Behandlingsstrategier för diabetisk nefropati

Strategin för behandling av diabetisk nefropati kan delas in i tre steg:

• primärprevention av diabetisk nefropati, som syftar till att förhindra utveckling av njurpatologi hos patienter med normoalbuminuri;
• sekundärprevention av diabetisk nefropati (behandling av patienter med mikroalbuminuri för att förhindra allvarligt proteinuriskt stadium av diabetisk nefropati);
• tertiär prevention av diabetisk nefropati (terapeutiska åtgärder hos patienter med diabetes mellitus med proteinuri för att bromsa nedgången i njurfiltrationsfunktionen och utvecklingen av kronisk njursvikt).

Primärprevention

Målet med primärprevention av diabetisk nefropati är att förhindra utveckling av mikroalbuminuri hos patienter med diabetes mellitus med normoalbuminuri, som löper hög risk att utveckla diabetisk njursjukdom. Riskgruppen för att utveckla mikroalbuminuri inkluderar patienter med diabetes mellitus med:

• otillfredsställande kompensation av kolhydratmetabolismen (HbA1c>7%);
• diabetes mellitus i mer än 5 år;
• hyperfiltrering och utarmad funktionell njurreserv;
• förekomst av retinopati;
• förekomsten av hyperlipidemi.

Kompensation av kolhydratmetabolismen uppnås genom rationellt val av hypoglykemiska läkemedel. Data från stora studier indikerar att optimal kompensation av kolhydratmetabolismen (reduktion av HbA1c till en nivå under 7,5 %) möjliggjorde en minskning av risken för mikroalbuminuri med 34 % och proteinuri med 43 % i DCCT-studien och en minskning av risken för mikroangiopati med 25 % i UKPDS-studien.

Användning av ACE-hämmare för normalisering av intrarenal hemodynamik i en subpressordos (5 mg/dag) diskuteras. I MV Shestakovas studier på patienter med diabetes mellitus med hyperfiltrering och bristande funktionell njurreserv ledde behandling med ACE-hämmare i en suppressordos under 1 månad till återställande av intraglomerulära hemodynamiska parametrar. För den slutliga utvecklingen av behandlingstaktik är dock stora kontrollerade randomiserade studier nödvändiga.

Således anses huvudprinciperna för primärprevention av diabetisk nefropati vara ideal (optimal) kompensation av kolhydratmetabolismen - att bibehålla HbA1c <7,5% och förskriva ACE-hämmare vid tecken på intraglomerulär hypertoni (i frånvaro av funktionell njurreserv) även med normalt blodtryck.

Sekundärprevention

Sekundärprevention av diabetisk nefropati innebär terapeutiska åtgärder som syftar till att förhindra utvecklingen av patologiska förändringar i njurarna hos patienter med diabetes mellitus med diabetisk nefropati i stadiet av mikroalbuminuri. Som tidigare nämnts är detta det sista, reversibla stadiet av diabetisk nefropati, så det är oerhört viktigt att diagnostisera det i tid och vidta alla nödvändiga förebyggande åtgärder.

Flera av de viktigaste riskfaktorerna för snabb progression av diabetisk nefropati i mikroalbuminuristadiet kan identifieras:

• HbA1c > 7,5 %; albuminuri mer än 100 mg/dag;
• blodtryck > 130/85 mmHg;
• totalt serumkolesterol större än 5,2 mmol/l.

Liksom i föregående steg inkluderar de viktigaste terapeutiska principerna som syftar till att förhindra övergången från mikrolbuminuri till proteinuri kompensation av kolhydratmetabolism, korrigering av intrarenal hemodynamik och, om nödvändigt, antihypertensiv och lipidsänkande behandling.

För att kompensera för kolhydratmetabolismen hos patienter med typ 1-diabetes mellitus bör intensiv insulinbehandling vara grundläggande för att uppnå högkvalitativ metabolisk kontroll. Hittills har mer än 5 stora randomiserade multicenterstudier genomförts, vilket bekräftar fördelarna med intensiv insulinbehandling jämfört med traditionell behandling för att uppnå god kompensation av diabetes mellitus och förhindra progression av diabetisk nefropati i stadiet av mikroalbuminuri.

Vid analys av resultaten från studierna visade det sig att inte alla nivåer av mikroalbuminuri är reversibla, inte ens med optimal kompensation av kolhydratmetabolismen. I Steno-studierna visades det således att vid en mikroalbuminurinivå på mindre än 100 mg/dag ledde kompensation av diabetes mellitus till en minskning av utsöndringen av albumin i urinen till normala värden. Vid mikroalbuminuri > 100 mg/dag minskade inte utsöndringen av albumin i urinen, inte ens med långvarig kompensation av diabetes mellitus.

Ett stort antal randomiserade, dubbelblinda, kontrollerade studier har genomförts för att studera den nefroprotektiva aktiviteten hos ACE-hämmare som varar från 2 till 8 år hos normotensiva patienter med typ 1-diabetes mellitus och diabetisk nefropati i mikroalbuminuristadiet. Alla studier utan undantag har lett till enighet om att ACE-hämmare effektivt hämmar utvecklingen av diabetisk nefropati i mikroalbuminuristadiet. Den största studien fann att av 235 patienter med typ 1-diabetes mellitus med mikroalbuminuri, efter 2 års behandling, utvecklades proteinuri endast hos 7 % av patienterna som fick kaptopril och hos 21 % av patienterna som fick placebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Långtidsbehandling (mer än 8 år) med ACE-hämmare hos patienter med mikroalbuminuri gör det också möjligt att bevara njurarnas filtreringsfunktion, vilket förhindrar en årlig minskning av SCF.

Det finns färre data från utländska och inhemska författare om användningen av ACE-hämmare hos patienter med typ 2-diabetes mellitus jämfört med patienter med typ 1-diabetes mellitus, men de är inte mindre övertygande. En uttalad nefrobeskyddande effekt från användningen av läkemedel i denna grupp erhölls också hos sådana patienter. Den första långsiktiga randomiserade dubbelblinda studien om användning av en ACE-hämmare hos patienter med typ 2-diabetes mellitus med mikroalbuminuri visade att proteinuri utvecklades hos endast 12 % av patienterna efter 5 års behandling med läkemedlet, medan det vid placebobehandling var hos 42 % av patienterna. Den årliga minskningstakten i SCF hos patienter som behandlades med ACE-hämmare minskade med 5 gånger jämfört med patienter som fick placebo.

När dyslipidemi (hyperkolesterolemi och/eller hypertriglyceridemi) upptäcks hos patienter med mikroalbuminuri är det nödvändigt att vidta en uppsättning åtgärder som syftar till att normalisera lipidmetabolismen, eftersom hyperlipidemi är en av huvudfaktorerna i utvecklingen av diabetisk nefropati. Dessa åtgärder inkluderar både icke-läkemedelsbehandling och administrering av aktiva läkemedel. Framgångsrik lipidsänkande behandling kan avsevärt bromsa utvecklingstakten av diabetisk nefropati.

Återställande av nedsatt intrarenal hemodynamik kan uppnås med icke-läkemedelsmetoder, särskilt genom begränsad konsumtion av animaliskt protein. Experimentella studier har visat att en proteinrik kost leder till en ökning av intraglomerulär hypertoni och följaktligen till snabb progression av glomeruloskleros. Av denna anledning rekommenderas det i stadiet av mikroalbuminuri att måttligt begränsa proteinintaget med mat för att minska intraglomerulär hypertoni. Det optimala proteininnehållet i kosten i detta skede av njurskada bör inte överstiga 12-15 % av det totala dagliga kaloriintaget av mat, vilket är högst 1 g protein per 1 kilogram kroppsvikt.

Grundläggande principer för sekundärprevention av diabetisk nefropati:

• ideal (optimal) kompensation av kolhydratmetabolismen - bibehållande av HbA1c <7,5%;
• användning av ACE-hämmare i suppressordoser vid normala blodtrycksnivåer och i genomsnittliga terapeutiska doser när blodtrycket ökar;
• genomföra lipidsänkande behandling (vid svår hyperlipidemi);
• en kost med måttlig begränsning av animaliskt protein (högst 1 g protein per 1 kg kroppsvikt).

Tertiär prevention

Förebyggande av snabb nedgång i njurfiltrationsfunktionen och utveckling av kronisk njursvikt hos patienter med diabetes mellitus i det proteinuriska stadiet av diabetisk nefropati kallas tertiär prevention av diabetisk nefropati.

Riskfaktorer för snabb nedgång i renal kväveutsöndring hos patienter med diabetes mellitus i proteinuristadiet: HbA1c > 8 %, blodtryck > 130/85 mmHg, hyperlipidemi (totalt serumkolesterol över 5,2 mmol/l, serumtriglycerider över 2,3 mmol/l), proteinuri över 2 g/dag, proteinrik kost (över 1 g protein per 1 kg kroppsvikt), avsaknad av systematisk behandling av arteriell hypertoni (särskilt med ACE-hämmare).

Baserat på de listade riskfaktorerna för snabb utveckling av kronisk njursvikt är de viktigaste terapeutiska principerna i detta skede kompensation av kolhydratmetabolism, korrigering av blodtryck, lipidsänkande behandling och en proteinfattig kost.

Hos patienter med typ 1-diabetes mellitus är den mest rationella metoden för att upprätthålla kompensation/subkompensation av kolhydratmetabolismen i proteinuristadiet fortfarande metoden med intensiv insulinbehandling; hos patienter med typ 2-diabetes mellitus används orala hypoglykemiska läkemedel. Om de är ineffektiva överförs patienterna till insulinbehandling.

I proteinuristadiet beror patientens fortsatta öde på ett framgångsrikt val av blodtryckssänkande läkemedel. Om patienten med svår diabetisk nefropati lyckas stabilisera blodtrycket på en nivå som inte överstiger 130/85 mm Hg, minskar minskningen av njurfiltrationsfunktionen med 3-5 gånger, vilket avsevärt fördröjer uppkomsten av terminal njursvikt. ACE-hämmare, som har en kraftfull blodtryckssänkande och nefroprotektiv effekt, är mest effektiva hos patienter med diabetisk nefropati i proteinuristadiet. För att förstärka den blodtryckssänkande effekten kan läkemedel i denna grupp kombineras med kalciumkanalblockerare, diuretika och betablockerare.

Aktiv hypolipidemisk behandling för diabetes bör påbörjas endast efter att kompensation (eller subkompensation) av kolhydratmetabolismen har uppnåtts. Om kolesterolnivån ligger kvar inom 5,2–6,2 mmol/l förskrivs icke-läkemedelshypolipemisk behandling, vilket inkluderar att följa en kolesterolsnål kost, öka volymen av fysisk aktivitet, begränsa alkoholintag etc. Om sådana åtgärder inte leder till en minskning av kolesterolnivåerna inom 3 månader förskrivs läkemedelshypolipemisk behandling.

Aktiv läkemedelshypolipemisk behandling förskrivs omedelbart vid mycket höga serumkolesterolnivåer (mer än 6,5 mmol/l), eftersom sådana kolesterolvärden är förknippade med en hög risk för dödlighet från kardiovaskulär patologi.

Vid uttalad proteinuri införs en mer strikt minskning av intaget av animaliskt protein - till 0,7-0,8 g per 1 kg kroppsvikt. Sådana begränsningar är nödvändiga för att minska den hemodynamiska belastningen på njurarna orsakad av en proteinrik kost och för att minska filtreringsbelastningen av protein på njurarna. Effektiviteten av en proteinfattig kost hos patienter med diabetes mellitus har länge bevisats i ett flertal kliniska studier som har visat en minskning av proteinuri, en avmattning av den progressiva nedgången i njurarnas filtreringsfunktion och stabilisering av blodtrycket hos patienter med ett uttalat stadium av diabetisk nefrotisk. En sådan begränsning av intaget av animaliskt protein måste observeras inte bara av patienter med måttlig proteinuri, utan även av patienter med utvecklat nefrotiskt syndrom, när proteinförlusterna i urinen överstiger 3,5 g/dag.