Tumörer i njurbäckenet och urinledaren - Behandling

Kirurgisk behandling av tumörer i njurbäckenet och urinledaren

Ett alternativ till öppen kirurgi kan vara laparoskopisk nefroureterektomi med blåsresektion. Laparoskopiska ingrepp använder transperitoneal, retroperitoneal åtkomst, samt en manuell teknik. Den kirurgiska tekniken skiljer sig inte från den öppna. Blåsresektion kan utföras endoskopiskt före laparoskopi eller laparotomiskt före avlägsnande av den endoskopiskt mobiliserade njuren och urinledaren. Laparoskopisk nefroureterektomi är förknippad med en minskning av volymen av operativ blodförlust, behovet av smärtlindring, en förkortad sjukhusvistelse och rehabiliteringsperiod samt en god kosmetisk effekt. Med korta observationsperioder motsvarar de onkologiska resultaten av laparoskopiska operationer de som används med öppen metod.

Under senare år har det funnits en tendens att öka andelen organbevarande operationer hos patienter med tumörer i övre urinvägarna. Njurbevarande kan rekommenderas för patienter med små, starkt differentierade ytliga tumörer, såväl som för patienter med bilaterala lesioner, en enda njure och hög risk för njursvikt i slutstadiet efter nefroureterektomi.

Ureterresektion med ureterocystoanastomos är indicerad för patienter med tumörer i den distala urinledaren. Frekvensen av lokala återfall efter organbevarande behandling av tumörer i njurbäckenet och urinledaren når 25 %.

Ureteroskopisk intervention anses vara den metod man väljer för små, starkt differentierade ytliga tumörer i alla delar av de övre urinvägarna. Kirurgiets omfattning kan inkludera laservaporisering, transuretral resektion, koagulation och tumarablation. Allmänna krav för ureteroskopiska ingrepp: obligatorisk insamling av tumörvävnad för histologisk undersökning, noggrann behandling av urinvägarnas intakta slemhinna för att undvika utveckling av strikturer (det är att föredra att använda laser snarare än elektrokirurgiska instrument), dränering av urinblåsan och, om indicerat, de övre urinvägarna vid operationssidan för att säkerställa tillräckligt urinutflöde.

Ett alternativ till nefroureterektomi för tumörer i njurbäckenet och proximala urinledaren kan vara perkutan nefroskopisk kirurgi. Perkutan åtkomst möjliggör användning av endoskop med betydande diameter, vilket förbättrar visualiseringen. Detta möjliggör avlägsnande av större tumörer, samt en djupare resektion än vid ureteropyeloskopi. För att genomföra perkutan åtkomst utförs en punktering av njurbäckenet och bägaren, följt av dilatation av trakten. Ett nefroskop förs in genom den bildade fisteln, pyeloureteroskopi utförs, biopsi och/eller resektion/ablation av tumören under syn. Nackdelen med metoden är risken för tumörspridning i trakten med nefroskopi och utveckling av ett återfall. Återfallsfrekvensen beror på graden av tumöranaplasi och är 18% vid G1, 33% - vid G2, 50% - vid G3.

Kontraindikationer för kirurgisk behandling av tumörer i njurbäckenet och urinledaren är aktiv infektionssjukdom, okorrigerad hemorragisk chock, terminal njursvikt, allvarliga samtidiga sjukdomar samt spridning av tumörprocessen.

Konservativ behandling av tumörer i njurbäckenet och urinledaren

I randomiserade studier på patienter med lokaliserade och lokalt avancerade tumörer i övre urinvägarna har effekten av läkemedelsbehandling i neoadjuvant och adjuvant tillstånd vad gäller tid till progression och överlevnad inte bevisats.

Efter endoskopiska operationer för multipla, bilaterala och/eller dåligt differentierade ytliga tumörer (Ta, T1) och carcinoma in situ i övre urinvägarna kan adjuvant behandling utföras, bestående av lokala injektioner av cytostatika (mitomycin C, doxorubicin) eller Mycobacterium tuberculosis-vaccin (BCG). Dessa läkemedel kan administreras via nefrostomi, ureterkateter eller ureterkateter (hos patienter med vesikoureteral reflux). Vanligtvis kräver injektioner sjukhusvistelse för att övervaka perfusionsvolym och -hastighet för att förhindra systemisk absorption av läkemedel.

BCG innehåller en försvagad stam av Mycobacterium tuberculosis. I en liten andel av observationerna är användning av BCG-vaccinet förknippat med risken för att utveckla BCG-sepsis. För att förhindra systemiska komplikationer ordineras inte vaccinbehandling vid hematuri. Frekvensen av lokala återfall efter adjuvanta retrograda BCG-instillationer är 12,5–28,5 % med observationsperioder på 4–59 månader.

Adjuvant intrakavitär behandling med mitomycin C (retrograda instillationer efter endoskopisk resektion) är associerad med en risk för lokalt återfall som når 54 % med en median uppföljningstid på 30 månader. Vid användning av doxorubicin är denna siffra 50 % med en uppföljningsperiod på 4–53 månader.

Randomiserade studier behövs för att utvärdera resultaten och identifiera optimala adjuvanta behandlingsregimer för ytliga uroteltumörer.

Patienter med lokalt avancerade högrisktumörer (T3-4, N+) i övre urinvägarna kan få adjuvant kemoterapi i form av gemcitabin (1000 mg/m2 ^på dag 1 och 8), cisplatin (70 mg/m2 på dag 2) (GC) eller kemoradioterapi (kemoterapi i GC-regimen och bestrålning av den resekerade tumörbädden).

Vid massiva tumörer, vars sannolikhet för radikal borttagning är låg, är ett försök till neoadjuvant kemoterapi i samma behandling möjligt. Effektiviteten av neoadjuvant och adjuvant kemoterapi för tumörer i njurbäckenet och urinledaren har inte bevisats.

Fram till nyligen var standardbehandlingen för inoperabla lokalt avancerade och disseminerade tumörer i övre urinvägarna MVAC (metotrexat, vinblastin, doxorubicin, cisplatin) kemoterapi, vilket måttligt ökade överlevnaden med signifikant toxicitet. Effekten av GC-kombinationen vad gäller remissionsgrad, tid till progression och överlevnad är jämförbar med MVAC med mindre toxicitet. I detta avseende anses GC för närvarande vara standarden för första linjens kemoterapi för vanliga uroteliala tumörer i övre urinvägarna. Studier genomförs för att studera effekten av sorafenib (riktat läkemedel, multikinashämmare) för behandling av tumörer i njurbäckenet och urinledaren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikationer vid behandling av tumörer i njurbäckenet och urinledaren

Komplikationer vid kirurgisk behandling av njurbäcken- och urinledaretumörer i nefroureteruttaget är blödningar, infektionskomplikationer och postoperativ bråck. Ureteroskopiska operationer är förknippade med risken för specifika komplikationer som perforation och striktur av urinledaren. Perkutan nefroskopisk behandling kan kompliceras av pneumothorax, blödning och tumörutbredning i nefroskopikanalen. Komplikationer vid intrakavitär administrering av cytostatika kan vara lokala inflammatoriska reaktioner, granulocytopeni och sepsis till följd av förhöjt perfusionstryck och läkemedelsabsorption. Systemisk kemoterapi är förknippad med hematologisk (neutropeni, trombocytopeni, anemi) och icke-hematologisk (ökad koncentration av kvävehaltiga avfallsprodukter, illamående, kräkningar, alopeci) toxicitet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vidare hantering

Frekvensen av uppföljningsundersökningar kan variera beroende på sjukdomsstadium, graden av tumöranaplasi och typen av behandling för njurbäcken- och urinledaretumörer. Noggrannare övervakning är nödvändig vid odifferentierade neoplasmer i sena stadier, såväl som efter organbevarande behandling för njurbäcken- och urinledaretumörer.

Standardobservationsmetoden inkluderar cystoskopi, urincytologi, exkretionsurografi, ultraljud av bukhålan och retroperitonealrummet samt lungröntgen. På grund av den låga diagnostiska effektiviteten hos urincytologi vid återkommande tumörer i övre urinvägarna kan nya markörer för urotelial cancer användas, såsom FDP (fibrinogennedbrytningsprodukter) och BTA (blåstumörantigen). Känsligheten hos metoderna för att detektera återkommande tumörer i njurbäckenet och urinledaren är 29,100 respektive 50 %, specificiteten är 59,83 respektive 62 %.

Patienter som genomgått organbevarande ingrepp genomgår också ureteropyeloskopi på den drabbade sidan. Om endoskopisk undersökning inte är möjlig kan retrograd ureteropyeloskopi utföras. Sensitiviteten och specificiteten för metoderna för att upptäcka återfall är 93,4 respektive 71,7 %. 65,2 respektive 84,7 %.

Kontrollundersökningar utförs var tredje månad under det första året, var sjätte månad under 2–5 år och sedan årligen.