Spinal anestesi

Spinalbedövning kan vara den metod man väljer för många operationer under naveln, såsom bråckreparation, gynekologiska och urologiska operationer, perineala eller genitala ingrepp. Alla operationer på nedre extremiteterna kan utföras under spinalbedövning. Det enda undantaget kan vara amputation, eftersom patientens närvaro vid en sådan operation betraktas som ett allvarligt psykologiskt trauma. I en sådan situation är en kombination av spinalbedövning och ytanestesi möjlig. Spinalbedövning är särskilt fördelaktig för äldre patienter med kroniska bronkoobstruktiva sjukdomar, diabetes mellitus, lever-, njur- och endokrina sjukdomar. Vasodilatation som åtföljer anestesi kan ha en gynnsam effekt hos många patienter med måttlig hjärtsvikt, med undantag för patienter med övervägande stenos av hjärtklaffarna eller som lider av svår arteriell hypertoni. Spinalbedövning kan användas hos traumapatienter, förutsatt att den cirkulerande blodvolymen återställs tillräckligt. Inom obstetrik är det ett idealiskt anestetiskt stöd för manuell borttagning av placentarester, förutsatt att det inte finns någon hypovolemi. Det finns vissa fördelar med dess användning för smärtlindring under kejsarsnitt, både för modern och barnet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinalbedövning: indikationer

Spinalbedövning är indicerad för operationer under naveln (till exempel bråckreparation), gynekologiska och urologiska operationer, alla ingrepp på perineum, könsorgan och nedre extremiteter.

Punkteringsnivå

Spinalbedövning innebär att en liten dos lokalbedövningsmedel injiceras direkt i cerebrospinalvätskan. Punktionen utförs i ländryggens nivå nedanför änden av ryggmärgen L2.

Landmärke:

Linjen som förbinder höftbenskammarnas toppar motsvarar gränsen L3-L4. Nivån av spinalanestesi beror på dosen, lösningens specifika vikt och patientens position.

Anatomi

Ryggmärgen slutar vanligtvis vid L2-nivån hos vuxna och L3 hos barn. Punktion av dura mater ovanför denna nivå är förknippad med en liten risk för ryggmärgsskada. Ett viktigt landmärke är linjen som förbinder spetsarna av höftkamrarna, vilken passerar vid L4-L5-nivån. De anatomiska strukturer genom vilka nålen passerar innan cerebrospinalvätska tas upp är huden, subkutan vävnad, supraspinalligament, interspinalligament, gula ligament, dura mater och arachnoidea. Lokalbedövningsmedel som injiceras i subaraknoidalrummet blandas med cerebrospinalvätskan och orsakar snabbt blockering av de nervrötter som det kan nå. Spridningen av lokalbedövningsmedel i spinalrummet påverkas av ett antal faktorer - lokalbedövningsmedlets specifika vikt eller baricitet, patientens position, koncentrationen och volymen av den injicerade lösningen, punktionsnivån och injektionshastigheten.

Preoperativ förberedelse. Hög spinalanestesi orsakar betydande fysiologiska förändringar, främst i cirkulationssystemet, vilket gör det nödvändigt att säkerställa korrekt övervakning och preoperativ förberedelse. Patienten bör i förväg bekantas med tekniken för den kommande spinalanestesin. Det är viktigt att förklara att spinalanestesi blockerar smärtledningen, samtidigt som det är möjligt att upprätthålla en viss nivå av taktil känslighet i motsvarande område, vilket inte bör orsaka obehag. Patienten bör vara förberedd på manifestationer av motorisk och sensorisk blockad i nedre extremiteterna. Om en känsla av smärta uppstår är en övergång till generell anestesi möjlig. Användning av specifik premedicinering är vanligtvis inte nödvändig.

Om patienten är orolig kan det vara tillräckligt att förskriva bensodiazepinläkemedel (diazepam i en dos på 5–10 mg per os) kvällen före operationen. Det är möjligt att använda läkemedel från andra farmakologiska grupper, särskilt narkotika; det finns vanligtvis inget behov av att förskriva antikolinergika (atropin, skopolamin).

Alla patienter som genomgår spinalanestesi måste ha god intravenös åtkomst. Storskaliga intravenösa katetrar används för att säkerställa att tillräckligt med vätska administreras före induktion av anestesi. Mängden vätska som används beror på ålder och blockadens omfattning. En infusion på minst 1000 ml kan användas för alla patienter som genomgår hög spinalanestesi. För kejsarsnitt krävs cirka 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hur utförs spinalbedövning?

Det är enklare att utföra en lumbalpunktion med maximal flexion av ländryggen, genom att placera patienten på operationsbordet och placera en pall med önskad höjd under fötterna. Genom att luta underarmarna mot låren kan patienten bibehålla denna position under lång tid utan att anstränga sig. För ytterligare komfort kan en kudde eller bolster av lämplig storlek placeras på knäna. En lumbalpunktion kan också utföras i liggande lateral position med maximal flexion av benen i knä- och höftleder ("huvud mot knä"), vilket säkerställer maximal divergens av ryggskotten och underlättar åtkomst till punkteringsstället. För patientens och anestesiologens bekvämlighet kan hjälp av en assistent krävas. Sittande position är att föredra för överviktiga patienter, liggande position är att föredra för patienter med psykiska störningar eller djup sedering. Dessutom bör konsekvenserna av snabb utveckling av hypotoni eller kardiodepressiva vagusreflexer hos en patient i sittande position beaktas. Anestesiologen som utför blockaden intar en sittande position för att säkerställa en stabil position under blockaden.

Vilken utrustning används vid spinalanestesi?

• en uppsättning sterila blöjor och gasbindor;
• lumbalpunktionsnål med en diameter på 24-29 gauge;
• 5 ml spruta för anestesi injicerat i ryggradskanalen;
• 2 ml spruta för hudinfiltration vid nålinsättningsstället;
• en uppsättning nålar för anestesiinsamling och hudinfiltration;
• en uppsättning antiseptiska lösningar för hudbehandling (klorhexidin, alkohol);
• sterila gasbindor för hudbehandling;
• självhäftande plåster för att fixera bandaget vid nålinsättningsstället;
• lokalbedövningslösning för intratekal administrering.

En förutsättning är att en lokalbedövningslösning lämplig för intratekal administrering förpackas i endosbehållare. Konserveringsmedel tillsätts till injektionsflaskor innehållande flera doser, vilket kan orsaka skador på ryggmärgen vid injektion i cerebrospinalvätskan.

• ett säkerhetskit med utrustning och läkemedel för generell anestesi;
• en uppsättning utrustning och mediciner för att utföra hjärt-lungräddning.

Lumbalpunktionsteknik

Patientens rygghud behandlas med ett antiseptiskt medel (etanol). Proceduren upprepas flera gånger, varvid gasbindan byts ut, så att en tillräckligt stor yta behandlas.

Efter att antiseptikumet har torkat lokaliseras ett lämpligt interspinös utrymme. Hos en patient med ett utpräglat lager av fettvävnad kan det krävas betydande ansträngning för palpation. På platsen för den föreslagna injektionen injiceras en liten mängd lokalbedövningsmedel subkutant med en 2 ml spruta och en tunn nål för smärtlindring. Därefter, med hjälp av en nål med en mandräng för anestesi, görs en punktering i den infiltrerade huden och nålen förs strikt längs mittlinjen mellan taggarna med en lätt nedåtgående lutning (5-10 °); i mitten av bröstkorgen kan nålens vinkel vara 50-60 °. Nålen förs fram till det gula ligamentet, under vars passage en ökning av motståndet känns; efter att ha nått epiduralrummet uppstår en känsla av bristning, som kan upprepas vid passage av dura mater. Om nålspetsen är i rätt position bör cerebrospinalvätska dyka upp efter att mandrängen tagits bort. Om nålen vilar mot benet, dra upp den 1 cm, se till att den är på mittlinjen och försök att föra in den genom att öka lutningsvinkeln i det vertikala planet. När du använder en tunn nål (24-25 gauge) är det nödvändigt att vänta 20-30 sekunder tills cerebrospinalvätskan kommer ut. Om cerebrospinalvätskan inte erhålls, för in mandrinen på sin ursprungliga plats och för in nålen lite djupare.

Efter att cerebrospinalvätskan tagits, utan att nålen flyttas, sätt fast en spruta med lokalbedövningsmedel. Det är bäst att fixera nålen genom att hålla dess paviljong mellan tummen och pekfingret på den fria handen, och låt handryggen vila ordentligt mot patientens rygg. Fäst nålpaviljongen ordentligt på sprutan; den hyperbariska lösningen har hög viskositet och högt tryck krävs för att injicera den genom en tunn nål. Aspirera en liten mängd cerebrospinalvätska för att säkerställa att nålen är i rätt position, injicera sedan långsamt lokalbedövningslösningen. När injektionen är klar, ta bort nål, ledare och spruta som en enhet och fäst ett sterilt förband på injektionsstället med tejp.

Det är möjligt att utföra en lumbalpunktion på två sätt: median och paramedian.

Den ovan beskrivna mediala metoden är den valda tekniken, eftersom den innebär att bedöma nålens projektion i endast två anatomiska plan. I detta fall ligger relativt dåligt vaskulära anatomiska strukturer på dess väg. I de fall där det visar sig svårt att föra fram nålen längs mittlinjen är ett möjligt alternativ den paramediana metoden. Den kräver inte samma nivå av samarbete med patienten och djup flexion av ryggraden i ländryggen.

Den paramediana metoden innebär att nålen förs in i en punkt ungefär 1 cm lateralt om mittlinjen och 1 cm under den palpabla nedre kanten av toppen av den övre kotans spinala processus. Innan nålen eller styrtråden förs in bedövas huden och underliggande vävnader med infiltration. Nålen förs in i en vinkel på cirka 10–15° i förhållande till det sagittala och horisontella planet, såsom visas i figur 17. De vanligaste felen är att nålen förs in för långt från mittlinjen och vinklas för mycket kranialt. Men när man stöter på ben är det lämpligt att dra nålen något bakåt och öka dess vinkel något i kranialriktningen. Om benet sedan kontaktas igen på en djupare nivå ökas nålens vinkel igen något för att kringgå den övre kanten av den underliggande kotans båge.

Precis som vid medianmetoden kan en karakteristisk känsla kännas när nålen passerar genom ligamentum flavum och dura mater. På grund av nålens sneda läge sker de dock på ett större djup. Efter att cerebrospinalvätska tagits utförs spinalblockaden på liknande sätt som vid medianmetoden.

Att välja lokalbedövningsmedel

Teoretiskt sett kan vilket lokalbedövningsmedel som helst användas för att utföra en procedur som spinalbedövning. Beroende på verkningstiden efter administrering i ryggmärgskanalen kan alla anestetika delas in i två grupper: med kort verkningstid på 1–1,5 timmar (lidokain, mepivakain, kloroprokain) och medellång verkningstid på 1,5–3 timmar (bupivakain, ropivakain). Verkningstiden beror på den totala dosen. Dessutom delas läkemedel som används vid spinalbedövning in beroende på deras specifika densitet i förhållande till cerebrospinalvätskan. De kan vara hyperbariska, dvs. ha en högre specifik densitet än cerebrospinalvätskan, isobara eller hypobariska. Eftersom cerebrospinalvätskans specifika densitet inte är hög – cirka 1,003 vid 37 °C – är det omöjligt att framställa en lösning som skulle vara betydligt lättare än den. Därför används iso- och hyperbariska lösningar oftare i praktiken. Hyperbariska lösningar framställs genom att tillsätta 5–9 % glukos, vilket ger en specifik vikt på 1,020–1,030. De påverkas av gravitationen och blandas mindre bra med cerebrospinalvätska. Isobara och hyperbariska lösningar kan ge en tillförlitlig, reproducerbar blockad. Användningen av en hyperbarisk lösning följt av en förändring av patientens position gör spinalanestesi mer kontrollerbar. I praktiken används följande läkemedel oftast:

Lidokain finns som en 5%-ig lösning, en hyperbarisk lösning bereds i 7,5% glukos, dosen är 1-3 ml. En 2/4 isobarisk lösning i en volym av 3-6 ml används också. Tillsats av 0,2 ml adrenalin 1:1000 till lidokain kan öka dess verkningstid. Nyligen har oro uppstått angående säkerheten för 5% lidokain, särskilt dess neurotoxicitet. Bupivakain används som en 0,5% hyperbarisk lösning i 8% glukos (dos 2-4 ml) och 0,5% isobarisk lösning, samt en 0,75% hyperbarisk lösning i 8,25% glukos (dos 1-3 ml).

Eftersom anestetikumet endast administreras på ländryggsnivå under spinalanestesi, bestäms blockadens spridning av mängden injicerad lösning, dess koncentration, specifika vikt och patientens position efter injektionen i större utsträckning än av nivån på det intervertebrala utrymme där punkteringen utförs. Stora volymer koncentrerat anestetikum orsakar en djup blockad över ett stort område. Efter introduktion av en liten mängd hyperbarisk lösning, förutsatt att patienten förblir i sittande position under en tid, är det möjligt att erhålla en klassisk "ischiasblockad" som endast sprider sig till de korsbeiniga ryggradssegmenten.

Injektionshastigheten har liten effekt på den slutliga fördelningen av blockaden. Långsam injektion är förknippad med en mer förutsägbar spridning av anestetikumet, medan snabb injektion skapar ytterligare strömmar i cerebrospinalvätskan som kan orsaka oförutsägbara resultat. Dessutom orsakar ökat intraabdominalt tryck på grund av någon orsak (graviditet, ascites etc.) utspändhet av epiduralvenerna, kompression av duralsäcken och en minskning av volymen av cerebrospinalvätskan, medan samma mängd lokalbedövningsmedel ger en högre nivå av spinalanestesi. Oavsett patientens position vid punkteringstillfället och blockadens initiala nivå kan blockadens fördelning förändras med patientens kroppsställning under de kommande 20 minuterna efter injektionen av den hyperbariska lösningen.

[ 10 ]

Blockadens dynamik

I många fall kan patienter inte korrekt beskriva sina förnimmelser, så det är rimligt att förlita sig på objektiva tecken. Om patienten därför inte kan lyfta benet från sängytan sträcker sig blockeringen till åtminstone de mellersta ländryggssegmenten. Känsligheten bör inte undersökas med en vass nål, vilket lämnar en serie blödningspunkter. Det är bättre att fastställa förlusten av temperaturkänslighet med en bomullspinne fuktad med alkohol eller eter. Bedöm köldkänslan på armen, bröstytan, där känsligheten inte är nedsatt. Undersök sedan hudytan på benet och buken. Låt patienten ange vid vilken nivå hen börjar känna sig kall vid beröring. Om patienten har svårt att ge ett definitivt svar kan smärtkänsligheten testas genom att lätt nypa huden med en kärlklämma. Denna metod gör det enkelt att bedöma graden av blockering. Taktil känslighet bör inte bedömas. Patienten och kirurgerna bör varnas för att vid en lyckad blockering kan känslan av beröring kvarstå, men det kommer inte att finnas någon smärtkänslighet.

Om patienten fortfarande har full muskelstyrka i nedre extremiteterna och normal känsel 10 minuter efter att lokalbedövningslösningen administrerats, har blockaden misslyckats, troligen på grund av att bedövningslösningen inte administrerades intratekalt. Försök igen.

Vid ensidig blockering eller otillräcklig blockeringshöjd på ena sidan, lägg patienten på sidan med otillräcklig blockering i flera minuter och sänk sedan huvudänden av bordet medan en isobarisk lösning används. Om en isobarisk lösning har använts, lägg patienten på den sida som ska blockeras (alla vridningar av patienten under de första 10–20 minuterna efter administrering av lokalbedövning hjälper till att öka blockeringsnivån).

Om blocknivån inte är tillräckligt hög (vid användning av en hyperton lösning), lägg patienten på rygg och sänk huvudänden av bordet så att bedövningslösningen kan kringgå ländryggens ländryggskrökning. Du kan göra ländryggslordosen plattare genom att be patienten böja benen vid knäna. Vid användning av en isobar lösning, vänd patienten 360 grader (på sidan, sedan på mage, på andra sidan och igen på rygg).

Om blocket är för högt kan patienten klaga på andningssvårigheter och/eller stickningar i händerna. Höj inte huvudänden på bordet.

Om illamående eller kräkningar uppstår, vilket kan vara ett av tecknen på högt blodtryck eller arteriell hypotoni, mät ditt blodtryck och agera utifrån resultatet.

Andning, puls och blodtryck måste övervakas noggrant. När blockaden väl utvecklats kan blodtrycket sjunka till en kritisk nivå, särskilt hos äldre patienter och de som lider av hypovolemi.

Kliniska tecken på hypotoni är blekhet, kallsvett, illamående, kräkningar, ångest och allmän svaghet. Mild hypotoni är fullt acceptabel när det systoliska blodtrycket sjunker till 80-90 mm Hg hos unga, vältränade personer, 100 mm Hg hos äldre personer, och om patienten ser ut och mår bra och andas tillräckligt. Bradykardi kan också förekomma, särskilt när kirurgen arbetar med tarmarna eller livmodern. Om patienten mår bra - blodtrycket hålls inom acceptabla gränser, finns det inget behov av att använda atropin. När hjärtfrekvensen sjunker under 50 slag per minut eller hypotoni utvecklas, ge 300-600 mcg atropin intravenöst. Om detta är otillräckligt kan efedrin användas.

I vissa fall kan frossa uppstå, i vilket fall lugna patienten och ge syrgas via mask. Syreinhalation via ansiktsmask med 2–4 l/min är vanlig praxis vid spinalanestesi, särskilt om sedering används.

Kirurgi orsakar alltid en stressreaktion hos patienten, även om smärtupplevelserna helt blockeras av framgångsrik spinalbedövning. De flesta patienter behöver ytterligare sedering. Den optimala nivån är inte lätt att fastställa, eftersom för djup sedering kan orsaka hypoventilation, hypoxi eller oupptäckt uppstötning av maginnehåll. Som regel bör den sederade patienten lätt kunna väckas och behålla förmågan att upprätthålla verbal kommunikation. I fall där spinalbedövning är otillräcklig är det mycket bättre att använda selektivt narkosmedel och övervaka luftvägarna än att tillgripa höga doser av bensodiazepiner och opiater.

Under den tidiga postoperativa perioden, liksom vid generell anestesi, kräver patienten ständig och noggrann övervakning av vitala funktioner. Han bör överföras till en avdelning där övervakning finns tillgänglig och utbildad medicinsk personal ständigt finns närvarande för att ge akutvård vid komplikationer. Detta kan vara uppvakningsrummet eller intensivvårdsavdelningen. Vid hypotoni bör sjuksköterskan höja fotänden av sängen, ge syrgas, öka hastigheten på den intravenösa infusionen och kalla in ansvarig läkare. Ytterligare introduktion av vasospringande medel och en ökning av volymen administrerad vätska kan krävas. Patienten bör informeras om blockadens varaktighet och bör tydligt instrueras att inte försöka resa sig förrän muskelstyrkan har återhämtat sig helt.

Spinalbedövning för kejsarsnitt

För närvarande är spinalbedövning erkänd världen över som den föredragna metoden för kejsarsnitt. Spinalbedövning har betydande fördelar jämfört med generell bedövning vid kejsarsnitt och kombinerar enkelhet, snabb implementering och tillförlitlighet. Den saknar sådana formidabla komplikationer, som aspiration av maginnehåll med utvecklingen av Mendelsons syndrom och svårigheter vid trakealintubation åtföljd av hypoxi, vilka är de främsta orsakerna till anestesiologisk dödlighet inom obstetrik. En sådan utbredd användning av regionalbedövning förklaras också av det faktum att den beräknade riskkvoten för dödliga komplikationer med generell och regionalbedövning är 17:1. I Storbritannien, mot bakgrund av en ökning av frekvensen av dödliga utfall från 20 fall per 1 miljon kejsarsnitt 1979-1984 till 32 1985-1990, noteras en minskning bland dem som opererats under spinalbedövning från 8,6 till 1,9 fall. Dessutom har spinalbedövning en mer gynnsam effekt på nyföddas tillstånd jämfört med generell bedövning. Barn som föds under spinalbedövning får inte lugnande medel via moderkakan och är mindre mottagliga för andningsdepression. Bedömningen av nyföddas tillstånd på Apgarskalan efter kejsarsnitt under regionalbedövning är betydligt högre än efter operationer under narkos. Samtidigt finns det ett antal objektiva svårigheter. Spinalbedövning är tekniskt sett svårare att utföra på en gravid kvinna på grund av att den förstorade livmodern förhindrar böjning av ländryggen. Om förlossningen redan har börjat kommer kvinnan inte att kunna sitta rakt under sammandragningar. Tills spinalbedövning började använda tillräckligt tunna nålar (25 gauge) var förekomsten av huvudvärk efter punktering oacceptabelt hög. Spinalbedövning bör inte utföras under kejsarsnitt om inte anestesiologen har tillräcklig erfarenhet.

I frånvaro av hypovolemi på grund av blödning kan spinalanestesi vara en enkel och säker metod för smärtlindring för manuell borttagning av placentarester från livmoderhålan utan att orsaka avslappning av livmodern.

Att välja lokalbedövningsmedel

Även om lokalbedövningsmedlet lidokain fortsätter att användas aktivt i republiken, ger det gradvis vika för bupivakain och ropivakain på grund av blockets höga differentieringsgrad, det vill säga när koncentrationen av den senare minskar minskar motorblockaden, samtidigt som en hög smärtlindring bibehålls.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blockadteknik

Ur teknisk synvinkel skiljer sig spinalanestesi hos gravida kvinnor inte från den som används i allmän kirurgisk praxis, men det kräver att man tar hänsyn till ett antal faktorer. Vanligtvis rekommenderas det hos gravida patienter, före denna anestesi, att utföra en infusionsförladdning med kristalloidlösningar i en volym av minst 1500 ml eller 500-1000 ml hydroxietylstärkelsepreparat. Efter infusion av det senare är volymen cirkulerande blod och hjärtminutvolymen högre, incidensen av arteriell hypotoni är lägre och tiden för att skapa en förladdning är betydligt kortare, vilket är viktigt i nödsituationer.

Även om spinalanestesi inte är kontraindicerat vid måttlig preeklampsi, kom ihåg att preeklampsi ofta är förknippat med koagulationssvikt och relativ hypovolemi. Dessutom finns det alltid en risk för plötsliga anfall, vilket gör det nödvändigt att förbereda en uppsättning antikonvulsiva medel (diazepam, tiopental) i förväg.

De mest föredragna intervallen för punktion är L2-L3. För att säkerställa kejsarsnitt bör blockhöjden nå nivån för Th6 (nivån vid bröstbenets bas). I de flesta fall räcker det att administrera lokalbedövningsmedel i följande volymer; användning av trycklösningar är att föredra: 2,0-2,5 ml 0,5 % trycklösning av bupivakain, eller 2,0-2,5 ml 0,5 % isobar lösning av bupivakain, eller 1,4-1,6 ml 5 % trycklösning av lidokain, eller 2,0-2,5 ml isobar lösning av lidokain med tillsats av adrenalin (0,2 ml lösning utspädd 1:1000).

Obligatorisk övervakning av följande parametrar: BPsys, BPdias, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, Sa02, fosterhjärtaktivitet och livmoderkontraktioner.

Den gravida patientens position

En gravid patient bör aldrig ligga i ryggläge, eftersom den stora livmodern, under tyngdkraften, kan komprimera den nedre hålvenen och i mindre utsträckning även aorta, vilket leder till farlig hypotoni. Det är nödvändigt att säkerställa tillräcklig sidolutning, vilket kan uppnås genom att luta operationsbordet eller placera en kudde under höger sida. Detta lutar livmodern åt vänster och komprimerar inte den nedre hålvenen.

Som i alla andra fall bör patienten under operation under spinalanestesi ges syrgasinhalation via ansiktsmask. Om hypotoni utvecklas trots infusionsförbelastning kan vasopressorer användas, bland vilka efedrin är det första läkemedlet, eftersom det inte orsakar spasmer i livmoderkärlen. Om det inte är tillgängligt kan andra vasopressorer användas, eftersom hypotoni allvarligt kan skada fostret. Efter förlossningen är syntocinon att föredra bland oxytocinläkemedel, eftersom det orsakar mindre kräkningar än ergometrin.

Komplikationer efter spinalbedövning

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infektion

Det förekommer extremt sällan, förutsatt att asepsisreglerna följs strikt.

Hypotension

Det är resultatet av vasodilatation och funktionell minskning av den effektiva volymen cirkulerande blod. Hypotension hos modern kan leda till försämrad blodtillförsel till myometriet, försvagning av förlossningsaktiviteten och intrauterin hypoxi hos fostret, vilket kräver omedelbart genomförande av ett antal åtgärder:

1. Kontrollera att livmoderns vänsterförskjutning är tillräcklig (lateral lutning av operationsbordet åt vänster eller en kudde under höger skinka, minsta laterala lutning bör vara minst 12–15°).
2. Alla patienter som utvecklar hypotoni bör ges syrgas via ansiktsmask tills blodtrycket är återställt. Lyft benen för att öka det venösa återflödet genom att höja operationsbordets undersida. Att luta hela operationsbordet kan också öka det venösa återflödet, men detta kommer att orsaka att hyperbar lokalbedövning sprider sig genom ryggradskanalen, vilket ökar blockadens nivå och förvärrar hypotonin. Om en isobar lösning användes kommer lutning av bordet inte att påverka blockadens höjd signifikant.
3. Öka hastigheten av intravenös vätskeadministrering till maximalt tills blodtrycket är återställt till en acceptabel nivå.
4. Om det sker en kraftig sänkning av blodtrycket och ingen respons på infusionsmängden, administrera efedrin intravenöst, vilket orsakar sammandragning av perifera kärl och ökar hjärtminutvolymen på grund av frekvensen och kraften i myokardkontraktionen, utan att minska placentalt blodflöde. Späd ut ampullens innehåll (25 mg) till 10 ml med koksaltlösning och administrera fraktionerat med 1-2 ml (2,5-5 mg), med fokus på effekten på blodtrycket. Det kan tillsättas till en flaska med infusionsmedium, medan dess effekt regleras av infusionshastigheten, eller administreras intramuskulärt, men detta saktar ner utvecklingen av i-effekten. Fraktionerad administrering av adrenalin (50 mcg) eller infusion av noradrenalin i lämpliga doser är möjlig. Om hypotoni kvarstår bör vasopressorer användas omedelbart; vid bradykardi bör atropin administreras.

Huvudvärk efter spinalbedövning

En av de typiska komplikationerna vid spinalbedövning är huvudvärk efter punktion. Den utvecklas inom några timmar efter operationen och kan vara i mer än en vecka, är vanligtvis lokaliserad i nackregionen och kan åtföljas av stelhet i nackmusklerna. De är ofta förknippade med illamående, kräkningar, yrsel och fotofobi. Man tror att orsaken är förknippad med läckage av cerebrospinalvätska genom punktionshålet i dura mater, vilket resulterar i spänning i hjärnhinnorna och smärta. Man tror att nålar med liten diameter (25 G eller mer) och en spetsform som liknar en vässad penna gör ett hål i dura mater med en mindre diameter och kan minska frekvensen av huvudvärk jämfört med konventionella nålar med en skärande spets.

Patienter som lider av huvudvärk efter ett ingrepp som spinalbedövning föredrar att ligga ner. Tidigare trodde man att patienten för att förhindra huvudvärk borde ligga kvar i sängen i 24 timmar efter spinalbedövning. Nyligen har man trott att detta inte är nödvändigt, patienten kan resa sig upp om det inte finns några kirurgiska hinder.

De bör inte begränsa vätskeintaget, vid behov kan det ges intravenöst för att upprätthålla tillräcklig hydrering. Enkla smärtstillande medel som paracetamol, aspirin eller kodein kan vara användbara, liksom alla åtgärder som ökar det intraabdominella och därmed epidurala trycket (som vänder sig mot magen). Migränmediciner kan vara effektiva, liksom drycker som innehåller koffein (kaffe, cola etc.).

Urinretention kan uppstå eftersom de sakrala autonoma nervfibrerna är bland de sista som återfår sin funktion efter spinalanestesi. Överfyllnad och smärtsam överutvidgning av blåsan kan kräva blåskateterisering.

Total blockad utvecklas snabbt och kan leda till döden om den inte upptäcks i tid och återupplivningsåtgärder inte påbörjas. Spinalbedövning kompliceras relativt sällan av detta tillstånd och är oftare resultatet av felaktig intratekal administrering av anestesi. Kliniska manifestationer av total blockad inkluderar känselförlust eller svaghet i armarna, andningssvårigheter och medvetslöshet. Algoritmen för att tillhandahålla akutvård inkluderar:

1. Hjärt-lungräddningsåtgärder.
2. Trakealintubation och mekanisk ventilation med 100 % syrgas.
3. Behandling av hypotoni och bradykardi med intravenös vätsketillförsel, atropin och vasopressorer. Om behandling inte sker i tid kan kombinationen av hypoxi, bradykardi och hypotoni snabbt leda till hjärtstillestånd.
4. Konstgjord ventilation, som bör fortsättas tills blockaden upphör och patienten kan ge den erforderliga minutventilationsvolymen utan hjälp. Tiden som krävs för detta beror på vilket lokalbedövningsmedel som administrerades och dess dos.

Spinalbedövning: konsekvenser

Nålen verkar vara i rätt position, men ingen cerebrospinalvätska syns. Vänta minst 30 sekunder och försök sedan att rotera nålen 90 grader och sätta tillbaka den. Om ingen cerebrospinalvätska syns, sätt fast en tom 2 ml-spruta och injicera 0,5–1 ml luft för att säkerställa att nålen inte är blockerad. Dra sedan långsamt tillbaka nålen medan du kontinuerligt aspirerar innehållet med sprutan. Stanna så snart cerebrospinalvätska syns i sprutan.

Blod tas från nålen. Vänta lite, om blodet är utspätt och cerebrospinalvätska kommer ut är allt bra. Om rent blod släpps ut är nålens spets troligtvis i epiduralvenen och den bör föras fram lite längre för att nå dura mater.

Patienten klagar över en skarp, stickande smärta i benet. Nålens spets vilar mot nervroten på grund av att nålen har förskjutits i sidled.

Dra ut nålen och ändra dess riktning mer medialt i förhållande till den skadade sidan.

Vart nålen än riktas träffar den benet. Se till att patienten är i rätt position, att ryggraden är maximalt böjd i ländryggen och att nålinsättningspunkten är belägen i mittlinjen. Om du är osäker på nålens rätta position, fråga patienten på vilken sida de känner stickningen. Om du har att göra med en äldre patient som inte kan böja ryggen tillräckligt eller vars interspinala ligament är kraftigt förkalkat, kan den paramediana metoden användas som ett alternativ. För att göra detta, för in nålen 0,5-1 cm lateralt om mittlinjen i nivå med den övre kanten av den underliggande spinalutskottet och rikta den kranialt och medialt. Om den träffar benet när du för fram nålen, är det troligtvis kotbågen. Försök att nå epiduralrummet, rör dig steg för steg längs benet, och punktera dura mater genom det. Vid användning av denna teknik rekommenderas att först bedöva musklerna genom vilka nålen förs in.

Patienten klagar över smärta efter spinalbedövning och under nålinsättning. Nålen går troligtvis genom musklerna på ena sidan av det interspinala ligamentet. Dra ut nålen och ändra dess riktning mer medialt i förhållande till den sida där smärtan kändes så att nålen är i mittlinjen, eller injicera en liten mängd lokalbedövningsmedel för smärtlindring.