Ultraljudstecken på avvikelser i livmodern

Myometrial patologi

Med tanke på den utbredda användningen av transvaginalt ultraljud i klinisk praxis, uppvisar diagnostik av patologiska förändringar i myometriet för närvarande inga betydande svårigheter. Informationsinnehållet i ultraljudsdiagnostik för olika myometriala patologier är dock inte detsamma.

Ultraljudsskanning är den mest informativa metoden för att diagnostisera livmoderfibrer. Transabdominellt ultraljud före hysteroskopi används för att bestämma placeringen och storleken på fibroidkörtlar. Emellertid är det endast den höga upplösningen hos transvaginala sensorer som möjliggör en mer detaljerad studie av storleken, placeringen och strukturen hos fibroidkörtlar, och för att identifiera mycket små körtlar, särskilt hos överviktiga patienter. Näst efter laparoskopi och hysteroskopi för subserös respektive submukös lokalisering av fibroidkörtlar är transvaginal skanning den ledande metoden för att diagnostisera intermuskulära körtlar. Noggrannheten för att bestämma submukösa och interstitiella körtlar med centripetal (mot livmoderhålan) tillväxt är 95,7 %.

Ultraljudskriterier för livmoderfibroider: ökning av livmoderns storlek och konturer, uppkomsten av runda strukturer med ökad ljudledningsförmåga i myometrium eller livmoderhålan.

Det finns akustiska kriterier för dystrofisk transformation av livmodermyomatiska noder som detekteras med transabdominal ultraljud:

1. Områden med ökad ekogenicitet utan tydliga gränser.
2. Anekoiska cystiska inneslutningar.
3. Fenomen av akustisk förstärkning längs periferin av en nod.

A.N. Strizhakov och A.I. Davydov (1997) identifierade under transvaginal ultraljudsundersökning histologiskt verifierade ultraljudstecken på prolifererande livmodermyom: förekomsten av ekonegativa områden i kombination med tumörfragment med medelhög ekogenicitet. Enligt författarna varierar förhållandet mellan cystiska och täta komponenter i myomet beroende på graden av uttryck av proliferativa processer.

Vid ultraljudsdiagnostik av submukösa eller intermuskulära livmodermyom med centripetal tillväxt bör särskild uppmärksamhet ägnas åt tillståndet hos livmoderstrukturen i mittlinjen (grad av M-eko-deformation). Vid ultraljud visualiseras submukösa myomnoder som runda eller äggformade formationer med släta konturer och medelhög ekogenicitet, belägna i den expanderade livmoderhålan. Som regel förändrar endast stora submukösa noder formen på livmoderhålan. Vid små tumörstorlekar noteras endast en ökning av M-ekots anteroposterior storlek.

Vid centripetal tillväxt av den interstitiella noden bestäms alltid en deformerad livmoderhåla med släta konturer (oavsett nodens storlek). I detta fall visualiseras akustiska tecken på myom både nära den konkava ytan av livmoderhålan och M-ekot, och i det intilliggande myometriet.

Med tanke på att noggrannheten i diagnostiken av submukosala och intermuskulära uterina myom med centripetal tillväxt ökar mot bakgrund av uterin blödning (blod som ackumuleras i livmoderhålan fungerar som en slags naturlig kontrast), har hydrosonografi under senare år använts i stor utsträckning för denna patologi. Införandet av ett kontrastmedel i livmoderhålan möjliggör en mer exakt bestämning av formationens storlek, tumörens rumsliga förhållande till livmoderhålans väggar och svårighetsgraden av den intermuskulära komponenten i den myomatiska noden.

Intrauterin ultraljud

Noggrannheten i ultraljudsdiagnostik av submukösa livmodermyom kommer att öka avsevärt i framtiden med införandet av intrauterin ultraljud i praktiken. Det utförs med hjälp av speciella sensorer med en expanderad livmoderhåla, vilket är särskilt viktigt eftersom metodens förhållanden är så nära som möjligt de som gäller vid transcervikal resektion av myomatiska lymfkörtlar. Denna metod kan ge den mest värdefulla informationen om storleken på den intramurala komponenten i den submukösa lymfkörteln redan före operationen.

Mer objektiv information om livmoderfibroider kan erhållas med hjälp av tredimensionell ultraljud, som används alltmer inom gynekologi.

För att bedöma perifer hemodynamik hos patienter med livmodermyom och graden av vaskularisering av myomatösa lymfkörtlar används Doppler-studier och färgdoppler-kartläggning. Vid livmodermyom har en tillförlitlig minskning av vaskulärt motstånd i livmoderartärerna bevisats, vilket indikerar en ökning av arteriellt blodflöde. En minskning av resistansindexet i kärlen i en myomatös lymfkörtel är karakteristiskt för dess nekros, sekundär degeneration och inflammatoriska processer. Färgdoppler-kartläggning möjliggör detektion av myomatösa lymfkörtlar med uttalad vaskularisering, vilket enligt Friedman et al. (1987) korrelerar med effektiviteten av behandling med gonadotropinfrisättande hormon (GnRH)-analoger.

Under senare år har stor vikt lagts vid mycket informativa instrumentella undersökningsmetoder vid diagnos av adenomyos, inklusive ultraljudsundersökning. Samtidigt möjliggör endast transvaginal ultraljud en hög grad av noggrannhet vid diagnostisering av endometriosskador på livmoderns muskelskikt.

Patognomoniska akustiska kriterier för intern endometrios har utvecklats: förstoring av livmodern (främst på grund av den anteroposteriora storleken) med asymmetrisk förtjockning av de främre och bakre väggarna, rundad form av livmodern, uppkomsten av onormala cystiska håligheter i myometriet, heterogenitet i myometriets ekogena struktur, oklar gräns mellan endometriet och myometriet, etc. Enligt olika författare överstiger dock noggrannheten vid diagnos av adenomyos med hjälp av transvaginal ultraljud inte 62-86%. Detta förklaras av det faktum att även med transvaginal adenomyos är det inte alltid möjligt att skilja endometrioida håligheter i myometriet från falska ekosignaler (till exempel dilaterade kärl vid kronisk endometrit), en ökning av livmoderns anteroposterior storlek vid adenomyos från den vid andra patologiska tillstånd i livmodern (till exempel livmoderfibrer), etc. Det bör betonas att detektion av verkliga endometrioida håligheter (cystiska håligheter med oregelbunden form, omgivna av en tunn ekopositiv linje) som regel blir möjlig endast vid II-III grader av prevalens av den patologiska processen enligt klassificeringen av B.I. Zheleznov och A.N. Strizhakov (1985).

Diagnosen av den nodulära formen av sjukdomen är enklare. Användningen av högfrekventa transvaginala sensorer möjliggör tydlig differentiering av adenomyosnoder och livmodermyom. Det huvudsakliga akustiska kriteriet för adenomyosnoder är avsaknaden av en omgivande bindvävskapsel, vilket är karakteristiskt för interstitiellt livmodermyom.

Färgdopplermappning hjälper till vid differentialdiagnos av den nodulära formen av adenomyos och små livmoderfibrer: adenomyosnoder visualiseras tydligare och ljusare än fibroider, som, till skillnad från adenomyos, kännetecknas av en omgivande ljus färgkant, som representerar reflektionen av en ultraljudsvåg från bindvävskapseln.

Patologi i endometriet

Ultraljudsbilden av endometriepolyper beror på deras antal, storlek, placering och form. Polyper visualiseras inuti den expanderade livmoderhålan som runda eller äggformade formationer, vanligtvis med släta konturer. Till skillnad från submukösa myomatösa lymfkörtlar kännetecknas endometriepolyper av lägre ekogenicitet. Som regel förändrar de inte livmoderns form (med undantag för stora polyper).

Endometriepolyper är lättare att diagnostisera vid livmoderblödning, i vilket fall polypen är väl kontrasterad och tydligt synlig, eftersom den inte smälter samman med livmoderväggarna och endometriet.

Användningen av kontrastmedel under transvaginalt ultraljud underlättar avsevärt diagnosen av endometriepolyper. Vår samlade erfarenhet av hydrosonografi visar det höga informationsinnehållet hos denna metod vid differentialdiagnos av olika typer av intrauterin patologi. Endometriepolyper sticker tydligt ut mot bakgrund av kontrastvätskan.

De mest exakta metoderna för att diagnostisera hyperplastiska processer och endometriecancer är hysteroskopi och histologisk undersökning av skrapningar av livmoderslemhinnan. Med tanke på det höga informationsinnehållet och den minimala invasiviteten hos transvaginalt ultraljud ges det dock en viktig roll både vid massundersökning av kvinnor (särskilt efter klimakteriet och mot bakgrund av hormonbehandling) och vid differentialdiagnos av olika patologiska tillstånd i livmoderslemhinnan, åtföljda av livmoderblödning.

Diagnosen endometriehyperplasi med ultraljud baseras på detektion av ett förstorat median M-eko med ökad akustisk densitet i den anteroposteriora storleken. Strukturen hos det hyperplastiska endometriet kan vara antingen homogen eller med ekonegativa inneslutningar (svåra att skilja från endometriepolyper). En andra typ av endometriehyperplasi har också beskrivits, där de hyperekoga släta, förtjockade konturerna av endometriet på ekogrammet begränsar den hypoekoga homogena zonen.

Transvaginalt ultraljud är av stor betydelse vid undersökning av postmenopausala patienter för att förhindra malign transformation av endometriet. Enligt ett flertal studier inkluderar riskgruppen bland postmenopausala patienter kvinnor som uppvisar en ökning av den anteroposteriora storleken på livmoderns mittlinjestruktur med ökad ekogenicitet under ultraljud.

Hittills finns det inga tydliga kriterier för endometriepatologi hos asymptomatiska postmenopausala patienter; enligt olika författare varierar den övre gränsen för endometrietjocklek från 5 till 10 mm. Samtidigt, vid förekomst av symtom hos postmenopausala kvinnor, anses kriteriet för patologiska förändringar i endometriet vara en endometrietjocklek på 4 mm eller mer. Å andra sidan anser författarna att ett mycket tunt endometrium som inte kan mätas med ultraljud, vilket också är typiskt för postmenopausala patienter, inte utesluter endometriepatologi. Vätskeansamling i livmoderhålan som upptäcks med upprepad ultraljud bör vara alarmerande; i detta fall är ytterligare invasiv diagnostik nödvändig. Enligt Timmerman och Vergote (1997) kan antalet kirurgiska ingrepp minskas med 50 %.

Endometriecancer

Möjligheterna för ultraljudsdiagnostik av endometriecancer är begränsade, eftersom malign transformation av endometriet, enligt de flesta forskare, inte har några specifika ekografiska tecken. Lovande studier om användningen av färgdopplermappning vid diagnos av endometriecancer har inte funnit tillräcklig bekräftelse. För att öka de diagnostiska möjligheterna med transvaginalt ultraljud i syfte att differentialdiagnostik mellan en polyp, myomatös lymfkörtel och endometrieförtjockning (hyperplasi eller cancer) rekommenderas hydrosonografi.

Man tror att transvaginal undersökning, till skillnad från transabdominalt ultraljud, kan användas för att bestämma sjukdomsstadiet baserat på djupet av myometriuminvasionen:

• Steg Ia - det finns inga ultraljudstecken på myometriuminvasion.
• Stadium Ib - myometrieinvasion på mer än 50%. I detta fall är endometrieekots diameter mer än 50% av livmoderns anteroposterior storlek.
• Stadium II - tumören sträcker sig till livmoderhalsen. Det finns ingen tydlig avgränsningslinje mellan endometrieekot och livmoderhalskanalen.

Det bör betonas att transvaginalt ultraljud huvudsakligen spelar en roll för att upptäcka endometriecancer i screening av högriskpatienter: postmenopausala kvinnor med bröst-, äggstocks- och livmodercancer i anamnesen (familjehistoria). Om endometrieförtjockning eller en otydlig ultraljudsbild upptäcks utförs invasiv diagnostik. En särskild högriskgrupp är postmenopausala kvinnor med bröstcancer som tar tamoxifen. Det har bevisats att de löper större risk att utveckla endometriehyperplasi, polyper och endometriecancer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Graviditetskomplikationer

Ultraljud möjliggör tidig upptäckt av de flesta komplikationer i deras prekliniska stadium. Vid sjukdomssymptom möjliggör ultraljud i tid val av optimal behandlingstaktik och fastställande av indikationer för hysteroskopi.

En av de vanligaste komplikationerna under graviditetens första trimester är abort. Olika stadier av aborten har en karakteristisk ekografisk bild.

Ultraljudsbilden av en ofullständig abort beror på graviditetsåldern och antalet delar av ägget som frigörs från livmodern. Livmoderns storlek vid en ofullständig abort är mindre än den förväntade graviditetsåldern. Livmoderhålan innehåller många separata, oregelbundet formade strukturer med varierande ekogenicitet, medan ägget har en tillplattad form. Ekogrammet liknar ofta en ultraljudsbild av en icke-utvecklad graviditet eller den initiala formen av en hydatidiform födelsemärke. Vid en fullständig abort är livmoderhålan vanligtvis inte expanderad, endometriet är relativt tunt och enhetligt.

Den vanligaste ultraljudsbilden av en graviditet under utveckling är anembryoni, eller ett tomt ägg, dvs. avsaknaden av ett embryo i ägghålan, som mäter mer än 24 mm vid transabdominellt ultraljud och mer än 16 mm vid transvaginalt ultraljud. Trots avsaknaden av ett embryo kan storleken på ägget och livmodern öka fram till den 10:e-12:e graviditetsveckan, varefter deras tillväxt vanligtvis avstannar och kliniska symtom på missfall uppträder. Forskning av Kurjak et al. (1991) visade att i vissa fall visar färgdopplerkartläggning vaskularisering av tomma ägg, vars grad beror på trofoblastens aktivitet. Författarna anser att svårighetsgraden av vaskulariseringen kan användas för att förutsäga i vilka fall av denna patologi det finns risk för en hydatidiform födelsemärke.

En diagnos av icke-utvecklad graviditet ställs också med ultraljud i frånvaro av hjärtslag hos ett embryo vars längd överstiger 6 mm. Färgdopplerkartläggning är till stor hjälp vid denna patologi. Vid nyligen avlidet foster har ägget och embryot normal form och storlek, och det kan inte finnas några kliniska tecken på hot om graviditetsavbrott. Om det döda embryot har funnits i livmodern under en längre period avslöjar ultraljud skarpa förändringar i äggets struktur, och visualisering av embryot är vanligtvis inte möjlig.

Ultraljud är den mest exakta metoden för att diagnostisera en hydatidiform födelsemärke. Diagnosen baseras på detektering av flera ekosignaler i livmoderhålan, vilket skapar en "snöstormsbild". Ju längre graviditeten är, desto mer exakt blir diagnosen, vilket beror på att bubblorna ökar i storlek (bilden blir tydligare).

Ultraljudsdiagnostik av partiell hydatidiform mol under graviditet i mer än 12 veckor är inte heller svår om fostret utvecklas normalt. Vid mindre förändringar i korion och/eller allvarlig degeneration hos fostret är det ofta svårt att upptäcka denna patologi. Differentialdiagnos bör utföras vid livmodermyom med sekundära förändringar i myomatiska noder (ödem, nekros). Svårigheter vid differentialdiagnostik av hydatidiform mol vid icke-utvecklande graviditet med signifikanta regressiva förändringar är möjliga.

Ultraljudskriteriet för trofoblastinvasion under transvaginalt ultraljud är uppkomsten av fokala ekogena områden i myometriet, vilka kan vara omgivna av ännu mer ekogen trofoblastvävnad.

Transvaginal färgdopplersonografi ger värdefull information vid diagnos av trofoblastsjukdom (invasiv hydatidiform mole och koriokarcinom). Identifiering av områden med ökad vaskularisering i myometriet (vidgade spiralartärer och nybildade kärl som matar tumören) med hjälp av färgdopplersonografi möjliggör diagnos av denna patologi i ett tidigare skede. I detta fall reflekterar de uteroplacenta kärlen ultraljudet sämre än vid en normal graviditet. Färgdopplersonografi hjälper också till vid differentialdiagnos av gestationell trofoblastsjukdom med kvarvarande ägg efter abort och endometriepatologi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Missbildningar i livmodern

Det är oerhört viktigt att identifiera missbildningar i livmodern innan hysteroskopi utförs. Ekografisk diagnostik av missbildningar i livmodern medför vissa svårigheter, och informationsinnehållet i denna metod för att identifiera en specifik patologi är lågt.

Diagnos av en bihornad livmoder och dess duplicering med ultraljud är inte svår. Livmoderns tvärgående storlek överväger den longitudinella; ekogram visar två separata livmodrar, sammankopplade i isthmusområdet eller något högre upp; ibland är visualisering av två M-eko möjlig.

Livmoderskiljeväggen är inte alltid synlig och identifieras på ekogrammet som en tunnväggig struktur som löper i anteroposterior riktning; det skapar intrycket att livmodern består av två delar. Enligt S. Valdes et al. (1984) är det omöjligt att skilja en tvåkornig livmoder från en komplett eller ofullständig skiljevägg i livmoderhålan. Samtidigt beskriver Fedele et al. (1991) differentiella ekografiska tecken på dessa livmodermissbildningar för att bestämma taktiken för kirurgisk behandling. Under ultraljud bestäms 3 punkter: mynningarna på båda äggledarna och spetsen av dess fundus som sticker ut i livmoderhålan. Livmodern klassificeras som tvåkornig eller dubbel om den tredje punkten är under den förväntade linjen mellan äggledarnas mynningar eller högst 5 mm ovanför den. I en sådan situation är hysteroskopisk korrigering av defekten omöjlig. I fall där den tredje punkten är mer än 5 mm ovanför linjen som förbinder äggledarnas mynningar, ställs diagnosen partiell eller fullständig septum i livmoderhålan; eliminering av en sådan utvecklingsdefekt i livmodern anses möjlig med hysteroskopi.

Intrauterina vidhäftningar

Ultraljudets förmåga att diagnostisera intrauterina adherenser är begränsad. I vissa fall visualiseras oregelbundna konturer av endometriet; i närvaro av hematometra bestäms en anekoisk formation som fyller livmoderhålan.

Vid amenorré kan transvaginalt ultraljud användas för att fastställa endometrieproliferation mot bakgrund av östrogenstimulering. Detta gör det möjligt att avgöra vilken del av livmoderhålan som är täckt av funktionellt endometrium, vilket underlättar behandlingen och är mycket viktigt för att fastställa prognosen. Hydrosonografi gör det möjligt att identifiera enskilda intrauterina adherenser i fall där det inte finns någon fullständig obstruktion i den nedre delen av livmoderhålan.

Komplikationer av intrauterin preventivmedel

När spiralen tas bort under hysteroskopikontroll är en preliminär ultraljudsundersökning obligatorisk. Ultraljudsbilden som skapas av spiralen beror på preventivmedlets form och typ. Varje typ av spiral har en karakteristisk tydlig ekogen bild som kan variera beroende på preventivmedlets placering i livmodern. Den optimala placeringen av spiralen är när dess distala del är lokaliserad i ögonbotten och den proximala delen inte når nivån för det inre örat.

Vid patologisk förskjutning av spiralen visualiseras dess proximala del i den övre tredjedelen av livmoderhalskanalen. Den allvarligaste komplikationen med intrauterin preventivmedel är livmoderperforation. Den kan vara ofullständig (spiralen penetrerar myometriet) eller fullständig (spiralen sträcker sig delvis eller helt bortom livmodern).

Om det finns en spiral i livmoderhålan kan graviditet inträffa. I de tidiga stadierna är det inte svårt att upptäcka en spiral: den sitter utanför ägget och som regel i den nedre delen av livmodern.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikationer efter förlossningen

Vid diagnostik av postpartala sjukdomar i livmodern innan hysteroskopi utförs är ultraljud av största vikt. Ultraljud möjliggör dynamisk övervakning av livmoderns involution efter förlossningen, bedömning av livmoderhålans tillstånd och suturering på livmodern efter kejsarsnitt, vilket är av stor betydelse för att välja lämplig behandlingstaktik.

Noggrannheten i ultraljudsdiagnostik av retention av placentavävnad är nästan 100 %. Diagnosen under de första dagarna efter födseln ställs baserat på detektion av en ekogen formation med ojämna konturer och en svampig struktur i den expanderade livmoderhålan. Därefter ökar ekogeniciteten hos den retenerade placentalloben. En placentapolyp vid transvaginal ultraljud identifieras som en oval formation med en uttalad hyperekogen struktur.

Ultraljudsbilden av endometrit under transvaginal ultraljud kännetecknas av en ökning av livmoderhålans anteroposterior storlek och ansamling av strukturer med varierande ekotäthet i den. I ett antal observationer bestäms små hyperekogena inneslutningar mot bakgrund av en outvidgad livmoderhåla och, vad som är särskilt viktigt, den ökade ekogeniciteten hos livmoderhålans väggar, orsakad av den inflammatoriska processen, drar uppmärksamhet till sig.

Utvärdering av tillståndet hos livmodersömmen efter kejsarsnitt. Det är möjligt att visualisera hematom under bukhinnans vesikouterina veck (de diagnostiseras ofta inte kliniskt) och abscesser i området kring livmodersömmen. Sådana ultraljudsindikatorer på inflammatoriska förändringar i området kring livmodersömmarna som minskad ekogenicitet, uppkomsten av linjära strukturer med uttalad ekogenicitet, heterogenitet i myometriumstrukturen, sammanslagning av individuella reflektioner från suturmaterialet till heldragna linjer etc. särskiljs.

Fel på livmodersuturen diagnostiseras baserat på detektering av en defekt i form av en djup triangulär nisch; det är möjligt att bestämma uttunningen av myometrium i suturområdet.