Koronar hjärtsjukdom: behandling

Först och främst är det nödvändigt att förklara för patienten sjukdomens natur, effekten av grundläggande behandlingsåtgärder och särskilt vikten av livsstilsförändringar.

Det är lämpligt att göra en tydlig handlingsplan: sluta röka, gå ner i vikt och börja med fysisk träning.

Tillsammans med normalisering av livsstilen utförs behandling av associerade riskfaktorer och eliminering av sjukdomar som ökar hjärtmuskelns syrebehov: arteriell hypertoni, anemi, hypertyreos, infektionssjukdomar etc. Det har visats att en minskning av kolesterolnivåerna till 4,5-5 mmol/l eller med 30% av den initiala nivån åtföljs av en minskning av graden av stenos (på grund av en minskning av storleken på aterosklerotiska plack), en minskning av frekvensen av angina pectoris och hjärtinfarkt, samt en minskning av dödligheten hos patienter med kranskärlssjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Läkemedelsbehandling av kranskärlssjukdom

De viktigaste antianginösa läkemedlen inkluderar nitrater, betablockerare och kalciumantagonister.

Nitrater. Nitraters effektivitet vid stopp av anginaattacker och vid profylaktisk administrering före träning är välkänd. Men vid konstant administrering av nitrater, till exempel dagligen 3-4 gånger om dagen, uppstår tolerans mot nitrater med en minskning eller försvinnande av den antiischemiska effekten. För att förhindra utveckling av tolerans är det lämpligt att ta en paus på minst 10-12 timmar under dagen, dvs. förskriva nitrater antingen huvudsakligen under dagen eller endast på natten (beroende på den specifika situationen), och använda läkemedel från andra grupper för konstant administrering.

Man bör komma ihåg att användningen av nitrater inte förbättrar prognosen, utan bara eliminerar angina, dvs. den är symptomatisk.

Betablockerare. Betablockerare är det läkemedel som valts för behandling av angina. Förutom den antianginösa effekten är ett tecken på tillräcklig betablockad en minskning av hjärtfrekvensen till mindre än 60 per minut och avsaknad av uttalad takykardi under ansträngning. Vid initial uttalad bradykardi, till exempel med en hjärtfrekvens på mindre än 50 per minut, används betablockerare med intern sympatomimetisk aktivitet (betablockerare med ICA), till exempel pindolol (visken).

Kalciumantagonister. Kalciumantagonister är det läkemedel man väljer vid spontan ("vasospastisk") angina. Vid ansträngningskärlkramp är kalciumantagonister som verapamil och diltiazem nästan lika effektiva som betablockerare. Det bör erinras om att användning av kortverkande former av nifedipin för närvarande inte rekommenderas. Företräde bör ges till verapamil, diltiazem och långverkande former av dihydropyridinkalciumantagonister (amlodipin, felodipin).

Användning av andra läkemedel är motiverat vid resistenta mot "standard" terapi, förekomst av kontraindikationer för användning av en viss grupp av antianginösa läkemedel eller deras intolerans. Till exempel, om det finns kontraindikationer för betablockerare och verapamil, kan man prova att använda cordarone.

Det finns rapporter om eufyllins antianginala effekt: intag av eufyllin minskar manifestationen av ischemi under ett stresstest. Mekanismen för eufyllins antianginala effekt förklaras av den så kallade "Robin Hood-effekten" - en minskning av vasodilatation av opåverkade kranskärl (antagonism med adenosin) och omfördelning av blodflödet till förmån för ischemiska områden i hjärtmuskeln (ett fenomen som är motsatt "stjälfenomenet"). Under senare år har data framkommit som visar att tillägg av cytoprotektiva läkemedel mildronat eller trimetazidin till antianginal behandling kan förstärka den anti-ischemiska effekten av antianginala läkemedel. Dessutom har dessa läkemedel sin egen anti-ischemiska effekt.

För att förebygga hjärtinfarkt och plötslig död ordineras alla patienter aspirin 75–100 mg/dag, och vid intolerans eller kontraindikationer – klopidogrel. Många specialister anser att förskrivning av statiner också är indicerat för alla patienter med kranskärlssjukdom, även med normala kolesterolnivåer.

Läkemedel mot angina

Förberedelse	Genomsnittliga dagliga doser (mg)	Mottagningsfrekvens
Nitrater
Nitroglycerin	Vid behov
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salva med niroglycerin	1–4 cm	1-2
Isoket (kortleksak)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40–60 mg	1-2
Isosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)	20-50	1-2
Nitroderm-plåster	25-50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Betablockerare
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (vispa)	15-30	3-4
Nadolol (Korgard)	80–160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100–200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5–10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50–100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Kalciumantagonister
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmo-adalat)	40–60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180–360 mg	1-2
Isradipin (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5–10 mg	1
Ytterligare läkemedel
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronat (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Funktioner vid behandling av olika typer av angina

Kärlkramp

För relativt inaktiva patienter med måttlig angina, särskilt hos äldre, räcker det ofta med att rekommendera nitroglycerin i de fall då attacken inte går över av sig själv efter upphörande av ansträngning inom 2-3 minuter och/eller profylaktisk administrering av isosorbiddinitrat före ansträngning, till exempel nitrosorbid 10 mg (sublingualt eller oralt) eller isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralt.

Vid svårare angina läggs betablockerare till behandlingen. Dosen av betablockerare väljs inte bara utifrån den antianginösa effekten, utan även utifrån effekten på hjärtfrekvensen. Hjärtfrekvensen bör vara cirka 50 slag per minut.

Om det finns kontraindikationer för betablockerare eller om behandling med betablockerare inte är tillräckligt effektiv, används kalciumantagonister eller depotnitrater. Dessutom kan amiodaron användas istället för betablockerare. Vid angina av III-IV FC används ofta kombinationer av 2-3 läkemedel, till exempel konstant intag av betablockerare och kalciumantagonister och profylaktiskt intag av depotnitrater före träning.

Ett av de vanligaste misstagen vid förskrivning av läkemedel mot angina är deras användning i otillräckliga doser. Innan man ersätter eller lägger till ett läkemedel är det nödvändigt att utvärdera effekten av varje läkemedel vid den maximalt tolererade dosen. Ett annat misstag är att ordinera konstant nitratintag. Det är lämpligt att förskriva nitrater endast före den planerade belastningen som orsakar angina. Konstant intag av nitrater är meningslöst eller till och med skadligt, eftersom det orsakar en snabb utveckling av tolerans - en progressiv minskning eller fullständigt försvinnande av den antianginösa effekten. Läkemedlens effektivitet övervakas ständigt genom att öka toleransen mot fysisk aktivitet.

Hos patienter med ihållande svår angina (FC III-IV), trots läkemedelsbehandling, är koronarangiografi indicerat för att klargöra arten och omfattningen av skador på kranskärlen och för att bedöma möjligheten till kirurgisk behandling - ballongkoronarangioplastik eller aortokoronär bypasstransplantation.

Behandlingsegenskaper för patienter med syndrom X. Syndrom X kallas angina pectoris hos patienter med normala kranskärl (diagnosen ställs efter koronarangiografi). Orsaken till syndrom X är en minskad förmåga hos små kranskärl att vasodilatera – "mikrovaskulär angina".

Kirurgisk behandling är omöjlig hos patienter med syndrom X. Läkemedelsbehandling för syndrom X är också mindre effektiv än hos patienter med kranskärlsstenos. Refraktär mot nitrater observeras ofta. Antianginös effekt observeras hos ungefär hälften av patienterna. Läkemedelsbehandling väljs genom trial and error, främst med bedömning av effektiviteten av nitrater och kalciumantagonister. Hos patienter med tendens till takykardi inleds behandlingen med betablockerare, och hos patienter med bradykardi kan en positiv effekt observeras från förskrivning av eufyllin. Förutom antianginösa läkemedel kan alfa-1-blockerare, såsom doxazosin, vara effektiva vid syndrom X. Dessutom används läkemedel som mildronat eller trimetazidin. Med tanke på att patienter med syndrom X har en mycket god prognos är grunden för behandlingen rationell psykoterapi - en förklaring till säkerheten vid denna sjukdom. Tillägg av imipramin (50 mg/dag) till antianginösa läkemedel ökar behandlingens effektivitet.

Spontan angina

För att stoppa attacker av spontan angina ges först sublingual nitroglycerin. Om ingen effekt uppnås ges nifedipin (tabletten tuggas).

Kalciumantagonister är det läkemedel man väljer för att förebygga återkommande attacker av spontan angina. Kalciumantagonister är effektiva hos cirka 90 % av patienterna. Det är dock ofta nödvändigt att använda maximala doser av kalciumantagonister eller en kombination av flera läkemedel från denna grupp samtidigt, upp till användning av alla tre undergrupperna samtidigt: verapamil + diltiazem + nifedipin. Om effekten är otillräcklig läggs långvarig nitratbehandling till. Inom några månader upplever de flesta patienter en märkbar förbättring eller fullständig remission. Särskilt ofta observeras snabbt försvinnande av tendensen till spastiska reaktioner och långvarig remission hos patienter med isolerad spontan angina, utan samtidig ansträngningskärlsinflammation (hos patienter med normala eller något förändrade kranskärl).

Betablockerare kan öka tendensen till vasospastiska reaktioner i kranskärlen. Om attacker av spontan angina uppstår hos en patient med svår angina används dock kalciumantagonister i kombination med betablockerare. Det mest lämpliga är användning av nibivolol. Det finns rapporter om ganska hög effekt av cordarone. Hos vissa patienter är administrering av doxazosin, klonidin eller nikorandil effektivt.

Nattlig angina

Det finns tre möjliga varianter: minimal ansträngningsangina (kärlkramp som uppstår i ryggläge - "decubitus angina" och angina i drömmar med ökad hjärtfrekvens och blodtryck), angina på grund av cirkulationssvikt och spontan angina. I de två första fallen är angina motsvarigheten till paroxysmal nattlig dyspné. I alla tre varianterna kan det vara effektivt att förskriva nitrater med förlängd frisättning på natten (förlängda former av isosorbiddinitrat och mononitrat, nitrodermplåster, nitroglycerinsalva). Vid en presumtiv diagnos av lindrig ansträngningsangina är det lämpligt att utvärdera effekten av betablockerare. Vid spontan angina är kalciumantagonister mest effektiva. Vid cirkulationssvikt förskrivs nitrater och ACE-hämmare. Genom att konsekvent utvärdera effekten av att förskriva olika läkemedel och deras kombinationer väljs det mest acceptabla behandlingsalternativet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kirurgiska metoder för behandling av kranskärlssjukdom

Den huvudsakliga indikationen för kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom är kvarstående svår angina (FC III-IV), trots intensiv läkemedelsbehandling (refraktär angina). Själva förekomsten av angina av FC III-IV innebär att läkemedelsbehandling inte är tillräckligt effektiv. Indikationer och arten av kirurgisk behandling specificeras baserat på resultaten av koronarangiografi, beroende på graden, prevalensen och egenskaperna hos kranskärlslesionen.

Det finns två huvudmetoder för kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom: ballongkoronarangioplastik (BCA) och kranskärlsbypasstransplantation (CABG).

Absoluta indikationer för koronararterieförändring (CABG) är förekomst av vänster huvudkransartärstenos eller trekärlssjukdom, särskilt om ejektionsfraktionen är reducerad. Utöver dessa två indikationer är CABG lämpligt för patienter med tvåkärlssjukdom om det finns proximal stenos av vänster främre nedåtgående gren. CABG hos patienter med vänster huvudkransartärstenos ökar patienternas förväntade livslängd jämfört med läkemedelsbehandling (5-årsöverlevnaden efter CABG är 90 %, med läkemedelsbehandling - 60 %). CABG är något mindre effektivt vid trekärlssjukdom i kombination med vänsterkammardysfunktion.

Koronarangioplastik är en metod inom så kallad invasiv (eller interventionell) kardiologi. Vid koronarangioplastik sätts vanligtvis stentar in i kranskärlen - endovaskulära proteser av metall eller plast. Användning av stentar har visat sig minska förekomsten av återocklusioner och restenoser av kranskärlen med 20-30%. Om det inte finns någon restenos inom 1 år efter koronarangioplastik är prognosen för de kommande 3-4 åren mycket god.

De långsiktiga resultaten av CAP har ännu inte studerats tillräckligt. I vilket fall som helst noteras den symtomatiska effekten - att angina försvinner - hos de flesta patienter.