Symtom på glaukomatös optisk neuropati

Synnerven innehåller mer än 1 miljon axoner av retinala ganglionceller, vars kroppar är belägna i näthinnans ytliga lager. Trots viss variation i storlek och form på synnervsdisken är disken oftast vertikalt orienterad oval. I mitten av disken finns ett område med utgrävningen, som vanligtvis har formen av en horisontellt belägen oval. Den centrala delen av disken är vanligtvis blekare, eftersom det inte finns några axoner där, lamina cribrosa (cribriformplattan), som ligger djupare, lyser igenom. Vävnaden mellan den fysiologiska utgrävningen och diskens kanter är det neuroretinala bältet (NRP), på vilket huvuddelen av retinala ganglioncellernas axoner projiceras. Denna vävnad är vanligtvis orangeröd till färgen på grund av överflödet av kapillärer i den; vid sjukdomar får den en blek färg.

Att bestämma storleken på den optiska disken är avgörande vid bedömning av glaukomatös optikusneuropati. Dess storlek korrelerar med storleken på den fysiologiska koppen och den neuroretinala kanten: ju större disken är, desto större är koppen och ringen. En stor kopp i en stor disk kan vara normalt, medan en liten kopp i en mindre disk kan indikera patologi. Dessutom är koppens djup relaterat till dess area och indirekt till storleken på den normala koppen.

Arean av den neuroretinala zonulen är positivt korrelerad med arean av synnerven: större diskar har större neuroretinala zonuler och vice versa. Bestämningen av zonulbredden följer generellt ISNT-regeln: den bredaste delen är den nedre delen av ringen (inferior), sedan den övre delen (superior), den nasala delen (nasalis), och den smalaste delen är den temporala delen (temporalis). En övervägande minskning av bredden på den neuroretinala zonulen, särskilt i de nedre och övre delarna av disken, sker i de tidiga eller mellanliggande stadierna av glaukom. Icke-glaukomatös skada på synnerven är sällan förknippad med förlust av den neuroretinala zonulen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Utvärdering av den glaukomatösa optiska disken

Förlust av den neuroretinala zonulen

Degeneration av retinala ganglioncellsaxoner vid glaukom leder till förstorad kopp och förlust av neuroretinal zonulvävnad. Dess genomsnittliga area är vanligtvis reducerad i glaukomatösa diskar jämfört med normala diskar, en bättre indikator än kopp/disk-förhållandet för att differentiera tidig glaukom från den normala varianten. Neuroretinal zonulförlust kan vara fokal eller koncentrisk.

Fokal förlust av den neuroretinala kanten börjar ofta med en liten, lokaliserad defekt i konturen av excisionens inre kant, vilket resulterar i en förträngning av den neuroretinala kanten.

Detta tillstånd kallas fokala skåror eller gropförändringar.

Denna defekt kan öka och leda till utveckling av ett exkavationsgenombrott. När synnervsskivan smalnar av mot kanten och det inte finns någon neuroretinal randvävnad, uppstår en marginal exkavation. Kärlen som korsar den uttunnade ringen böjs kraftigt. Detta fenomen kallas forcerad böjning och är viktigt vid bedömning av kantens bredd.

Koncentrisk glaukomatös atrofi med ökad exkavation i form av koncentriska cirklar är ibland svårare att skilja från fysiologisk exkavation. I denna situation är det viktigt att komma ihåg ISNT-regeln och att exkavationen normalt har formen av en horisontellt orienterad oval, inte en vertikalt orienterad oval.

Gitterprickar tecken

På ytan av synnervspapillen är axonerna starkt böjda och lämnar ögat genom fenestrerade ark av bindväv eller den cribriforma plattan.

En fördjupning av synnervskoppen vid glaukom kan resultera i att öppningarna i den cribriforma plattan syns igenom, ett tecken på cribriformprickar. Det är oklart om fördjupningen av koppen i sig har någon klinisk betydelse.

Diskblödningar

Splittrade eller flamformade blödningar vid synnervskanten kallas Drance-blödningar. Dessa blödningar anses vara ett ogynnsamt prognostiskt tecken för utveckling av glaukomatös optikusneuropati. Drance-blödningar observeras ofta vid lågtrycksglaukom. De är förknippade med defekter i nervfiberlagret, skåror i den pseudoretinala kanten och ringskotom i synfältet.

Defekter i nervfiberskiktet

Normalt sett är strimmor i retinala nervfiberskiktet synliga vid oftalmoskopi som ljusreflektioner från nervfiberbuntar. Förlust av retinala ganglioncellsaxoner vid glaukom leder till förlust av neuroretinal zonulvävnad och defekter i det synliga nervfiberskiktet (VNFL). Utarmning av retinal nervfiberskikt är synlig oftalmoskopi som mörka kilformade defekter riktade mot eller som påverkar synnervskanten. Defekter i nervfiberskiktet ses bäst i grönt ljus eller utan rött ljus. Deras detektion används för tidig diagnos av glaukomatös skada. Det är dock inte patognomoniskt för glaukomatös skada, eftersom defekterna också förekommer i ögon med optisk neuropati av annat ursprung.

Parapapillär korioretinal atrofi

Parapapillär atrofi, särskilt i betazonen, är oftare större i ögon med glaukomatös skada. Den korrelerar med förlusten av den neuroretinala zonulen. Sektorn med störst förlust har den största atrofiytan. Eftersom parapapillär atrofi är mindre vanlig i ögon med icke-glaukomatös diskskada, hjälper dess detektion till att skilja glaukomatös optikusneuropati från icke-glaukomatös optikusneuropati.

Typ av fartyg

Uppkomsten av kärl på synnerven kan hjälpa till att bedöma glaukomatös skada på nerven. Förutom påtvingad böjning anser vissa forskare att bockfenomenet är ett tecken på glaukomatös skada. Bocktecknet består av kärl som korsar den fördjupade utgrävningen i form av en bro. Med progressiv förlust av underliggande vävnad förlorar kärlen stöd och verkar hänga över det tomma utrymmet i utgrävningen.

Många andra förändringar är ospecifika. Fokal förträngning av retinala arterioler och diffus förträngning av dess kärl, mer uttalad i området med störst förlust av den neuroretinala kanten, kan observeras vid optiska neuropatier av olika ursprung.

Icke-glaukomatös optisk neuropati

Att skilja glaukomatös från icke-glaukomatös optikusneuropati kan vara svårt. Blekhet som inte står i proportion till koppen eller blekhet med en intakt neuroretinal kant är kännetecken för icke-glaukomatös optikusneuropati. Exempel på icke-glaukomatös optikusneuropati inkluderar jättecellsarterit och kompressionslesioner i synnerven. Icke-glaukomatösa disklesioner är inte alltid förknippade med förlust av den neuroretinala kanten, så dess form förändras lite. Däremot innebär glaukomatös optikusneuropati förlust av neuroretinal kantvävnad med ökande blekhet på grund av förstorad koppstorlek.

Stereofotografier

Färgstereofotografier kan användas för att utvärdera förändringar i synnerven över tid. Stereofotografier kan erhållas genom att ta två fotografier i följd, med kameran antingen flyttad manuellt eller med en glidande adapter (Allen-separator). Ett annat sätt att erhålla stereofotografier är att ta två fotografier synkront med två kameror, med hjälp av principen för indirekt oftalmoskopi (Donaldson stereoskopisk funduskamera) eller en tvåprisma-separator. I allmänhet är samtidiga bilder av disken mer reproducerbara.

Andra tekniker som kan avbilda och mäta den optiska disken för jämförelse över tid inkluderar HRT, GDx-laserpolarimetri och optisk koherenstomografi (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]