Systemisk glukokortikoidbehandling vid behandling av bronkialastma

För behandling av patienter med bronkialastma är de mest lämpliga läkemedlen de som tillhör prednisolon- och triamcinolongrupperna.

Vid mycket svåra fall av bronkialastma och vid utebliven effekt av andra behandlingsmetoder rekommenderas användning av kortverkande läkemedel (prednison, prednisolon, metylprednisolon).

Indikationer

Systemisk glukokortikoidbehandling utförs endast enligt strikta indikationer:

• mycket svårt förlopp av bronkialastma utan effekt av alla andra behandlingsmetoder;
• kortikosteroidberoende bronkialastma (dvs. när patienten redan har behandlats med glukokortikoider under lång tid och det för närvarande är omöjligt att avbryta dem);
• astmatisk status (glukokortikoider administreras parenteralt);
• koma vid bronkial astma (glukokortikoider administreras parenteralt);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandlingsprotokollet

Systemisk glukokortikoidbehandling har följande verkningsmekanismer:

• stabiliserar mastceller, förhindrar deras degranulering och frisättning av allergi- och inflammationsmediatorer;
• blockera bildandet av IgE (reaginer);
• undertrycka den sena astmatiska reaktionen, som orsakas av undertryckandet av den cellulära inflammatoriska reaktionen på grund av omfördelning av lymfocyter och monocyter, hämning av neutrofilers förmåga att migrera från kärlbädden och omfördelning av eosinofiler. Den sena astmatiska reaktionen börjar 3-4 timmar efter exponering för allergenet, dess maximala effekt observeras efter 12 timmar och varar i mer än 12 timmar; den återspeglar mekanismerna för progressionen av bronkial astma. Bronkial hyperreaktivitet som kvarstår under lång tid (i veckor och månader) är förknippad med den sena astmatiska reaktionen;
• stabilisera lysosomala membran och minska frisättningen av lysosomala enzymer som skadar det bronkopulmonala systemet;
• undertrycka histamins vasodilaterande effekt;
• öka antalet och känsligheten hos beta-adrenerga receptorer i bronkierna för de bronkodilatoriska effekterna av adrenomimetika;
• minska svullnad i bronkialslemhinnan;
• öka aktiviteten hos endogena katekolaminer;

Efter att ha penetrerat cellen binder glukokortikoider till specifika cytoplasmatiska receptorer och bildar ett hormon-receptorkomplex som interagerar med kromatin i cellkärnan. Som ett resultat aktiveras syntesen av proteiner som medierar effekterna av glukokortikoider. Hela processen tar cirka 6 timmar, så glukokortikoider stoppar inte astmaattacker under exacerbation av bronkialastma; de verkar tidigast 6 timmar efter administrering.

Det finns tre grupper av glukokortikoider som används:

• prednisolongrupp: prednisolon (0,005 g tabletter; 1 ml ampuller innehållande 30 mg av läkemedlet); metylprednisolon (metylprednisolon, urbazon - 0,004 g tabletter);
• triamcinolongrupp: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlicort (tabletter på 0,004 g);
• dexametasongrupp: dexametason, dexon, dexazon (tabletter på 0,0005 g; ampuller för intravenös och intramuskulär administrering av 1 och 2 ml 0,4 % lösning innehållande 4 respektive 8 mg av läkemedlet).

Behandlingsmetod enligt M.E. Gershwin (1984):

• vid exacerbation, börja med höga doser (till exempel 40-80 mg prednisolon dagligen);
• efter att symtomen har avtagit, minska dosen långsamt (under 5–7 dagar) till en underhållsdos, till exempel med 50 % varje dag;
• för kronisk (långtids) behandling, använd en daglig dos prednisolon under 10 mg;
• ta läkemedlet under första halvan av dagen;
• i början av behandlingen, dela upp den dagliga dosen i 2-3 doser;
• Om mer än 7,5 mg prednisolon per dag behövs, prova intermittent behandling (t.ex. 15 mg prednisolon varannan dag istället för 7,5 mg dagligen);
• För att minska den dagliga orala dosen av prednisolon kan en del av det orala läkemedlet ersättas med inhalation av becotid, baserat på det faktum att 6 mg prednisolon har samma aktivitet som 400 mg becotid.

VI Trofimov (1996) rekommenderar att man påbörjar behandling med glukokortikoidtabletter med en daglig dos på 20-40 mg prednisolon eller 16-32 mg metylprednisolon. Patienter bör ta 2/3-3/4 av den dagliga dosen av triamcinolon på morgonen efter frukost, resten efter lunch (före 15.00) i enlighet med dygnsrytmen för glukokortikoidproduktionen och kroppens vävnaders och cellers känslighet för dem. Efter en signifikant förbättring av patientens tillstånd (frånvaro av astmaattacker i 7-10 dagar) kan dosen av glukokortikoider minskas med 1/2 tablett var tredje dag, och när dosen på 10 mg prednisolon eller en motsvarande dos av ett annat läkemedel uppnås - med 1/4 tablett 3 dagar innan fullständig avbrytande eller bibehållande av underhållsdosen (vanligtvis 1,1/2 tabletter). Om patienten har fått glukokortikoider under en längre tid (mer än 6 månader) bör dosen minskas långsammare: med 1/2 - 1/4 tablett under 7-14 dagar eller mer.

Det rekommenderas att kombinera oral administrering av glukokortikoider med användning av deras inhalationsformer, vilket möjliggör en betydande minskning av de terapeutiska doserna och underhållsdoserna av orala läkemedel.

Om långvarig användning av glukokortikoider krävs för att kontrollera svår astma, är det lämpligt att använda en alternerande behandling (dubbla dagliga dosen varannan dag en gång om dagen på morgonen), vilket minskar risken för binjuresuppression och utveckling av systemiska biverkningar. Den korta halveringstiden för orala glukokortikoider i prednisolon- och triamcinolongruppen möjliggör användning av en alternerande behandling. Det bör betonas att en alternerande behandling med glukokortikoider vanligtvis är acceptabel när daglig administrering redan har förbättrat astmans förlopp och minskat den dagliga dosen prednisolon till 5-7,5 mg/dag. Om tillståndet förvärras är det dock nödvändigt att återgå till daglig administrering av läkemedlet. Vid mycket svår astma är en alternerande behandling ineffektiv; glukokortikoider måste användas dagligen och till och med 2 gånger om dagen.

Enligt den gemensamma rapporten från National Heart, Lung, and Blood Institute (USA) och WHO "Bronchial Asthma. Global Strategy" kan en kort behandlingskur med orala glukokortikoider (5–7 dagar) användas som "maximal terapi" för att uppnå kontroll över astmaförloppet hos en patient. Denna kur kan användas antingen i början av behandlingen av en patient med okontrollerad astma eller under den period då patienten noterar en gradvis försämring av sitt tillstånd. Biverkningar med korta kurer (mindre än 10 dagar) observeras som regel inte, glukokortikoider kan sättas ut omedelbart efter korta kurer.

Om det finns kontraindikationer för att ta glukokortikoidläkemedel oralt (erosiv gastrit, magsår och duodenalsår), kan Kenolog-40 (triamcinolon med förlängd frisättning) användas intramuskulärt i en dos av 1-2 ml (40-80 mg) en gång var fjärde vecka.

Antalet injektioner per behandlingskur och intervallen mellan injektionerna bestäms individuellt, men tyvärr minskar effektens varaktighet vid långvarig behandling och tätare injektioner blir nödvändiga. Vissa patienter som lider av den kortikosteroidberoende varianten av bronkialastma använder, istället för systematisk oral administrering av glukokortikoider, intramuskulär administrering av kenalog en gång var 3-4:e vecka.

Vid svåra exacerbationer, svåra attacker av bronkial astma, som hotar utvecklingen av ett astmatiskt tillstånd, är det ofta nödvändigt att använda stora doser glukokortikoider intravenöst med korta intervall. Man tror att den optimala koncentrationen av glukokortikoider i plasma uppnås genom att administrera hydrokortisonhemisuccinat i en dos av 4-8 mg/kg eller prednisolon i en dos av 1-2 mg/kg med intervall om 4-6 timmar. Intravenös droppadministrering av glukokortikoider är mer effektiv, vilket kan göras 1-4 gånger per dag beroende på patientens tillstånd. Vanligtvis är behandlingsförloppet med intravenösa droppinfusioner av glukokortikoider tills optimal effekt uppnås 3-7 dagar, varefter glukokortikoider sätts ut, varvid dosen gradvis minskas med 1/4 av den initiala dagliga dosen, och inhalerade glukokortikoider läggs till.

Vid glukokortikosteroidberoende bronkial astma är det omöjligt att helt avbryta glukokortikoider; en daglig dos prednisolon på 5-10 mg är ganska effektiv.

Glukokortikoidbehandling av gravida kvinnor med bronkialastma

De flesta pulmonologer anser att systemisk oral glukokortikoidbehandling är kontraindicerad under graviditetens första trimester på grund av den höga risken för fostermissbildningar. Inhalerade glukokortikoider kan användas för att behandla bronkialastma (i en dos på högst 1000 mcg per dag) under hela graviditeten, eftersom deras systemiska biverkningar är små och risken för fosterdöd på grund av hypoxi under astmaattacker är hög.

Små doser glukokortikoider kan vid behov administreras oralt under II-III trimestern i kombination med inhalerade glukokortikoider. Vid svåra astmaattacker och astmatisk status är intravenösa glukokortikoider indicerade.

Komplikationer efter proceduren

Biverkningar av systemisk glukokortikoidbehandling:

• fetma, främst i bröstet, buken, halsryggen, utseendet av ett månformat, hyperemiskt ansikte;
• psykos, emotionell labilitet;
• tunnare, torr hud, lila-violetta bristningar;
• akne, hirsutism;
• muskelatrofi;
• osteoporos, inklusive i ryggraden (ryggradsfrakturer är möjliga);
• hypersekretion och ökad surhet i magsaften, utveckling av magsår och tolvfingertarm;
• hyperglykemi (steroid diabetes mellitus);
• arteriell hypertoni;
• natriumretention, ödem;
• bakre subkapsulär katarakt;
• aktivering av tuberkulosprocessen;
• binjurebarksuppression.

Abrupt utsättning av glukokortikoider efter långvarig användning, särskilt i höga doser, leder till snabb abstinens, vilket manifesterar sig som:

• försämring av bronkialastma, återupptagande av astmaattacker, möjlig utveckling av astmatisk status;
• en betydande minskning av blodtrycket;
• plötslig svaghet;
• illamående, kräkningar;
• artralgi, muskelvärk;
• buksmärtor;
• huvudvärk.

För att minska utvecklingen av biverkningar av glukokortikoidbehandling och för att minska kortikosteroidberoende rekommenderas:

• försök att använda mindre doser av läkemedlet;
• kombinera behandling med inhalationer av Intal;
• förskriva kortverkande läkemedel (prednisolon, urbazon, polkortolon) och använd inte långverkande glukokortikoider (kenalog, dexazon, etc.);
• förskriv glukokortikoid under första halvan av dagen, ge den största delen av den dagliga dosen på morgonen så att läkemedlets koncentration i blodet sammanfaller med den största frisättningen av endogent kortisol;
• Det är lämpligt att ge underhållsdosen av läkemedlet (1,5–2 tabletter) intermittent (dvs. ta dubbel underhållsdos en gång på morgonen, men varannan dag). Denna administreringsmetod minskar risken för binjuresuppression och utveckling av biverkningar;
• För att minska kortikosteroidberoendet vid tidpunkten för minskning av prednisolondosen och övergång till underhållsdoser, ta etiol 0,1 g 3 gånger per dag (under kontroll av blodtryck), glycyrrhiza 0,05 g 2-3 gånger per dag oralt. Dessa läkemedel stimulerar binjurarna. För att minska kortikosteroidberoende kan du också använda tinktur av kaukasisk dioscorea 30 droppar 3 gånger per dag;
• använd RDT i kombination med akupunktur;
• För att förebygga eller minska biverkningar av oral glukokortikoidbehandling är det lämpligt att ersätta en del av dosen med inhalerade glukokortikoider;
• använd plasmaferes, hemosorption.

En av de allvarligaste komplikationerna vid systemisk glukokortikoidbehandling är osteoporos. För förebyggande och behandling används läkemedel som innehåller sköldkörtelns C-cellshormon kalcitonin - kalcitrin, miacalcik. Kalcitrin förskrivs 1 U subkutant eller intramuskulärt dagligen i en månad med uppehåll var 7:e dag (en kur med 25 injektioner) eller 3 U varannan dag (en kur med 15 injektioner). Miacalcik (laxkalcitonin) administreras subkutant eller intramuskulärt 50 U (en kur på 4 veckor). Miacalcik kan också användas som en intranasal spray 50 U varannan dag i 2 månader följt av ett två månaders uppehåll. Behandling med kalcitoninpreparat bör utföras i kombination med oralt kalciumglukonat med 3-4 g/dag. Kalcitoninpreparat främjar upptaget av kalcium i benvävnaden, minskar symtomen på osteoporos, har en antiinflammatorisk effekt, minskar mastcellsdegranulation och kortikosteroidberoende.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]