Vad orsakar refluxnefropati?

För närvarande urskiljs fyra möjliga mekanismer för utveckling av fokal nefroskleros: kollapsliknande skada på parenkymet (ischemi); autoimmun skada på njurvävnad; humoral teori om refluxnefropati; immunskada på njurarna.

Urinvägsinfektionens (UVI) roll i utvecklingen av refluxnefropati fortsätter att debatteras. Diagnostik av refluxnefropati före urinvägsinfektion indikerar dock möjligheten att utveckla refluxnefropati under inverkan av steril vesikoureteral reflux även under prenatal och neonatalperioden. Den främsta anledningen till att infektionsprocessen antar den ledande rollen i utvecklingen av skleros i njurvävnaden är att orsaken till nefro-urologisk undersökning av patienter mycket ofta är urinvägsinfektion och en attack av pyelonefrit.

Det har nu fastställts att förändringar i cellulär energi spelar en viktig roll i njurpatologi, särskilt vid tubulopatier, njursvikt och den tubulointerstitiella komponenten. Störningar i cellulär energi kan bestämmas av förändringar i mitokondrieaktivitet. Njurvävnaden vid refluxnefropati är i ett tillstånd av hypoxi, vilket kan orsakas av både störningar i njurblodflödet och mitokondriell instabilitet.

Bildandet av refluxnefropati baseras på retrogradt urinflöde från njurbäckenet in i njurarnas uppsamlingssystem med en ökning av det intrapelviska trycket. Intrarenal reflux (pyelotubulär, pyelointerstitiell, pyelosubkapsulär, pyelovenös, pyeloparavasal, pyelosinus), även kallad pyelotubulär omvänt flöde, anses vara en av de viktigaste faktorerna som bidrar till utvecklingen av nefroskleros. Förekomsten av bipolär skleros hos barn med refluxnefropati förklaras också av papillernas anatomiska egenskaper. Komplexa eller sammansatta papiller är belägna i regionen kring njurpolerna. De har flera kanaler i den centrala konkava delen av papillen, genom vilka både fysiologiskt och omvänt urinflöde är möjligt. Dessa kanaler (Bellini-kanalerna) är vidöppna i den centrala delen av den komplexa papillen. Enkla papiller belägna längs den centrala delen av bäckenet, på grund av sin koniska form och slitsliknande Bellini-kanaler, är ett hinder för retrogradt urinflöde. Skador på njurbäckenväggen spelar också en roll, vilket leder till en störning av dess "sugfunktion". Under påverkan av intrarenala refluxer sker morfologiska förändringar i nästan alla strukturella och funktionella element i njurparenkymet: lymfoplasmocytisk eller makrofaginfiltration av njurarnas interstitiella vävnad med proliferation av bindväv; förändringar i proximala och distala tubuli (fokal atrofi och dystrofi med bristningar i deras basalmembran); förtjockning av kärlväggarna, förträngning av deras lumen, fenomen av utplånande endarterit och venös trombos; förändringar i glomeruli i form av periglomerulär skleros, segmental hyalinos, kollaps av glomeruli mot bakgrund av glomerulis omognad. Progressionen av irreversibla förändringar i njurarna sker på grund av ökningen av zonerna för bindvävsdegeneration i njurparenkymet, belägna runt de "primära" ärren.

Det finns tre histologiska markörer för refluxnefropati: dysplastiska element, som anses vara en konsekvens av avvikelser i njurens embryonala utveckling; rikliga inflammatoriska infiltrat, som är en återspegling av tidigare inflammation i njurvävnaden, dvs. ett tecken på kronisk pyelonefrit; detektion av Tamm-Horsfall-proteinet, vars närvaro indikerar intrarenal reflux.

Resultaten av ljusoptiska och elektronmikroskopiska studier av njurarna hos patienter med vesikoureteral reflux visar att refluxnefropati kännetecknas av njurtillväxthämning och nefrondifferentiering med ultrastrukturella tecken på dysplasi, uttalade tecken på nefroskleros med involvering av parenkymkärlen och glomerulära kapillärer och stroma i den sklerotiska processen. Bilden av nefrohidros är också karakteristisk.

Särdrag hos patogenesen för refluxnefropati hos små barn. Den allvarligaste parenkymskadan upptäcktes hos barn under det första levnadsåret med vesikoureteral reflux av 3:e och särskilt 4:e graden.

Förekomsten av sklerotiska förändringar i njurparenkymet förekommer hos 60–70 % av patienter med vesikoureteral reflux. Den högsta risken för utveckling av nefroskleros observeras under det första levnadsåret och är 40 % jämfört med äldre åldersgrupper (25 %). Denna egenskap beror på den höga frekvensen av intrarenal reflux (VR) i tidig ålder, orsakad av papillärapparatens omognad och högt intrapelviskt tryck. Hos nyfödda diagnostiseras refluxnefropati i 20–40 % av fallen av vesikoureteral reflux, med olika typer av njurdysplasi (hypoplasi, segmental hypoplasi, cystisk dysplasi) observerade hos 30–40 %. Med åldern, allt eftersom papillärapparaten mognar, observeras en minskning av frekvensen av intrarenal reflux och bildandet av refluxnefropati. Utveckling av refluxnefropati före två års ålder observeras oftare, särskilt vid bilateral reflux och höggradig vesikoureteral reflux. Ovan nämnda mönster förklaras av den höga frekvensen av refluxnefropati med vesikoureteral reflux grad 3-4, vilket korrelerar med nivån av intrapelviskt tryck och svårighetsgraden av urodynamiska störningar, samt den höga sannolikheten för störningar i embryogenesen i njurvävnaden.

Det är således möjligt att identifiera riskfaktorer för utveckling av refluxnefropati: höggradig bilateral vesikoureteral reflux, njurmissbildningar och dysplasi, återkommande urinvägsinfektion, låg urinvägsinfektion, särskilt av hyporeflexiv typ.

Riskfaktorer för utveckling av vesikoureteral reflux och refluxnefropati: en belastad familjehistoria av njurpatologi, låg födelsevikt, ett stort antal stigmatiseringar av dysembryogenes, neurogen dysfunktion i urinblåsan, leukocyturi utan kliniska manifestationer, orimliga upprepade temperaturökningar, buksmärtor, särskilt i samband med urinering, utvidgning av fostrets och nyföddas calyceal-bäckensystem enligt ultraljud av njurarna.