Bröstens ultraljudsanatomi

Bröstkörtelns anatomiska strukturer kan enkelt differentieras med modern ultraljudsutrustning. Bilden av bröstkörteln varierar normalt sett kraftigt och beror på förhållandet mellan fett-, bindväv och körtelvävnad. Till skillnad från röntgenmammografi möjliggör ultraljud av bröstkörtlarna visualisering av ett tomografisk snitt av bilden av ett fragment av bröstkörteln från huden till bröstväggen.

På ultraljudsbilden av bröstkörteln hos en kvinna i fertil ålder kan följande komponenter och strukturer urskiljas.

1. Läder.
2. Nippel.
3. Subkutan zon (subkutant fettlager, främre lager av den delade fascian).
4. Coopers ligament.
5. Parenkym i mjölkkörteln, fibroglandulär zon (körteldel med ömtåliga fibrillära fibrer, interparenkymalt intraorganalt lymfatiskt nätverk, fettvävnad).
6. Mjölkgångarna.
7. Retromammär fettvävnad (inte alltid visualiserad).
8. Bröstmusklerna.
9. Revben.
10. Interkostalmuskler.
11. Pleura.
12. Lymfkörtlar (inte alltid visualiserade).
13. Inre thorakala artär och ven.

Hud. På ekogrammet representeras huden av en mer eller mindre jämn hyperekologisk linje med en tjocklek som normalt är 0,5-7 mm. När huden förtjockar kan den visualiseras som två hyperekologiska linjer separerade av ett tunt ekogent lager. Förändringar i hudens konturer och tjocklek kan tyda på en inflammatorisk, postoperativ eller malign process i de ytliga eller djupare delarna av bröstkörteln.

Bröstvårtan visualiseras som en rund, väl avgränsad formation med medelhög till låg ekogenicitet. En akustisk skugga observeras ofta bakom bröstvårtan. Detta akustiska fenomen orsakas av bindvävsstrukturer i mjölkgångarna. Ultraljudsundersökningar av den subareolära regionen i sneda projektioner möjliggör tydlig visualisering av retronippelregionen. Huden i vårtgårdens område är mindre ekogen än över resten av bröstkörteln, och de subareolära strukturerna är alltid mer ekogena på grund av avsaknaden av subkutan vävnad i detta område.

Subkutan zon. I tidig reproduktiv ålder är subkutant fett nästan helt frånvarande. Hos mycket unga kvinnor kan fettvävnad representeras av ett tunt hypoekotiskt lager eller förlängda hypoekotiska inneslutningar under huden. Med åldern noteras en ökning av tjockleken på det hypoekotiska subkutana lagret på ekogram. Med början av involutionsprocesser blir fettvävnaden mindre homogen. Hyperekotiska linjära inneslutningar av bindväv börjar bestämmas i dess hypoekotiska ekostruktur. Fettvävnaden tar formen av rundade hypoekotiska strukturer belägna i flera rader. Detta sker på grund av förtjockning av Coopers ligament, som, så att säga, med en hyperekotisk kapsel, omsluter individuella ansamlingar av fett och bildar en fettlobul. Mycket ofta bestäms symmetriska laterala akustiska skuggor på sidorna av fettlobulen. Vid överdriven fetthalt i bröstkörteln stör multipel växling av laterala akustiska skuggor från intilliggande fettlobuler en tydlig differentiering av organets ekostruktur. Kompression av mjölkkörtelvävnaden med en sensor gör det möjligt att minska eller eliminera dessa oönskade artefakter. Vid gränsen mellan fettvävnaden och parenkymet finns ett främre blad av den delade fascian i form av en hyperekogen remsa. Hyperekogena septa, Coopers ligament, sträcker sig från den vinkelrätt mot huden.

Coopers ligament visualiseras också som linjära hyperekoga trådar som täcker hypoekoga fettlobuler. Med åldern förbättras ultraljudsdifferentieringen av Coopers ligament. Ibland upptäcks en akustisk skugga bakom Coopers ligament, vilket kan imitera patologiska processer i bröstkörteln. Genom att ändra ultraljudsvågens infallsvinkel genom att flytta sensorn eller ändra bröstkörtelns position kan man bli av med denna artefakt.

I ett normalt tillstånd visualiseras inte intraorganala lymfkärl. Vid expansion på grund av inflammation eller tumörinfiltration kan det intraorganala lymfatiska nätverket av kärl visualiseras som longitudinella och tvärgående hypoekologiska rörformiga strukturer som går ner till huden.

Parenkymets främre kontur är vågig på grund av utbuktning vid fästpunkterna för Coopers ligament. Vanligtvis ligger parenkymets ekogenicitet mellan ekogeniciteten hos fett- och fasciastrukturer. Hos unga patienter representeras parenkymet (den fibroglandulära delen) av mjölkkörteln av en bild av ett enda granulärt lager med en hög till medelhög grad av ekogenicitet. I ekostrukturen hos denna enda massiv är det nästan omöjligt att urskilja förekomsten av ömtåliga, kollagenfria bindvävsfibrer. Ekografi gör det möjligt att upptäcka förändringar i parenkymet i form av en ökning av "kornigheten" i det fibroglandulära komplexet från den 16:e till den 28:e dagen i menstruationscykeln. Under denna period är parenkymets ekostruktur en växling mellan mer ekogena områden av fibroglandulär vävnad med rörformiga hypoekogena strukturer i mjölkgångarna. Parenkymets ekostruktur beror också på mängden och förhållandet mellan fibroglandulär och fettvävnad. Denna andel förändras med ålder och hormonstatus (graviditet, amning, klimakteriet) samt antalet tidigare graviditeter.

De centrala delarna av mjölkkörteln är upptagna av mjölkgångar. I en hormonellt lugn mjölkkörtel är mjölkgångarna alltid kollapsade och visualiseras praktiskt taget inte. Om de identifieras överstiger diametern på de terminala och interlobära gångarna inte 2 mm. Kanalernas största diameter (upp till 3 mm) noteras i området kring mjölksinus (bakom bröstvårtan). I den ammande mjölkkörteln, såväl som i den andra fasen av menstruationscykeln, visualiseras mjölkgångarna som linjära och slingrande hypoekogena rörformiga strukturer med en diameter på mer än 2 mm, radiellt konvergerande från mjölkkörtelns bas till bröstvårtan. Ofta visualiseras både tvärgående och longitudinella fragment av olika gångar på en sektion i form av alternerande rundade och långsträckta hypoekogena strukturer. Hos unga kvinnor med en rik körtelkomponent kan hyperekogena strängar belägna längs gångens huvudaxel visualiseras längs gångarnas inre kontur. Den bakre kanten av bröstkörteln är bilden av den bakre broschyren av den delade fascian i form av en hyperekoisk linje parallell med huden.

Den retromammära regionen består av den retromammära fettkudden, bröstmusklerna, revbenen, interkostalmusklerna och pleura.

Retromammärt fett visualiseras som små hypoekoga lobuler mellan de hyperekoga linjerna i det bakre lagret av den delade fascian och den främre fasciadelen av pectoralis major-muskeln. I avsaknad av ett retromammärt fettlager kan bilden av det bakre lagret av den delade fascian smälta samman med bilden av den främre fascian av pectoralis major-muskeln.

Pectoralis major och minor visualiseras som hypoekologiska lager parallellt med huden, separerade av tvärgående hyperekologiska partitioner. På båda sidor om musklerna visualiseras pectoralis fascia som hyperekologiska linjer. Identifiering av muskellagren är en garanti för att hela bröstkörtelns massa har undersökts.

Dessutom gör identifieringen av körtelns bakre kant det möjligt att skilja tumörer i bröstväggens mjukvävnader från tumörer i själva bröstkörteln.

Ultraljudsbilden av revbenen varierar beroende på om delen är broskig eller benign. Den tvärgående bilden av den broskiga delen av revbenen visar en oval formation med en liten mängd reflektioner från den inre strukturen. Denna bild kan misstas för en godartad solid bröstmassa eller en lymfkörtel. Skillnaden mellan dessa strukturer underlättas av det faktum att revbenet är beläget under muskeln och lymfkörteln är belägen framför eller mot muskeln. Vid ökad förkalkning kan en svag akustisk skugga uppstå bakom det broskiga segmentet av revbenen. De laterala, alltid ossifierade segmenten av revbenen visualiseras som hyperekoga halvmåner med en uttalad akustisk skugga.

De interkostala musklerna definieras i de interkostala utrymmena som hypoekoiska strukturer av varierande tjocklek med ett typiskt muskelmönster.

Pleura, i form av en hyperekogen linje, är den djupaste strukturen som kan urskiljas under ultraljud av brösten.

I de flesta fall är regionala lymfkörtlar i mjölkkörteln normalt inte differentierade från omgivande vävnader. Vid användning av avancerade ultraljudsapparater utrustade med specialiserade högfrekventa sensorer är det ibland möjligt att visualisera en normal lymfkörtel, särskilt i projektionen av den axillära delen av mjölkkörteln nära bröstmusklerna. Normala lymfkörtlar har en långsträckt form med en hypoekogen kant av marginalsinus runt det ekogena centrumet - lymfkörtelns port. Den horisontella diametern på en normal lymfkörtel överstiger vanligtvis inte 1 cm. Oftast kan mjölkkörtelns inre lymfkörtlar visualiseras i projektionen av den övre yttre kvadranten. Med en ökning i storlek och en förändring i den ekomorfologiska strukturen visualiseras alla grupper av lymfkörtlar väl som hypoekogena sfäriska formationer. Enligt Pamilo (1993) möjliggör ekografi detektion av bröstcancermetastaser i axillära lymfkörtlar i 73% av fallen, medan palpation och röntgenmammografi endast är i 32%.

Den inre bröstartären och -venen visualiseras på longitudinella ekogram parallellt med bröstmusklerna i det första och andra interkostalrummet som hypoekogena tubulära strukturer. Enligt Adler (1993) bestäms normalt blodflöde i mjölkkörtlarna genom färgdopplermappning i 69 % av fallen. Det finns studier där författarna differentierar normalt blodflöde i mjölkkörteln från förändringar som sker i dessa kärl när en malign tumör uppstår (förhållandet mellan maximala och minimala blodflödeshastigheter). Andra publikationer betonar omöjligheten av sådan differentialdiagnostik med hjälp av dopplerografi. På grund av bristande erfarenhet i dessa studier och inkonsekvensen i de publicerade resultaten är det därför olämpligt att rekommendera att använda dopplermetoden som en oberoende diagnostisk teknik separat från ultraljudsundersökning i B-läge.

Ultraljudsbild av mjölkkörtlar vid olika åldrar

Pubertets mjölkkörtel består av fett, underutvecklade gångar och körtelelement och visualiseras som blandad ekogenicitet av strukturer bakom bröstvårtan.

Den postpubertala bröstkörteln kännetecknas av ett hyperekotiskt utseende av körtelvävnad omgiven av små hypoekotiska områden med fettstrukturer.

Bröstkörteln hos en vuxen kvinna har många varianter av ultraljudsavbildning, i synnerhet kan följande typer särskiljas.

Juvenil typ. Huden visualiseras som en tunn hyperekogen linje, 0,5-2,0 mm tjock. Körtelns huvudmassa representeras av bilden av körtelstrukturer i form av ett enda finkornigt lager med ökad ekogenicitet. I den andra fasen av menstruationscykeln växlar den hyperekogena bilden av körtelstrukturer med hypoekogena rörformiga (i längsgående sektion) eller rundade (i tvärsnitt) strukturer i mjölkgångarna.

Tidig reproduktiv typ. Huden visualiseras som en tunn hyperekogen linje, 0,5-2,0 mm tjock. Subkutant fett bestäms antingen som ett litet antal avlånga hypoekogena strukturer, eller som ett enda hypoekogent lager, 2-3 cm tjockt. Körteldelen visualiseras som ett enda hyperekogent finkornigt lager, eller så bestäms hypoekogena rundade ansamlingar av fettvävnad mot dess bakgrund. I den andra fasen av menstruationscykeln växlar bilden av hyperekogen körtelvävnad med bilden av hypoekogena fragment av mjölkgångarna. Den främre konturen av körtelparenkymet har en vågliknande form på grund av utbuktningar vid fästpunkterna för Coopers ligament. Coopers ligament, fascia och fibrillär interlobär vävnad är dåligt differentierade.

Premenopausal typ. Huden visualiseras som en hyperekogen linje 2,0-4,0 mm tjock. Ett väldefinierat subkutant fettlager bestäms i form av rundade hypoekogena strukturer. Kluster av hypoekogent fett omgivna av hyperekogena bindvävskanter representerar fettlobuler. Delvis ersättning av körtelvävnad med fett kännetecknas av uppkomsten av ett flertal områden med hypoekogent fett mot bakgrund av hyperekogen körtelvävnad. I den andra fasen av menstruationscykeln visas flera bilder av hypoekogena strukturer i mjölkgångarna mot denna bakgrund. Fettvävnad bestäms ofta i retromammarutrymmet i form av hypoekogena små rundade inneslutningar. Coopers ligament, fascia och fibrillär interlobär vävnad är väl differentierade som multidirektionella hyperekogena trådar.

Postmenopausal typ. Huden visualiseras som två hyperekoga linjer, mellan vilka ett tunt hypoekoga lager bestäms. Hudens tjocklek kan variera. Nästan hela mjölkkörteln består av hypoekoga fettlobuler i form av rundade hypoekoga strukturer med en uttalad hyperekoga kant. Ibland bestäms enskilda inneslutningar av hyperekoga körtelvävnad mellan fettlobulerna. Bindvävsstrukturer kännetecknas av förtjockade hyperekoga Coopers ligament, såväl som hyperekoga linjära inneslutningar i fettvävnaden och i bilden av mjölkgångarnas yttre kontur.

Bröstkörteln under graviditet och amning. Huden visualiseras som en tunn hyperekogen linje, 0,5-2,0 mm tjock. Nästan hela bilden av körteln består av grovkornig hyperekogen körtelvävnad (hypoekogent fett trycks ut mot periferin). I slutet av graviditeten och under amning är hypoekogena mjölkgångar, mer än 2,0 mm i diameter, väl differentierade mot bakgrund av hyperekogen körtelvävnad.