Ischemisk hjärtsjukdom: behandling

Först och främst är det nödvändigt att förklara patienten essensen av hans sjukdom, påverkan av de viktigaste medicinska åtgärderna, särskilt vikten av att förändra livsstilen.

Det är önskvärt att upprätta en tydlig verksamhetsplan: sluta röka, gå ner i vikt och börja träna.

Samtidigt normalisering livsstil är behandlingen av samtidiga riskfaktorer och eliminering sjukdom, vilket ökar hjärtmuskelsyrebehov: arteriell hypertension, anemi, hypertyreos, infektionssjukdomar, etc. Det har visats att sänka kolesterol till 4,5-5 mmol / l eller 30% av den ursprungliga graden av stenos åtföljs av en minskning (genom att minska storleken hos aterosklerotiska plack), minska frekvensen av angina och hjärtinfarkt och patienter med CHD mortaliteten reduktion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Medicinsk behandling av ischemisk hjärtsjukdom

De viktigaste antianginalmedicinen inkluderar nitrater, betablockerare och kalciumantagonister.

Nitrater. Effektiviteten av nitrater är välkänd vid hantering av angina attacker och förebyggande av förebyggande behandling. Men med ett konstant intag av nitrater, till exempel dagligen 3-4 gånger om dagen, är det tolerans för nitrater med minskning eller försvinnande av anti-ischemisk verkan. För att förhindra toleransutveckling är det lämpligt att ta en paus på minst 10-12 timmar under dagen, dvs. Föreskriva nitrater, antingen övervägande på dagtid eller bara över natten (beroende på den specifika situationen) och för regelbunden användning, använd läkemedel från andra grupper.

Man bör komma ihåg att användningen av nitrater inte förbättrar prognosen, men eliminerar bara angina, d.v.s. är symptomatisk.

Betablockerare. Beta-blockerare är ett sätt att välja vid behandling av angina pectoris. Förutom den antianginal effekten är ett tecken på tillräcklig beta-blockad en minskning av hjärtfrekvensen mindre än 60 minuter och ingen signifikant takykardi med motion. När den initiala bradykardi, såsom hjärtfrekvens mindre än 50 minuter, användning av beta-blockerare med inre sympatomimetisk aktivitet (betablockerare med ICA), såsom pindolol (whisky).

Kalciumantagonister. Kalciumantagonister är ett val för spontan ("vasospastisk") angina pectoris. Med angina pectoris är kalciumantagonister som verapamil och diltiazem nästan lika effektiva som betablockerare. Det bör påminnas att användningen av kortverkande former av nifedipin för närvarande inte rekommenderas. Företrädesvis bör verapamil, diltiazem och långvariga former av dihydropyridin-kalciumantagonister (amlodipin, felodipin) ges.

Utnämningen av andra droger är berättigad med eldfast mot "standard" -behandling, förekomst av kontraindikationer till utnämning av en grupp antianginala läkemedel eller deras intolerans. Till exempel, om det finns kontraindikationer mot beta-blockerare och verapamil, kan du försöka använda cordaron.

Det finns rapporter om en antianginal effekt av euphyllin: användningen av euphyllin minskar manifestationen av ischemi i ett prov med en belastning. Mekanismen för euphyllins antianginalverkan förklaras av den så kallade. "Robin Hood-effekten" - minskning vasodilatation opåverkade kransartärer (antagonismen av adenosin) och omfördelning av blodflödet till ischemiska områden av myokardiet (fenomenet motsatt "stjäla fenomen"). Under de senaste åren, finns det bevis för att tillsats av läkemedel till antianginös terapi eller cellskyddande åtgärder mildronata trimetazidiia kan förstärka anti-ischemisk effekt angina droger. Dessutom har dessa läkemedel egen anti-ischemisk verkan.

För att förhindra uppkomsten av hjärtinfarkt och plötslig död i alla patienter som aspirin 75-100 mg / dag, och vid dess intolerans eller kontra - klopidogrel. Många experter anser att utnämningen av statiner också indikeras för alla patienter med IHD, även med en normal nivå av kolesterol.

Antianginala droger

Drogen	Genomsnittliga dagliga doser (mg)	Mottagningsfrekvens
Nitrater
Nitrogliцerin	Enligt behov
Nitrosorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salva med niroglycerin	1-4 centimeter	1-2
Isoket (kort-kort) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monokrom, etox)	20-50	1-2
Nitroderm gips	25-50	1
Molsidomin (driven, ventilator)	8-16	1-2
Betablockerare
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (metokardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (Viskös)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (icke-biljett)	5 mg	1
Kalciumantagonister
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (ottomansk halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (norvas)	5-10 mg	1
Ytterligare droger
Kordaron	200 mg	1
Aminofyllin	450 mg	3
Mildronate (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

Funktioner av behandling av olika varianter av angina pectoris

Angina of Stress

Den jämförelsevis låga aktiviteten hos patienter med måttligt svår angina, särskilt hos äldre, ofta nog att rekommendera nitroglycerin när attacken inte passerar spontant efter avslutad belastning i 2-3 min, och / eller profylaktisk administrering av isosorbiddinitrat till lasten, t ex 10 mg nitrosorbid (under tungan eller insidan) eller isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralt.

Med mer allvarlig angina angina tillsätts beta-blockerare till behandlingen. Dosen av beta-blockerare väljs inte bara för antianginal effekten utan också för effekten på hjärtfrekvensen. Hjärtfrekvensen ska vara cirka 50 per minut.

I närvaro av kontraindikationer för beta-blockerare eller med otillräcklig effektivitet vid behandling med beta-blockerare används kalciumantagonister eller nitrater av långvarig verkan. Dessutom kan amiodaron användas istället för beta-blockerare. Med stenokardi III-IV FC används ofta kombinationer av 2-3 läkemedel, till exempel det konstanta intaget av beta-blockerare och kalciumantagonister och profylaktisk mottagning av långvariga nitrater före belastningen.

Ett av de vanligaste misstagen vid förskrivning av antianginal läkemedel är deras användning i otillräckliga doser. Innan ersättning eller tillsättning av läkemedlet är det nödvändigt att utvärdera effekten av varje läkemedel i den maximalt tolererade dosen. Ett annat misstag är utnämningen av ett permanent intag av nitrater. Nitrater bör ordineras endast före den planerade belastningen, vilket orsakar angina pectoris. Det konstanta intaget av nitrater är värdelöst eller till och med skadligt, för orsakar snabb utveckling av tolerans - progressiv minskning eller fullständig försvinnande av antianginal verkan. Effekten av droger övervakas ständigt för att öka toleransen för fysisk aktivitet.

Patienter med svår angina bevarande (FKIII-IV), trots den medicinering, som visas håller koronar angiografi att klargöra karaktären och omfattningen av kranskärls lesioner och bedöma möjligheten av kirurgisk behandling - ballong koronarangioplastik eller kranskärlsbypasstransplantering.

Funktioner vid behandling av patienter med syndrom X. Syndrom X kallas angina pectoris hos patienter med normala kransartärer (diagnosen är fastställd efter koronar angiografi). Orsaken till syndrom X är en minskning av förmågan att vasodilatera små koronararterier - "mikrovaskulär angina".

Hos patienter med X-syndrom är kirurgisk behandling inte möjlig. Farmakoterapi för X-syndrom är också mindre effektiv än hos patienter med kranskärlstenos. Eldfasta mot nitrater noteras ofta. En antianginal effekt observeras hos ungefär hälften av patienterna. Drogbehandling väljs utifrån försök och fel, först och främst effektiviteten av nitrater och kalciumantagonister. Hos patienter med tikykardi tenderar behandlingen att startas med beta-blockerare, och hos patienter med bradykardi kan en positiv effekt observeras vid utnämningen av eufillin. Förutom antianginala läkemedel med X-syndrom kan a-1-blockerare, exempelvis doxazosin, vara effektiva. Dessutom används droger som mildronat eller trimetazidin. Med tanke på att en mycket bra prognos hos patienter med X-syndrom är rationalen för terapeutiska ingrepp rationell psykoterapi - en förklaring av säkerheten för denna sjukdom. Tillsats av imipramin mot antianginalläkemedel (50 mg / dag) ökar effektiviteten av behandlingen.

Spontan angina

För att lindra attacker av spontan angina används sublingual administrering av nitroglycerin primärt. Om det inte finns någon effekt, används nifedipin (tabletten tuggas).

För att förhindra förekomsten av upprepade attacker av spontan angina, görs valet av kalciumantagonister. Kalciumantagonister är effektiva hos ca 90% av patienterna. Ofta är dock nödvändigt att använda den maximala dosen av kalciumantagonist eller en kombination av flera läkemedel i denna grupp samtidigt, upp till användningen av alla tre undergrupper samtidigt: + verapamil, diltiazem, nifedipin +. Om effekten inte är tillräcklig tillsätts långvariga nitrater till behandlingen. Inom några månader upplever de flesta patienter en markant förbättring eller fullständig remission. Mycket ofta den snabba försvinnandet av tendensen att spastiska reaktioner och långsiktig remission observeras i patienter med isolerad spontan angina, utan samtidig angina (hos patienter med normala kransartärer eller maloizmenennymi).

Betablockerare kan öka tendensen till vasospastiska reaktioner hos kransartärerna. Om emellertid spontana angina attacker uppträder hos en patient med svår angina används kalciumantagonister i kombination med beta-blockerare. Den mest lämpliga användningen av nibivolol. Det finns rapporter om en ganska hög effektivitet av cordaron. Hos vissa patienter är administreringen av doxazosin, klonidin eller nicodendil effektiv.

Natt angina

Finns det tre alternativ: den minsta påkänning kärlkramp (angina uppträder i ryggläge - «angina decubitus» och angina under drömmer med en ökning i hjärtfrekvens och BP), angina pectoris på grund av cirkulationssvikt och spontan angina. I de två första fallen är ängeln ekvivalent med paroxysmal nattlig dyspné. När alla 3-varianter kan vara effektiv långverkande nitrater tilldelning över natten (långvarig former av isosorbiddinitrat och mononitrat, patch nitroderma, nitroglycerin salva). Vid presumptiv diagnos av stenokardi hos små stammar - är det lämpligt att utvärdera effekten av beta-blockerare. Med spontan angina är kalciumantagonister mest effektiva. Med cirkulationsfel föreskrivs nitrater och ACE-hämmare. Konsekvent utvärdera effektiviteten av utnämningen av olika droger och deras kombinationer, välj det mest lämpliga behandlingsalternativet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Kirurgiska metoder för IHD-behandling

Huvudindikationen för den kirurgiska behandlingen av IHD är bevarandet av svår angina pectoris (FC III-IV), trots intensiv medicinering (eldfast angina). Den mycket närvaron av angina III-IV FC innebär att farmakoterapi inte är tillräckligt effektiv. Indikationerna och karaktären av kirurgisk behandling förädlas utifrån resultaten av koronarangiografi, beroende på graden, prevalensen och egenskaperna hos kranskärlssårets lesion.

Det finns 2 huvudsakliga sätt att kirurgisk behandla IHD: ballongkoronaroangioplasti (CAP) och koronarartär bypassgraft (CABG).

Absoluta indikationer för CABG är stenos i den vänstra kranskärlstammen eller tre-kärlskador, speciellt om ejektionsfraktionen minskas. Förutom dessa två indikationer är CABG användbar hos patienter med två-kärlskada, om det finns en proximal stenos av vänster främre nedåtgående gren. CABG hos patienter med stenos i vänstra huvudkransartärsjukdom ökar den förväntade livslängden för patienter, jämfört med läkemedelsbehandling (överlevnad vid 5 år efter CABG - 90%, med läkemedelsbehandling - 60%). Det är något mindre effektivt att utföra CABG i tre kärlskador i kombination med vänster ventrikel dysfunktion.

Coronaroangioplasty är en metod för så kallad. Invasiv (eller interventionell) kardiologi. Vid utförande av coronaroangioplasti sätts stenter i regel in i kransartärerna - metall- eller plast-endovaskulära proteser. Mot bakgrund av användningen av stenter var det en minskning av incidensen av återkopplingar och restenoser hos kransartärerna med 20-30%. Om det inte finns någon restenos efter CAP i 1 år - en prognos för de närmaste 3-4 åren är mycket bra.

KAP: s långsiktiga resultat är inte tillräckligt studerade. Under alla omständigheter är symtomatisk effekt - försvinnandet av angina pectoris - noterat hos de flesta patienter.