Stenokardi spänning: behandling

Riskfaktorer som är korrekta bör elimineras så mycket som möjligt. Personer med nikotinberoende bör sluta röka: Efter 2 år av avbrott minskar risken för hjärtinfarkt till en nivå hos patienter som aldrig rökt. Korrekt behandling av högt blodtryck är nödvändig, eftersom även måttlig arteriell hypertoni leder till en ökning av arbetsbelastningen i hjärtat. Minskad kroppsvikt (även som den enda korrigeringsfaktorn) minskar ofta svårighetsgraden av angina pectoris.

Ibland leder behandlingen av även en liten brist på vänster ventrikel till en markant minskning av svårighetsgraden av angina pectoris. Paradoxalt nog, är digitalis droger ibland förbättra angina, möjligen på grund av en ökning av myokardiell kontraktilitet och därför ökar behovet av syre eller på grund av ökad arteriell ton (eller med deltagande av de två mekanismer). Betydande minskning av den totala mängden kolesterol och LDL-kolesterol (vid diet och läkemedel som krävs) bromsa fortskridandet av kranskärlssjukdom, kan leda till försvinnandet av vissa lesioner, förbättrar endotelfunktion och sålunda, att resistens betona artärer. Programmet för träning, främst promenader, ofta förbättrar livskvaliteten för patienter, minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar och ökar motståndskraften mot fysisk stress.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Medicin för angina pectoris

Huvudmålet är att minska akuta symptom och förhindra eller minska omfattningen av ischemi.

Vid en akut attack är nitroglycerin effektivast under tungan.

För att förhindra ischemi bör alla patienter med diagnostiserad IHD eller en hög risk för utvecklingen utvecklas dagligen med antiplatelet. B-Adrenoblockers, om det inte finns kontraindikationer och tolerans för dem, ordineras till de flesta patienter. Vissa patienter behöver kalciumkanalblockerare eller långverkande nitrater för att förhindra attacker.

Antiplatelet agenter interfererar med trombocytaggregation. Acetylsalicylsyra binds irreversibelt till blodplättar och hämmar cyklooxygenas och blodplättsaggregering. Clopidogrel blockerar adenosindifosfatinducerad aggregering av blodplättar. Varje läkemedel kan minska risken för ischemiska komplikationer (myokardinfarkt, plötslig död), men den största effekten uppnås vid samtidig utnämning. Patienter med kontraindikationer till något läkemedel ska få en annan, minst en. Beta-adrenoblocker reducerar manifestationer av angina och förhindrar hjärtinfarkt och plötslig död bättre än andra droger. Dessa läkemedel blockerar sympatisk hjärtstimulering, reducerar systoliskt blodtryck, hjärtfrekvens, myokardiell kontraktilitet och hjärtutgång, vilket minskar hjärtinfluensa och ökar motståndet mot fysisk ansträngning. De ökar också tröskeln för utvecklingen av ventrikelflimmer. De flesta patienter tolererar dessa läkemedel väl. Många b-adrenoblocker är tillgängliga och effektiva. Dosen väljs genom att gradvis öka den tills bradykardi eller biverkningar uppträder. Patienter som inte kan ta emot b-blockerare, såsom astmapatienter bronihialnoy förskriva kalciumkanalblockerare med negativ kronotrop effekt (såsom diltiazem, verapamil).

Läkemedel som används i ischemisk hjärtsjukdom

Läkemedel

Doser

Ansökan

Antiplatelet droger

Acetylsalicylsyra (aspirin)	Med stabil angina: 81 mg en gång om dagen (löslig form). När ACS: 160-325 mg tuggar (tablettform) vid leverans till mottagningsrummet, då 81 mg * 1 gång per dag under hela sjukhusets uppläggning och efter urladdning	Alla patienter med IHD eller en hög risk för utveckling, med undantag för intolerans mot acetylsalicylsyra eller kontraindikationer till dess användning. Ansöka om en lång tid
Clopidogrel (övervägande) eller Ticlopidin	75 mg 1 gång / dag 250 mg 2 gånger per dag	Applicerad med acetylsalicylsyra eller (med intolerans mot acetylsalicylsyra) i form av monoterapi
IIb / IIIa-inhibitorer av glykoproteinreceptorer	Intravenöst i 24-36 h	Vissa patienter med ACS, främst de som utför NDA med stenting och patienter med
Abciximab	0,25 mg / kg bolus, därefter 10 μg / min	Instabil högrisk angina, eller IM utan ST- segmenthöjd
Eptifibatid	180 μg / kg bolus, sedan 2 μg / kg per minut
Tirofiban	0,4 μg / kg per minut i 30 minuter, därefter 0,1 μg / kg per minut

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg efter 12 timmar i den akuta fasen. 50-100 mg två gånger om dagen under lång tid	Alla patienter med ACS, förutom för intolerans mot b-blockerare eller kontraindikationer till deras användning, särskilt de med hög risk. Ansöka om en lång tid
Metoprolol	1 -3 bolus på 5 mg administreras i intervall om 2-5 minuter, i enlighet med tolerans (upp till en dos av 15 mg); sedan 25-50 mg var 6: e timme, starta 15 minuter efter den sista intravenösa injektionen, i 48 timmar; ytterligare 100 mg 2 gånger om dagen eller 200 mg en gång dagligen (enligt läkarens bedömning)

Opïatı

Morfin

2-4 mg intravenöst efter behov

Alla patienter med bröstsmärta på grund av ACS

Nitrater med kort åtgärd

Nitroglycerin sublinguellt (tabletter eller spray)	0,3-0,6 mg var 4-5 minuter till Sraz	Alla patienter - för snabb lindring av smärta i bröstet; ta vid behov
Nitroglycerin i form av kontinuerlig intravenös administrering	Den initiala administrationshastigheten är 5 μg / min med en ökning på 2,5-5,0 μg varannan minut tills levererad hastighet	Vissa patienter med ACS :. Under de första 24-48 timmar, även patienter med hjärtsvikt (med undantag för patienter med högt blodtryck), en bred front MI utvidga angina, hypertension (blodtryck sjönk 10-20 mm Hg, men inte mer .. än vid 80-90 mm Hg för systoliskt tryck). För långvarig användning - hos patienter med återkommande angina och ihållande lunginsufficiens

Nitrat av kontinuerlig verkan

Isosorbid-dinitrat	10-20 mg 2 gånger om dagen; kan vara upp till 40 mg 2 gånger om dagen	Patienter med instabil angina fortsätter att upptäcka anfall efter att ha nått den maximala dosen av b-adrenoblockerare
Mononitrat i natrium	20 mg 2 gånger om dagen med ett 7-timmarsintervall mellan de första och andra doserna
Isosorbidmononitrat med fördröjd frisättning	30-60 mg en gång om dagen, eventuellt med en ökning till 120 mg, ibland upp till 240 mg
Plaster med nitroglycerin	0,2-0,8 mg / h, klibba mellan 6 och 9 på morgonen, ta bort efter 12-14 timmar för att förhindra tolerans
Salva med nitroglycerin 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm sprid på övre halvan av bröstet eller armen varje 6-8 timmar, öka dosen till 7,5 cm med ineffektivitet, täcka med cellofan, ta bort efter 8-12 timmar; dagligen för att förhindra tolerans

Antitrombotiska läkemedel

Natrium Enoxaparin	30 mg intravenöst (bolus), därefter 1 mg / kg per sekund i 12 timmar, högst 100 mg	Patienter med instabil angina eller MI utan segmenthöjning Patienter under 75 år som får tenekteplas. Nästan alla patienter med MI- och ST- segmenthöjd , förutom de som får NDA inom 90 minuter; behandlingen fortsätter tills NDA, CABG eller urladdning
Den unfractionerade formen av natrium heparin	60-70 enheter / kg intravenöst (maximalt 5000 enheter bolus), ytterligare 12-15 enheter / kg per timme (högst 1000 U / h i 3-4 dagar	Patienter med instabil angina eller hjärtinfarkt utan stigande segment kan använda natrium enoxaparin som ett alternativ
	60 U / kg intravenöst (4000 U maximal bolus) administrerades vid början av införandet av alteplas, retepla-PS eller tenecteplas, fortsätt sedan till 12 E / kg per timme (max 1000 U / h) under 48-72 timmar	Patienter med hjärtmuskelinfarkt med elevations segmenv kan alternativt använda enoxaparin, speciellt över åldern av 75 år (sedan enoxaparin med tenecteplas kan öka risken för hemorragisk stroke)
Warfarin	Dosen justeras för att uppnå en MHO på 2,5-3,5	Möjlig långsiktig användning

* Högre doser acetylsalicylsyra leder inte till en mer uttalad disaggregant effekt, men ökar risken för biverkningar. Enoxaparinnatrium är föredraget över andra former av natriumhormarin med låg molekylvikt.

Nitroglycerin är en kraftfull avslappnande mjuk muskler och en vasodilator. De huvudsakliga användningsområdena för dess verkan är i den perifera kärlbädden, speciellt i venösa depot, såväl som i koronarkärlen. Även de kärl som drabbas av den aterosklerotiska processen kan expandera på platser där det inte finns några atheromatösa plack. Nitroglycerin sänker systoliskt blodtryck och utvidgar de systemiska venerna, vilket minskar stressen i myokardväggen - den främsta orsaken till ökningen av myokardisk syreförbrukning. Sublingually föreskrivs nitroglycerin för lindring av en akut anginaattack eller förhindra det före fysisk ansträngning. Den uttryckta lättnaden kommer vanligtvis inom 1,5-3 minuter, fullständig anhållande av en attack - i 5 minuter varar effekten upp till 30 minuter. Inträde kan upprepas 4-5 minuter till 3 gånger, om den fulla effekten inte utvecklas. Patienterna ska alltid bära nitroglycerintabletter eller aerosoler på en tillgänglig plats för snabb användning vid början av angina attack. Tabletten lagras i en tätt sluten glasbehållare som inte tillåter att ljuset bibehåller preparatets egenskaper. Eftersom läkemedlet snabbt förlorar sin effektivitet är det lämpligt att behålla det i en liten mängd, men ersätter ofta med en ny.

Nitrater med långverkande (för intag eller aktiv transsexposition) används om angina angina kvarstår efter administrering av den maximala dosen av b-blockerare. Om förekomsten av angina attacker kan förutses, föreskrivs nitrater med förväntan att "blockera" den här gången. Nitrater för oral administrering inkluderar isosorbiddinitrat och isosorbidmononitrat (aktiv metabolitdinitrat). Deras effekt uppträder inom 1-2 timmar och varar från 4 till 6 timmar. Formerna för isosorbidutlösning av mononitrat med långsam frisättning är effektiva under hela dagen. Plaster med nitroglycerin, som verkar perkutant, ersätter i stor utsträckning salvor med nitroglycerin, främst på grund av att salvorna är obekväma och kan fläcka kläder. Patchar frisätter långsamt drogen, vilket ger en långvarig effekt; toleransen för fysiska belastningar ökar efter 4 timmar efter limning av plåstret och varar i 18-24 timmar. Nitratolerans kan utvecklas huvudsakligen i de fall då koncentrationen av läkemedlet i blodplasma är konstant. Eftersom risken för hjärtinfarkt är högst under de tidiga morgontimmarna, kan rimliga avbrott i nitratintaget vid lunch och tidig kvällstid, om patienten inte utvecklar angina attacker på denna bakgrund. För nitroglycerin kan 8-10 timmars intervall antagligen anses vara tillräckliga. För isosorbiddinitrat och isosorbidmononitrat kan ett 12-timmarsintervall vara nödvändigt. Förlängda former av isosorbidmononitratfrisättning leder uppenbarligen inte till bildandet av tolerans.

Kalciumkanalblockerare kan användas om symtomen på angina kvarstår trots användning av nitrater, eller om nitrater inte kan ordineras. Kalciumkanalblockerare är speciellt indikerade för högt blodtryck eller spasmer i kransartärerna. Olika typer av dessa läkemedel har olika effekter. Dihydropyridin (som nifedipin, amlodipin, felodipin) har ingen kronotropisk effekt och skiljer sig endast åt i deras negativa inotropa effekt. Kortverkande dihydropyridiner kan orsaka reflex takykardi och ökad mortalitet hos patienter med IHD; De ska inte användas för att behandla stabil angina pectoris. Långverkande dihydropyridiner mindre än uttryck "orsakar takykardi; De används oftast med b-adrenoblockerare. I denna grupp är den svagaste negativa inotropa effekten amlodipin, som kan användas för systolisk dysfunktion i vänstra kammaren. Diltiazem och verapamil, andra typer av kalciumkanalblockerare, har negativa kronotropa och inotropa effekter. De kan ordineras som ett enda läkemedel hos patienter med intolerans mot b-blockerare och normal systolisk vänsterkammarfunktion, men de kan öka kardiovaskulär mortalitet hos patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion.

Perkutan kirurgi på kransartärer

Förmåga NOVA (t ex angioplastik, stentning) anses i fall när angina symptomen kvarstår trots behandling med läkemedel, och försämrar livskvaliteten för patienten eller anatomiska defekter kransartären (identifieras genom angiografi) indikerar en hög risk för död. Valet mellan CABG och NOVA beror på omfattningen och lokaliseringen av anatomisk defekt, kirurgens erfarenhet och vårdcentral, och (i viss mån) valet av patienten. NOVA allmänhet föredraget i lesioner av en eller två behållare lämpliga anatomiska egenskaper. Defekter långa eller belägna på platser av förgrening fartyg ofta bli ett hinder för genomförandet av NOVA. I de flesta fall NOVA arbetar med stentning, och inte med ballongvidgning och stentning som tekniken förbättras, använde NOVA i allt mer komplexa situationer. De risker som verksamheten är jämförbar med den som uppnås med CABG. Dödligheten varierar från 1 till 3%; förekomsten av den vänstra ventrikeln - från 3 till 5%. Mindre än 3% av fallen finns det separation av kärlväggen, vilket skapar ett kritiskt hinder för blodflödet som kräver akut utföra CABG. Efter stentning sattes till acetylsalicylsyra, klopidogrel, åtminstone en månad, men företrädesvis under en period av 6-17 månader, samt statiner, om innan patienten har inte fått dem. Cirka 5 till 15% av stentar restenoziruyutsya några dagar eller veckor, vilket kräver placering av en ny stent i föregående eller CABG. Ibland kan stängda stenter inte orsaka symtom. Angiografi, utförs efter ett år avslöjar praktiskt taget normal clearance ca 30% av kärlen i vilka manipulering utförts. Patienter kan snabbt återgå till arbete och normal fysisk aktivitet, men det hårda arbetet bör undvikas under 6 veckor.

Aortokoronär bypassoperation

Vid aortokoronär bypass används platser av autologa vener (till exempel saphenousvenen i benet) eller (företrädesvis) artärerna för att kringgå de drabbade områdena i kransartärerna. Efter 1 år fungerar cirka 85% av venösa sken, medan i 10 år upp till 97% av skenorna från den inre bröstkärlfunktionen. Arterier kan också hypertrofi för att anpassa sig till ökat blodflöde. Aortocornary shunting är att föredra för patienter med vänster huvudartärsjukdom, patologi av tre kärl eller närvaron av diabetes mellitus.

Aortocornary shunting utförs vanligtvis med ett konstgjort cirkulationssystem (AIC) på ett stoppat hjärta. AIC pumpar och oxygenerar blodet. Risken för operation innefattar stroke och hjärtinfarkt. Hos patienter med normal storlek av hjärtat, utan en historia av hjärtinfarkt, är en bra fungerande ventriklarna och frånvaro av någon ytterligare riskfaktor för perioperativ hjärtinfarkt <5%, stroke - från 2 till 3%, av död - <1%; risken ökar med ålder och i närvaro av en annan sjukdom. Operativ mortalitet vid den andra aortokornjaktningen är 3-5 gånger högre än i den första; Sålunda bör tiden för den första aortokornära skakningen vara optimal.

Efter AIC utvecklar cirka 25-30% av patienterna kognitiva störningar, eventuellt orsakade av mikroembolier som produceras i AIC. Störningar varierar från mild till svår och kan bestå i veckor eller till och med år. För att minimera denna risk använder vissa centra tekniken "slå hjärta" (dvs utan AIC), i vilka specialanordningar mekaniskt stabiliserar den del av hjärtat som är inblandat i operationen.

Aortocornary shunting är mycket effektiv med korrekt val av patienter med angina pectoris. Den ideala kandidaten har svår angina och begränsad lokalisering av arteriella lesioner, utan andra organiska förändringar i myo (endo) carda. Cirka 85% av patienterna upplever fullständig försvinnande av symtom eller en markant minskning av symtomen. Ett stresstest med fysisk ansträngning visar en positiv korrelation mellan shuntpatency och ökat motstånd mot motion, men i vissa fall upprätthålls en ökning av träningstolerans även vid shunt ocklusion.

IHD kan utvecklas trots aortocornar shunting. I den postoperativa perioden ökar obstruktionen av proximala kärl bypass-transplantat ofta. Venösa implantat stängs tidigare vid trombos och senare (efter flera år) om ateroskleros leder till en långsam degenerering av fartygets intima och mittskal. Acetylsalicylsyra förlänger funktionen av venös shunt; Rökning har en uttalad negativ effekt på shuntens funktion.

Aortocornary shunting förbättrar överlevnad hos patienter med vänster huvudartärsjukdom, patologi av tre kärl och låg vänster ventrikulär funktion, liksom vissa patienter med deltagande av två kärl. Hos patienter med måttlig eller måttlig angina (grad I eller II) eller en patologi med tre kärl och god ventrikulär funktion, förbättrar övergången av aortokornär bypass endast något överlevnad. Hos patienter med skador på enstaka kärl är resultaten av läkemedelsbehandling, NOVA och aortocornary shunting jämförbara. Undantagen är lesioner av vänster huvud och proximal del av vänster främre nedåtgående artär, för vilken revaskularisering har fördelar. Patienter med typ 2-diabetes har också bättre resultat efter aortokirurgisk bypassoperation än efter NDA.

[7], [8], [9], [10]