Transplantation av tänder

Förlusten av den permanenta första molaren i underkäken hos barn och ungdomar leder till betydande deformationer av tandbågen och, som en konsekvens, hela det dental-maxillära systemet.

Tandförlust hos vuxna har en negativ effekt på tuggfunktionen och tvingar patienter att tillgripa tandproteser, vilket inte alltid tillfredsställer dem funktionellt och kosmetiskt. I detta avseende har tandläkare länge och ihärdigt utvecklat olika typer av odontoplastik: autotransplantation, allotransplantation och implantation av tandrötter.

Autotransplantation av tänder

Autotransplantation av tänder är indicerat i följande fall:

1. vid borttagning av en impakterad tand, vars korrigering till ett korrekt bett med konservativa ortodontiska metoder är omöjlig;
2. om det är nödvändigt att ersätta en defekt i tandraden, om den ortodontiska behandlingen innebär tandutdragning;
3. vid komplexa avvikelser i tandframbrott, när konservativ ortodontisk behandling inte ger önskat resultat;
4. om det är möjligt att ta ut visdomstanden och använda den för att ersätta tidigare borttagna första eller andra molarer.

Frågorna kring autotransplantation av tänder har utvecklats ingående av NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) och andra.

Autotransplantation av en tand är kontraindicerat vid allmänna och lokala sjukdomar som stör processen för benregenerering (inflammatoriska processer i käkarna och munslemhinnan, tuberkulos, andra kroniska och akuta infektions-, endokrina, onkologiska sjukdomar, etc.).

Endast orupturerade tänder som är i fullständig kronbildningsstadiet men med rötter som inte är helt formade (eller i början av sin bildning) bör transplanteras med en bifurkation tydligt markerad på röntgenbilden. Transplantatet transplanteras med en tandsäck.

Visdomstandstransplantation utförs samtidigt med borttagning av rötterna till den första nedre molaren (i två separata steg).

Steg I av operationen: avlägsnande av rötterna till den första permanenta nedre molaren och preparering av en receptiv bädd i dess alveol. Den första nedre molaren eller dess rötter avlägsnas med pincett så atraumatiskt som möjligt, granulation, granulom eller cysta skrapas ut ur alveolen; om det finns en gingival fistel kuretteras den med en liten sked. Den interradikulära skiljeväggen resekeras delvis. Såret tvättas med en antibiotikalösning och en gasbinda indränkt i antibiotika förs in i det, vilken lämnas på plats tills visdomstandens groddar transplanteras.

Steg II av operationen:

• en visdomstand med en tandsäck som inte har brutits ut extraheras genom att såga av käkens yttervägg till benplattans djup inom visdomstandens plats;
• den extraherade tanden och dess säck placeras omedelbart i en förberedd bädd, från vilken en tampong med ett antibiotikum avlägsnas;
• En skena av snabbhärdande plast är tillverkad i området kring transplantatet och intilliggande tänder, vilken är säkrad när patientens tänder är stängda.

På den 25:e dagen efter operationen avlägsnas skena. Tack vare skena-tillverkningstekniken utsätts transplantatet för fysiologisk belastning från de allra första minuterna efter transplantationen, vilket har en gynnsam effekt på processen för benregenerering runt den transplanterade tanden och dess trofism.

Röntgenbilder tagna efter operation med denna metod visar gradvis bildning av bifurkation, bildning av en tandrothålighet, rottillväxt och inympning av transplantatet, huvudsakligen av parodontal typ. Kontaktytan på den transplanterade tandens krona når gradvis nivån för den ocklusala ytan på de intilliggande tänderna och kommer i kontakt med antagonisterna.

Två månader efter operationen upptäcks de första tecknen på pulpans reaktion på effekten av apparaten för elektroodontodiagnostik. Gradvis närmar sig indikatorerna för den transplanterade tandens elektriska excitabilitet de för den symmetriska tanden och blir lika med dem.

Enligt vissa författare orsakas känsligheten hos en transplanterad tand inte av restaureringen av pulpan, utan av att tandroten växer in i kanalen, och att bindväv och beninnehållande nervändar växer in i pulpakammaren.

Baserat på observationer har det fastställts att orsaken till att tänderna inte integreras i regel är ett betydande överskott av volymen hos den nybildade alveolen jämfört med tandrotens volym. Detta inträffade till exempel när den impakterade tanden befann sig nära alveolen som uppstod efter extraktionen av den andra molaren eller dess rötter, vilket resulterade i att båda håligheterna i benet (vid platsen för den andra molaren och den transplanterade visdomstanden) oundvikligen smälte samman till en enda, vars dimensioner översteg tandrotens volym. För att undvika detta rekommenderas att den extraherade impakterade tanden placeras i en konserveringsvätska (100 ml isoton natriumkloridlösning och 10 ml 96% etylalkohol) i 2 månader och förvaras i kylskåp vid en temperatur på 4-6 °C. Efter 2 månader bildas en alveolhåla i den unga benvävnaden som bildats vid platsen för den föregående operationen och den konserverade tanden placeras i den. Ett år efter autotransplantation, mot bakgrund av fullständigt kliniskt välbefinnande, noteras fullständig eller avslutad restaurering av benvävnaden runt den transplanterade tanden, och den parodontala gaplinjen förblir oförändrad endast på vissa områden. På andra ställen ligger benet tätt intill tandroten.

I experiment med autotransplantation av mandibulära tandrudimenter (genom att byta ut de med samma namn mellan dem) fastställde V.N. Zemchikov (1972) att denna operation vanligtvis slutar med deras inplantering och utveckling, även om det kirurgiska trauma som rudimenten tillfogas under isolering och transplantation till en ny plats förvränger deras morfogenes och förloppet av mineral- och proteinmetabolism vid vidare utveckling. För att minska den skadliga effekten av detta trauma bör det transplanterade rudimentet föras närmare mandibulära kärlnervbunten, ända fram till kontakt med den.

När tekniken för att transplantera en sammanpressad tand i tandbågen utvecklades, betonade ett antal tandkirurger vikten av att flytta tanden till rätt position utan att spräcka kärl-nervknippet, men noterade att detta endast är möjligt om tandens position endast tillåter att dess krona flyttas, medan rotspetsen lämnas "i sitt ursprungliga läge". Den föreslagna operationen innebär att endast lagret av benvävnad mellan det kompakta benet och roten på den tand som flyttas längs hela dess längd avlägsnas, följt av att fixera den med en skena i det uppnådda läget. Suturer placeras på kanterna av alveolen runt transplantattanden. Denna känsliga operation med bevarande av det tunnaste kärlet kan endast utföras av en mycket erfaren tandkirurg som specialiserat sig på tandtransplantation.

Det är också viktigt var tandtransplantatet placeras. Vid transplantation till en naturlig alveol växer den ihop mer gynnsamt - enligt parodontala typen, och till en artificiell - enligt osteoidtypen, dvs. en mindre gynnsam typ, där de transplanterade tändernas livskraft minskar med 1-3 år; dessutom leder användningen av sådana tänder (som har vuxit ihop enligt osteoidtypen) som stöd för fasta proteser till progressiv resorption av rötterna, medan sådana förändringar inte observeras vid parodontala fusionsformer.

[ 1 ], [ 2 ]

Allotransplantation av tänder

Allotransplantation av tänder är av stort praktiskt intresse och har därför länge lockat till sig uppmärksamhet från forskare och kliniker.

Transplantation av tandgrunder indikeras vid uppkomst (eller förekomst från födseln) av defekter i tandbågarna hos barn som försämrar tugg- och talfunktionen, inte är mottagliga för ortodontisk behandling och hotar att störa tillväxten och utvecklingen av alveolära processer, i synnerhet:

• om ett barn med blandat eller permanent bett har två eller flera intilliggande tänder eller deras rudiment saknade, förlorade till följd av tidigare liden parodontit eller trauma, med den alveolära processen bevarad och avsaknaden av uttalade destruktiva förändringar i den;
• i avsaknad av stora molarer i underkäken eller deras rudiment hos små barn (6-8 år), vilket innebär en snabb utveckling av deformation av alveolärprocessen, en försening i utvecklingen av motsvarande halva av käken;
• vid medfödd adenti.

Baserat på resultaten av experimentella studier som utförts inom detta område av olika författare (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky, etc.) kan följande slutsatser dras:

1. den mest gynnsamma tiden för transplantation av tandrudier är den period då de redan innehåller huvudstrukturerna utan någon uttalad differentiering eller bildning;
2. Mottagandet av rudiment från donatorn och transplantationen av dem till mottagaren bör utföras i strikt överensstämmelse med aseptiska krav och med ett försök att orsaka minimalt trauma på transplantatet;
3. De transplanterade rudimenten måste bringas i kontakt med mottagarvävnaderna över hela sin yta, varigenom stark fixering och näring av säcken säkerställs;
4. Rudimenten måste isoleras från oral infektion med blinda suturer eller lim under hela deras inympning och utvecklingsperioden.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantation av tandrötter

Det finns 5 typer av implantat: subgingivala, periosteala, interdentala, intraosseösa och kombinerade. GKH Fallashussel (1986) betraktar subgingivala implantat som en speciell typ och lägger till en grupp transosseösa implantat, medan P. Telsch (1984) anser det lämpligt att skilja mellan slutna och öppna implantat: ett slutet implantat är ett som är helt täckt av mesenkymal vävnad (t.ex. en magnet), medan ett öppet implantat är ett som penetrerar epitelet. Dessutom delar JG Schwarz (1983) in implantat beroende på deras form i skruvformade, nålformade, cylindriska, i form av en naturlig tandrot, platta och kombinerade intraosseösa-subperiosteala implantat.

G. Strub (1983) identifierar fyra olika typer av ben-vävnad-implantat-förbindelser beroende på materialen:

1. benförbindning (bioglas, glaskeramik);
2. benkontakt (titan, kol, aluminiumoxidkeramik);
3. omsluter med bindväv (polymerer, akrylater);
4. kombination (alla icke-bioaktiva material).

Beroende på deras närhet till anatomiska strukturer görs en åtskillnad mellan intraossala och subperiosteala implantat.

Intraossala implantat - är direkt fixerade i benet, och subperiostala implantat ligger på benet (vilar på det). Benens storlek och struktur bestämmer implantatets form och storlek. Intraossala implantat har oftast formen av en skruv, cylinder, konsol eller ark.

Subperiosteala implantat, som upprepar formen av käkns alveolära process som de placeras på, tillverkas enligt det avtryck som erhålls under det första kirurgiska ingreppet och placeras under den andra operationen. Implantatet består av en inre (fixerande) del och en yttre (stödjande) del.

Baserat på vilken funktion de utför kan implantat delas in i kvarhållande och stödjande, utformade för att fixera både avtagbara och icke-avtagbara protesstrukturer.

Implantat som sätts in i underkäkens främre del är uteslutande avsedda för att stabilisera avtagbara proteser vid helt avsaknad av tänder. Skruvformade och konsolformade implantat används oftast för dessa ändamål.

För att skapa distalt stöd för terminala defekter i tandbågarna är bladformade strukturer mest lämpliga, vilka kan användas på båda käkarna utan risk att skada viktiga anatomiska strukturer. Deras inbyggnad är tekniskt enkel, och implantaten själva, när de placeras korrekt, fördelar jämnt mekaniska belastningar på käkbenet. Sådana implantat kan tillverkas genom fräsning av titan, delvis med en titanpulverbeläggning.

Baserat på kliniska och experimentella data identifierar VV Los (1985) allmänna och lokala indikationer och kontraindikationer för användning av intraossala implantat. Implantation kan utföras på individer som, enligt en internists slutsats, inte har systemiska sjukdomar som orsakar långsam sårläkning.

Implantation är kontraindicerat vid parodontit, blodsjukdomar, endokrina sjukdomar, allergiska tillstånd, olika typer av tumörer eller tumörliknande formationer.

Lokala indikationer: förekomst av en utpräglad alveolär ås i området för extraherade tänder, när mandibulärkanalen och luftvägarna är på ett avstånd som möjliggör placering av ett intraossöst implantat. All implantation måste utföras med patientens obligatoriska samtycke. Den kan utföras på personer i alla åldersgrupper. Patienter med ett labilt nervsystem ordineras lugnande medel 2-3 dagar före operationen.

Förberedelse för tandimplantation

De diagnostiska modeller som jämförs i bettet avgör möjligheten att placera en protes med stöd på implantatet och de naturliga tänderna. Vid behov justeras det ocklusala planet. Kontaktbilder med intraoral röntgen ger en uppfattning om vävnadens tillstånd vid den föreslagna implantationsplatsen, platsen för mandibulärkanalen och maxillärbihålan.

Implantationsteknik enligt VV Los

Under lokalbedövning görs ett snitt längs mitten av alveolärryggen ner till benet med en oftalmisk skalpell. Dess längd är 1-1,5 cm, vilket något överstiger implantatets storlek. Sårets kanter är rakt ut isär tills alveolärryggen är blottad. Därefter provas implantatet på såret för att undvika fel vid bestämning av riktning och längd på implantatet som är planerat i benet. Benet skärs i enlighet med implantatets storlek. För detta används hårdmetall- eller specialborrar, vars diameter är 0,1-0,2 mm mindre än implantatets tvärgående storlek.

I sårets meliodistala vinklar, vinkelrätt mot alveolärprocessens krön och parallellt med de befintliga tänderna som begränsar defekten, skapas perforeringshål med ett djup på 5–7 mm. Genom att ansluta 3–4 hål som ligger på en linje erhålls en färdig implantatbädd. Dess djup kontrolleras med en speciell sond. Undantag från benöverhettning uppnås genom att arbeta med låga hastigheter och konstant bevattning av bensåret med en kall fysiologisk lösning.

För att förhindra metallos tvättas såret, det skadade benet skrapas bort och benspån extraheras från det med en stråle saltlösning. Därefter monteras implantatet i spåret tills det stannar och kilas fast i benet med lätta slag med en kirurgisk hammare genom en dorn. Operationens korrekthet indikeras av:

1. Implantatet är orörligt och stabiliserat i benet.
2. Dess intraosseösa del är nedsänkt under den kortikala plattan.
3. Halsen är i nivå med periosteum.
4. Implantatets stödjande element är placerat parallellt med stödtänderna.
5. Det finns ett mellanrum på 2–3 mm mellan stöddelen och de motstående tänderna.
6. Ett avstånd på 5–7 mm bibehålls mellan mandibulärkanalen och implantatet eller luftsinus och implantatet.

På de ställen där flikarna är som mest spända sys såret med polyamidtråd. Operationen varar 30–40 minuter.

Patienter rekommenderas munhygien: bevattning med kamomilldekokt med en liten mängd väteperoxid, furacilinlösning, citral, artificiellt lysozym (från kycklingäggvita). Efter operationen förskrivs ett smärtstillande medel oralt.

En vecka efter operationen tas stygnen bort och en kontrollröntgen görs.

Det är lättare att operera överkäken: det finns mindre tät benvävnad. Annars har kirurgiska ingrepp på över- och underkäken inga märkbara skillnader.

Postoperativ röntgenkontroll efter 5–7 dagar gör det möjligt att bedöma implantatets korrekta position, dess relation till anatomiska strukturer och ger en uppfattning om resorption och apposition av benvävnad. Normalisering av bentätheten runt implantatet indikerar att processen för strukturens införlivande är slutförd. Undersökning av slemhinnan i implantationsområdet gör det möjligt att bedöma förekomsten eller frånvaron av inflammatoriska fenomen.

I de allra flesta fall läker operationssåret av primär avsikt, men det finns alltid en risk för infektion i munhålan. För att förhindra detta ägnas särskild uppmärksamhet åt munhygienen.

Två månader efter operationen börjar de reparera tandfelet, som begränsas på ena sidan av ett implantat. De nödvändiga förutsättningarna för detta är att implantatet är orörligt och att det inte finns några inflammatoriska fenomen i slemhinnan runt det.

Naturliga stödtänder som begränsar defekten (helst två intilliggande) bearbetas med vanlig metod. Silikonavtrycksmaterial används för att ta avtryck.

VV Los föredrar platsgjutna protesdesigner, eftersom de enligt hans uppfattning har högre medicinska och biologiska egenskaper. För att minska belastningen på stödelementen vid modellering av broprotesens mellandel minskar han arean av dess tuggyta med 1/3. Mellandelen bör inte överstiga tre tänder i längd. Efter kontroll av designen fixeras broprotesen till stödelementen med cement.

Efter en viss anpassningsperiod (1-2 veckor längre än vanligt) ger en sådan protes, fixerad på ett implantat och tänder, en helt tillfredsställande funktionell effekt.

Vid Ukrainas nationella medicinska universitet har en grupp författare utvecklat en ny metod för kirurgisk införing av intraossala cylindriska implantat "Metod för restaurering av frontala defekter i tandrader"). Denna operation utförs i två steg: det första är bildandet av en artificiell hylsa i käkens alveolära process, det andra är införandet och kilningen av det intraossala cylindriska implantatet.

För att förhindra överdriven benskada och eventuella komplikationer till följd av överhettning under borrning, samt för att utöka indikationerna för implantation vid smal alveolär process (förekommer i 49,1 % av fallen), utförs en kirurgisk förberedelse, som utförs enligt följande: under lokalbedövning görs ett runt hål med en diameter på 2,5–3,0 mm i slemhinnan i mitten av alveolärprocessen med en perforator, som är 0,5 mm mindre än implantatets halsdiameter. Detta leder till att slemhinnan efter att implantatet har satts in täcker halsen tätt och bildar en epitelial "manschett" runt den, vilket resulterar i att det inte finns något behov av att dissekera mjukvävnader, applicera och sedan ta bort suturer. Sedan, med hjälp av benstansar, skapas i tur och ordning, på grund av kompakteringen av det svampiga benet, en kanal i vilken en expanderande stift är fastkilad. Efter två veckor utförs det andra steget: expansionsstiftet avlägsnas och en intraosseös kanal formas med hjälp av benstansar av lämplig storlek, motsvarande implantatets storlek, i vilken det kilas fast.

För att besluta om val av implantatdesign är det nödvändigt att ta hänsyn till den morfofunktionella strukturen hos den alveolära processen. För detta ändamål bestämde Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) de vertikala strukturella egenskaperna hos den alveolära processen före operationen med hjälp av klinisk-instrumentella-radiologiska metoder; dock etablerade GG Kryklyas, VA Lubenets och OI Sennikova (1998) 7 varianter av horisontell relief av tandlösa alveolära processer som exponerats av kirurgen, och anser därför att kirurgen kan besluta om valet av implantatstruktur först efter att ha exponerat den alveolära processens topp och studerat dess relief.

Användningen av intraossala implantat öppnar upp stora möjligheter för tandproteser med fasta bryggstrukturer som kan fungera under lång tid och förhindra utveckling av sekundära deformationer både i käkarna och i tandbågarna.