Systemisk glukokortikoidbehandling vid behandling av bronkial astma

För behandling av patienter med bronkial astma är drogerna av prednisolon och triamcinolongruppen mest lämpliga.

För mycket allvarlig bronkialastma och i avsaknad av effekt från andra behandlingsmetoder rekommenderas att använda kortverkande läkemedel (prednison, prednison, metylprednisolon).

Indikationer

Systemisk glukokortikoidbehandling utförs endast på strikta indikationer:

• mycket allvarlig bronkialastma i avsaknad av effekt från alla andra behandlingsmetoder;
• cortikoberoende bronkialastma (dvs. När patienten redan har behandlats länge med glukokortikoider och för närvarande är det omöjligt att avbryta dem).
• astmatisk status (glukokortikoider används parenteralt);
• koma med bronkial astma (glukokortikoider används parenteralt);

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandlingsprotokollet

Systemisk glukokortikoidbehandling har följande verkningsmekanismer:

• stabiliserar mastceller, förhindrar deras degranulation och frigörande av mediatorer av allergi och inflammation;
• blockera bildningen av IgE (reaktin);
• inhibera sena astmatisk reaktion, som orsakas av hämning av inflammatorisk cellreaktion på grund av omfördelning av lymfocyter och monocyter, neutrofiler, hämning av förmågan att fånga migration från den vaskulära bädden, omfördelnings eosinofiler. Sen astmatisk reaktion börjar 3-4 timmar efter exponering för allergenet, dess maximala observeras efter 12 timmar, varar mer än 12 timmar; det återspeglar mekanismerna för progression av bronchial astma. Hyperreaktiviteten hos bronchus, som kvarstår länge (i veckor och månader), är associerad med en sen astmatisk reaktion;
• stabilisera lysosomala membran och minska utbytet av lysosomala enzymer som skadar bronkopulmonärt system;
• undertrycka vasodilatorns verkan av histamin;
• öka antalet bronchial beta-adrenoreceptors antal och känslighet för bronkodilatoreffekter av adrenomimetika;
• minska ödem i bronkial slemhinna
• öka aktiviteten hos endogena katekolaminer;

Efter penetration i cellen binder glukokortikoiderna till specifika cytoplasmatiska receptorer, som bildar ett hormonreceptorkomplex som interagerar i cellens kärna med kromatin. Som ett resultat aktiveras syntesen av proteiner som medierar effekterna av glukokortikoider. Hela processen tar cirka 6 timmar, så glukokortikoider stoppar inte attacker av kvävning vid förhöjning av bronchial astma, de fungerar inte tidigare än 6 timmar efter administrering.

Det finns tre grupper av glukokortikoider:

• prednisolongrupp: prednisolon (tabletter av 0,005 g; 1 ml ampuller innehållande 30 mg av läkemedlet); metylprednisolon (metipred, urbazon - tabletter av 0,004 g);
• triamcinolongrupp: triamcinolon, kenakort, polcortolon, berlicort (0,004 g tabletter);
• dexametasongruppen: dexametason, Dexon, deksazon (tabletter av 0,0005 g; en ampull för intravenös och intramuskulär administration av 1 och 2 ml av 0,4% lösning av läkemedlet med innehållet i 4 och 8 mg, respektive).

Metod för behandling enligt M.E. Gershwin (1984):

• när exacerbation börjar med höga doser (t.ex. 40-80 mg prednisolon dagligen);
• efter att ha minskat symtomen - sakta sänka dosen (i 5-7 dagar) till underhåll, till exempel med 50% varje dag;
• För kronisk (långvarig) behandling, använd en daglig dos prednisolon under 10 mg;
• ta drogen på morgonen;
• I början av behandlingen ska dagsdosen uppdelas i två eller tre doser;
• Om mer än 7,5 mg prednisolon krävs per dag, prova en intermittent behandling (t.ex. 15 mg prednisolon varannan dag, i stället för 7,5 mg dagligen).
• För att minska den dagliga oral dosen av prednisolon kan du ersätta en del av intaget av becotid internt, med utgångspunkt i att 6 mg prednisolon är lika med aktiviteten till 400 mg becotid.

VI Trofimov (1996) rekommenderar att starta behandling med oral glyukokortikovdami med en daglig dos på 20 till 40 mg prednison eller 16-32 mg metipred, triamcinolon 2/3 - 3/4 av den dagliga dosen av patienten måste tas på morgonen efter frukost, resten - på eftermiddagen (till 15,00) i enlighet med dygnsrytmen av produktionen av glukokortikoider och känslighet för dem av vävnader och celler. Efter en betydande förbättring av patienten (inga astmaattacker inom 7-10 dagar) kan reduceras till 1/2 dos glukokortikoid tabletter i 3 dagar, och när en dos av 10 mgDug prednisolon eller en ekvivalent dos av en annan drog - 1/4 tabletter för 3 dagar tills underhållsdosen är fullständigt eliminerad eller bibehållen (vanligen 1,1 / 2 tabletter). Om en patient som får glukokortikoider långsiktiga (mer än 6 månader) måste minskning av dosen göras långsammare: 1/2 - 1/4 tabletter för 7-14 dagar eller mer.

Det rekommenderas att kombinera intaget av glukokortikoider inuti med användning av deras inandningsformer, vilket kan minska de terapeutiska och underhållsdoserna av orala läkemedel avsevärt.

Om det behövs, för att långvarig användning av glukokortikoider styra svår astma tillrådligt att använda alternerande regim (två gånger om dagen daglig dos en gång per dag på morgonen), vilket minskar risken för binjuresuppression och utveckling av systemiska biverkningar. En kort halveringstid av de orala glukokortikoiderna av prednisolon och triamcinolongruppen möjliggör användning av en alternerande regim. Det bör understrykas att det växel regimen av glukokortikoider allmänt vedertagna när deras dagliga mottagning har lyckats förbättra loppet av astma och minska den dagliga dosen av prednisolon till 5-7,5 mg / dag; Om det finns en försämring av tillståndet är det emellertid nödvändigt att återvända till läkemedlets dagliga intag. Med en mycket svår astma är det växlande systemet ineffektivt, du måste applicera glukokortikoider dagligen och till och med 2 gånger om dagen.

Enligt en gemensam rapport från National Institute of Heart, Lung, and Blood (USA) och WHO Global strategi för astma. '- en kort kur med orala kortikosteroider (5-7 dagar) kan användas som en' maximal terapi "för att uppnå kontroll av astma hos en patient. Denna kurs kan användas, eller i början av behandling av patienter med okontrollerad astma, eller under en period då patienten observerar en gradvis försämring av hans tillstånd. Biverkningar med korta kurser (mindre än 10 dagar), som regel, observeras inte, är avbrytande av glukokortikoider möjlig omedelbart efter korta kurser.

Om det finns kontraindikationer för glukokortikoid läkemedel inuti (erosiv gastrit, magsår och duodenalsår sjukdom) kan appliceras kenolog-40 (triamcinolon förlängd verkan läkemedel) intramuskulärt i en dos av 1-2 ml (40-80 mg) 1 var 4: e vecka.

Antalet injektioner per behandling och intervallen mellan injektioner bestäms individuellt, men tyvärr med långvarig behandling minskar effektens längd och det finns behov av frekventare injektioner. Vissa patienter som lider av en cortexberoende variant av bronkial astma, i stället för ett regelbundet oral intag av glukokortikoider, använder en intramuskulär injektion av Kenalog en gång var tredje vecka.

När uttryckt exacerbationer, svår astma attack, hotar utvecklingen av den astmatiska tillstånd är ofta nödvändigt att använda stora doser av intravenösa kortikosteroider i korta intervaller. Det förmodas att den optimala koncentrationen av glukokortikoid i plasma uppnås hydrokortison-hemisuccinat när den administreras i en dos av 4-8 mg / kg eller prednisolon i en dos av 1-2 mg / kg med intervall om 4-6 timmar. Mer effektiva intravenösa dropp glukokortikoider, vilka kan vara tillverkade av 1- 4 gånger om dagen, beroende på patientens tillstånd. Vanligtvis behandlings intravenösa dropp glukokortikoider tills den optimala effekten är 3-7 dagar, och sedan avbryter glukokortikoider, en gradvis minskning av dosen till 1/4 av den initiala dagliga dosen tillsats inhalerade glukokortikoider.

Med glukokortikoidbronkial astma är det omöjligt att helt avskaffa glukokortikoider, en daglig dos prednisolon på 5-10 mg är ganska aktiv.

Behandling av glukokortikoider hos gravida kvinnor som lider av bronchial astma

De flesta pulmonologer tror att systemisk oral glukokortikoidbehandling är kontraindicerad under graviditetens första trimester på grund av den höga risken för fosterskador. Inhalerade glukokortikoider kan användas för att behandla bronkialastma (i en dos av högst 1000 mikrogram per dag) under hela graviditetsperioden, eftersom deras systemiska biverkningar är obetydliga, och risken för fosterdöd på grund av hypoxi vid astmaattacker är stor.

Små doser glukokortikoider kan om nödvändigt administreras internt i II-III trimestern i kombination med inhalerade glukokortikoider. Vid en allvarlig astmaanfall och astmatisk status indikeras intravenösa glukokortikoider.

Komplikationer efter proceduren

Biverkningar av systemisk behandling av glukokortikoider:

• fetma, främst i bröstkorg, buk, cervikal ryggrad, utseendet på det månliknande hyperemiska ansiktet;
• psykoser, känslomässig labilitet;
• uttorkning, torr hud, lila violett striae;
• akne, hirsutism;
• muskelatrofi;
• osteoporos, inkl. Ryggrad (ryggradsfrakturer är möjliga);
• hypersekretion och ökad surhet i magsaften, utveckling av magsår och duodenalsår;
• hyperglykemi (steroid diabetes mellitus);
• arteriell hypertoni;
• natriumretention, ödem;
• posterior subkapsulär katarakt;
• aktivering av tuberkuloseprocessen;
• förtryck av binjurfunktionen.

Plötslig avskaffande av glukokortikoider efter långvarig användning, särskilt i stora doser, leder till ett snabbt utseende av abstinenssyndrom som uppenbarar sig:

• försämring av bronchial astma, återupptagande av astmaattacker, möjlig utveckling av astmatisk status;
• en signifikant minskning av blodtrycket;
• allvarlig svaghet
• illamående, kräkningar;
• artralgi, malliglia;
• buksmärtor;
• en huvudvärk.

För att minska utvecklingen av biverkningar av glukokortikoidbehandling och för att minska kortikositeten rekommenderas:

• försök att hantera mindre doser av drogen;
• Kombinera behandling med inhalation intala;
• förskriva kortverkande läkemedel (prednisolon, urbazon, polcortolon) och använd inte långverkande glukokortikoider (kenalog, dexazon etc.);
• utse en glukokortikoid på morgonen, ge den största delen av dagsdosen på morgonen så att koncentrationen av läkemedlet i blodet sammanfaller med den största frisättningen av endogen kortisol;
• bibehålla dosen av läkemedlet (1,5-2 tabletter), det är lämpligt att ge intermittent sätt (det vill säga dubbelt så stor dosdos som tas en gång på morgonen, men varannan dag). Med en sådan mottagning minskar möjligheten att undertrycka binjuran och utvecklingen av biverkningar.
• corticodependent att minska den tid och minska dosen av prednisolon övergång att ta etimiol underhållsdoser av 0,1 g tre gånger dagligen (under kontroll av blodtryck), 0,05 g av glitsirram 2-3 gånger dagligen genom munnen. Dessa läkemedel stimulerar binjurarna. För att minska corticoberoende kan du också använda tinktur av kaukasisk dioscorea för 30 droppar 3 gånger om dagen.
• Applicera RDT i kombination med akupunktur;
• För att förhindra eller minska biverkningar av oral glukokortikoidbehandling rekommenderas det att ersätta en del av dosen med inhalerade glukokortikoider.
• applicera plasmaferes, hemosorption.

En av de allvarligaste komplikationerna av systemisk glukokortikoidbehandling är osteoporos. För förebyggande och behandling används droger som innehåller hormon C-celler i sköldkörtelkalkitoninkalcitrin, miakaltsik. Calcitrin administreras vid 1 ED, antingen subkutant eller intramuskulärt dagligen i en månad, med avbrott var 7: e dag (25 doser) eller 3 ED varannan dag (15 doser). Miakaltsik (calcitonin lax) administreras subkutant eller intramuskulärt vid 50 enheter (kurs 4 veckor). Du kan också använda myakalt i form av en intranasal spray på 50 enheter per dag i 2 månader, följt av en två månaders paus. Behandling med kalcitonin ska ske i kombination med kalciumintag av glukonat i interiören av 3-4 g / dag. Kalcitoninpreparat bidrar till intag av kalcium i benvävnad, reducerar fenomenet osteoporos, har en antiinflammatorisk effekt, minskar degranulering av mastceller och kortikostependens.

[6], [7], [8], [9]