Spänningsangina: behandling

Modifierbara riskfaktorer bör elimineras så mycket som möjligt. Personer med nikotinberoende bör sluta röka: efter 2 års rökstopp minskar risken för hjärtinfarkt till samma nivå som patienter som aldrig har rökt. Lämplig behandling av arteriell hypertoni är nödvändig, eftersom även måttlig arteriell hypertoni leder till en ökad arbetsbelastning på hjärtat. Viktminskning (även som den enda modifierbara faktorn) minskar ofta svårighetsgraden av angina.

Ibland leder behandling av även mild vänsterkammarsvikt till en markant förbättring av angina. Paradoxalt nog förvärrar digitalispreparat ibland angina, möjligen genom att öka myokardiell kontraktilitet och därmed öka syrebehovet, eller genom att öka artärtonus (eller båda). Signifikant minskning av totalt kolesterol och LDL-kolesterol (genom kost och medicinering vid behov) bromsar utvecklingen av kranskärlssjukdom, kan reversera några av de patologiska förändringarna och förbättrar endotelfunktionen och därmed artärens motståndskraft mot stress. Ett träningsprogram, särskilt promenader, förbättrar ofta livskvaliteten, minskar risken för kranskärlssjukdom och ökar motståndskraften mot fysisk ansträngning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Läkemedel mot angina pectoris

Huvudmålet är att minska akuta symtom och förebygga eller minska svårighetsgraden av ischemi.

Vid en akut attack är den mest effektiva metoden att ta nitroglycerin sublingualt.

För att förebygga ischemi bör alla patienter med diagnostiserad kranskärlssjukdom eller med hög risk för dess utveckling ta trombocythämmande läkemedel dagligen. β-adrenerga blockerare förskrivs till de flesta patienter, såvida de inte är kontraindicerade och tolereras. Vissa patienter behöver kalciumkanalblockerare eller nitrater med förlängd frisättning för att förebygga attacker.

Trombocytaggregationshämmande läkemedel förhindrar trombocytaggregation. Acetylsalicylsyra binder irreversibelt till trombocyter och hämmar cyklooxygenas och trombocytaggregation. Klopidogrel blockerar adenosindifosfatinducerad trombocytaggregation. Varje läkemedel kan minska risken för ischemiska komplikationer (hjärtinfarkt, plötslig död), men störst effektivitet uppnås när de förskrivs samtidigt. Patienter med kontraindikationer mot det ena läkemedlet bör få det andra, minst det ena. Betablockerare minskar manifestationerna av angina och förebygger hjärtinfarkt och plötslig död bättre än andra läkemedel. Dessa läkemedel blockerar sympatisk stimulering av hjärtat, minskar systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, hjärtmuskelkontraktilitet och hjärtminutvolym, vilket minskar hjärtmuskelns syrebehov och ökar motståndskraften mot fysisk ansträngning. De ökar också tröskeln för utveckling av ventrikelflimmer. De flesta patienter tolererar dessa läkemedel väl. Många b-blockerare är tillgängliga och effektiva. Dosen väljs genom att gradvis öka den tills bradykardi eller biverkningar uppstår. Patienter som inte kan få b-blockerare, såsom de med bronkialastma, ordineras kalciumkanalblockerare med negativ kronotrop effekt (såsom diltiazem, verapamil).

Läkemedel som används vid ischemisk hjärtsjukdom

Medicin

Doser

Ansökan

Trombocytaggregationshämmande läkemedel

Acetylsalicylsyra (aspirin)	För stabil angina: 81 mg 1 gång per dag (löslig form). Vid akut koronarsyndrom (AKS): 160–325 mg tuggad (tablettform) vid ankomst till akutmottagningen, därefter 81 mg* 1 gång/dag under hela sjukhusvistelsen och efter utskrivning.	Alla patienter med kranskärlssjukdom eller hög risk för dess utveckling, med undantag för intolerans mot acetylsalicylsyra eller kontraindikationer för dess administrering; används under lång tid
Klopidogrel (främst) eller tiklopidin	75 mg 1 gång/dag 250 mg 2 gånger/dag	Används tillsammans med acetylsalicylsyra eller (vid intolerans mot acetylsalicylsyra) som monoterapi
Glykoproteinreceptor IIb/IIIa-hämmare	Intravenöst i 24–36 timmar	Vissa patienter med ACS, främst de som genomgår PCI med stentning, och patienter med
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, sedan 10 mcg/min	Högrisk instabil angina eller hjärtinfarkt utan ST-höjning
Eptifibatid	180 mcg/kg bolus, sedan 2 mcg/kg per minut
Tirofiban	0,4 mcg/kg per minut i 30 minuter, sedan 0,1 mcg/kg per minut

Betablockerare

Atenolol	50 mg var 12:e timme i den akuta fasen. 50–100 mg 2 gånger dagligen under lång tid.	Alla patienter med akut koronarsyndrom (AKS), med undantag för intolerans mot betablockerare eller kontraindikationer för deras användning, särskilt högriskpatienter; används långtids
Metoprolol	1–3 bolusdoser på 5 mg administreras med intervall om 2–5 minuter, beroende på tolerans (upp till en dos på 15 mg); sedan 25–50 mg var 6:e timme, med början 15 minuter efter den sista intravenösa administreringen, i 48 timmar; sedan 100 mg 2 gånger per dag eller 200 mg 1 gång per dag (enligt läkarens bedömning).

Opiater

Morfin

2–4 mg intravenöst vid behov

Alla patienter med bröstsmärtor på grund av ACS

Kortverkande nitrater

Nitroglycerin sublingual (tabletter eller spray)	0,3–0,6 mg var 4–5 minut upp till 3 gånger per dag	Alla patienter – för snabb lindring av bröstsmärtor; tas vid behov
Nitroglycerin som kontinuerlig intravenös administrering	Den initiala administreringshastigheten är 5 mcg/min med en ökning på 2,5–5,0 mcg varannan minut tills en tolererbar hastighet uppnås.	Vissa patienter med akut korsningssvikt (AKS): under de första 24–48 timmarna. Även patienter med hjärtsvikt (förutom patienter med hypertoni), omfattande främre hjärtinfarkt, pågående anginaattack, hypertoni (blodtrycket minskar med 10–20 mm Hg, men inte mer än 80–90 mm Hg för systoliskt tryck). För långtidsanvändning – hos patienter med återkommande angina och ihållande lunginsufficiens.

Långverkande nitrater

Isosorbiddinitrat	10–20 mg 2 gånger per dag; upp till 40 mg 2 gånger per dag är möjligt	Patienter med instabil angina som fortsätter att uppleva attacker efter att ha nått maximal dos av betablockerare
Isosorbidmononitrat	20 mg 2 gånger dagligen med 7 timmars mellanrum mellan första och andra dosen
Isosorbidmononitrat med fördröjd frisättning	30–60 mg en gång dagligen, eventuellt ökande till 120 mg, ibland upp till 240 mg
Nitroglycerinplåster	0,2–0,8 mg/timme, applicera mellan 6 och 9 på morgonen, ta bort efter 12–14 timmar för att förhindra tolerans
Salva med nitroglycerin 2% (15 mg / 2,5 cm salva)	1,25 cm fördelat över övre delen av bröstet eller armen var 6-8:e timme, öka till 7,5 cm om det inte fungerar, täck med cellofan, ta bort efter 8-12 timmar; dagligen för att förhindra tolerans

Antitrombotiska läkemedel

Enoxaparinnatrium	30 mg intravenöst (bolus), sedan 1 mg/kg varannan sekund i 12 timmar, maximalt 100 mg	Patienter med instabil angina eller hjärtinfarkt utan segmenthöjning Patienter yngre än 75 år som får tenecteplas Nästan alla patienter med STEMI, förutom de som genomgår PCI inom 90 minuter; behandlingen fortsatte tills PCI, CABG eller patientens utskrivning
Ofraktionerad form av natriumheparin	60–70 U/kg intravenöst (maximalt 5000 U bolus), sedan 12–15 U/kg per timme (maximalt 1000 U/timme i 3–4 dagar)	Patienter med instabil angina eller NSTEMI kan använda enoxaparinnatrium som ett alternativ.
	60 U/kg intravenöst (maximalt 4000 U bolus) administreras i början av administrering av alteplas, reteplas eller tenecteplas, därefter fortsätter administreringen med 12 U/kg per timme (maximalt 1000 U/timme) i 48–72 timmar.	Patienter med STEMI kan använda enoxaparinnatrium som ett alternativ, särskilt för personer över 75 år (eftersom enoxaparinnatrium i kombination med tenecteplas kan öka risken för hemorragisk stroke)
Warfarin	Dosen väljs tills INR är inom 2,5-3,5.	Långvarig användning är möjlig

*Högre doser acetylsalicylsyra leder inte till en mer uttalad trombocythämmande effekt, men ökar risken för biverkningar. Enoxaparinnatrium är att föredra framför andra lågmolekylära former av natriumheparin.

Nitroglycerin är ett kraftfullt medel för glatt muskulatur och vasodilator. Dess huvudsakliga verkningspunkter finns i den perifera kärlbädden, särskilt i venösa depåer, såväl som i kranskärlen. Även kärl som påverkas av den aterosklerotiska processen kan expandera på platser där det inte finns några ateromatösa plack. Nitroglycerin sänker det systoliska blodtrycket och expanderar systemiska vener, vilket minskar hjärtmuskelväggspänningen - den främsta orsaken till ökat syrebehov i hjärtmuskeln. Sublingual nitroglycerin förskrivs för att lindra en akut anginaattack eller för att förhindra den före fysisk ansträngning. Signifikant lindring sker vanligtvis inom 1,5-3 minuter, fullständig lindring av attacken - efter 5 minuter varar effekten upp till 30 minuter. Intaget kan upprepas efter 4-5 minuter upp till 3 gånger om full effekt inte uppnås. Patienter bör alltid bära nitroglycerintabletter eller aerosoler på en lättillgänglig plats för att snabbt kunna användas vid en anginaattack. Tabletterna förvaras i en tätt sluten glasbehållare som inte släpper igenom ljus för att bevara läkemedlets egenskaper. Eftersom läkemedlet snabbt förlorar sin effektivitet är det lämpligt att förvara det i små mängder, men ofta ersätta det med ett nytt.

Långverkande nitrater (orala eller transdermala) används om angina kvarstår efter att maximal dos betablockerare har administrerats. Om anginaattacker kan förväntas, förskrivs nitrater för att täcka denna tid. Orala nitrater inkluderar isosorbiddinitrat och isosorbidmononitrat (dinitrats aktiva metabolit). Deras effekt inträder inom 1 till 2 timmar och varar från 4 till 6 timmar. Långsamverkande former av isosorbidmononitrat är effektiva under hela dagen. Transdermala nitroglycerinplåster har till stor del ersatt nitroglycerinsalvor, främst för att salvor är obekväma och kan fläcka kläder. Plåster frisätter läkemedlet långsamt, vilket ger en förlängd effekt. Träningstoleransen ökar 4 timmar efter plåsterapplicering och fortsätter i 18–24 timmar. Tolerans mot nitrater kan utvecklas främst i fall där plasmakoncentrationerna av läkemedel är konstanta. Eftersom risken för hjärtinfarkt är högst tidigt på morgonen är uppehåll i nitrattillförseln vid lunchtid och tidig kväll rimliga om inte patienten utvecklar anginaattacker under denna tid. För nitroglycerin är 8–10 timmars intervall förmodligen tillräckligt. För isosorbiddinitrat och isosorbidmononitrat kan ett 12-timmarsintervall krävas. Depotformer av isosorbidmononitrat verkar inte inducera tolerans.

Kalciumkanalblockerare kan användas om anginasymtom kvarstår trots nitrater eller om nitrater inte kan administreras. Kalciumkanalblockerare är särskilt indicerade vid hypertoni eller kranskärlsspasmer. Olika typer av dessa läkemedel har olika effekter. Dihydropyridiner (såsom nifedipin, amlodipin, felodipin) har ingen kronotropisk effekt och skiljer sig endast åt i sin negativa inotropa effekt. Kortverkande dihydropyridiner kan orsaka reflextakykardi och ökad dödlighet hos patienter med kranskärlssjukdom; de bör inte användas för att behandla stabil angina. Långverkande dihydropyridiner är mindre benägna att orsaka takykardi; de används oftast tillsammans med betablockerare. I denna grupp har amlodipin den svagaste negativa inotropa effekten, vilken kan användas vid systolisk vänsterkammardysfunktion. Diltiazem och verapamil, andra typer av kalciumkanalblockerare, har negativa kronotropa och inotropa effekter. De kan ges som monoterapi till patienter med betablockerintolerans och normal systolisk vänsterkammarfunktion, men de kan öka kardiovaskulär mortalitet hos patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion.

Perkutan kranskärlsbypasstransplantation

NOVA (t.ex. angioplastik, stentning) övervägs när anginasymtom kvarstår trots läkemedelsbehandling och är skadliga för patientens livskvalitet, eller när anatomiska defekter i kranskärlen (upptäckta med angiografi) tyder på en hög risk för dödlighet. Valet mellan NOVA och CABG beror på omfattningen och lokaliseringen av de anatomiska defekterna, kirurgens och vårdcentralens erfarenhet, och (i viss mån) patientens val. NOVA föredras vanligtvis när ett eller två kärl med lämpliga anatomiska egenskaper är involverade. Defekter som är längre eller belägna vid förgreningsställen utesluter ofta NOVA. De flesta NOVA utförs med stentning snarare än ballongdilatation, och i takt med att stenttekniken förbättras används NOVA i alltmer komplexa fall. Riskerna med proceduren är jämförbara med de med CABG. Dödligheten är 1 till 3 %; Incidensen av vänsterkammarstentning är 3 till 5 %. I mindre än 3 % av fallen inträffar kärlväggsdissektion, vilket skapar ett kritiskt hinder för blodflödet och kräver akut CABG. Efter stentning läggs klopidogrel till aspirin i minst 1 månad, helst i 6 till 17 månader, och statiner, om patienten inte har fått dem tidigare. Cirka 5 till 15 % av stenterna blir restenotiska inom några dagar eller veckor, vilket kräver placering av en ny stent i den föregående eller koronar bypassoperation (CABG). Ibland orsakar slutna stentar inga symtom. Angiografi utförd efter 1 år visar en i stort sett normal lumen i cirka 30 % av de kärl där manipulationen utfördes. Patienter kan snabbt återgå till arbete och normal fysisk aktivitet, men ansträngande arbete bör undvikas i 6 veckor.

Koronar bypasstransplantation

Kranskärlsbypass använder sektioner av autologa vener (såsom vena saphena) eller (helst) artärer för att kringgå sjuka delar av kranskärlen. Cirka 85 % av ventransplantaten är funktionella vid 1 år, medan upp till 97 % av interna juverartärtransplantat är funktionella vid 10 år. Artärer kan också hypertrofieras för att möjliggöra ökat blodflöde. Kranskärlsbypass är att föredra för patienter med vänster huvudkärlssjukdom, trekärlssjukdom eller diabetes.

Aortokoronär bypassoperation utförs vanligtvis med hjälp av en hjärt-lungmaskin (CPB) på ett hjärtstopp. CPB:n pumpar och syresätter blodet. Riskerna med ingreppet inkluderar stroke och hjärtinfarkt. Hos patienter med normalstora hjärtan, ingen historia av hjärtinfarkt, god ventrikelfunktion och inga andra bidragande faktorer är risken för perioperativ hjärtinfarkt <5 %, stroke 2–3 % och död <1 %; risken ökar med ålder och förekomst av annan sjukdom. Den operativa dödligheten för en andra aortokoronär bypassoperation är 3–5 gånger högre än för den första; därför bör tidpunkten för den första aortokoronära bypassoperationen vara optimal.

Efter CPB utvecklar cirka 25 % till 30 % av patienterna kognitiv nedsättning, möjligen orsakad av mikroembolier som bildas under CPB. Nedsättningen varierar från måttlig till svår och kan bestå i veckor eller till och med år. För att minimera denna risk använder vissa centra off-pump-tekniker (dvs. off-pump), där speciella anordningar mekaniskt stabiliserar den del av hjärtat som opereras.

Aortokoronär bypasstransplantation är mycket effektiv när patienter med angina väljs korrekt. Den ideala kandidaten har svår angina och lokaliserade arteriella lesioner, utan andra organiska myo(endo)kardiella förändringar. Cirka 85 % av patienterna upplever fullständig symtomlindring eller en markant minskning av symtom. Arbetsbelastningstester visar en positiv korrelation mellan bypassöppenhet och ökad arbetstolerans, men i vissa fall kvarstår ökningen av arbetstolerans även med bypassocklusion.

IHD kan progrediera trots aortokoronär bypasstransplantation. Obstruktion av kärlen i proximala bypass-området ökar ofta under den postoperativa perioden. Venösa transplantat stängs tidigare vid trombos och senare (efter flera år) om ateroskleros leder till långsam degeneration av kärlets intima och media. Acetylsalicylsyra förlänger den venösa bypassens funktion; rökning har en uttalad negativ effekt på bypassens funktion.

Aortokoronär bypass-transplantation förbättrar överlevnaden hos patienter med vänster huvudartärsjukdom, trekärlssjukdom och dålig vänsterkammarfunktion, och hos vissa patienter med tvåkärlssjukdom. Hos patienter med mild till måttlig angina (klass I eller II) eller trekärlssjukdom och god kammarfunktion förbättrar dock aortokoronär bypass-transplantation endast marginellt överlevnaden. Hos patienter med enkärlssjukdom är resultaten av medicinsk behandling, NOVA och aortokoronär bypass-transplantation jämförbara. Undantagen är vänster huvudartärsjukdom och proximal vänster främre nedåtgående artärsjukdom, för vilka revaskularisering är överlägsen. Patienter med typ 2-diabetes har också bättre resultat efter aortokoronär bypass-transplantation än efter PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]