Subluxationer, dislokationer och frakturdislokationer i bröst- och ländryggen: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Subluxationer av ländkotorna är sällsynta. Kliniskt uppträder de ofta under täckmantel av "blåmärken" på ryggraden eller "utsträckning" av dess ligamentapparat. De reduceras lätt i ett läge med måttlig utsträckning av ryggraden och upptäcks som regel inte röntgenmässigt när offret läggs in på sjukhus.

Till skillnad från halsryggraden är rena luxationer av ländkotorna och nedre bröstkotorna också extremt sällsynta i klinisk praxis. Deras kliniska manifestationer, symtomatologi, diagnostik och behandling har mycket gemensamt med frakturluxationer av denna lokalisering, varför det är lämpligt att betrakta dem tillsammans. Det är möjligt att skilja en ren luxation från en frakturluxation endast baserat på radiografiska data.

Ländryggen och nedre bröstryggen är de vanligaste platserna för frakturluxationer. Frakturluxationer i bröstryggen är mycket sällsynta på grund av bröstryggens anatomiska och funktionella egenskaper.

Frakturluxationer är de allvarligaste skadorna på ländryggen och nedre bröstryggen. De uppstår under inverkan av massivt våld, åtföljs av associerade skador, svår chock och kombineras nästan alltid med skador på innehållet i ryggmärgskanalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar frakturer och dislokationer i bröstryggen och ländryggen?

Mekanism. Frakturluxationer uppstår på grund av våldets flexions-rotationsmekanism, men kan också uppstå vid flexionsvåld, när våldet, som övervinner styrkan i kotans främre delar, orsakar en fraktur i kroppen och, vid fortsatt verkan, kränker integriteten hos det bakre stödkomplexet. I sällsynta fall är uppkomsten av frakturluxationer även möjlig med våldets extensionmekanism. Den mest typiska är dock flexions-rotationsmekanismen. Frakturluxationer uppstår ofta på grund av fall, bil- och tågolyckor.

Symtom på frakturer och dislokationer i bröst- och ländryggen

Anamnestiska data som gör det möjligt att klargöra omständigheterna kring skadan, de omedelbara materiella orsakerna som orsakade skadan och mekanismen för våldet tyder på förekomsten av en frakturluxation.

Offrets besvär beror på hans allmäntillstånd, graden av traumatisk chock, förekomsten eller frånvaron av komplikationer från ryggmärgen och dess element, förekomsten eller frånvaron av samtidiga skador på andra organ. Hjärnskakning eller blåmärke i hjärnan kan leda till retrograd minnesförlust och komplicera klargörandet av anamnesen. Offret kan vara medvetslöst, vilket gör det ännu svårare att identifiera besvär och omständigheter kring skadan.

De vanligaste besvären är smärta i skadeområdet, som intensifieras vid försök att reproducera vissa rörelser, besvär på buksmärtor, varierande grad av känslighetsstörning och begränsning eller förlust av aktiva rörelser nedanför skadestället. Besvären beror till stor del på den tid som har gått sedan skadan inträffade. I ett senare skede klagar offret på oförmåga att urinera självständigt (vid komplicerade frakturer och luxationer med bäckendysfunktion), smärta i njurområdet, allmän svaghet etc. Vid svår grad av traumatisk chock kan offret inte uppvisa några besvär, hen är apatisk och reagerar inte på omgivningen.

Objektiva data beror till stor del på skadans art. Som regel befinner sig offret i en påtvingad position. Hud och slemhinnor är bleka. I området kring skuldergördeln eller skulderbladet kan det finnas spår av blåmärken i form av skrubbsår, blåmärken och svullnad. Upptäckt av dessa data gör det möjligt att bekräfta flexions-rotationsmekanismen för våld och misstänka förekomsten av en instabil skada. Det kan finnas inga spår av blåmärken på typiska platser om skadan inträffade under ett fall, en bil- eller tågolycka. I dessa fall är blåmärken och skrubbsår lokaliserade på olika delar av offrets kropp. Vid komplicerade skador, som nästan är regel för frakturer och dislokationer, observeras symtom på skador på ryggmärgen eller dess rötter. Arten av sensorisk störning och störningar i aktiva rörelser, deras svårighetsgrad och omfattning, förekomsten eller frånvaron av bäckensjukdomar, förekomsten av pares eller förlamning beror på graden av skada på ryggmärgen eller hästsvansen, arten och graden av deras skada. Neurologiska manifestationer bör identifieras baserat på en detaljerad och kvalificerad neurologisk undersökning. Det mest typiska lokala symptomet på en frakturluxation är en kränkning av längden på linjen som dras genom topparna på ryggkotorna. Vid sidoförskjutning av ryggradens kranialsegment blir linjen som dras genom topparna på ryggkotorna bajonettformad - från frakturnivån avviker den i rät vinkel mot den sida där ryggradens kranialsegment har förskjutits. Vid främre förskjutning verkar ryggkotornas ryggkotor, som ligger direkt ovanför skadestället, falla framåt och palperas mindre tydligt än de underliggande. Oftare är förskjutningen kombinerad - åt sidan och framåt, vilket återspeglas i en förändring i linjen på ryggkotorna. Lokal smärta och svullnad noteras vanligtvis på detta ställe och sprider sig till ländryggen och perirenala regionerna. Offrets torso kan deformeras på grund av förskjutning av kotorna och lokal svullnad av mjukvävnaderna på grund av blödning.

Från den främre bukväggen upptäcks som regel symtom på peritoneum, vilket är förknippat med förekomsten av ett retroperitonealt hematom och skador på ryggmärgsrötterna, vilket kan simulera den kliniska bilden av en "akut buk".

För att klargöra arten av skadan på innehållet i ryggmärgskanalen utförs, om indicerat, en spinalpunktion med efterföljande undersökning av cerebrospinalvätskan (närvaro av blod, cytos, protein). Under spinalpunktionen utförs Quekenstedt- och Stuckey-dynamiska tester av cerebrospinalvätskan för att fastställa förekomsten eller frånvaron av en subaraknoidalklump. En partiell eller särskilt fullständig subaraknoidalklump indikerar kompression av ryggmärgen och är en indikation för akut revision av innehållet i ryggmärgskanalen. Avsaknad av obstruktion av subaraknoidalklumpen är inte en garanti för välbefinnande i ryggmärgskanalen.

Diagnostik av frakturer och dislokationer i bröst- och ländryggen

Spondylografi utförs typiskt i två projektioner. Eftersom frakturluxation är en instabil skada bör röntgenundersökning utföras med alla försiktighetsåtgärder för att förhindra ytterligare förskjutning av kotorna eller skador på innehållet i ryggmärgskanalen. Direkta och profilerade spondylogram bör utföras utan att ändra offrets position på grund av risken för sekundärt trauma.

Möjliga varianter av kotskador och förskjutningar beskrivs av oss i den ovan angivna klassificeringen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Konservativ behandling av luxationer och frakturluxationer i bröst- och ländryggen

Konservativ behandling av dislokationer och frakturdislokationer i ländryggen, nedre bröstryggen och bröstryggen är enligt våra data ineffektiv. Grunden för detta påstående är följande:

• konservativ behandling ger inte tillförlitlig tidig stabilisering av den skadade delen av ryggraden, vilket är så nödvändigt i dessa fall;
• sluten reduktion av sammankopplade unilaterala eller bilaterala dislokationer eller frakturdislokationer som uppstår i detta område visar sig som regel vara ineffektiv;
• den samtidiga skadan på ryggmärgen eller dess delar som ofta uppstår vid dessa skador är ofta en indikation för revision av innehållet i ryggradskanalen, vilket endast kan utföras kirurgiskt;
• Det komplexa separationsplanet (luxation, fraktur) av kotelementen som ofta uppstår vid dessa skador gör det omöjligt för de förskjutna fragmenten att anpassa sig.

Tvingad enstegsreposition är kontraindicerad för dessa skador.

Av de befintliga metoderna för konservativ behandling kan traktion längs ett lutande plan eller med hjälp av axillär traktion eller skelettstraktion enligt ZV Bazilevskaya användas. Dessa metoder lyckas dock som regel inte eliminera den befintliga fragmentförskjutningen. Enligt vår uppfattning kan dessa metoder användas i fall där en fraktur-luxation eller dislokation av någon anledning inte kan reduceras och stabiliseras kirurgiskt, dvs. när det finns absoluta kontraindikationer för kirurgiskt ingrepp och när detta kirurgiska ingrepp är farligare än den befintliga skadan.

Vid frakturluxationer av typen "traumatisk spondylolistes" i nedre ländryggen, kan man i avsaknad av absoluta indikationer för revision av ryggmärgskanalens innehåll försöka reducera den förskjutna ländkotans kropp med hjälp av Johnson-metoden. Offret placeras på rygg. Bedövning ges. Huvud, axlar och bröstkorg vilar på bordet, och ländryggen och bäckenet hänger fritt. Benen böjs i rät vinkel vid knä- och höftlederna och i detta läge dras de upp tillsammans med bäckenet och fixeras i detta läge på ett högre bord. Att ländryggen hänger och bäckenet dras upp tillsammans med korsbenet underlättar reduktionen av den framåtförskjutna kotans kropp. I det uppnådda reduktionsläget appliceras en gipskorsett med låren fastspända. Vi har aldrig kunnat uppnå reduktion på detta sätt.

Ett försök att minska "traumatisk spondylolistes" kan göras genom gradvis skelettstraktion. För detta placeras offret på en säng med en hård bräda i ryggläge. Båda benen placeras på vanliga Boehler-skenor. Skelettstraktion appliceras på epikondylerna eller tuberositas i tibia med hjälp av nålar. Traktionen utförs med stora vikter längs lårbenets axel. Denna metod är sällan framgångsrik.

[ 9 ], [ 10 ]

Kirurgisk behandling av luxationer och frakturluxationer i bröst- och ländryggen

Eftersom luxationer och frakturluxationer i ryggraden är de mest instabila av alla kända ryggmärgsskador, är det särskilt viktigt att stabilisera dem så snabbt och tillförlitligt som möjligt. Detta gäller lika mycket för okomplicerade frakturluxationer som för frakturluxationer som kompliceras av skador på ryggmärgselementen. I det första fallet är detta viktigt, eftersom betydande rörlighet hos kotorna i skadeområdet kan leda till sekundära skador på ryggmärgselementen. Minsta slarviga rörelse, en skarpare vändning i sängen, en slarvig rörelse vid placering av sängkåpa eller byte av sängkläder kan leda till en katastrof. I det andra fallet är detta viktigt för att inte förvärra befintliga skador på ryggmärgselementen och för att skapa förutsättningar för behandling av trofiska sjukdomar och liggsår. Tillförlitlig och god stabilitet uppnås genom intern fixering med hjälp av metallplattor som är skruvade ihop med bultar.

Indikationer för kirurgisk fixering av ryggraden med metallplattor och bultar är frakturer och dislokationer av ländryggen, ländryggen-thorakal och thoraxlokaliseringen.

Målet med kirurgiskt ingrepp är att stabilisera den skadade delen av ryggraden. Vid komplicerad fraktur-luxation är det nödvändigt att samtidigt bedöma tillståndet hos ryggmärgselementen.

Den optimala tidpunkten för intervention är tidig, om det inte finns några absoluta vitala kontraindikationer. Om offrets tillstånd är allvarligt bör en avvaktande metod användas ett tag.

Preoperativ förberedelse består av noggrann överföring av patienten till operationsbordet, symptomatisk läkemedelsbehandling och rakning av det kirurgiska fältet.

Endotrakeal anestesi används. Introduktion av muskelavslappnande medel underlättar avsevärt minskningen av frakturluxation.

Offret placeras på operationsbordet i liggande läge.

Metallfiqueratorn som används för att stabilisera frakturer och dislokationer i ländryggen och bröstryggen består av två metallplattor med hål för bultar tillverkade av rostfritt stål av fabriksmärke. Plattorna är rektangulära med rundade kanter. Det finns en uppsättning plattor i tre storlekar: 140, 160 och 180 mm. Bredden på varje platta är 12 mm, tjockleken är 3 mm. Var 7 mm i plattorna finns hål med en diameter på 3,6 mm. Bultarna är 30 mm långa, 3,6 mm i diameter.

Kirurgisk metod. Hud, subkutan vävnad och fascia dissekeras med ett linjärt snitt längs linjen av processerna i spinalmusklerna. Hudsnittet görs med beräkningen att den skadade kotan exponeras - två överliggande och två underliggande kotor. Den skadade kotan ska placeras i mitten av snittet. Topparna på processerna i spinalmusklerna som täcks av det supraspinala ligamentet exponeras. Skadestället kan lätt bestämmas genom de trasiga supraspinala och interspinala ligamenten, genom förskjutningen av den överliggande processerna i spinalmusklerna, beroende på förskjutningens art - åt sidan, uppåt eller nedåt. Eftersom anterolaterala dislokationer är vanligare, förskjuts processerna i spinalmusklerna uppåt, åt sidan och framåt. Det interspinala utrymmet förstoras. Om det har gått lite tid sedan skadan, absorberas de paravertebrala vävnaderna med blod. Den thorakolumbala fascian dissekeras på båda sidor om processerna i spinalmusklerna. Med hjälp av vertebrala raspatorer och saxar separeras musklerna från processerna i spinalmusklerna och ryggraden. De separerade musklerna flyttas åt sidorna. Såret avslöjar blottade tagghålor, ryggkotornas valv och ledhålor. Efter att musklerna flyttats åt sidorna blir de avrivna gula ligamenten, de brutna ledhålorna och de förskjutna rygghålorna tydligt synliga. Dura mater är synlig genom de avrivna gula ligamenten. Den kan undersökas genom det interanteriora utrymmet. Närvaron eller frånvaron av cerebrospinalvätska kan användas för att bedöma närvaron eller frånvaron av skador på ryggmärgens membran. Om det är indicerat utförs nödvändigt ingrepp på ryggmärgens och hjärnans membran.

Teknik för justering och fixering av ryggraden

Reduktion utförs under visuell kontroll. Ryggraden sträcks i längdriktningen med hjälp av elastiska skruvdragningar som är fästa med lädermanschetter på fotleden, huvudet och armhålorna. Sträckningen utförs försiktigt, i doser, långsamt. Ofta är sådan stretching fullt tillräcklig för att eliminera lateral och anteroposterior förskjutning av kotorna. Reduktionen kan kompletteras av kirurgen, i såret med bentänger för skottryggarna eller bågarna på de förskjutna kotorna. I sällsynta fall är det nödvändigt att tillgripa laterala skruvdragningar. Vanligtvis uppnås reduktion i nya fall ganska enkelt. Vid sammankopplade dislokationer är det ibland nödvändigt att tillgripa resektion av ledutskotten. Efter reduktionen placeras fixatorns metallplattor längs de laterala ytorna av skottryggarnas baser så att mitten av fixatorns längd hamnar på skadestället. Beroende på graden av förskjutning, storleken på skottryggarna och styrkan i offrets muskler fixeras 3 eller 5 kotor. Förutom den förskjutna kotan fixeras 1-2 överliggande och 1-2 underliggande kotor. Fixering utförs med bultar som förs in genom hål i plattorna och basen av motsvarande taggutskott. Minimal förskjutning av plattorna vid insättningstillfället leder till en feljustering av motsvarande hål och komplicerar insättningen av bultarna. För att förhindra detta förs bajonettformade syl in genom hålen i plattorna och basen av taggutskotten, vilket gör hål och förhindrar att plattorna förskjuts. Sylen tas bort successivt, bulten sätts in och fästs, nästa syl tas bort, bulten fästs, etc. Bultarna fästs med två skiftnycklar. Det är bättre att först fästa bultarna som passerar genom de yttre taggutskotten. Noggrann hemostas utförs. Antibiotika administreras. Skiktade suturer appliceras på sårets kanter.

Postoperativ behandling av frakturer och dislokationer i bröst- och ländryggen

Efter att spontanandningen återställts utförs extubation. Offret placeras på rygg i en säng utrustad med två Balkan-ramar och en träskiva. För att avslappna musklerna och hålla ryggraden i ett läge med lätt utsträckning placeras en tyghängmatta under den skadade delen av ryggraden, med vikter på 3-5 kg upphängda i ändarna. Benen placeras i ett läge med måttlig flexion i knä- och höftlederna.

Symtomatisk läkemedelsbehandling utförs, antibiotika administreras. På 7-8:e dagen tas stygnen bort. Från de första dagarna tillåts offret aktiva rörelser i nedre extremiteterna, massage. Andningsövningar och armrörelser är obligatoriska från de första timmarna efter ingreppet. Offret tillbringar 3-4 veckor i sängen. I vissa fall, efter denna period, appliceras en gipskorsett i 1,5 g - 2 månader.

Som regel skrivs offret ut för öppenvård vid slutet av 5:e-6:e veckan. Retainern bör tas bort tidigast 1 år efter operationen.

Intern fixation med metallfixator för frakturluxationer och luxationer i ländryggen, ländryggen-thorax och bröstryggen kan kombineras med osteoplastisk fixation av typen posterior spondylodes. För detta avlägsnas kompakt ben från bågarna och de bakre ytorna av ledprocesserna tills det blödande svampiga benet är blottlagt. Bentransplantat (auto- eller homobone) placeras i den förberedda sängen. På grund av offrets allvarliga tillstånd är autoplastisk kirurgi oönskad.

Fixering kan endast utföras med bentransplantat, som används istället för metallplattor och fixeras, likt metallplattor, med bultar till baserna av processerna spinala. Vid osteoplastisk fixation bör kortikalt ben avlägsnas från processerna spinala och angränsande delar av bågarna.

De negativa aspekterna av denna metod är interventionens långa varaktighet och trauma, en viss försvagning av ryggmärgsutskottens styrka och den obligatoriska ytterligare, längre externa immobiliseringen med korsett. Vid användning av endast bentransplantat med bultar är fixeringsstyrkan mycket relativ.

Tidig intern fixation vid frakturer och luxationer i bröstryggen, bröstryggen och ländryggen möjliggör omedelbar justering av förskjutna kotor, överföring av skadan från instabil till stabil och tillförlitlig förebyggande av sekundära skador på innehållet i ryggmärgskanalen. Vården av offret underlättas avsevärt.

Kirurgiskt ingrepp på innehållet i ryggradskanalen vid slutna komplicerade frakturer i ryggraden

Det är inte vår uppgift att i detalj beskriva alla finesser vid ingrepp på innehållet i ryggmärgskanalen vid komplicerade slutna skador i ryggraden. En traumakirurg som ger assistans till en person med en ryggmärgsskada måste ha en uppfattning om tekniken för kirurgiska ingrepp på ryggmärgen, dess rötter och membran, vars behov kan uppstå under ingreppet.

Störningar i ryggmärgens aktiva funktion vid komplicerade slutna ryggmärgsskador kan bero på hjärnskakning och kontusion av ryggmärgen, extra- och subdural blödning, blödning i hjärnsubstansen (hematomnelia), varierande grad av skada på ryggmärgssubstansen upp till dess fullständiga anatomiska ruptur, kompression av ryggmärgen av fragment av skadade kotor, skadad intervertebraldisk och deformerad ryggradskanal.

Under de första timmarna och dagarna efter skadan är det inte lätt att fastställa orsaken till ryggmärgsdysfunktionen. En detaljerad dynamisk neurologisk undersökning av offret, högkvalitativ röntgenundersökning, användning av speciella tester för att bestämma subaraknoidalrummets öppenhet (Pussep, Stuckey, Quekenstedt vätska- och ledningsstörningstest, Ugryumov-Dobrotvorsky andningstest), kontraströntgenmetoder underlättar denna uppgift och hjälper till att fastställa orsaken till ryggmärgsledningsstörningen. Naturligtvis bör vätska- och ledningsstörningar och enkel spinalpunktion endast utföras med offret liggande. Kontraströntgenmetoder bör användas med försiktighet och endast när det är absolut nödvändigt.

Den optimala tiden för intervention bör anses vara 6–7 dagar från skadetillfället . Vid skada på halsryggen förkortas dessa perioder avsevärt.

Indikationer

De flesta författare anger följande indikationer för revision av innehållet i ryggmärgskanalen vid komplicerade slutna ryggmärgsskador:

• en ökning av symtom från ryggmärgen i form av pares, förlamning, förlust av känslighet och bäckenproblem;
• kränkning av subaraknoidalumnernas öppenhet, bestämd med hjälp av LPKvorodynamiska tester; VM Ugryumov betonar att upprätthållandet av subaraknoidalumnens öppenhet inte är ett absolut tecken på bristande intresse för ryggmärgen och dess element;
• detektion av benfragment i ryggmärgskanalen under röntgenundersökning;
• akut främre ryggmärgsskadasyndrom.

Utöver de vanliga preoperativa förberedelserna (lättsmält mat, allmänna hygienåtgärder, rengörande lavemang, tömning av urinblåsan, allmän stärkande och lugnande behandling, etc.) bör man noga uppmärksamma att immobilisera ryggraden vid förflyttning och förflyttning av offret. Man bör komma ihåg att den minsta slarviga rörelsen från offrets sida eller den minsta slarv vid förflyttning till brits eller operationsbord, särskilt vid instabila skador, kommer att orsaka ytterligare skador på ryggmärgen. Vid skada i halsen kan detta kosta offret livet.

Offrets position på operationsbordet beror på skadans omfattning och art. Offret bör vara i en position som inte förvärrar förskjutningen av fragmenten av den skadade delen av ryggraden och som är bekväm för ingreppet.

Företräde bör ges till endotrakeal anestesi, vilket underlättar inte bara ingreppet utan även den efterföljande reduktionen och stabiliseringen av den skadade delen av ryggraden. Laminektomi kan också utföras under lokal infiltrationsanestesi.

Teknik för intervention på ryggraden och innehållet i ryggradskanalen

En posterior median metod används. Ett linjärt snitt görs längs linjen för ryggkotorna. Dess längd bör vara sådan att det börjar en kota ovanför och slutar en kota nedanför den avsedda laminektominivån. Ett semiovalt hudsnitt på den laterala basen kan också användas. Huden, subkutan vävnad och ytlig fascia dissekeras lager för lager. Kanterna på hud-fascia-såret isär med vassa krokar. Det supraspinala ligamentet som täcker topparna på ryggkotorna exponeras. Det supraspinala ligamentet dissekeras till benet strikt längs mittlinjen. De laterala ytorna på ryggkotorna, bågen och området kring ledskotten skelettas subperiostealt. Särskild försiktighet och försiktighet måste iakttas vid separering av mjukvävnader vid skadade kotor, eftersom rörliga fragment av den brutna bågen kan orsaka ytterligare skador på ryggmärgen vid slarviga manipulationer. Blödning från muskelsåret stoppas genom en stram tamponad med gasbinda fuktad med varm saltlösning. Med hjälp av en retraktor isär sårets kanter. I ett av de interspinala utrymmena korsas de supraspinala och interspinala ligamenten. Vid baserna bits de spinala processerna av med en Dyston-avbitare längs den avsedda laminektomi. De avskurna spinala processerna avlägsnas tillsammans med ligamenten. I området kring ett av de interspinala utrymmena påbörjas resektion av kotvalvet med en laminektomi. Bitning utförs från mitten till de artikulära processerna. Om en bredare resektion är nödvändig, inklusive de artikulära processerna i den borttagna delen, bör man komma ihåg eventuell blödning från venerna. Resektion av kotvalvet i halskotorna laterala till de artikulära processerna är förenat med risk för skada på vertebralarterian. Vid skalning av kotvalvet måste man vara försiktig så att laminektomen inte skadar de underliggande membranen och innehållet i duralsäcken. Antalet borttagna processer beror på skadans art och omfattning. Efter borttagning av spinala processer och kotvalv exponeras den epidurala vävnaden som innehåller den inre venösa vertebrala plexusen i såret. Venerna i denna plexus har inga klaffar och tenderar inte att kollapsa, eftersom deras väggar är fixerade i vävnaden. Om de skadas uppstår betydande blödningar. Luftemboli är också möjligt. För att förhindra luftemboli bör tamponad med våta gasbindor omedelbart utföras vid skador på dessa vener.

Bågarna avlägsnas uppåt och nedåt tills den intakta epiduralvävnaden är blottad. Epiduralvävnaden flyttas åt sidorna med hjälp av våta gasbindor. Dura mater blottas. Den normala, intakta dura mater är gråaktig till färgen, lätt glänsande och pulserar synkront med pulsen. Dessutom vibrerar inte durasäcken i enlighet med andningsrörelserna. Den skadade dura mater är mörkare till färgen, till och med körsbärsblåaktig, och förlorar sin karakteristiska glans och transparens. Om det finns kompression försvinner pulsationen. Durasäcken kan vara uttöjd och spänd. Fibrinproppar, blod, fria benfragment och ligamentrester avlägsnas. Närvaron av cerebrospinalvätska indikerar skada på dura mater. Små linjära bristningar i dura mater kan detekteras genom att öka CSF-trycket genom att komprimera halsvenerna.

Vid ingrepp under lokalbedövning kan detta upptäckas genom hosta eller ansträngning. Om det finns en bristning i dura mater expanderas den senare. Om den förblir intakt görs ett 1,5-2 cm långt testsnitt längs mittlinjen. Genom detta snitt fastställs förekomsten eller frånvaron av ett subduralt hematom.

Kanterna på den dissekerade dura mater sys fast med provisoriska ligaturer och flyttas isär. Vid breddning av dura mater-snittet bör det inte nå kanterna på bensåret (ej borttagna bågar) med 0,5 cm. Om en subaraknoidalblödning upptäcks avlägsnas det spillda blodet försiktigt. Om araknoidea är oförändrat är det transparent och sticker ut i dura mater-snittet i form av en ljus bubbla. Det är benäget att öppnas vid subaraknoidalansamling av blod och skador på hjärnsubstansen. Avsaknaden av cerebrospinalvätska i såret efter öppning av araknoidea och utförande av cerebrospinalvätskedynamiktester indikerar en kränkning av subaraknoidala utrymmets öppenhet. Ryggmärgens bakre och laterala ytor undersöks. Enligt indikationer kan dess främre yta också undersökas genom att försiktigt röra ryggmärgen med en smal hjärnspatel. Hjärnskräp avlägsnas. Noggrann palpation kan avslöja benfragment i hjärnans tjocklek. De senare ska avlägsnas. Durasäckens främre vägg undersöks. Den skadade intervertebraldiskens framsvällda substans avlägsnas. Om det finns en deformation av ryggradskanalen korrigeras detta genom att de förskjutna kotorna ompositioneras. Dura mater sys fast med en kontinuerlig hermetisk sutur. Vid betydande ödem och svullnad i ryggmärgen är det enligt vissa författare (Schneider et al.) inte nödvändigt att sy dura mater fast. Vid behov kan plastikkirurgi av dura mater utföras.

Det är nödvändigt att reducera frakturen och stabilisera den med hjälp av en av metoderna som beskrivs ovan, beroende på skadans art och omfattning.

Tillförlitlig stabilisering av den skadade ryggraden bör vara det sista steget i behandlingen av komplicerade ryggmärgsskador. Stabilisering eliminerar rörlighet i skadeområdet, skapar förutsättningar för frakturfusion i en anatomiskt korrekt position, förhindrar möjligheten till tidiga och sena komplikationer och underlättar avsevärt den postoperativa vården för offret.

Såret sys ihop lager för lager. Antibiotika administreras. Under operationen kompenseras blodförlusten noggrant och noggrant.

Den postoperativa behandlingen av offret dikteras av skadans omfattning och art samt metoden för kirurgisk stabilisering av den skadade delen av ryggraden. Detaljerna beskrivs ovan i de relevanta avsnitten som ägnas åt kirurgisk behandling av olika ryggmärgsskador.

Hos patienter med komplicerade ryggmärgsskador måste andra särskilda åtgärder vidtas under den postoperativa perioden.

Kardiovaskulära och andningsvägarna kräver noggrann uppmärksamhet under de första timmarna och dagarna efter operationen. Intravenös administrering av blod och blodersättningar avbryts endast efter stabil uppjustering av artärtrycksindikatorerna. Systematisk övervakning av artärtrycket är oerhört viktig. Allt på avdelningen ska vara klart för omedelbar blodinfusion, och vid behov för arteriellt blodinfusion och andra återupplivningsåtgärder. Vid andningsbesvär administreras lobelia eller cytiton intravenöst. Subkutan administrering är ineffektiv. Vid tilltagande andningsbesvär är det nödvändigt att tillgripa trakeostomi och vara beredd att övergå till konstgjord andning.

Eftersom patienter med komplicerade ryggmärgsskador är benägna att drabbas av olika infektiösa komplikationer, bör omfattande och långvariga behandlingskurer med bredspektrumantibiotika ges. Det är nödvändigt att fastställa mikroflorans känslighet för antibiotika och använda de som mikrofloran hos en given patient är känslig för.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att förebygga liggsår. Rent linne, släta lakan utan minsta veck, noggrann vändning av patienten och noggrann hudvård förhindrar utveckling av liggsår. En gummiring placeras under korsbenet och "bollar" av bomullsgas under hälarna. En värmedyna bör användas med stor försiktighet, med tanke på att dessa patienter kan ha nedsatt känslighet.

Allvarlig uppmärksamhet bör ägnas åt att tömma urinblåsan och tarmarna. Vid urinretention är det nödvändigt att tömma urinen med en kateter 1-2 gånger om dagen. I detta fall är strikt efterlevnad av reglerna för asepsis och antisepsis obligatorisk. Vid ihållande urinretention är applicering av Monroe-systemet indicerat, och endast i extrema fall av en suprapubisk fistel. Det rekommenderas att inte applicera en labial, utan en tubulär fistel - när blåsslemhinnan inte är sytt fast i huden. En tubulär fistel stängs av sig själv när den inte längre behövs. En indikation för att stänga en suprapubisk fistel är tecken på återställande av urinering. I dessa fall avlägsnas dräneringsröret från fisteln och en permanent kateter sätts in i 6-10 dagar.

Systematisk sköljning av urinblåsan med antiseptiska lösningar är obligatorisk, och det rekommenderas att regelbundet byta typ av antiseptiskt medel. Allmän stärkande behandling, vitaminbehandling och rationell näring är obligatoriska. I ett senare skede bör massage, terapeutiska övningar och fysioterapi användas.