Syndrom med snabb tumörnedbrytning

Snabbt tumörlyssyndrom (RTLS), eller tumörlyssyndrom (TLS), uppstår när en stor massa tumörceller snabbt dör.

Orsaker till snabbt tumörlyssyndrom

Oftast observeras SBRO i början av cytostatisk behandling hos patienter:

• med akut och kronisk lymfatisk leukemi och lymfom (Burkitts lymfom),
• i andra tumörer som är känsliga för kemoterapeutisk, bioterapeutisk och strålbehandling,
• Ibland utvecklas snabbt tumörlyssyndrom spontant, redan innan antitumörbehandling påbörjas (Burkitts lymfom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mekanismen för utveckling av tumörlyssyndrom

Allvarliga metaboliska störningar uppstår på grund av förstörelse av cellmembranet i tumörceller och inträde av intracellulära elektrolyter (kalium, fosfater) och metaboliska produkter (i synnerhet purinmetabolism - urinsyra) i mikrocirkulationsbädden med en hastighet som avsevärt överstiger deras plasmaclearance.

Symtom på snabbt tumörlyssyndrom

Symtom på SBRO varierar:

• Korta toniska kramper och dåsighet orsakade av hyperfosfatemi och sekundär hypokalcemi.
• "Subkliniska" arytmier.
• ARF är associerat med hyperurikemi (urinsyra- eller uratnefropati) och/eller hyperfosfatemi (fosfatnefropati). I båda fallen påverkas primärt njurtubuli. Risken att utveckla ARF är ökad hos patienter med tidigare nedsatt njurfunktion (nefrotoxisk kemoterapi, kronisk njursvikt av någon etiologi) och/eller metabolisk acidos och dehydrering som inte korrigerats före kemoterapistart.
• Svår andningssvikt.
• Hjärtstillestånd på grund av dödlig arytmi eller hyperkalemi.

Behandling av snabbt tumörlyssyndrom

Behandling av SBRO består av kraftig hydrering och korrigering av elektrolytstörningar, för vilka aluminiumhydroxid, diuretika, HF och andra behandlingsmetoder används.

• Aluminiumhydroxid används internt för att binda fosfater.
• Konservativ behandling av hyperkalemi består av att upprätthålla hög diures, hydrering och korrigering av icke-gasformig acidos.
• Korrigering av hypokalcemi (sekundärt till hyperfosfatemi) utförs endast när symtom uppstår och med extrem försiktighet. Detta beror på den höga risken för bildning av olösligt kalciumfosfat och förkalkning av mjukvävnader med en kalciumfosfatprodukt på mer än 4,25 mmol ² /l ².
• Effektiv och relativt snabb korrigering av metabola störningar är möjlig med njurersättningsterapi (RRT) med användning av standarddialysat och ersättningsrecept. Syftet med RRT är att eliminera fosfater och urinsyra. Proceduren kräver ett lämpligt filter och varaktighet. Absoluta indikationer för akut RRT (eller RRT) inkluderar hyperurikemi (urinsyranivå över 10 mg/dl), hyperkalemi (serumkalium över 6,5 mmol/l), hyperfosfatemi och allvarlig njursvikt. ARF på grund av uratnefropati är reversibel vid RRT.

Hur man förebygger snabbt tumörlyssyndrom?

Förebyggande av snabbt tumörlyssyndrom är välutvecklat och inte arbetsintensivt. Målet är att förhindra njursvikt (minskning av urinsyraproduktion, icke-renal fosfatbindning) och öka renal utsöndring av kalium, fosfater och urater. Förebyggande åtgärder är nödvändiga för patienter med en stor massa tumörvävnad och förväntad snabb cytolys. Plasmabiokemiska markörer för snabb cytolys (kalium, fosfater, kalcium, urinsyra, laktatdehydrogenas) hos patienter med hög risk att utveckla RTS bör helst studeras 2-3 gånger per dag i minst 2 dagar efter påbörjad cytostatisk behandling. För att förebygga snabbt tumörlyssyndrom är intravenös administrering av isotoniska lösningar och natriumkarbonat, intag av diuretika, allopurinol, rasburicas indicerat.

Hydrering med isoton eller hypoton vätska (0,9 % natriumkloridlösning, Ringers lösning) i en daglig volym av 3000 ml/m² ⁽ 200–250 ml/timme) påbörjas flera timmar före administrering av cytostatika. Vanligtvis ökar diuresen som svar på vatten-saltbelastningen, och efter 2–4 timmar är diureshastigheten lika med infusionshastigheten.

Vid svår vätskeretention används låga doser av loopdiuretika (furosemid) eller acetazolamid (diakarb) i en dos av 5 mg/kg per dag.

Utvecklingen av uratnefropati kan förebyggas genom att upprätthålla en alkalisk urinreaktion (pH>7) med intravenöst natriumbikarbonat (vanligtvis i en dos av 100-150 mEq per liter infusionslösning). En alkalisk urinreaktion främjar dock bildandet av ett olösligt salt (kalciumfosfat) i tubuli, så efter påbörjad kemoterapi bör administrering av natriumbikarbonat begränsas till fall av dekompenserad icke-gasformig acidos.

Allopurinol hämmar enzymet xantinoxidas och förhindrar omvandlingen av xantin till urinsyra. Läkemedlet förskrivs före påbörjad cytostatisk behandling (om möjligt 1-2 dagar innan), och allopurinol bör fortsätta efter kemoterapi tills urinsyranivån är normaliserad (500 mg/m2 ^per dag 1-2 dagar före och under de första 3 dagarna av kemoterapi, och 200 mg/m2 ^per dag under de följande dagarna). I sällsynta fall (vid njursvikt) kompliceras användningen av allopurinol av utvecklingen av hyperxantinuri och xantinefropati. Xantin är tre gånger mindre lösligt än urinsyra och utfälls även vid en alkalisk urinreaktion.

Ett nytt läkemedel, rasburikas (modifierad rekombinant urikas), anses lovande för att förebygga uratnefropati vid RTS. Intravenös administrering av läkemedlet leder till snabb metabolism av urinsyra till mycket mer lösligt allantoin, det senare utsöndras i urinen. Det antas att rasburikas främjar upplösningen av urinsyrakristaller och remissionen av redan utvecklad njursvikt vid RTS; resultaten av relevanta studier har ännu inte publicerats.