Tremor: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Tremor är en ofrivillig vibration i någon del av kroppen orsakad av alternerande eller synkrona sammandragningar av ömsesidigt innerverade muskler.

Diagnos av den underliggande sjukdomen tremor är ofta en mycket komplex uppgift, vars lösning först och främst kräver en korrekt syndromisk beskrivning av tremor. I samband med ovanstående läggs stor vikt vid principerna för klinisk beskrivning av tremor.

• Den viktigaste principen är en tydlig åtskillnad mellan tre typer av tremor: vilotremor, postural tremor och intentionstremor. Om samma patient inte bara har vilotremor, utan även postural eller intentionstremor, beskrivs och registreras alla typer av tremor som separata oberoende typer, vilket nödvändigtvis betonar den relativa svårighetsgraden av var och en av dem. Till exempel kan en patient ha en svår vilotremor, en mindre uttalad postural tremor och en ännu mindre uttalad intentionstremor. En sådan bild är typisk för svåra tremorformer av Parkinsonism. Samma komponenter av tremor utanför Parkinsonism har vanligtvis olika samband: antingen dominerar postural tremor (vilket är typiskt för svår essentiell tremor) eller intentionstremor (vid cerebellära lesioner).
• Andra viktiga principer för att beskriva tremor är:
  • Lokalisering (armar, huvud, ansiktsmuskler, underkäke, tunga, läppar, kinder, stämband, ben, torso), distributionsegenskaper (enligt hemityp, generaliserat, etc.), samt andra topografiska egenskaper (till exempel tremor i endast tummen eller bukväggsmusklerna, tremor i ögongloben eller ortostatisk tremor, distal eller proximal accentuering av tremor, symmetri/asymmetri).
  • Motoriskt mönster av tremor (flexion-extension; pronation-supination; ”rullande piller”, ”ja-ja”, ”nej-nej”; fladdrande).
  • Amplitudfrekvensegenskaper, tremors svårighetsgrad, dess förlopp (varianter av debut och efterföljande dynamik).
  • Syndromisk miljö av tremor, det vill säga en beskrivning av de neurologiska symtom mot vilka tremor uppträder.

Överensstämmelse med ovanstående principer för att beskriva tremorsyndrom är en nödvändig förutsättning för framgångsrik differential- och nosologisk diagnos av tremor.

Vad orsakar skakningar?

• Viletremor (3,5-6 Hz).
  • Parkinsons sjukdom.
  • Sekundär (symtomatisk) parkinsonism.
  • "Parkinsonism plus"-syndrom och andra ärftliga degenerativa sjukdomar som åtföljs av Parkinsons syndrom (Wilson-Konovalovs sjukdom, Hallervorden-Spatz sjukdom, etc.).
• Postural tremor (6-12 Hz).
  • Fysiologisk tremor.
  • Ökad (accentuerad) fysiologisk tremor (vid stress, endokrina sjukdomar, berusning).
  • Benign essentiell tremor (4-12 Hz): autosomalt dominant, sporadisk, i kombination med vissa sjukdomar i centrala nervsystemet (Parkinsons sjukdom, dystoni) och perifera nervsystemet (polyneuropati, reflexsympatisk dystrofi).
  • Vid organisk patologi i hjärnan (toxisk, tumör- och andra lesioner i lillhjärnan, Wilson-Konovalovs sjukdom, neurosyfilis).
• Intentionstremor (3-6 Hz) orsakas av skador på hjärnstammen, lillhjärnan och deras kopplingar (multipel skleros, degeneration och atrofi i hjärnstammen och lillhjärnan, Wilson-Konovalovs sjukdom, kärlsjukdomar, tumörer, berusning, traumatisk hjärnskada, etc.).
• Rubral tremor.
• Psykogen tremor.

Neurokemiska förändringar vid tremor

Undersökning av hjärnan hos avlidna patienter med essentiell tremor har inte avslöjat några specifika patologiska förändringar eller en specifik neurokemisk defekt. Även om lesioner i cerebellära efferenter eller afferenter kan orsaka tremor, är det fortfarande oklart huruvida någon specifik neurokemisk defekt ligger bakom det. Neuroavbildningsstudier hjälper till att identifiera de neurala kretsar som är involverade i patogenesen av tremor.

Typer av tremor

Vilande tremor

Viletremor har vanligtvis en frekvens på 3,5-6 Hz. Lågfrekvent (vanligtvis 4-5 Hz) viletremor är en typisk manifestation av Parkinsons sjukdom, liksom många andra sjukdomar i nervsystemet som åtföljs av parkinsonismsyndrom, så den kallas ofta parkinsonisk tremor. Sekundär (symtomatisk) parkinsonism (vaskulär, postencefalitisk, läkemedelsinducerad, toxisk, posttraumatisk, etc.) manifesterar sig också vanligtvis med tremor (även om det är mindre typiskt för vaskulära former av parkinsonism), som har samma egenskaper som vid Parkinsons sjukdom (lågfrekvent viletremor med en karakteristisk fördelning, förlopp och tendens till generalisering).

Postural tremor

Postural tremor uppstår i en extremitet när den hålls i en viss position. Denna tremor har en frekvens på 6-12 Hz. Postural tremor inkluderar fysiologisk tremor (asymtomatisk tremor), ökad (accentuerad) fysiologisk tremor som uppstår vid emotionell stress eller andra "hyperadrenerga" tillstånd (tyreotoxikos, feokromocytom, administrering av koffein, noradrenalin och andra läkemedel), essentiell tremor, samt tremor vid vissa organiska sjukdomar i hjärnan (allvarliga cerebellära lesioner, Wilson-Konovalovs sjukdom, neurosyfilis).

Intentionstremor

Intentionstremor har ett karakteristiskt motoriskt mönster, dess frekvens är 3-5 Hz. Intentionstremor är typiskt för skador på hjärnstammen, lillhjärnan och dess kopplingar (multipel skleros, degeneration och atrofi av lillhjärnan och hjärnstammen, Wilson-Konovalovs sjukdom, samt vaskulära, tumör- och toxiska lesioner i detta område av hjärnan). Deras diagnos ställs genom karakteristiska åtföljande neurologiska symtom som indikerar engagemang av grå och vit substans i hjärnstammen och lillhjärnan, ofta med en typisk bild på datortomografi eller magnetkameraundersökning.

Man bör komma ihåg att cerebellära varianter av tremor inkluderar inte bara avsiktlig tremor, utan även sådana fenomen som titubation, som manifesterar sig i rytmiska oscillationer i huvudet och ibland torso (särskilt märkbar när patienten står), och postural tremor i de proximala delarna av extremiteterna (lår eller lår).

Rubral tremor

Rubral tremor (mer korrekt kallad mellanhjärntremor) kännetecknas av en kombination av vilotremor (3-5 Hz), ännu mer uttalad postural tremor och maximalt uttalad intentionstremor (intentionstremor → postural tremor → vilotremor). Den uppträder vid skada på mellanhjärnan på grund av stroke, kraniocerebralt trauma eller, mer sällan, vid en tumör eller demyeliniserande (multipel skleros) process i hjärnans ben. Denna tremor uppträder i extremiteterna motsatt sidan av mellanhjärnlesionen.

Psykogen tremor

Psykogen tremor är en av varianterna av psykogena rörelsestörningar. Kliniska kriterier för psykogen tremor inkluderar plötslig (vanligtvis känslomässig) debut, statisk eller vågliknande (men inte progressiv) förlopp, förekomst av spontana remissioner eller remissioner i samband med psykoterapi, tremorns "komplexa" natur (alla huvudtyper av tremor kan representeras lika), förekomst av kliniska dissociationer (selektiv bevarande av vissa lemfunktioner i närvaro av grov tremor i den), placeboeffektivitet, samt några ytterligare tecken (inklusive besvär, anamnes och resultat av neurologisk undersökning) som bekräftar störningens psykogena natur.

Fysiologisk tremor

Fysiologisk tremor förekommer normalt, men manifesterar sig i så små rörelser att den endast blir märkbar under vissa förhållanden. Vanligtvis är det postural och avsiktlig tremor, låg amplitud och snabb (8-13 per sekund), som uppstår vid armsträckning. Fysiologisk tremor ökar i amplitud med ångest, stress, trötthet, metabola störningar (till exempel hyperadrenerga tillstånd vid alkohol- eller drogabstinens eller tyreotoxikos), som svar på användning av vissa läkemedel (till exempel koffein, andra fosfodiesterashämmare, beta-adrenerga agonister, glukokortikoider). Alkohol och andra lugnande medel hämmar vanligtvis tremor.

Om det inte finns allvarliga besvär krävs ingen behandling. Fysiologisk tremor, som ökar vid alkoholabstinens eller tyreotoxikos, svarar på behandling av dessa tillstånd. Bensodiazepiner oralt 3–4 gånger dagligen (t.ex. diazepam 2–10 mg, lorazepam 1–2 mg, oxazepam 10–30 mg) är till hjälp vid tremor i samband med kronisk ångest, men långvarig användning bör undvikas. Propranolol 20–80 mg oralt 4 gånger dagligen (liksom andra betablockerare) är ofta effektivt vid tremor i samband med läkemedel eller akut ångest (t.ex. scenskräck). Om betablockerare är ineffektiva eller inte tolereras kan primidon 50–250 mg oralt 3 gånger dagligen prövas. Små doser alkohol är ibland effektiva.

Andra typer av skakningar

Så kallad dystonisk tremor (darrande spasmodisk torticollis, darrande skrivarkramp), "kanin"-syndrom (neuroleptisk tremor i underkäken och läpparna) nämns i litteraturen som oberoende fenomen. Fenomenologiskt sett liknar sådana rytmiska fenomen som asterixis (flapping, negativ myoklonus), myorytmi, segmental myoklonus tremor, men enligt bildningsmekanismen tillhör de inte tremor.

Speciella former av tremor (ortostatisk tremor, "leendetremor", rösttremor, haktremor - geniospasm) betraktas som varianter av essentiell tremor.

Den vanligaste typen av postural och kinetisk tremor är förstärkt fysiologisk tremor, som vanligtvis har låg amplitud och hög frekvens (12 cykler/s). Fysiologisk tremor ökar efter fysisk ansträngning, vid tyreotoxikos och vid användning av olika läkemedel såsom koffein, adrenerga medel, litium och valproinsyra.

Essentiell tremor

Nästa vanliga typ av tremor är den så kallade essentiella eller familjära tremorn, som vanligtvis är långsammare än förstärkt fysiologisk tremor. Essentiell tremor kan drabba lemmarna, såväl som huvud, tunga, läppar och stämband. Tremorn intensifieras under stress och kan i svåra fall leda till funktionsnedsättning hos patienten. Patienter med denna typ av tremor har ofta nära släktingar som lider av samma sjukdom. Lokaliseringen och svårighetsgraden av tremorn inom en och samma familj varierar dock avsevärt. Lemmarna kan vara asymmetriskt involverade, men strikt ensidig tremor indikerar vanligtvis en annan sjukdom. Tremorn minskar ofta efter att ha druckit alkohol, men intensifieras av koffein, stress eller samtidig tyreotoxikos (som förstärkt fysiologisk tremor). Tremorn kan vara asynkron i olika lemmar - i motsats till synkron vilotremor vid Parkinsons sjukdom. I detta avseende klarar en patient som inte kan hålla en kopp vätska med ena handen utan att spilla den på grund av tremor, denna uppgift mycket bättre genom att hålla koppen med båda händerna - händernas asynkrona rörelser dämpar delvis varandras vibrationer.

Benign essentiell tremor omfattar för närvarande inte bara autosomalt dominanta och sporadiska varianter av essentiell tremor, utan även dess kombinationer med andra sjukdomar i det centrala och perifera nervsystemet, inklusive dystoni, Parkinsons sjukdom, perifera neuropatier (CIDP, ärftlig sensorimotorisk neuropati typ I och II, GBS, uremisk, alkoholisk och andra polyneuropatier).

Det finns flera alternativ för diagnostiska kriterier för essentiell tremor, nedan är ett av de vanligaste.

Diagnostiska kriterier för essentiell tremor (Rautakoppi et al., 1984).

1. Frekventa (minst flera gånger i veckan) eller ihållande skakningar i extremiteter och/eller huvud.
2. Postural eller kinetisk karaktär av tremor (möjligen med eller utan en avsiktlig komponent).
3. Avsaknad av andra neurologiska sjukdomar som kan orsaka tremor.
4. Ingen tidigare behandling med läkemedel som kan orsaka tremor.
5. En familjehistoria av liknande tremor hos andra familjemedlemmar (bekräftar diagnosen).

Tremor kan förekomma vid andra extrapyramidala sjukdomar, såsom myoklonisk dystoni, som kännetecknas av snabba muskelryckningar. Ortostatisk tremor och isolerad postural tremor särskiljs som separata varianter. För närvarande pågår en aktiv sökning efter en genetisk defekt vid essentiell tremor. Hittills har det varit möjligt att kartlägga genen endast i enskilda familjära fall, men dess produkt har ännu inte identifierats. Det är möjligt att sjukdomen är associerad med flera gener. Olika familjer skiljer sig ofta åt i sin reaktion på alkohol, förekomsten av samtidiga extrapyramidala syndrom (myoklonus, dystoni, parkinsonism). Efter att ha identifierat den genetiska defekten i olika familjer kommer det att vara möjligt att avgöra vilka kliniska nyanser som är genetiskt betingade och vilka som helt enkelt återspeglar sjukdomens fenotypiska variation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cerebellär tremor

Vid lesioner i lillhjärnan har tremor vanligtvis även en kinetisk och postural karaktär. Lågfrekventa oscillationer i extremiteten uppstår som ett resultat av instabilitet i dess proximala del. Samtidigt går tremorn över om extremiteten stabiliseras. Differentieringen av cerebellär och essentiell tremor orsakar vanligtvis inga svårigheter. Cerebellär tremor intensifieras när extremiteten närmar sig målet, medan amplituden av hyperkinesi vid essentiell tremor förblir ungefär densamma under hela utförandet av den riktade rörelsen. Vid lesioner i lillhjärnan finns det, förutom tremor, också en uttalad försämring av finmotorisk koordination, medan motorisk koordination vanligtvis inte påverkas vid essentiell tremor.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tremorbehandling

Flera läkemedel används vid behandling av essentiell tremor - beta-adrenerga receptorantagonister, bensodiazepiner och primidon. De mest effektiva är beta-adrenerga blockerare, vilka minskar tremorns amplitud och ofta orsakar betydande klinisk förbättring. Låga doser av bensodiazepiner (särskilt klonazepam) kan också minska svårighetsgraden av essentiell tremor. De används som monoterapi eller i kombination med beta-adrenerga blockerare. Eftersom tolerans mot dessa läkemedels verkan kan utvecklas över tid rekommenderas de dock inte att användas regelbundet, utan vid behov - till exempel före ett offentligt evenemang eller under en period av särskild stress. Alkohol kan användas för att minska tremor, men risken för att utveckla alkoholism begränsar dess användning. Att dricka en alkoholhaltig dryck före en måltid kan dock göra att du kan äta och dricka lugnare. Slutligen, för att minska essentiell tremor, används små doser av primidon (25-250 mg/dag) som monoterapi eller i kombination med betablockerare.

Läkemedelsbehandling för cerebellär tremor är vanligtvis ineffektiv. Det finns dock rapporter om framgångsrik behandling med klonazepam och primidon. Stereotaktisk talamotomi eller talamusmikrostimulering kan vara en effektiv metod för behandling av svår cerebellär tremor.