Vad orsakar kronisk tubulointerstitiell nefrit?

De främsta orsakerna till kronisk tubulointerstitiell nefrit är:

• Mediciner:
  • NSAID-läkemedel och icke-narkotiska smärtstillande medel;
  • 5-aminosalicylsyra;
  • litiumpreparat;
  • immunsuppressiva medel (cyklosporin, takrolimus);
  • cytostatika (cisplatin);
  • diuretika (furosemid, etakrynsyra, tiazider);
  • traditionell medicin (kinesiska örter).
• Miljöfaktorer:
  • litium;
  • leda;
  • kadmium.
• Metabola störningar:
  • störningar i urinsyrametabolismen;
  • hyperkalcemi;
  • hypokalemi;
  • hyperoxaluri.
• Systemiska sjukdomar:
  • sarkoidos;
  • Sjögrens sjukdom och syndrom.
• Andra:
  • Balkan endemisk nefropati.

Kronisk tubulointerstitiell nefrit (läkemedelsvariant), till skillnad från många andra varianter av kronisk nefropati, är potentiellt förebyggbar. De flesta fall är förknippade med långvarig användning av NSAID och icke-narkotiska smärtstillande medel; termen smärtstillande nefropati används för att beskriva dem.

Utvecklingen av smärtstillande nefropati orsakas av kronisk blockad av renal prostaglandinsyntes under verkan av NSAID och icke-narkotiska smärtstillande medel, åtföljd av en signifikant försämring av renal hemodynamik med ischemi främst i tubulointerstitiella strukturer. Progressiv tubulointerstitiell inflammation och fibros leder till irreversibel försämring av njurfunktionen. Dessutom är ett karakteristiskt drag för smärtstillande nefropati förkalkning av njurpapillerna. Uttalad cancerogen verkan tillskrivs N-hydroxylerade metaboliter av fenacetin.

Risken för smärtstillande nefropati ökar vid långvarig användning av läkemedel i höga doser. De flesta NSAID och icke-narkotiska smärtstillande medel säljs receptfritt, vilket predisponerar patienter för okontrollerad användning. Kombinationen av NSAID och icke-narkotiska smärtstillande medel med koffein och kodein orsakar utveckling av psykologiskt beroende. Dessutom tar patienter med kroniska smärtsyndrom (artros, smärtsyndrom i nedre delen av ryggen, migrän) ofta läkemedel i profylaktiskt syfte, vilket leder till en betydande ökning av deras doser.

Nedsatt njurfunktion med penicillinantibiotika i anamnesen är en relativ kontraindikation för användning av cefalosporiner på grund av en viss gemensamhet i deras antigenstruktur. Hos patienter som har haft akut tubulointerstitiell nefrit orsakad av NSAID-preparat kan dessa läkemedel förskrivas i framtiden, men doserna och användningstiden bör noggrant övervakas.

Långvarig okontrollerad användning av tiazidliknande och loopdiuretika, särskilt i stora doser (till exempel av kvinnor för att minska kroppsvikt) leder till utveckling av hyperkalemi, åtföljd av kaliumpenisk nefropati. Kronisk kaliumpenisk tubulointerstitiell nefrit kännetecknas av en minskning av renalt blodflöde och SCF; med ett långt förlopp bildas cystor.

Utveckling av kronisk läkemedelsinducerad tubulointerstitiell nefrit är också möjlig vid administrering av aminosalicylsyra och dess derivat, som används för att behandla kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar, inklusive Crohns sjukdom. Män drabbas oftare.

Kronisk läkemedelsinducerad tubulointerstitiell nefrit uppstår vid intag av cytostatika (platinaläkemedel), ciklosporin och takrolimus.

Vid användning av vissa kinesiska örter utvecklas tubulointerstitiell skada. Proteinpoolen som utsöndras i urinen består av både albumin och lågmolekylära proteiner som normalt reabsorberas av tubulära epitelceller; glukosuri utvecklas. Aristolochinsyra, som finns i dessa örter, predisponerar för utveckling av maligna tumörer i urinvägarna.

Kronisk tubulointerstitiell nefrit på grund av miljöfaktorer

Miljöfaktorer, inklusive tungmetaller, orsakar utveckling av kronisk tubulointerstitiell nefrit; litium- och blynefropati är de vanligaste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Litiumnefropati

Utvecklingen av litiumförgiftning sker när salter av detta ämne ackumuleras i miljön, men de flesta fall av njurskador är förknippade med långvarig användning av litiumhaltiga läkemedel vid behandling av manodepressiv psykos.

Mer än 50 % av patienter som tar litiuminnehållande läkemedel utvecklar distal renal tubulär acidos på grund av nedsatt protonsekretion i de distala tubuli under inverkan av litium. Litium minskar direkt bildandet av cykliskt AMP i epitelcellerna i de distala tubuli, vilket leder till en signifikant minskning av dessa cellers känslighet för stimulering av antidiuretiskt hormon. Litium har en direkt toxisk effekt på de tubulära cellerna, vilket främjar deras uttorkning. En ytterligare faktor som bidrar till tubulointerstitiell skada hos patienter som tar litiumläkemedel är hyperkalcemi.

Blynefropati

Utvecklingen av tubulointerstitiell nefropati är karakteristisk för kronisk blyförgiftning. För närvarande är det främst hushållskällor med bly som är farliga (se "Livsstil och kroniska njursjukdomar"). Skador på njurens tubulointerstitium orsakas av exponering för både bly och urater. Risken för blyförgiftning ökar i närvaro av predisponerande faktorer, främst metabola:

• hypofosfatemi;
• järnbristtillstånd;
• överskott av D-vitamin;
• solinstrålning.

Kadmiumnefropati

Överdrivet intag av kadmium leder till kronisk tubulointerstitiell nefrit. Ökad förekomst av kadmiuminducerad njurskada observeras när överskottsmängder av detta element kommer ut i miljön: de största utbrotten observerades i Belgien och Japan. För närvarande är fall av kronisk tubulointerstitiell nefrit i samband med kadmiumförgiftning sällsynta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strålningsnefropati

Joniserande strålning i doser över 2000 rad orsakar utveckling av tubulointerstitiell nefrit orsakad av strålbehandling. Det observeras hos patienter som lider av maligna tumörer och får strålbehandling, såväl som hos mottagare av benmärgstransplantationer. Hos de senare utvecklas nefrotoxiska effekter av joniserande strålning vid lägre doser (1000-1400 rad).

Joniserande strålning påverkar huvudsakligen endotelcellerna i njurarnas glomeruli. Endotelcellernas död i kombination med intrakapillär trombos leder till allvarlig ischemi i njurarnas tubulointerstitiella strukturer, åtföljd av deras atrofi. Inflammatoriska infiltrat saknas ofta, så det rekommenderas att använda termen "nefropati" snarare än "nefrit" för att beskriva strålskador på njurarnas tubulointerstitium. Som regel utvecklas tubulointerstitiell fibros.

Utvecklingen av strålningsnefropati predisponeras av kombinationen av exponering för joniserande strålning med andra faktorer som kan orsaka skador på njurvävnaden (vissa cytostatika, sekundär hyperurikemi hos patienter med maligna tumörer). Att minska varaktigheten av strålbehandlingstillfällen och öka varaktigheten av pauser mellan dem minskar risken för njurskador.

Kronisk tubulointerstitiell nefrit vid systemiska sjukdomar

Kronisk tubulointerstitiell nefrit utvecklas ofta vid systemiska sjukdomar (särskilt vid sarkoidos). En ytterligare faktor som predisponerar för utveckling av skador på njurtubulointerstitiet vid sarkoidos är patologin i kalciummetabolismen orsakad av en störning av omvandlingen av vitamin D till aktiv form på grund av att makrofagerna i sarkoidgranulom innehåller enzymet la-hydroxylas och inte 24-hydroxylas. Som ett resultat utvecklas hyperkalciuri och hyperkalcemi.

[ 10 ]