Förlängt krossyndrom: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Krossyndrom (synonymer: traumatisk toxikos, krossyndrom, krosssyndrom, myorenalt syndrom, "release"-syndrom, Bywaters syndrom) är en specifik typ av skada förknippad med massiv långvarig krossning av mjukvävnader eller kompression av extremiteternas huvudkärlstammar, kännetecknad av ett allvarligt kliniskt förlopp och hög dödlighet.

ICD-10-kod

• T79.5. Traumatisk anuri.
• T79.6. Traumatisk muskelischemi.

Epidemiologi för krossningssyndrom

De förekommer i 20–30 % av fallen av nödskador på byggnader, under jordbävningar, stenras och i gruvor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar krossningssyndrom?

De viktigaste faktorerna i patogenesen av krossningssyndrom är traumatisk toxemi, plasmaförlust och smärtirritation. Den första faktorn uppstår som ett resultat av att nedbrytningsprodukter från skadade celler kommer in i blodomloppet, vilket orsakar intravaskulär blodkoagulation. Plasmaförlust är resultatet av betydande svullnad i extremiteterna. Smärtfaktorn stör samordningen av excitations- och hämningsprocesser i centrala nervsystemet.

Långvarig kompression leder till ischemi och venös trängsel i hela extremiteten eller dess segment. Nervstammar skadas. Mekanisk vävnadsförstörelse sker med bildandet av ett stort antal toxiska produkter från cellmetabolismen, främst myoglobin. Metabolisk acidos i kombination med myoglobin leder till intravaskulär blodkoagulation, medan njurarnas filtreringskapacitet blockeras. Det sista steget i denna process är akut njursvikt, som uttrycks olika vid olika perioder av sjukdomen. Toxemi förvärras av hyperkalemi (upp till 7-12 mmol/l), såväl som histamin, proteinnedbrytningsprodukter, kreatinin, fosfor, adenylsyra etc. som kommer från skadade muskler.

Som ett resultat av plasmaförlust utvecklas blodförtjockning, massiva ödem i skadade vävnader uppstår. Plasmaförlusten kan nå 30% av den cirkulerande blodvolymen.

Symtom på förkrossningssyndrom

Förloppet av crush syndrome kan delas in i tre perioder.

Period I (initial eller tidig), de första 2 dagarna efter kompressionsbehandling. Denna tid kännetecknas av en period av lokala förändringar och endogen berusning. Den kliniska bilden domineras av manifestationer av traumatisk chock: svårt smärtsyndrom, psykoemotionell stress, hemodynamisk instabilitet, hemokoncentration, kreatinemi; i urinen - proteinuri och cylinuri. Efter konservativ och kirurgisk behandling stabiliseras patientens tillstånd i form av ett kort, tydligt intervall,
varefter patientens tillstånd försämras - nästa period utvecklas.

Period II är perioden med akut njursvikt. Den varar från den 3:e till den 8-12:e dagen. Ödem i den skadade extremiteten ökar, blåsor och blödningar uppträder på huden. Hemokoncentrationen ersätts av hemodilution, anemin ökar, diuresen sjunker kraftigt till anuri. Högsta nivåer av hyperkalemi och hyperkreatinemi. Trots intensiv behandling når dödligheten 35 %.

Period III - återhämtning, börjar från 3:e-4:e veckan. Njurfunktion, proteininnehåll och blodelektrolyter normaliseras. Infektionskomplikationer uppstår, sepsis kan utvecklas.

Sammanfattat av erfarenheterna av att observera offer för jordbävningen i Armenien kom klinikerna fram till slutsatsen att svårighetsgraden av de kliniska manifestationerna av förlängd krossning främst beror på graden av kompression, skadeområdet och förekomsten av samtidiga skador. Kombinationen av kortvarig kompression av extremiteten med benfrakturer, kraniocerebralt trauma och skador på inre organ förvärrar kraftigt förloppet av den traumatiska sjukdomen och försämrar prognosen.

Klassificering av krossningssyndrom

Beroende på typerna av kompression görs en åtskillnad mellan kompression (positions- eller direktkompression) och krossning.

Genom lokalisering av lesionen: huvud (bröst, buk, bäcken, lemmar).

Genom en kombination av mjukvävnadsskador:

• med skador på inre organ;
• med skador på ben och leder;
• med skador på huvudkärlen och nervstammarna.

Efter tillståndets svårighetsgrad:

• mild grad - kompression upp till 4 timmar;
• måttlig grad - utvecklas med kompression i upp till 6 timmar;
• svår form - uppstår när hela lemmen komprimeras i 7-8 timmar; tecken på akut njursvikt och hemodynamiska störningar är karakteristiska;
• extremt svår form - kompression av en eller båda extremiteterna med exponering över 8 timmar.

Efter perioder av klinisk kurs:

• kompressionsperiod;
• efterkompressionsperiod: tidig (1–3 dagar), mellanliggande (4–18 dagar) och sen.

Genom kombination:

• med brännskador, frostskador;
• med akut strålsjuka;
• med skador från kemiska stridsmedel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikationer av krossningssyndrom

De vanligaste komplikationerna som utvecklas är:

• från kroppens organ och system - hjärtinfarkt, lunginflammation, lungödem, peritonit, neurit, psykopatologiska reaktioner, etc.;
• irreversibel extremitetsischemi;
• purulent-septiska komplikationer;
• tromboemboliska komplikationer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnos av krossningssyndrom

Anamnes

Under den inledande perioden - klagomål om smärta i skadan, svaghet, illamående. I svåra fall - kräkningar, svår huvudvärk, eventuell depression, eufori, störningar i uppfattningen etc.

Toxisk period. Besvären förblir desamma, smärta i ländryggen läggs till.

Perioden med sena komplikationer. Besvären beror på de komplikationer som har utvecklats.

Inspektion och fysisk undersökning

Under den initiala perioden är huden blek, i svåra fall - grå. Blodtryck och centralt ventryck är vanligtvis reducerade, ibland signifikant (blodtryck - 60/30 mm Hg, centrala ventrycksindikatorer är negativa). Takykardi, arytmi upptäcks, asystoli kan utvecklas. Om den skadade extremiteten lossas utan att först applicera en tourniquet försämras patientens tillstånd kraftigt, blodtrycket sjunker, medvetandet förloras och ofrivillig urinering och avföring uppstår. Lokalt synliga skavsår och blåsor med seröst och hemorragiskt innehåll är lokalt synliga på huden. Extremiteten är kall och blåaktig.

Toxisk period. Patienten hämmas, i svåra fall uppstår medvetslöshet. Uttalat ödem och anasarka utvecklas. Kroppstemperaturen stiger till 40 °C, med utveckling av endotoxincock kan den sjunka till 35 °C. Hemodynamiken är instabil, blodtrycket sänks ofta, det centrala ventrycket ökar signifikant (upp till 20 cm H2O), takykardi är karakteristisk (upp till 140 per minut). Arytmier (på grund av svår hyperkalemi), toxisk myokardit och lungödem utvecklas. Diarré eller paralytisk ileus. På grund av nekros i njurtubuli - uttalad oliguri, upp till anuri. Lokalt - nekrosfokus på kompressionsställen, varbildning på sår och eroderade ytor.

Perioden med sena komplikationer. Med adekvat och snabb behandling minskar berusning, symtom på akut njursvikt och hjärt-kärlsvikt avsevärt. De största problemen är olika komplikationer (t.ex. immunbrist, sepsis etc.) och lokala förändringar (t.ex. sårsuppuration, atrofi av livskraftiga extremitetsmuskler, kontrakturer).

Laboratorie- och instrumentdiagnostik av krossningssyndrom

Laboratorietestresultaten beror på hur länge krossningssyndromet varar.

• Initial period - hyperkalemi, metabolisk acidos.
• Toxisk period. Blodet visar anemi, leukocytos med en signifikant förskjutning av leukocytformeln åt vänster, hypoproteinemi, hyperkalemi (upp till 20 mmol/l), kreatinin upp till 800 μmol/l, urea upp till 40 mmol/l, bilirubin upp till 65 μmol/l, transferasaktivitet ökad med 3 gånger eller mer, myoglobin, bakteriella toxiner (från det drabbade området och tarmarna), blodkoagulationsrubbningar (upp till utveckling av DIC). Urinen är fernissa-röd eller brun (hög halt av myoglobin och Hb), uttalad albumin och kreatinuri.
• Perioden för sena komplikationer. Data från laboratorie- och instrumentstudier beror på vilken typ av komplikationer som har utvecklats.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling av krossningssyndrom

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla offer är föremål för sjukhusvård.

Första hjälpen

Efter att kompressionen har avlägsnats bandas lemmen, immobiliseras, kyla appliceras och smärtstillande och lugnande medel ordineras. Om lemmen komprimeras i mer än 10 timmar och det råder tveksamhet om dess livskraft, bör en tourniquet appliceras på kompressionsnivån.

Första hjälpen

Första hjälpen består av korrigering eller manipulationer som inte utfördes i första steget, och etablering av infusionsbehandling (oavsett hemodynamiska parametrar). Dextran [molmassa 30 000-40 000], 5 % dextroslösning och 4 % natriumbikarbonatlösning är önskvärda för infusion.

Konservativ behandling av krossningssyndrom

Behandling av förlängd krossning är komplex. Dess egenskaper beror på sjukdomsperioden . Det är dock möjligt att lyfta fram de allmänna principerna för konservativ behandling.

• Infusionsbehandling med infusion av färskfryst plasma upp till 1 l/dag, dextran [molmassa 30 000–40 000], avgiftande medel (natriumbikarbonat, natriumacetat + natriumklorid). Plasmaferes med extraktion av upp till 1,5 l plasma i en procedur.
• Hyperbarisk syrgasbehandling för att minska hypoxi i perifera vävnader.
• Tidig applicering av arteriovenös shunt, hemodialys, hemofiltration - dagligen vid akut njursvikt.
• Sorptionsbehandling - povidon oralt, lokalt efter operation - kolväv AUG-M.
• Strikt iakttagande av asepsis och antisepsis.
• Kostregim - vattenbegränsning och uteslutning av frukt vid akut njursvikt.

Den specifika behandlingen av krosssyndrom för varje patient beror på vårdstadiet och den kliniska perioden för krosssyndromet.

Jag menstruerar.

Kateterisering av en stor ven, bestämning av blodgrupp och Rh-faktor. Infusions-transfusionsbehandling med minst 2000 ml/dag: färskfryst plasma 500-700 ml, 5 % dextroslösning upp till 1000 ml med askorbinsyra, B-vitaminer, 5-10 % albumin - 200 ml, 4 % natriumbikarbonatlösning - 400 ml, dextroseprokainblandning - 400 ml. Mängd och typ av transfusionsmedel bestäms av patientens tillstånd, laboratorieparametrar och diures. Noggrann redovisning av utsöndrad urin är obligatorisk.

HBO-terapisessioner - 1-2 gånger om dagen.

Plasmaferes indikeras vid uppenbara tecken på berusning, exponering för kompression i mer än 4 timmar och uttalade lokala förändringar i den skadade extremiteten.

Läkemedelsbehandling för krossningssyndrom:

• furosemid upp till 80 mg/dag, aminofyllin 2,4 % 10 ml (stimulering av diures);
• heparin natrium 2,5 tusen under huden på buken 4 gånger om dagen;
• dipyridamol eller pentoxifyllin, nandrolon en gång var fjärde dag;
• kardiovaskulära läkemedel, antibiotika (efter mikrofloraodling för antibiotikakänslighet).

Efter kirurgisk behandling av krossningssyndrom (om utfört) ökar volymen infusionsbehandling per dag till 3000-4000 ml, inklusive upp till 1000 ml färskfryst plasma, 500 ml 10% albumin. HBO-behandling - 2-3 gånger per dag. Avgiftning - infusion av natriumbikarbonat upp till 400 ml, intag av povidon och aktivt kol. AUG-M kolväv används lokalt.

II-perioden. Vätskeintaget begränsas. Hemodialys är indicerad när diuresen minskar till 600 ml/dag. Akuta indikationer inkluderar anuri, hyperkalemi över 6 mmol/l, lung- eller hjärnödem. Vid svår hyperhydrering är hemofiltration indicerad i 4-5 timmar med ett vätskeunderskott på 1-2 l.

Under interdialysperioden utförs infusionsbehandling med samma läkemedel som under den första perioden, med en total volym på 1,2-1,5 l/dag, och i närvaro av kirurgiska ingrepp - upp till 2 l/dag.

Med snabb och adekvat behandling lindras njursvikten på 10-12 dagen.

Period III. Behandlingen består av behandling av lokala manifestationer av förlängd krossningssyndrom, purulenta komplikationer och förebyggande av sepsis. Behandling av infektiösa komplikationer utförs enligt de allmänna reglerna för purulent kirurgi.

Kirurgisk behandling av krossningssyndrom

Allmänna principer för kirurgisk behandling är strikt följsamhet till asepsis och antisepsis, fasciotomi ("lampasincisioner"), nekrektomi, amputation (enligt strikta indikationer).

Kirurgisk behandling av krosssyndrom beror på tillståndet och graden av ischemi i den skadade extremiteten.

• Grad I - lindrigt indurativt ödem. Huden är blek, upphöjd över den friska huden vid kompressionsgränsen. Konservativ behandling är effektiv, så det finns inget behov av kirurgiskt ingrepp.
• II grad - måttlig vävnadssvullnad och spänning. Huden är blek, med områden med cyanos. Det kan finnas blåsor med transparent-gulaktigt innehåll, med en våt rosa yta under.
• Grad III - uttalat indurativt ödem och vävnadsspänning. Huden är cyanotisk eller "marmorerad", dess temperatur sänks. Efter 12-24 timmar uppträder blåsor med hemorragiskt innehåll, under dem - en fuktig mörkröd yta. Tecken på mikrocirkulationsstörning ökar successivt. Konservativ behandling är ineffektiv och leder till nekros. Lampas-snitt med dissektion av fasciamantlar indikeras.
• IV grad - måttligt ödem, vävnaderna är kraftigt spända. Huden är blåaktig-lila, kall. Blåsor med hemorragiskt innehåll, under dem - blåaktig-svart torr yta. Därefter ökar inte ödemet, vilket tyder på djupa cirkulationsrubbningar. Konservativ behandling är ineffektiv. Bred fasciotomi säkerställer maximal möjlig återställning av blodcirkulationen, gör det möjligt att begränsa den nekrotiska processen i mer distala delar, minskar intensiteten av absorptionen av giftiga produkter. Vid efterföljande amputation kommer dess nivå att vara betydligt lägre.

Beräknad invaliditetsperiod och prognos

Funktionshinderperioden och prognosen beror på hur snabbt hjälpen ges, lesionens omfattning, egenskaperna hos krossningssyndromets förlopp och de individuella egenskaperna (till exempel ålder, förekomst av allvarliga kroniska sjukdomar) hos varje specifik patient.