Teknik för tarmendoskopi

Vid undersökning av tolvfingertarmen används oftast duodenoskop med lateral optik, vilka är mest praktiska för att undersöka ett så anatomiskt komplext organ som tolvfingertarmen och utföra operationer på det. Duodenoskopi kan också utföras med hjälp av apparater med end-on-optik. De har de största fördelarna vid undersökning av patienter som har genomgått magresektion med Bilroth-II-metoden.

Duodenoskopi med endoskop med ändoptik börjar med en undersökning av pylorus, vilket utförs genom att böja endoskopets distala ände uppåt och trycka enheten framåt. Ju lägre magtonus och ju mer den hänger, desto mer måste endoskopets ände böjas. Om endoskopet är placerat vid pylorus är det möjligt att se en stor del av bulbens främre och övre väggar, och med en lätt böjning av tarmen bakåt kan även området kring Kapandzhis postbulbära sfinkter undersökas.

Genom att passera genom pylorusringen och ändra positionen på endoskopets distala ände är det möjligt att undersöka en stor del av duodenalbulbens väggar och dess bakre krökning. Vid otillräcklig avslappning kontraheras pylorus krampaktigt, och det krävs ansträngning för att passera endoskopet, som faller djupt in i bulbens hålighet och når tolvfingertarmens främre-övre vägg i området för dess övre krökning. I detta fall blir antingen synfältet rött (endoskopet ligger nära slemhinnan), eller så är slemhinnans villimönster tydligt synligt (endoskopet ligger i närheten av det). Ibland når endoskopet den terminala delen av tolvfingertarmens övre horisontella gren och till och med den nedåtgående delen. Snabb passage av pylorus och djup penetration av endoskopet i tarmen kan leda till tarmtrauma och till och med dess perforation i närvaro av ett sår.

Efter att ha passerat endoskopet bakom pylorus har tolvfingertarmens lök utseendet av ett triangulärt prisma, vars spets motsvarar den övre tolvfingertarmens böjning. Den främre väggen är belägen vid klockan 9, den bakre väggen vid klockan 3. Vid undersökning av tarmväggarna är det nödvändigt att utvärdera deras form, tonus, elasticitet och töjbarhet under luftinsufflation.

När endoskopet förs vidare in är det nödvändigt att rotera det medurs runt sin egen axel och böja den distala änden bakåt (mot baksidan). Den släta ytan på bulben ersätts av en vikt relief i den distala halvan av den övre horisontella grenen av tolvfingertarmen, särskilt utpräglad i sfinkterområdet. När endoskopet förs framåt syns den yttre väggen av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen i synfältet, mot vilken den vilar när den rör sig framåt.

För att föra in ett endoskop med ändoptik i den nedåtgående delen och undersöka tolvfingertarmens mindre och större papiller är det nödvändigt att flytta endoskopet framåt, rotera det moturs och böja det åt vänster och nedåt.

Vid användning av endoskop med lateral optik är pylorus tydligt synlig på avstånd och det finns inget behov av att ändra den distala ändens position. När enheten är placerad vid pylorus är endast den övre delen av ringen i synfältet och för dess fullständiga revision är det nödvändigt att böja endoskopets distala ände nedåt. När man passerar pylorus når endoskopets ände bulbens övre vägg och dess väggar syns på grund av enhetens rotationsrörelser runt sin egen axel, framåt- och bakåtrörelser och böjning av den distala änden nedåt. Fibroendoskopet måste ständigt fixeras för hand medan det är i tolvfingertarmen, eftersom peristaltiken trycker det i riktning mot pylorus. Galla och slem som ansamlas i tarmens lumen och stör undersökningen aspireras genom endoskopet.

Slemhinnan i löken är blekare än i magområdet, med små, fina längsgående veck som fritt rätas ut när luft pumpas in. Slemhinnan är sammetslen, har ett cellulärt utseende, saftig, dess färg är ljusrosa och ett fint ögleformat kärlmönster syns ibland på den. Ett viktigt landmärke är det höga halvmånsvecket, beläget 3-6 cm från pylorus, som inte försvinner när luft pumpas in. Det verkar separera löken från resten av tolvfingertarmen. Denna plats kallas lökens vinkel. Vissa forskare tror att det finns en fysiologisk sfinkter i området för lökens vinkel. Emellertid sker inte alltid fullständig stängning av tarmväggen på denna plats, på grund av vilket ett gap kvarstår genom vilket galla från den nedåtgående delen av tolvfingertarmen uppstår. I vissa fall, under reflux, kastas en liten mängd skummig galla in i ampullen från den distala delen av tarmen.

När endoskopet förs in i den nedåtgående delen av tolvfingertarmen är det nödvändigt att först rotera det medurs runt axeln och böja det nedåt, och efter att ha nått den övre vinkeln och böjningen, rotera det tvärtom moturs. Den cylindriska kanalen i den nedåtgående delen av tolvfingertarmen är något avsmalnad i mittsektionen, där tarmen korsas av mesenteriet i den tvärgående tjocktarmen med den mellersta kolikartären belägen i den. Pulseringen från denna artär överförs genom tarmväggen och kan ses under endoskopi. Slemhinnan i den nedåtgående delen, liksom den terminala delen av bulben, bildar väldefinierade cirkulära veck (Kerckrings veck). Närmare den nedre böjningen blir de större och tarmens lumen expanderar. Slemhinnans färg är rosa med en gulaktig nyans, vilket beror på gallan som finns på dess yta.

Längs den posterointerna väggen av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen finns en längsgående ås som bildas av den gemensamma gallgången och passerar genom dess vägg. Denna ås slutar i mitten av den nedåtgående delen med en upphöjning - en stor duodenal papilla av varierande storlek (0,4-1 cm) och form. Utåt liknar den en polyp på en bred bas eller liknar en kon eller en halvsfärisk formation. Papillans yta är gul-orange till färgen, i kontrast till den omgivande ljusrosa slemhinnan i tolvfingertarmen. I mitten av papillen finns en öppning genom vilken den gemensamma gallgången och bukspottkörtelgången öppnas. Ibland finns inte en, utan två papiller (mindre duodenal papilla). Det är inte alltid möjligt att tydligt undersöka den stora duodenal papillen, särskilt med ett endoskop med ändoptik, eftersom i vissa fall hänger ett veck av slemhinnan över den. Ett duodenoskop med ett lateralt observationsrör är mer bekvämt för att undersöka den stora papillen. Men samtidigt är det sämre vid cirkulär undersökning av tolvfingertarmväggen. För att flytta duodenalpapillen från "profil"- till "ansikts"-position är det ofta nödvändigt att flytta patienten till magläge och placera endoskopets ände under papillen, varvid enhetens distala ände böjs nedåt och åt höger.

Undersökning av de nedre horisontella och uppåtgående grenarna av tolvfingertarmen och jejunum utförs genom att gradvis försiktigt föra endoskopet framåt och ändra anordningens position genom att rotera det runt sin egen axel och böja den distala änden i ett eller annat plan.

Vid slutet av duodenoskopin ska patienten vända sig på mage och rapa. Om en biopsi har utförts, bör 2 ml av en 1% lösning av vicasol administreras intramuskulärt för att förhindra blödning från skadade områden i slemhinnan. Äta är tillåtet 1,5-2 timmar efter undersökningen.