikoagulation, eller med återkommande djup ventrombos (eller emboli) trots adekvat antikoagulation. IVFCF placeras i vena cava inferior under njurvenerna genom kateterisering av vena jugularis interna eller vena femoralis. IVFCF minskar risken för akuta och subakuta trombotiska komplikationer men har fördröjda komplikationer (t.ex. kan venösa kollateraler utvecklas, vilket ger en väg för embolier som kringgår IVFCF). Dessutom kan IVCF migrera. Således kan patienter med återkommande djup ventrombos eller icke-modifierbara riskfaktorer för djup ventrombos behöva antikoagulation. NPV:er ger ett visst skydd tills kontraindikationer för antikoagulantiabehandling minskas eller försvinner. Trots utbredd användning av NPV:er har deras effektivitet för att förebygga lungemboli inte studerats eller bevisats.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolytiska läkemedel

Streptokinas, urokinas och alteplas löser upp tromber och är förmodligen mer effektiva för att förebygga postflebitiskt syndrom än enbart natriumheparin, men risken för blödning är högre. Deras användning studeras fortfarande. Trombolytika kan användas vid stora proximala tromber, särskilt i iliaca- och femoralvenerna, och vid cirkulerande vit venös eller blå gangrän. Lokal administrering med en kvarliggande kateter är att föredra framför intravenös administrering.

Kirurgisk behandling av djup ventrombos i nedre extremiteterna

Kirurgisk behandling är sällan indicerad. Trombektomi, fasciotomi eller båda är dock obligatoriska vid vit eller blå flegmasi som är resistent mot trombolytisk behandling för att förhindra utveckling av gangrän i extremiteten.