Disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom (DIC): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Disseminerad intravaskulär koagulation (DIC, konsumtionskoagulopati, defibrinationssyndrom) är en sjukdom med uttalad produktion av trombin och fibrin i det cirkulerande blodet. Under denna process sker ökad trombocytaggregation och konsumtion av koagulationsfaktorer. DIC som utvecklas långsamt (veckor eller månader) orsakar huvudsakligen venös trombos och emboliska manifestationer; DIC som uppstår plötsligt (timmar eller dagar) manifesterar sig främst som blödning. Allvarlig, plötslig DIC diagnostiseras vid trombocytopeni, förlängd PTT och PT, förhöjda nivåer av fibrinnedbrytningsprodukter och minskat fibrinogen. Behandlingen inkluderar korrigering av den bakomliggande orsaken till DIC och ersättning av trombocyter, koagulationsfaktorer (färskfryst plasma) och fibrinogen (kryoprecipitat) för att kontrollera svår blödning. Heparin används som behandling (profylax) för hyperkoagulation hos patienter med långsamt utvecklande DIC som har utvecklat (eller riskerar att utveckla) venös tromboembolism.

Orsaker DIC

DIC är vanligtvis resultatet av att vävnadsfaktor frisätts i blodet, vilket initierar koagulationskaskaden. DIC förekommer i följande kliniska situationer:

• obstetriska komplikationer såsom moderkaksavlossning; saltlösningsinducerad medicinsk abort;
• intrauterin fosterdöd; fostervattenemboli. Inträde av placentavävnad med vävnadsfaktoraktivitet i moderns blodomlopp;
• infektioner, särskilt de som orsakas av gramnegativa mikroorganismer. Gramnegativt endotoxin genererar vävnadsfaktoraktivitet i fagocyter, endotelceller och vävnadsceller;
• tumörer, särskilt mucinproducerande adenokarcinom i bukspottkörteln och prostatan, promyelocytisk leukemi, som exponerar och frisätter vävnadsfaktoraktivitet;
• chock orsakad av någon orsak som resulterar i ischemisk vävnadsskada och frisättning av vävnadsfaktor.

Mindre vanliga orsaker till DIC inkluderar allvarliga vävnadsskador från huvudtrauma, brännskador, frostskador eller skottskador; komplikationer av prostatakirurgi med frisättning av prostatamaterial med vävnadsfaktoraktivitet (plasminogenaktivatorer) i cirkulationen; ormbett, där enzymer kommer in i blodomloppet och aktiverar en eller flera koagulationsfaktorer och genererar trombin eller direkt omvandlar fibrinogen till fibrin; allvarlig intravaskulär hemolys; aortaaneurysm eller kavernöst hemangiom (Kasabach-Merritt syndrom) i samband med skador på kärlväggen och ett område med blodstasis.

Långsamt utvecklad DIC manifesteras huvudsakligen av den kliniska bilden av venös tromboembolism (t.ex. djup ventrombos, lungemboli), ibland förekommer vegetation av mitralisklaffen; manifestationer av svår blödning är ovanliga. Vid svår, plötsligt utvecklad DIC utvecklas däremot blödning på grund av trombocytopeni och en minskning av nivåerna av plasmakoagulationsfaktorer och fibrinogen. Blödning in i organen tillsammans med mikrovaskulära tromboser kan orsaka hemorragisk vävnadsnekros.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symtom DIC

Med långsam utveckling av DIC kan manifestationer inkludera utveckling av venös trombos och lungemboli.

Vid svår, plötsligt utvecklad DIC förekommer kontinuerlig blödning från hudpunkteringar (t.ex. intravenösa eller arteriella punktioner), blödningar vid parenterala injektionsställen och svår gastrointestinal blödning är möjlig. Långsam nedbrytning av fibrinfibrer av fibrinolyssystemet kan leda till mekanisk nedbrytning av röda blodkroppar och mild intravaskulär hemolys. Ibland leder mikrovaskulär trombos och hemorragisk nekros till organdysfunktion och multiorgansvikt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostik DIC

DIC misstänks hos patienter med oförklarlig blödning eller venös tromboembolism. I sådana fall utförs följande tester: trombocytantal, postoperativ fysiologi, postoperativt blodtryck (PT), fibrinogennivå och plasma-D-dimer (vilket indikerar fibrinnedsättning och nedbrytning).

Långsamt utvecklande DIC orsakar mild trombocytopeni, normal eller minimalt ökad protrombintid (resultatet presenteras vanligtvis som INR) och PTT, normal eller måttligt minskad fibrinogensyntes och ökade D-dimernivåer i plasma. Eftersom olika sjukdomar stimulerar ökad fibrinogensyntes som en akutfasmarkör, kan detektion av minskade fibrinogennivåer vid två på varandra följande mätningar underlätta diagnosen DIC.

Svår, abrupt utvecklande DIC resulterar i mer djupgående trombocytopeni, en mer uttalad ökning av PT och PTT, en snabb minskning av plasmafibrinogenkoncentrationen och höga plasma-D-dimernivåer.

Faktor VIII-nivåer kan vara användbara för att skilja svår, akut DIC från massiv levernekros, vilket kan orsaka liknande koagulationsavvikelser. Faktor VIII-nivåerna kan vara förhöjda vid levernekros eftersom faktor VIII produceras i hepatocyter och frisätts när de förstörs; vid DIC minskas faktor VIII-nivåerna eftersom trombininducerad generering av aktiverat protein C leder till proteolys av faktor VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandling DIC

Snabb korrigering av den bakomliggande orsaken är prioriterad (t.ex. bredspektrumantibiotika vid misstänkt gramnegativ sepsis, hysterektomi vid placentablossning). Med effektiv behandling avtar DIC snabbt. Vid svår blödning är adekvat ersättningsterapi nödvändig: trombocytmassa för att korrigera trombocytopeni; kryoprecipitat för att ersätta fibrinogen och faktor VIII; färskfryst plasma för att öka nivån av andra koagulationsfaktorer och naturliga antikoagulantia (antitrombin, protein C och S). Effektiviteten av infusion av antitrombinkoncentrat eller aktiverat protein C vid svår, snabbt utvecklande DIC studeras för närvarande.

Heparin är vanligtvis inte indicerat vid DIC, förutom i fall av intrauterin fosterdöd hos kvinnor och etablerad DIC med progressiv minskning av nivåerna av trombocyter, fibrinogen och koagulationsfaktorer. Under dessa omständigheter ges heparin i flera dagar för att kontrollera DIC, öka fibrinogen- och trombocytnivåerna och minska snabb förbrukning av koagulationsfaktorer före hysterektomi.