Salivsekretionsstörning: orsaker, symtom, diagnos, behandling

En känsla av muntorrhet - xerostomi, hyposalivation (dessa termer används oftare för att beteckna tillstånd med minskad sekretion utan tydliga kliniska manifestationer som upptäckts experimentellt) - eller överskott av saliv (sialorré, hypersalivation) - är möjlig både vid en neurogen sekretionsstörning (organisk eller psykogen till sin natur) och vid olika somatiska sjukdomar. Hypo- och hypersalivation kan vara konstant eller paroxysmal; störningens svårighetsgrad, liksom graden av salivation, beror normalt på hjärnans funktionella tillstånd i sömn-vakenhetscykeln. Volymen av sekret under sömnen är betydligt lägre, den minskar också med riktad uppmärksamhet. Vid måltider ökar salivproduktionen som ett resultat av betingade och obetingade reflexer. Obetingade reflexer uppstår från lukt-, smak- och taktilreceptorer. Vanligtvis produceras 0,5-2 liter saliv per dag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortfattad fysiologi för salivproduktion och patogenes för dess sjukdomar

Deltagandet av sympatisk och parasympatisk innervation i regleringen av salivproduktion är inte detsamma, den ledande rollen tillhör parasympatiska mekanismer. Segmentell parasympatisk innervation representeras i hjärnstammen av sekretoriska spottkärnor (n.salivate rius sup. et inf.). Från hjärnstammen går parasympatiska fibrer som en del av VII och IX glossofaryngeala nerver, synaptiskt avbrutna i submandibulära respektive öronganglion. De submandibulära och sublinguala spottkörtlarna tar emot postganglionära fibrer från submandibulära ganglion, och parotiskörtlarna från öronganglion. Sympatiska postganglionära fibrer går från den övre cervikala ganglion och slutar i kärlen och sekretoriska cellerna i endast de submandibulära spottkörtlarna.

Sympatisk och parasympatisk innervation av spottkörtlarna har inte ömsesidiga relationer, dvs. perifer sympatisk aktivering orsakar inte perifer hämning av sekretion. All hämning av sekretion, till exempel under stress, medieras av centrala hämmande effekter genom att minska aktiveringen av efferenta vägar. Afferenta fibrer är en del av nerverna som innerverar tuggmusklerna och smakfibrerna. Normalt utförs reflexsekretion av saliv med en övervikt av parasympatiska impulser, vilket orsakar ökad salivsekretion och vasodilatation som en del av sekretoriska processen. Mediatorer i ändarna av de parasympatiska nerverna är acetylkolin, vasoaktiv intestinal polypeptid (VIP) och substans P. Effekten av sympatisk aktivering utförs av mediatorn noradrenalin, medan det inte sker någon mobilisering av vätska, men proteinsammansättningen i saliven förändras genom att öka exocytosen från vissa celler. Sympatiska fibrer slutar huvudsakligen i de celler som får parasympatisk innervation, vilket ger en synergistisk effekt. Även om vissa sympatiska fibrer reglerar kärltonus, beror detta till stor del på oberoende central kontroll och är inte direkt involverat i reflexsekretoriska mekanismer.

Spottkörtlarnas reflexaktivitet kan förändras när någon del av reflexen störs (dess afferenta, centrala eller efferenta del), såväl som när effektororganet skadas.

Otillräcklig afferentation från tuggmusklerna förklarar xerostomi vid hög ålder och det som uppstår vid långvarig sparsam kost. I svåra fall är atrofi av spottkörtlarna möjlig.

Reflexsalivation står under komplex kontroll av högre hjärnregioner, vars inverkan särskilt märks i förändringar i salivsekretionen beroende på hjärnans funktionella tillstånd i sömn-vakenhetscykeln. Exempel på suprasegmentala effekter på salivfunktionen kan också vara psykogen hypo- och hypersalivation, ensidig hämning av sekretion i hemisfäriska tumörer, central verkan av blodtryckssänkande läkemedel och anorexigena medel.

Skador på de efferenta vegetativa vägarna förklarar xerostomi vid progressivt autonomt sviktsyndrom; på liknande sätt orsakas muntorrhet av farmakologisk denervering med antikolinergika. Skador på effektororganet, dvs. spottkörtlarna, orsakar muntorrhet vid Sjögrens syndrom och xerostomi efter strålbehandling. Muntorrhet vid diabetes mellitus är förknippad med en minskning av utsöndringen av den flytande delen av saliven på grund av plasmahyperosmolaritet, samt i samband med polyuri.

Dregling är möjligt inte bara vid ökad salivsekretion, utan även när dess normala utflöde störs. Således orsakar diskoordination av munmusklerna dregling hos barn med cerebral pares; subkliniska sväljningsstörningar på grund av ökad tonus i axialmusklerna kan leda till sialorré vid Parkinsonism (med denna sjukdom är dock en annan mekanism möjlig - aktivering av centrala kolinerga mekanismer); hos patienter med Boulevardsyndrom orsakas dregling av en störning av sväljningsreflexen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Salivutsöndring

Dregling kan förekomma både vid ökad och normal sekretion från spottkörtlarna; i detta fall, beroende på den dominerande aktiveringen av parasympatiska respektive sympatiska mekanismer, sker sekretion av flytande respektive tjock saliv. Följande mest kända former av salivproduktion kan urskiljas.

Psykogen hypersalivation

Sällsynt observerad. Förekommer utan uppenbar orsak, utan tecken på organisk skada på nervsystemet. Salivproduktionen är ibland dramatisk; patienten tvingas bära en burk för att samla saliv. Psykoanamnes, demonstrativa drag i symtompresentationen, dess kombination med andra funktionella-neurologiska manifestationer eller stigmatiseringar är viktiga.

Läkemedelsinducerad hypersalivation

De flesta läkemedel som påverkar salivproduktionen orsakar mild eller måttlig xerotomi. Samtidigt kan användningen av vissa läkemedel åtföljas av en biverkning i form av salivproduktion. En liknande effekt har beskrivits med litium, nitrazepam - ett antikonvulsivt medel som används för att behandla olika former av epilepsi. I det senare fallet utvecklas salivproduktionen som ett resultat av en kränkning av sväljningsreflexfunktionen. Utsättning eller minskning av läkemedelsdosen eliminerar vanligtvis läkemedlets hypersalivation.

[ 13 ], [ 14 ]

Hypersalivation vid Parkinsonism

Den vanligaste formen av hypersalivation, ofta i kombination med andra autonoma störningar som är karakteristiska för Parkinsonism (seborré, tårproduktion), kan vara en av de tidiga manifestationerna av sjukdomen. Sialorré vid Parkinsonism är mest uttalad på natten och i ryggläge. Som regel minskar salivproduktionen vid intag av antiparkinsonläkemedel (särskilt antikolinergika).

Dregling vid bulbärt och pseudobulbärt syndrom

Vid bulbärt och pseudobulbärt syndrom av olika etiologier (tumörer, syringobulbi, polio, kärlsjukdomar, degenerativa sjukdomar) kan salivproduktion observeras, vars grad beror på svårighetsgraden av bulbära störningar. Salivproduktionen kan vara riklig (upp till 600-900 ml/dag); saliven är tjock. Patienterna tvingas hålla en näsduk eller handduk för munnen. De flesta författare förklarar sialorré som en kränkning av sväljningsreflexen, vilket resulterar i att saliv ansamlas i munhålan, även om irritation av bulbärs spottcentrum också är möjlig.

Dregling hos patienter med cerebral pares

I samband med diskoordination av munmusklerna och svårigheter att svälja saliv, komplicerar det ofta patienternas liv avsevärt.

Hypersalivation vid somatisk patologi

Ökad salivsekretion observeras vid ulcerös stomatit, helminthisk invasion och graviditetstoxikos.

Xerostomi, eller muntorrhet

Xerostomi vid Sjögrens syndrom

En kraftigt uttalad konstant torrhet i munnen är en av de viktigaste manifestationerna av Sjögrens syndrom ("torrt syndrom"). Sjukdomen hänför sig till systemiska autoimmuna sjukdomar, som observeras oftare hos kvinnor över 40 år. Parotis spottkörtlarna svullnar regelbundet. I detta fall kombineras xerostomi med xeroftalmi, torrhet i slemhinnan i näsa, mage och andra slemhinnor, ledsyndrom, förändringar i reaktivitet.

Läkemedelsinducerad xerostomi

Att ta läkemedel är den vanligaste orsaken till hypofunktion i spottkörtlarna. Mer än 400 läkemedel (anorektika, antikolinergika, antidepressiva, lugnande medel och hypnotika, antihistaminer, blodtryckssänkande medel, diuretika etc.) kan orsaka denna effekt. Vanligtvis förekommer mild eller måttlig muntorrhet - beroende på dos, varaktighet och intagssätt. Hypofunktion i spottkörtlarna är reversibel.

Xerostomi efter strålning

Observeras efter bestrålning av spottkörtlarna under strålbehandling för huvudtumörer.

Psykogen xerostomi

En övergående känsla av muntorrhet vid oro eller stressiga situationer. Vanligtvis observerats hos oroliga, känslomässigt instabila individer.

Muntorrhet har också beskrivits vid depressiva tillstånd (torrhet är dock inte förknippad med att ta läkemedel).

Xerostomi vid akut övergående total dysautonomi

År 1970 beskrevs för första gången selektiv skada på de vegetativa (sympatiska och parasympatiska) fibrerna av infektiös-allergisk natur med efterföljande återhämtning. Parasympatisk dysfunktion, utöver xerostomi, manifesteras av minskad tårsekretion, brist på pupillrespons på ljus, minskad aktivitet i mag-tarmkanalen, detrusor av urinblåsan, vilket leder till otillräcklig tömning, etc. Sympatisk dysfunktion manifesteras av otillräcklig pupillvidgning i mörker, ortostatisk hypotoni med svimning, fast hjärtfrekvens, brist på svettning, etc.

Xerostomi vid glossodyni

Salivutsöndringsrubbningar observeras hos 80 % av patienter med glossodyni; oftast representeras dessa störningar av hyposalivation, vilket kan vara den första manifestationen av sjukdomen (innan utvecklingen av algfenomen). Muntorrhet besvärar oftast natten.

Xerostomi vid medfödd avsaknad av spottkörtlar

Medfödd avsaknad av spottkörtlar är en sällsynt patologi som ibland kombineras med en minskad tårproduktion.

Xerostomi på grund av begränsad tuggförmåga

Otillräcklig salivproduktion och en känsla av muntorrhet kan utvecklas hos personer som är på diet och endast äter purerad och flytande mat, till exempel efter käkkirurgi, hos äldre personer. Vid långvarig efterlevnad av en sådan diet är atrofi av spottkörtlarna möjlig.

Xerostomi vid diabetes mellitus

Muntorrhet kan vara ett av de första tecknen på sjukdomen; törst, ökad aptit, polyuri och andra tecken på diabetes uppträder samtidigt.

Xerostomi vid mag-tarmsjukdomar

Hyposalivation kan observeras vid kronisk gastrit och hepatokolecystit.

Hyposalivation i vissa fokala hjärnskador

Salivsekretionen i hemisfäriska tumörer och hjärnabscesser minskar på sidan av lesionen, medan det i subtentoriella tumörer finns en bilateral hämning av sekretionen, mer uttalad på sidan av tumören. Den mest uttalade hämningen av sekretionen observeras hos patienter i allvarligt tillstånd, tydligen på grund av tumörens effekt på hjärnstammen. Fullständig hämning av sekretionen är ett extremt ogynnsamt prognostiskt tecken. Man bör dock komma ihåg att den experimentellt upptäckta minskningen av salivsekretionen i den kliniska bilden intar en mycket blygsam plats mot bakgrund av grova neurologiska defekter.

Behandling av salivutsöndringsstörningar

Valet av behandling för hypersalivation och dess effekt beror till stor del på formen av hypersalivation.

Läkemedelsinducerad hypersalivation kräver vanligtvis endast utsättning eller minskning av läkemedelsdosen.

Vid psykogen hypersalivation används farmakologiska medel (lugnande medel, antidepressiva medel - amitriptylin är att föredra, eftersom det har antikolinerg aktivitet), olika former av psykoterapi; i synnerhet har förbättring med hypnoterapi beskrivits.

Salivproduktionen vid Parkinsonism minskar vanligtvis signifikant med antiparkinsonbehandling (särskilt vid användning av antikolinergika i doser typiska för denna sjukdom), men är ibland svår att behandla.

Särskilda program för att lära barn att korrigera salivproduktion hos barn med cerebral pares har skapats. I svåra fall är kirurgisk behandling indicerad. Olika kirurgiska behandlingsmetoder inkluderar borttagning av spottkörtlarna, ductus dotting, deras transposition och olika procedurer för denervering av spottkörtlarna.

Behandling av xerostomi kan inriktas på:

1. för att eliminera orsaken till hypofunktion av spottkörtlarna (behandling av den underliggande sjukdomen vid Sjögrens syndrom; dosreduktion, förändring av läkemedelsbehandlingen eller deras utsättning; insulinbehandling vid diabetes mellitus; kostutvidgning, övningar som involverar tuggmusklerna vid deafferentationsxerostomi);
2. för att stimulera spottkörtlarnas funktion: pilokarpin (kapslar om 5 mg en gång dagligen sublingualt: vid denna dos finns ingen märkbar effekt på blodtryck och hjärtfrekvens); nikotinsyra (0,05–0,1 g 3 gånger dagligen), vitamin A (50 000–100 000 IE/dag), kaliumjodid (0,5–1 g 3 gånger dagligen som en blandning);
3. för att ändra salivens konsistens: bromhexin (1 tablett 3-4 gånger om dagen).

Som ersättningsterapi används följande: olika kompositioner av artificiellt saliv när andra behandlingsformer är ineffektiva (främst vid Sjögrens syndrom, svåra former av xerostomi efter strålbehandling).