Spänningsangina: diagnos

Diagnosen angina ställs vid förekomst av typiska bröstbesvär som ökar vid fysisk ansträngning och minskar i vila. Patienter med bröstbesvär som varar i mer än 20 minuter eller uppstår i vila, eller som har upplevt synkope eller hjärtstillestånd, klassificeras som att ha akut koronart syndrom. Bröstbesvär kan också orsakas av gastrointestinala störningar (t.ex. gastroesofageal reflux, esofagusspasm, dyspepsi), broskinflammation i revbenen, ångest, panikattack, hyperventilation och olika hjärtsjukdomar (t.ex. perikardit, mitralisklaffprolaps, supraventrikulär takykardi, förmaksflimmer), även i fall där koronarblodflödet inte förändras.

Undersökning. Om karakteristiska symtom föreligger ordineras ett EKG. Eftersom anginasymtom snabbt försvinner i vila är det mycket sällan möjligt att utföra ett EKG under en attack, med undantag för ett stresstest. Om ett EKG utförs under en attack är det möjligt att se förändringar som är karakteristiska för transitorisk ischemi: segmentdepression (en typisk förändring), segmenthöjning över isolinjen, en minskning av I-vågens höjd, nedsatt intraventrikulär ledning eller ledning längs His-grenen och utveckling av arytmi (vanligtvis ventrikulär extrasystoli). Mellan attackerna är EKG-data (och vanligtvis vänsterkammarfunktion) i vila inom normala gränser hos cirka 30 % av patienterna med en typisk angina-anamnes, även i fall av trekärlssjukdom. I de återstående 70 % av fallen återspeglar EKG en anamnes på hjärtinfarkt, förekomst av hypertrofi eller ospecifika förändringar i segmentet, T-vågen (ST-T). Förändringar i vilo-EKG-data (utan ytterligare undersökning) bekräftar eller motbevisar inte diagnosen.

Mer noggranna tester inkluderar stresstestning med EKG eller hjärtmuskelavbildning (t.ex. ekokardiografi, radionuklidavbildning) och koronarangiografi. Dessa tester behövs för att bekräfta diagnosen, bedöma sjukdomens svårighetsgrad, bestämma lämplig nivå av fysisk aktivitet för patienten och bedöma prognosen.

Först förskrivs icke-invasiva tester. De mest tillförlitliga testerna för att diagnostisera kranskärlssjukdom är stressekokardiografi och myokardperfusionsfotonemissionsdatortomografi eller PET. Dessa tester är dock dyrare än ett enkelt stress-EKG.

Om patienten har ett normalt vilo-EKG och kan tolerera träning används ett stresstest med EKG. Hos män med angina-liknande bröstbesvär har ett stresstest med EKG en specificitet på 70 % och en sensitivitet på 90 %. Sensitiviteten hos kvinnor är likartad, men specificiteten är lägre, särskilt hos kvinnor yngre än 55 år (< 70 %). Kvinnor är dock mer benägna än män att ha vilo-EKG-avvikelser i frånvaro av kranskärlssjukdom (32 % vs. 23 %). Även om sensitiviteten är hög kan ett stresstest med EKG missa allvarlig kranskärlssjukdom (även vid vänster huvudkärlssjukdom eller trekärlssjukdom). Hos patienter med atypiska symtom utesluter ett negativt stresstest med EKG vanligtvis angina och kranskärlssjukdom; ett positivt resultat kan indikera förekomst eller frånvaro av myokardischemi och kräver ytterligare testning.

När vilo-EKG-data förändras uppstår ofta falskt positiva segmentförändringar under stress-EKG, i vilket fall myokardvisualisering är nödvändig mot bakgrund av ett stresstest. Stresstester med fysisk eller farmakologisk (med dobutamin eller dipyridamol) belastning kan användas. Valet av visualiseringsalternativ beror på expertens tekniska förmåga och erfarenhet. Visualiseringsmetoder hjälper till att utvärdera vänsterkammarfunktion och respons på stress, identifiera områden med ischemi, infarkt och livskraftig vävnad, bestämma arean och volymen av myokardiet som är i riskzonen. Stressekokardiografi möjliggör också fastställande av mitralisinsufficiens orsakad av ischemi.

Koronarangiografi är standarddiagnostik för ischemisk hjärtsjukdom, men det är inte alltid nödvändigt för att bekräfta diagnosen. Detta test används främst för att bedöma svårighetsgraden av kranskärlssjukdom och lesionernas lokalisering när revaskularisering är möjlig [perkutan angioplastik (PCA) eller koronar bypasstransplantation (CABG)]. Angiografi kan också användas när kunskap om koronaranatomi är nödvändig för att fastställa arbetskapacitet och livsstilsförändringar (t.ex. att sluta arbeta eller utöva sport). Obstruktion av blodflödet anses fysiologiskt signifikant när lumendiametern minskar med mer än 70 %. Denna minskning korrelerar direkt med förekomsten av angina pectoris när arteriell spasm eller trombos inte är associerad.

Intravaskulärt ultraljud ger visualisering av kranskärlsstrukturen. En ultraljudssond placerad på spetsen av en kateter förs in i kranskärlet under angiografi. Detta test ger mer information om kranskärlens anatomi än andra metoder. Intravaskulärt ultraljud används när artärskadans natur är oklar eller när sjukdomens synbara svårighetsgrad inte överensstämmer med symtomen. Vid användning under angioplastik säkerställer det optimal stentplacering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]