Ultraljudstecken på åderbråck

Ultraljudsdiagnostik av kronisk venös insufficiens och åderbråck

Den vanligaste formen av kronisk venös insufficiens är åderbråck. Orsaken till sjukdomen är en funktionssvikt i klaffapparaten i de ytliga och djupa venerna i nedre extremiteterna med uppkomsten av patologisk venös reflux. Ett obligatoriskt tecken på åderbråck är specifika förändringar i de subkutana venerna i nedre extremiteterna: expansion, utbuktning av huden och slingrande hud, synlig i vertikalt läge och försvinner i horisontellt läge. Andra kliniska symtom kan inkludera ödem, ökad volym, cyanos i huden på benets distala delar, trofiska hudsjukdomar, främst i den nedre tredjedelen av smalbenets mediala yta.

Samtidigt bör det betonas att alla listade tecken också är inneboende i en annan kronisk patologi i vensystemet i nedre extremiteterna - posttrombotisk sjukdom. Skillnaderna gäller lokaliseringen av åderbråck och tidpunkten för uppkomsten av kliniska tecken. Nästan alla patienter med åderbråck utvecklar först förändringar i de subkutana venerna och först efter tre eller fler år andra symtom på sjukdomen. Som erfarenheten visar är det inte svårt att diagnostisera åderbråck vid en utvecklad klinisk bild. En svårare uppgift är att diagnostisera de initiala formerna av sjukdomen och dess atypiska manifestationer. I en sådan situation behövs speciella forskningsmetoder, de är också indicerade i fall där kirurgen har svårt att svara på frågor om patogenetiska faktorer, bland vilka de viktigaste är: klaffinsufficiens i de djupa venerna; retrograd blodflöde genom stammarna i de stora och lilla saphena venerna; venovenös utsöndring genom benets perforerande vener.

Undersökningen utförs med patienten liggande och stående, utan ökat stöd på den ena eller andra nedre extremiteten. Alla patienter genomgår en bedömning av blodflödet i de stora och lilla saphenavenerna, perforerande vener och djupa vener i nedre extremiteterna. För detta ändamål används B-läge, färg- och energimappningslägen, spektral dopplerografi, med sensorer med en frekvens på 5-13 MHz.

Vid åderbråck är venväggen inte förtjockad och densamma överallt. Venen komprimeras lätt av sensorn, den inre diametern ändras när personen anstränger sig. Som regel visualiseras åderbråck i underhuden.

Det finns inga strukturer inuti venen förutom klaffarna. De senare representeras vanligtvis av två halvcirkelformade skuggor som ändrar position i venens lumen beroende på andningsrörelser. Vid höjdpunkten av Valsalva-manövern stängs inte klaffspetsarna och prolapserar till och med under venens ektasi.

Klargörande av klaffens lokalisering påskyndar dess sökande under kirurgiska ingrepp. Dessutom måste kirurgen ges information inte bara om förekomsten av reflux, utan även dess art och omfattning.

Vi kommer ytterligare att beskriva de ytliga venerna i nedre extremiteterna med hjälp av exemplet med den stora saphenösa venen, eftersom förändringarna i blodflödet som upptäcks i den helt överensstämmer med de blodflödesdata som erhållits under studien av den lilla saphenösa venen.

Normalt kan blodflödet i stora saphena-venens stam enkelt lokaliseras längs hela venens längd från ostialklaffen till mediala malleolen med hjälp av färg- och potensmappning.

Med hjälp av dessa metoder för visualisering av blodflödet i venens lumen är det inga problem att detektera eventuellt reflux genom ostialklaffen, reflux längs hela stammen av vena saphena, reflux från bifloder och perforerande vener.

Användningen av B-flödesläget förändrade avsevärt den ekografiska bilden av de tidigare kända varianterna av blodflödet i systemet med stora och lilla saphenavener. Det visade sig att stora saphenavener normalt sett endast arbetar synkront med sina bifloder i 68 % av fallen. Hos dessa patienter rör sig blodflödet samtidigt både i stora saphenavenerns stam och kommer in i den från dess bifloder.

I 32 % av observationerna rör sig blodflödet längs vena saphenae, men kommer inte in i den från bifloderna. I denna situation finns det inget blodflöde i vena saphenae. Deras lumen är helt enkelt tom. Blodflödet bestäms endast i vena saphenae. Efter att hela blodflödesvolymen från vena saphenae har kommit in i vena femoralis communis, blir vena saphenae helt tom. Endast kärlets väggar och dess ekofria lumen är synliga. Efter att vena saphenae har tömts från blodflödet, kommer blod synkront in i den tomma venstammen från alla synliga bifloder, vilket gradvis fyller lumen i vena saphenae från den mediala malleolen till ostialklaffen. Samtidigt börjar vena saphenae att fyllas från fotens vener. Dessutom fylls först den del av den stora saphenösa venen som ligger på smalbenet, och sedan de mer proximala delarna av stammen av den stora saphenösa venen.

Om det finns ett eller flera bifloder till vena saphena i lårbensdelen, kan blodet endast fylla en viss del av vena saphena direkt vid den plats där bifloden eller bifloderna mynnar ut i venens huvudstam. Proximalt och distalt från bifloden eller biflodernas ingång är vena saphena inte fylld med blod. Detta biflod eller dessa bifloder, som är belägna i lårområdet, arbetar synkront med vena saphena i vadområdet, men inte med venstammen. Gradvis når blodflödet från vena saphena i vadområdet den del av vena saphena som är fylld med blodflöde från bifloden i lårområdet, sedan sprider det sig vidare till ostialklaffen, och hela dess volym går samtidigt in i vena femoralis communis. I det ögonblick då hela blodvolymen börjar flöda in i den gemensamma lårbensvenen, töms bifloderna helt och deras lumen blir ekofri. Sedan händer allt igen.

Samtidigt fylls bifloderna med blod (första fasen), från vilket det kommer in i stammen på den stora saphenavenen (andra fasen), stammen fylls helt (tredje fasen), och hela blodvolymen från stammen på den stora saphenavenen kommer samtidigt in i den gemensamma lårbensvenen (fjärde fasen).

Stora saphena-venens bifloder spelar en mycket betydande roll i utvecklingen av åderbråck. Blodflödets natur i stora saphena-venens stam beror på biflodens inloppsvinkel i stora saphena-venens stam. Ju mindre vinkeln (i förhållande till blodflödets antegrada riktning i stora saphena-venens stam) är, som bildas när bifloden kommer in i stora saphena-venens stam, desto mer sammanfaller riktningen på de två blodflödena med varandra och turbulenta flöden uppstår inte vid sammanflödet mellan bifloden och venstammen. Detta noterades i fall där biflodens inloppsvinkel i venstammen inte överstiger 70°. Om vinkeln mellan det inkommande bifloden och stora saphena-venens stam är tillräckligt stor och överstiger 70°, uppstår turbulent blodflöde i stora saphena-venens stam, vilket inte kan bryta igenom uppåt i proximal riktning. Blodflödet i stammen av den stora saphena vena delas upp, och turbulent blodflöde är tydligt synligt framför den delade delen.

Utvecklingen av åderbråck kan förutsägas i sjukdomens prekliniska skede. Huvudfaktorn här är inte primär klaffinsufficiens, utan blodflödets riktning i bifloderna till de stora och lilla saphenösa venerna när de övergår i huvudblodflödet i stammarna till de stora och lilla saphenösa venerna.

Perforerande veners roll i uppkomsten av horisontell reflux har bevisats fullt ut. Ultraljudsundersökningar möjliggör visualisering av perforerande vener med en diameter på 1,5–2,3 mm. Med sådana dimensioner är den perforerande venen lätt att upptäcka genom att komplettera B-lägesundersökningen med en färgdoppler eller EDC-läge.

Det är lämpligt att utföra ultraljudsundersökning av perforerande vener i nedre extremiteterna hos patienter med åderbråck tillsammans med en kärlkirurg. Detta görs vanligtvis dagen före operationen. En kärlkirurgs närvaro i ultraljudsdiagnostikrummet har ett viktigt syfte - ledsökning och maskering av perforerande vensvikt. Förutom att identifiera perforerande vener får kärlkirurgen fullständig information om tillståndet för hela systemet av ytliga och djupa vener i nedre extremiteterna med lokalisering av veno-venösa utflöden och venernas öppenhet i alla delar av nedre extremiteterna, iliac- och nedre hålvenen.

Insufficiens hos perforatorer med en diameter på 1,5-2 mm och mer är lätt att upptäcka med hjälp av färgmappning kompletterad med spektral Doppler. När det gäller perforatorer med en diameter på 1 mm och mindre uppstår här vissa svårigheter för dessa ultraljudsmetoder när det gäller att upptäcka insufficiens hos perforerande vener. I en perforerande ven med en diameter på 0,5 mm är det redan svårt att bestämma blodflödets riktning och, viktigast av allt, att fastställa insufficiensen hos ett venöst kärl med denna diameter. I en perforerande ven med en diameter på 0,2-0,4 mm är detta ännu svårare att göra. Med B-flödesläget, i en perforerande ven, är det ganska tydligt att se hur eller på vilket sätt blodflödet rör sig genom kärlet.

Det är nödvändigt att komma ihåg att sammanflödesvinkeln mellan blodflödets riktningar från den perforerande venen och blodflödet i den djupa venen i nedre extremiteten spelar en viktig roll i utvecklingen av perforerande veninsufficiens. Oftast lokaliseras inkompetenta perforatorer i fall där vinkeln mellan sammanflödet av de antegrada riktningarna för blodflödet från den perforerande venen och i den djupa venen var större än 70°. Förmodligen är sammanflödesvinkeln för blodflödet från de perforerande och djupa venerna större än 70° en av de avgörande faktorerna för den efterföljande utvecklingen av perforerande veninsufficiens.

Sammanfallandet av blodflödesriktningarna leder inte till bildandet av turbulenta delar av blodflödet i den djupa venen vid den punkt där den perforerande venen kommer in i den. Således förlorar en sådan perforator i dessa fall, i frånvaro av andra predisponerande faktorer, inte sin konsistens.

De ytliga venerna kan fylla blodomloppet asynkront med de djupa venerna. De ytliga venstammarna är de första som fylls. Det kommer ett kortvarigt ögonblick då trycket i de ytliga venerna överstiger trycket i de djupa venerna i nedre extremiteterna. På grund av det ökade trycket i de ytliga venerna fylls de perforerande venerna. Vid denna tidpunkt har de djupa venerna tomma stammar, utan tecken på deras blodfyllning (den diastoliska fasen av "muskel-venpumpen"). Blodflödet från de perforerande venerna kommer in i de tomma djupa venerna. Samtidigt med att de perforerande venerna börjar tömmas börjar de djupa venstammarna fyllas från andra källor. Sedan händer följande: de djupa venerna fylls helt med blodflöde och därefter, omedelbart, kommer hela volymen blodflöde från de djupa venerna i nedre extremiteterna in i proximal riktning.

Posttromboflebitisk sjukdom utvecklas som ett resultat av akut djup ventrombos. Utfallet av den trombotiska processen beror på graden av blodproppsretraktion och spontan trombuslys. I vissa fall sker fullständig rekanalisering, i andra - fullständig utplåning, i andra - återställs kärlöppenheten delvis. Oftast, efter trombos i huvudvenerna, sker partiell rekanalisering av kärllumen med fleboskleros och klaffinsufficiens. Som ett resultat utvecklas grova hemodynamiska störningar i extremiteten: venös hypertoni, patologiskt blodflöde i de subkutana venerna och deras åderbråck, uttalade förändringar i mikrocirkulationssystemet. Baserat på dessa förutsättningar bör en ultraljudsundersökning av patienten besvara följande frågor:

1. Är de djupa venerna framkomliga?
2. I vilken utsträckning är djupvensklaffapparaten skadad?
3. Hur är tillståndet på de ytliga venklaffarna?
4. Var är de otillräckliga kommunicerande venerna lokaliserade?

Posttrombotisk skada på huvudvenerna har ett antal grundläggande ultraljudsegenskaper. Organisk avvulering av det drabbade vensegmentet möjliggör inte visualisering av de fungerande klaffarna i den. De senare är helt förstörda eller fästa vid venväggarna. Aseptisk inflammation leder till en perivaskulär reaktion, vilket resulterar i att kärlväggen förtjockar flera gånger jämfört med den intakta. Ultraljudsundersökning avslöjar heterogenitet i venlumen på grund av närvaron av trombotiska massor av varierande grad av organisation. Det drabbade vensegmentet blir stelt och slutar reagera på kompression.

Studien i CDC- och EDC-lägena gör det möjligt att identifiera flera typer av venös segmentrekanalisering. Den vanligaste är kabeltypen, som kännetecknas av att flera kanaler för oberoende blodflöde bestäms i venlumen. Mer sällan sker rekanalisering enligt enkanalstypen. I detta fall uppträder vanligtvis en kanal med blodflöde längs de främre och bakre väggarna och upptar från en tredjedel till hälften av kärllumen. Resten av lumen är fylld med organiserade trombotiska massor. Det är betydelsefullt att ett stort antal kompensatoriska kollateraler visualiseras i zonen för den ockluderade venen.

Sammanfattningsvis bör det betonas att användningen av modern ultraljudsteknik vid diagnos av venösa sjukdomar i nedre extremiteterna avsevärt utökar läkares nuvarande förståelse om patofysiologin och hemodynamiken i benens vener, och underlättar övergången till ett adekvat val av kirurgisk behandling och fysiologiskt sunda metoder för att korrigera venös insufficiens i nedre extremiteterna.

Det bör noteras att ultraljudsbedömningen av det venösa och arteriella systemet i nedre extremiteterna kan verka ofullständig om frågorna om funktionell studie av arteriell insufficiens i nedre extremiteterna med Doppler-ultraljud och direkt relaterad protes- och rehabiliteringsvård lämnas obemärkta, vilket kommer att behandlas i sista kapitlet.