Symtom på vegeto-vaskulär dystoni hos barn

Svårighetsgraden av subjektiva och objektiva symtom på vegetativ-vaskulär dystoni varierar kraftigt: från monosymptomatiska, ofta observerade vid den hypertensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni (ökat blodtryck i frånvaro av besvär), till en fullständig bild med ett överflöd av besvär som indikerar dysfunktion i hjärt-kärlsystemet.

I den kliniska bilden av vegetativ-vaskulär dystoni utmärks hypotensiva och hypertensiva varianter, vars ledande manifestation är förändringar i blodtryck, såväl som en kardiologisk variant med en övervägande del av smärta i hjärtområdet.

Svårighetsgraden av vegetativ-vaskulär dystoni bestäms av ett komplex av olika parametrar: svårighetsgraden av takykardi, frekvensen av vegetativ-vaskulära kriser, smärtsyndrom och tolerans mot fysisk aktivitet.

Den hypotensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni etableras i fall där värdet på systoliskt blodtryck fluktuerar inom intervallet 110-80 mm Hg och diastoliskt - 45-60 mm Hg och det finns kliniska tecken på kronisk vaskulär insufficiens.

De viktigaste klagomålen från patienter för diagnos är kyla i händer, fötter och en tendens till ortostatiska störningar (yrsel vid förändring av kroppsställning, skarp vridning av huvudet, kroppen), intolerans mot transport. Manifestationer av astenovegetativt syndrom observeras: snabb utmattning av mental och fysisk aktivitet, minskat minne, koncentration, svaghet, ökad trötthet. Barn med den hypotensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni kännetecknas av humörlabilitet, hög ångest, konflikt och en tendens till hypokondri.

Under undersökningen identifieras astenisk konstitution, blek hud, marmorering, vävnadspastositet, minskad hudtemperatur i extremiteter, fukt i handflator och fötter samt takykardi. De listade symtomen är karakteristiska för minskad hjärtminutvolym (den så kallade hypokinetiska typen av hemodynamik), som upptäcks hos mer än 60 % av patienterna med den hypotensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni. Dessutom är den patogenetiska grunden för hemodynamiska störningar i de flesta fall systemisk venös hypotoni, vilket bestäms med hjälp av pletysmografi och indirekt - genom dynamiken i artärtryck och hjärtfrekvens under det ortostatiska testet. En minskning av systoliskt och pulsartärtryck och en signifikant ökning av hjärtfrekvensen (ibland uppkomsten av extrasystoler) är karakteristiska. Vanligtvis ökar tonen i små artärer i hud och muskler signifikant i dessa fall (kompenserande "centralisering" av blodcirkulationen). Om det kompensatoriska vaskulära svaret och ökningen av hjärtfrekvensen under ortostatisk belastning är otillräckliga (hos patienter med asympatikotoni), upplever patienterna under det ortostatiska testet, särskilt i varianten med passiv ortostas, plötslig svaghet och en känsla av yrsel. Om testet inte avbryts i tid inträffar svimning, vilket vanligtvis föregås av en skarp blekhet i ansiktets hud och uppkomsten av små svettpärlor på den. En mer sällsynt, patogenetisk variant av arteriell hypotoni är förknippad med en minskning av det totala perifera blodflödesmotståndet med en vanligtvis normal eller till och med ökad hjärtminutvolym. Cirkulationsstörningar i denna variant är minimala, och patientens klagomål återspeglar ofta ett neurosliknande tillstånd eller motsvarar huvudsakligen regionala cirkulationsstörningar (oftast i form av hemikrani eller annan typ av vaskulär huvudvärk). Under det ortostatiska testet upplever dessa patienter huvudsakligen en ökning av hjärtfrekvensen utan en signifikant ytterligare minskning av blodtrycket, och i början av testet är även en liten ökning möjlig.

Ofta upplever barn med den hypotensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni minskad aptit, illamående som inte är förknippat med matintag, periodisk buksmärta och förstoppning av spastisk natur, migränliknande cefalgi lokaliserad i de temporala och frontotemporala regionerna.

Den hypertensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni etableras när en övergående ökning av blodtrycket detekteras hos äldre barn, ungdomar och unga, om andra symtomatiska former av arteriell hypertoni har uteslutits och det inte finns tillräckliga skäl för diagnosen arteriell hypertoni.

Förekomsten och arten av besvär, liksom andra manifestationer av sjukdomen, förutom förhöjt blodtryck, är viktiga främst för differentialdiagnostik och patogenetisk analys av arteriell hypertoni. De flesta ungdomar med den hypertensiva varianten av vegetativ-vaskulär dystoni uppvisar inga besvär under lång tid. Och först med en ökning av blodtrycket kan huvudvärk, hjärtsmärta, yrsel, hjärtklappning, blinkande fläckar framför ögonen, en känsla av värme, värmevallningar i huvud och nacke uppstå. Huvudvärk uppstår främst vid psykoemotionell eller fysisk överbelastning, är värkande, ibland pulserande till sin natur med övervägande lokalisering i nackområdet, täcker mer sällan hela huvudet. Barn med den hypertensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni klagar ofta på värkande smärta i hjärtat, vilket uppträder oftare efter fysisk ansträngning. Patienter upplever emotionell labilitet, ökad trötthet, irritabilitet, sömnstörningar, hypokondri och väderberoende.

Hos de flesta patienter bestäms en ökning av hjärtminutvolymen (den så kallade hyperkinetiska typen av hemodynamik) instrumentellt i avsaknad av en fysiologiskt adekvat minskning av det totala perifera blodflödesmotståndet, även om tonusen i hudarteriolerna och skelettmusklerna ofta avviker obetydligt från normen. I sådana fall ökar främst det systoliska och pulsartärtrycket, och den hemodynamiska reaktionen i det klinoortostatiska testet, som dessa patienter vanligtvis tolererar väl, motsvarar den hypersympatikotoniska typen. I sällsynta fall kännetecknas den hypertensiva typen av vegetativ-vaskulär dystoni av en övervägande ökning av det diastoliska arteriella trycket på grund av systemisk hypertoni av arterioler med normal eller reducerad hjärtminutvolym. I det senare fallet är klagomål om trötthet, kyla, ibland andnöd, yrsel vid långvarigt stående (i transport, i köer, vid en säkerhetspost etc.) möjliga. Hos sådana patienter är ökningen av det systoliska blodtrycket i det ortostatiska testet vanligtvis liten och kortvarig; efter 2–3 minuters stående kan det minska, medan det diastoliska trycket ökar och pulsblodtrycket sjunker med en parallell ökning av hjärtfrekvensen (sympatoastenisk typ).

Den kardialgiska typen av vegetativ-vaskulär dystoni etableras om det inte finns några signifikanta fluktuationer i blodtrycket, det finns klagomål om hjärtklappning eller avbrott i hjärtat, smärta i hjärtområdet, andnöd (utan hjärtmuskelskada).

Objektivt upptäcks avvikelser i hjärtats funktion - takykardi, uttalad sinusarytmi (hos patienter över 12 år) eller supraventrikulär extrasystoli eller paroxysmer av takykardi, vars närvaro bekräftas med hjälp av ett EKG.

Hjärtminutvolymen undersöks och en fasanalys av hjärtcykeln utförs, vilket hjälper till att identifiera de så kallade hyperhypokinetiska typerna av hemodynamik, vilket är viktigt för patogenetisk diagnos. Ofta är den huvudsakliga manifestationen av den kardialgiska varianten av vegetativ-vaskulär dystoni bröstsmärta. Tre svårighetsgrader av den kardialgiska varianten urskiljs.

• I-graden - smärta i hjärtområdet, vanligtvis av stickande natur, uppstår sällan och främst efter psykoemotionell stress. Försvinner av sig självt eller efter psykoterapi.
• II grad - smärtor, vanligtvis av gnagande natur, som varar 20-40 minuter, uppträder flera gånger i veckan och strålar ut till vänster axel, skulderblad, vänster nackhalva. De försvinner efter psykoterapeutiska åtgärder, ibland efter lugnande medel.
• Stadium III - dov värkande smärta som varar upp till 1 timme eller mer uppträder dagligen och till och med upprepade gånger under dagen. Försvinner efter läkemedelsbehandling.

Störningar i hjärt-kärlsystemet i form av olika kliniska manifestationer av subjektiv och objektiv-funktionell natur utan förekomst av organiska förändringar i hjärt-kärlsystemet, enligt den senaste klassificeringen av autonoma störningar [Vein AM, 1988], bör klassificeras som sekundära cerebrala (suprasegmentala) autonoma störningar.

Vid analys av kliniska symtom hos patienter med neurocirkulatorisk dystoni (en term som oftast används i terapeutisk praxis och betecknar en specifik kardiovaskulär variant av ett bredare koncept - vegetativt dystonisyndrom) observerades smärta i hjärtregionen hos 98% av patienterna.

Koronarangiografi, som anses vara den senaste vetenskapliga bedriften inom studiet av kardialgi, utförs årligen på 500 000 patienter i USA, och hos 10–20 % av dem visar denna studie förekomsten av normala, oförändrade kranskärl. Specialstudier utförda på patienter med hjärtsmärtor med oförändrade kranskärl avslöjade tecken på panikångest hos 37–43 % av dem. De presenterade uppgifterna betonar frekvensen av kardiovaskulära störningar i samband med en kränkning av den vegetativa, eller mer exakt, psykovegetativa, sfären. En analys av de fenomenologiska manifestationerna av neurogena kardiovaskulära störningar gör det möjligt att identifiera deras olika varianter: diestetiska, dysdynamiska, dysrytmiska inom ramen för psykovegetativa störningar.

Kardialgiskt syndrom

Som bekant är begreppet "smärta" ett av de mest populära i människors sinnen gällande alla existerande mänskliga kroppsliga förnimmelser (medan hjärtat i antiken ansågs vara "sinnesorganet"). Begreppet "hjärta" är en av huvudidéerna som symboliserar det huvudsakliga organet som säkerställer mänskligt liv. Dessa två idéer kombineras i patienters klagomål i form av en av de ledande manifestationerna av vegetativ dysfunktion - "hjärtsmärta". Ofta, med noggrann fenomenologisk analys, visar det sig att olika förnimmelser (till exempel parestesier, känslor av tryck, kompression etc.) i allmänhet betecknas av patienter som "smärta", och territoriet för den vänstra halvan av bröstet, bröstbenet och ibland till och med den högra halvan av bröstet i allmänhet betecknas av patienter som "hjärta".

Det finns flera termer som definierar dessa fenomen: "hjärtsmärta" (cardialgia), "hjärtsmärta" och "bröstsmärta". Den senare termen förekommer oftast i engelskspråkiga publikationer.

Olika begrepp återspeglar vanligtvis vissa patogenetiska idéer hos motsvarande forskare.

Hjärtsmärta kan ha olika ursprung. Inom ramen för psykovegetativt syndrom kan smärta vara en återspegling av "rent" psykiska störningar (till exempel depression) med projektion till detta område eller reflektera vegetativ dysreglering av hjärtfunktionen. Smärta kan också vara av muskulärt ursprung (på grund av ökad andning, hyperventilation). Dessutom finns det, förutom psykovegetativa och muskulära mekanismer, situationer som också orsakar hjärtsmärta. Till exempel kan patologi i matstrupen och andra organ i mag-tarmkanalen, radikulära syndrom av spondylogen natur, skador på interkostalnerverna vara en källa till hjärtsmärta eller en bakgrund för utvecklingen av algiska manifestationer som realiseras genom psykovegetativa mekanismer.

Ur vegetologisk analys synvinkel bör smärta i hjärtregionen (denna term verkar för oss vara den mest adekvata, även om vi för korthetens skull lägger samma betydelse i begreppet "kardialgi") delas in i två klasser: kardialgi i strukturen av vegetativt dystonisyndrom, kliniskt manifesterat av psykovegetativa störningar, och kardialgiskt syndrom med minimala åtföljande vegetativa störningar.

Kardialgi i strukturen av uttalade manifestationer av vegetativ dystoni

Vi talar om den vanligaste typen av hjärtsmärta, som består i att själva fenomenet smärta, som under en viss tid varit det ledande i den kliniska bilden, samtidigt finns i strukturen för olika affektiva och vegetativa störningar (psykovegetativt syndrom), patogenetiskt associerade med hjärtsmärta. Läkarens förmåga att "se", förutom fenomenet kardialgi, även det psykovegetativa syndromet som naturligt följer med det, liksom förmågan att genomföra en strukturell analys av dessa manifestationer gör det möjligt att redan i det kliniska skedet tränga in i den patogenetiska essensen av nämnda störningar för deras adekvata bedömning och behandling.

Analys av fenomenet smärta i hjärtområdet gör det möjligt att bestämma olika varianter av smärta hos patienter med ett stort fenomenologiskt spektrum enligt de analyserade kriterierna.

Lokalisering av smärta är oftast förknippad med projektionszonen för hjärtats spets på huden, med området kring vänster bröstvårta och prekordialregionen; i vissa fall pekar patienten med ett finger mot smärtstället. Smärtan kan också vara lokaliserad bakom bröstbenet. Vissa patienter upplever fenomenet "migration" av smärta, medan hos andra har smärtan en stabil lokalisering.

Smärtupplevelsernas natur kan också variera inom vida gränser och uttrycks genom värkande, stickande, stickande, tryckande, brännande, klämmande, pulserande smärtor. Patienter uppger också genomträngande, dova, nypande, skärande smärtor eller diffusa, dåligt definierade förnimmelser som, enligt deras faktiska bedömning, är ganska långt ifrån själva smärtbedömningen. Till exempel upplever ett antal patienter obehag och en obehaglig känsla av "hjärtkänsla". Fluktuationer i bredden av förnimmelserna kan uttryckas i varierande grad; i ett antal fall är smärtorna ganska stereotypa.

Kardiologer skiljer mellan fem typer av kardialgi hos patienter med neurocirkulatorisk dystoni: enkel kardialgi (värkande, nypande, genomträngande smärta), som förekommer hos 95 % av patienterna; angioneurotisk (klämande, tryckande) smärta, vars uppkomst postuleras vara associerad med störningar i kranskärlstonus (25 %); vegetativ kris-kardialgi (paroxysmal, tryckande, värkande, ihållande smärta) (32 %); sympatisk kardialgi (19 %); ansträngningspseudoangina (20 %).

En sådan rubrikering av smärtans natur är inriktad på internister och bygger på principen om fenomenologisk identitet med kända hjärtsjukdomar (organiska). Ur ett neurologiskt perspektiv verkar den identifierade "sympatiska kardialgin" vara ganska kontroversiell på grund av att, enligt moderna uppfattningar, rollen av "sympatialgi" i samband med det perifera autonoma nervsystemets verkliga engagemang är obetydlig. Av klinisk betydelse är graden av ljusstyrka hos hyperventilationsstörningar, vilka ofta är en direkt avgörande faktor för uppkomsten av smärta. Smärtförloppet är oftast vågliknande. För smärta inom ramen för syndromet av autonom dysfunktion är deras minskning under inverkan av nitroglycerin och försvinnande vid upphörande av fysisk aktivitet (stopp vid gång, etc.) mindre typiska. Liknande fenomen är karakteristiska för smärta vid angina pectoris. Kardialgi av dystonisk genes minskas som regel framgångsrikt genom att ta validol och lugnande medel.

Smärtan i hjärtområdet varar vanligtvis ganska länge, även om flyktiga, kortvariga smärtor också kan förekomma ganska ofta. De mest "alarmerande" för en läkare är paroxysmala smärtor som varar 3-5 minuter, särskilt de som är belägna bakom bröstbenet: de kräver uteslutning av angina pectoris. Långvariga smärtor som först uppstår hos personer över 40-50 år kräver också en kardiologisk bedömning: det är nödvändigt att utesluta hjärtinfarkt.

Bestrålning av smärta till vänster arm, vänster axel, vänster hypokondrium, under skulderbladet, axillärregionen är en ganska naturlig situation vid aktuell kardialgi. I detta fall kan smärtan även sprida sig till ländryggen, såväl som till höger brösthalva. Bestrålning av smärta till tänder och underkäke är inte typiskt. Den senare typen av bestrålning observeras oftare vid smärta med angina pectoris-genes. Varaktigheten av kardialgin spelar utan tvekan en viktig roll i diagnosen av dess genes. Förekomst av smärta under många år, oftast sedan tonåren, hos kvinnor ökar sannolikheten för att smärta i hjärtområdet inte är förknippad med organiska sjukdomar.

En viktig och grundläggande fråga är bedömningen av den vegetativa, eller snarare psykovegetativa bakgrunden, mot vilken fenomenet i hjärtområdet utspelar sig. Analys av den befintliga syndromiska "miljön" för kardialgi möjliggör, som nämnts, att bygga realistiska diagnostiska hypoteser redan på klinisk nivå, vilket är av stor betydelse ur både psykologisk och deontologisk synvinkel. Diagnostisk inriktning uteslutande på en eller annan paraklinisk forskningsmetod är inte ett korrekt tillvägagångssätt för denna fråga.

Psykiska (emotionella, affektiva) störningar hos patienter manifesterar sig på olika sätt. Oftast är dessa manifestationer av ångestfylld-hypokondrisk och fobisk natur. Det är nödvändigt att betona att förekomsten av ångestfyllda, panikaktiga manifestationer hos patienter med smärta i hjärtområdet, fastställandet av deras personlighetsdrag (oftast är dessa neurotiska störningar) är ett av kriterierna för att diagnostisera den psykogena uppkomsten av de manifestationer som finns hos patienter.

Positiva kriterier för att diagnostisera smärtfenomen i hjärtregionen är i grunden lika de kriterier som identifierats för att diagnostisera fenomenet smärta i bukregionen, så de kan även tillämpas vid kardialgi.

Hypokondriska störningar intensifieras ibland till den grad att man leder till svår ångest och panik. I dessa situationer uttrycks en kraftig ökning av ovan nämnda manifestationer i uppkomsten av rädsla för döden – en integrerad del av den vegetativa krisen.

Ett viktigt inslag i emotionell stress i dessa situationer anses vara en nära koppling till smärta och vegetativa manifestationer. Som regel pekar patienter inte ut det ena eller det andra av de tre fenomen de har i sina besvär: smärta, affektiva och vegetativa manifestationer. Oftast bygger de upp sin egen serie av besvär, där förnimmelser av olika typer befinner sig i samma verbala och semantiska plan. Därför är förmågan att känna den "specifika vikten" av dessa tre subjektiva manifestationer, olika i sin fenomenologi, men förenade av gemensamma patogenetiska mekanismer av psykovegetativ natur, en viktig punkt i den kliniska analysen av kardialgi. Visst kan uppfattningen av ens symtom som mer eller mindre hälsofarliga förändras avsevärt redan efter det första samtalet med en läkare, som kan "rikta" patienten mot fenomenet smärta. Dessutom, från en mängd symtom, pekar patienten självständigt ut fenomenet smärta i hjärtat som motsvarande idén om hjärtats betydelse som ett "centralt" organ.

Det är också nödvändigt att analysera patientens uppfattningar om sin sjukdom (interna bild av sjukdomen). I vissa fall gör det möjligt att fastställa graden av "utarbetning" av den interna bilden av sjukdomen, graden av dess fantastiska natur, mytologiska natur, förhållandet mellan idéer om ens lidande och graden av deras implementering i ens beteende, vilket gör det möjligt att fastställa orsaken till vissa förnimmelser hos patienter, graden av uttryck av endogena mekanismer i strukturen hos afferenta störningar, samt att beskriva problem och punkter inom psykologisk korrigeringsterapi.

Vegetativa störningar är obligatoriska i strukturen av det analyserade lidandet. De bör också vara föremål för en särskild riktad analys. Det är viktigt att notera att kärnan i vegetativa störningar hos patienter med smärta i hjärtregionen anses vara manifestationen av hyperventilationssyndrom. Nästan alla publikationer som ägnas åt smärta i hjärtregionen i samband med vegetativ dysfunktion betonar förekomsten av andningsförnimmelser: brist på luft, missnöje med inandning, en klump i halsen, hinder för luftinflödet till lungorna, etc.

Andningsförnimmelser, som är en subtil indikator på ångeststörningar, har länge felaktigt ansetts av läkare vara relaterade till förändringar i hjärtat, vilket indikerar en viss grad av hjärtsvikt. De flesta patienter (och tyvärr även vissa läkare) är fortfarande djupt övertygade om detta; naturligtvis ökar detta kraftigt de ångestfobiska manifestationerna, vilket upprätthåller en hög nivå av psykovegetativ spänning – ett nödvändigt villkor för att smärtan i hjärtat ska fortsätta. Med tanke på denna tolkning har andningsförnimmelser och dyspné alltid betraktats i samband med hjärtproblem, från och med J. d'Acostas historiska arbete från 1871 och fram till idag.

Förutom andningsbesvär upplever patienter med hjärtsmärta även andra symtom som är nära relaterade till hyperventilation: parestesier (domningar, stickningar, krypande känsla) i de distala extremiteterna, i ansiktet (nässpetsen, perioralområdet, tungan), medvetandeförändringar (lipotymi, svimning), muskelkontraktioner i armar och ben samt gastrointestinal dysfunktion. Alla ovanstående och andra autonoma störningar kan vara permanenta eller paroxysmala. De senare är de vanligaste.

Kardialgiskt syndrom hos patienter med milda vegetativa sjukdomar

Hjärtsmärtor kännetecknas i detta fall av en viss egenhet. Oftast är de lokaliserade i hjärtområdet i form av en "plåster" och är konstanta och monotona. En detaljerad analys av smärtfenomenet visar ofta att termen "smärta" är ganska villkorlig i förhållande till de förnimmelser patienten upplever. Snarare talar vi om synestopatiska manifestationer inom ramen för hypokondrisk fixering vid hjärtområdet. Identifiering av patientens uppfattningar om sjukdomen (intern bild av sjukdomen) avslöjar vanligtvis förekomsten av ett utvecklat sjukdomsbegrepp, vilket är svårt eller inte alls mottagligt för psykoterapeutisk korrigering. Trots att smärtan oftast är obetydlig är patienten så överväldigad och upptagen av sina förnimmelser att hans beteende och livsstil förändras drastiskt, och hans arbetsförmåga går förlorad.

I litteraturen kallas sådana fenomen kardiofoba och kardiosinestropatiska syndrom. I vår praktik förekommer sådana manifestationer oftast hos unga män. En särskild analys gör det som regel möjligt att fastställa de ledande mentala endogena mekanismerna för symtombildning. Vegetativa störningar är dåligt representerade i kliniska symtom, förutom i de fall då fobiska störningar kraftigt förvärras, får karaktären av panik och manifesterar sig i form av en panikattack.

Således kan smärta i hjärtområdet vid vegetativ dystoni ha ett ganska brett spektrum av kliniska manifestationer. I detta fall är det viktigt att analysera inte bara smärtfenomenet, utan även den affektiva och vegetativa miljön och ackompanjemanget som observeras.

Oftast talar vi om två typer av kardialgi, kombinerade hos samma patient, men att identifiera den ledande typen har en viss klinisk betydelse.