Epidural anestesi

Epidurals off alla typer av funktionella aktiviteten av nerv: motor, sensoriska och autonoma. I kontrast, spinal, varigenom en lokal bedövningslösning blandas och späds cerebrospinalvätska, med epiduralanestesi OH sprida epiduralrummet, en del av det lämnar ryggmärgskanalen genom de intervertebrala hål, vilket gör fördelningen av epiduralanestesi är inte alltid förutsägbara.

En lösning av lokalbedövning införs i epiduralrummet sträcker sig upp och ner i ryggmärgskanalen, spinal blockera nerverna i ryggmärgen till respektive intervertebral foramen. Anatomi

Lokalisering av epiduralrummet kan vara på vilken nivå som helst, från intervertebrala utrymmen C3-C4 upp till sakralslitsen S4-S5. Eftersom ryggmärgen slutar vid L1-L2-nivå, utförs ofta punkteringen av det epidurala utrymmet i den nedre ländregionen. Hästens svansrötter faller ned i det epidurala utrymmet under slutet av dural sac S1-S2. Således kan ländryggen säkerställa blockaden av alla sakrala segment, medan lokalbedövningslösningen kan nå de högre borsegmenten.

Spinalnervor innebära vissa dermatomer i människokroppen och olika nivåer av sensorisk epiduralanestesi krävs för olika kirurgiska ingrepp. Dessutom har det autonoma nervsystemet en signifikant effekt på blockadens fysiologiska effekter och kvaliteten på anestesi. Sympatiska preganglioniska nervfibrer avviker från 14 ryggradssegment från Th1-L2, medan de sakrala parasympatiska nerverna är S2-S4.

Utrustning för epiduralanestesi inkluderar:

• kit för antiseptisk hudbehandling;
• en uppsättning sterila blöjor och servetter;
• Tuohy nåldiameter 16-18 Gauge, stora intags diameter lösningar av ampuller, liten diameter för hud anestesi, till stor diameter punktera huden vid injektionsnålen för att utföra ett sådant förfarande som en epidural;
• En spruta med en välmassad kolv och med en mjuk stroke;
• en epidural kateter och ett bakteriefilter.

Epidural anestesi utförs endast om all nödvändig utrustning är tillgänglig för allmän anestesi och kardiopulmonell återupplivning. Personal som är involverad i epiduralanestesi bör vara redo för diagnos och hjälp vid systemisk toxisk reaktion eller total CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Placering av patienten

Två lägen hos patienten används:

1. Placering på sidan med reducerade knän och maximal flexion av ryggraden.
2. Sittplatsen lutar framåt.

Landmärken

Epiduralanestesi ryggradens intervertebral mellanrum hålls i L2-L3, L3-L4. Landmärken inkluderar: kota prominens - utskjutande taggutskottet av den sjunde halskotan (C7), skevning av bladet (Th 3), den undre bladvinkeln (Th 7) och en linje som förbinder höftbenskammen (L 4), bakre övre spinae iliacea (S 2 ).

Hur utförs epiduralanestesi?

Användning av en tunn nål utförs anestesi i huden och subkutan vävnad vid platsen för den avsedda administreringen. Det epidurala rymdens fiktionställe beror på verksamhetsområdet.

Med en vass nål med stor diameter tillverkas ett hål i huden för att underlätta hållandet. Stadigt hålla huden över spinalutskotten mellan pekfingret och långfingret hos den fria sidan är nålen införd strikt vid mittlinjen av det intervertebrala mittspalten i rät vinkel mot hudytan. Du kan inte låta huden röra sig, annars kan den gå för långt till sidan. Nålen styrs genom det supraspina och interstitiella ligamentet tills det elastiska motståndet hos det gula ligamentet känns. Därefter extraheras dornen från den. Om ländryggen används, är avståndet från hudytan till det gula ligamentet vanligen ca 4 cm (inom 3,5-6 cm). I detta område har den gula kullen längs medellinjen en tjocklek på 5-6 mm.

Det är nödvändigt att noggrant styra nålens framsteg för att inte oavsiktligt punktera dura materen. Om epiduralanestesi utförs på bröstnivå, är kontrollen av dess rörelse ännu viktigare, eftersom det finns risk för skada på ryggmärgen.

Identifiering av epiduralrummet

Metoden för förlust av motstånd är den mest använda metoden. Det är baserat på det faktum att när nålen är inuti ligamentet är det ett signifikant motstånd mot införandet av vätska. Detta motstånd sjunker kraftigt så snart det passerar genom det gula ligamentet och dess spets når epiduralt utrymme. För att identifiera förlusten av resistens mot nålen, fäst en 5 ml spruta med en välmassad kolv innehållande 2-3 ml fysiologisk saltlösning och luftbubbla (ca 0,2-0,3 ml). Det svåraste att behärska tekniken med ett sådant förfarande som epiduralanestesi är att kontrollera nålens rörelse. Det är viktigt att välja en bekväm handposition. En av de möjliga varianterna paviljongen nålen hålls mellan tummen och pekfingret på rullarna, medan den bakre ytan av pekfingret stadigt pressas mot patientens rygg, vilket skapar ett stopp förhindrar oavsiktlig förflyttning. Medan det rör sig långsamt i riktning mot epiduralrummet, skapar tummen å andra sidan ett konstant måttligt tryck som komprimerar luftbubblan. Medan nålen befinner sig i tjockleken på ledbanden, känns elastisk kompression av den komprimerade gasen under kolven. När nålen passerar in i det epidurala utrymmet börjar lösningen att strömma där praktiskt taget utan motstånd, en känsla av fel uppstår under kolven. Fluidflödet rör dura materen från nålens spets. Om resistansen är alltför stor frammatning av nålen på grund av tätheten av ligament kan tekniken använda ett steg, när nålen rör sig båda händerna för att det minsta avståndet, och efter varje införande av en millimeter uppmätt fluidmotstånd.

Hängande droppmetoden är baserad på det faktum att trycket i det epidurala utrymmet ligger under atmosfärstrycket. Medan nålen ligger i tjockleken på den gula ligamenten, suspenderas en droppe fysiologisk lösning från dess yttre öppning. När nålen sätts in i det epidurala utrymmet sugs droppen in i nålen, vilket indikerar nålens korrekta position. Närvaron av negativt tryck förklaras av det faktum att när nålen kommer in där, trycker dess punkt dura materen från den bakre ytan av ryggradskanalen. Detta underlättar absorptionen av en droppe vätska som är suspenderad från den yttre änden av nålen. Med punktering vid bröstkorgsnivå kan ett negativt tryck inuti bröstet, som sänds genom venös plexus, spela en roll. Fördelen med denna metod är att nålen kan hållas med båda händerna. Efter att ha nått det epidurala utrymmet bekräftas nålens korrekta position genom avsaknad av resistans vid införande av en lösning eller luft.

Utförande av katetern

Oavsett identifieringsmetoden, om kateterisering planeras, för att underlätta kateterets beteende, kan du förflytta nålen med 2-3 mm. För att minska risken för införande av en kateter i kärlets lumen kan en liten mängd saltlösning eller luft införas i det epidurala utrymmet före dess placering. Katetern sätts in genom nålens lumen. I det ögonblick som den går ut genom dess spets bestäms ökningen av motståndet. Detta motsvarar vanligen ett avstånd på ca 10 cm. Nålklarationen kan orienteras kranellt eller caudalt, beroende på kateterets införingsriktning. Du borde inte spendera den för långt. I allmänhet, för analgesi kirurgiska ingrepp rekommenderas att införa en kateter in i ett utrymme på ett djup av 2-3 cm när den hålls långvarig epidural anestesi och analgesi leverans - 4-6 cm för att säkerställa fixeringen av katetern när patienten rör sig. Om katetern sätts in för djupt är dess förskjutning i sido- eller främre utrymmen möjlig, vilket leder till att epiduralanestesin förlorar dess effektivitet. Efter införandet av katetern avlägsnas nålen försiktigt, då katetern försiktigt drivs framåt. Efter att nålen tagits bort är katetern ansluten till bakteriefilteret och sprutfästsystemet, fastgjort till huden med en limplåster.

[6], [7], [8], [9]

Epidural anestesi: Dostest

Innan en beräknad dos av lokalbedövning med epiduralanestesi införs, för att förhindra eventuell intratekal eller intravaskulär position hos nålen eller katetern, administreras ett litet dosprov. Dess värde bör vara sådant att det garanterar detektering av effekten när introduktionen är felaktig. Vanligtvis används 4-5 ml av lokalbedövningslösning med 0,1 ml av en 1: 1000-spädning av adrenalin, som administreras. Därefter utförs noggrann övervakning i 5 minuter. Pulshastigheten och blodtrycket övervakas före och efter administrering. Tänk på att den negativa effekten efter administrering av testdosen inte helt kan garantera rätt läge av katetern, så i alla fall nödvändigt att iaktta alla säkerhetsföreskrifter när de administreras som en primär dos och upprepad administrering av bedövningsmedel.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidural anestesi: huvuddosen

Att lägga till några droger till en lokalbedövningslösning används för att öka varaktigheten och effektiviteten av epiduralanestesi eller för att påskynda utvecklingen. Oftast används adrenalin vid en utspädning av 1: 200 000. Med det kan du öka längden på epiduralanestesi vid användning av anestetika med kort och medelhög verkningsgrad. Fenylefrin används med epiduralanestesi mycket mindre ofta än med ryggradsbedövning, kanske för att den signifikant minskar toppkoncentrationen av narkos i blodplasman jämfört med adrenalin.

[15], [16], [17], [18]

Epidural anestesi: komplikationer, metoder för förebyggande och behandling

[19], [20], [21], [22], [23]

Felaktig placering av kateter eller nål med epiduralanestesi

Ett objektivt tecken på denna situation är frånvaron av blockad på 15-20 minuter efter administrering av bedövningsmedel. Den mest sannolika positionen hos katetern är i tjockleken på sacrospinal muskeln, sidledes i förhållande till ryggradskanalen.

Punktering av dura materen under epiduralanestesi

Oftast förekommer i en mordant okontrollerad nåldroppe efter att ha passerat genom en gul ligament. Diagnostiseras med isolering av cerebrospinalvätska efter borttagning av dornnålen. Den cerebrospinal vätskan bör differentieras med lösningen administrerad under identifiering av epiduralrummet. Det utmärks av temperatur, närvaron av glukos, som regel, uppstår volymen utsöndrad cerebrospinalvätska genom en nål med stor diameter inte några tvivel om dess natur. En av konsekvenserna av en punktering av dura mater kan vara post-punktering huvudvärk.

Intravaskulär kateterinsättning

Intravaskulär position hos nålen kan enkelt differentieras efter blodflödet. I denna situation ska nålen tas bort och försökas igen i samma eller intilliggande intervertebralutrymme. Katterns intravaskulära position är mycket svårare att diagnostisera. Det finns alltid faran att kateterns spets, som rör sig, kan tränga in i kärlets lumen. Under alla omständigheter måste du försäkra dig om att detta inte är fallet innan du introducerar huvuddosen av en lokalbedövning. I viss utsträckning kan aspirationstesten hjälpa, men det är inte tillräckligt pålitligt, för när ett vakuum skapas kan kateterns lumen pressas mot väggen, vilket blockerar blodets rörelse. Ett passivt flödesprov är möjligt när katetern faller under punkteringsplatsen. Om blodet uppträder bör det avlägsnas och kateteriseringen bör upprepas. För att diagnostisera kateterets intravaskulära position används ett dostest med tillsatsen av epinefrin som beskrivits ovan.

Hypotension i epiduralanestesi

Epidural anestesi orsakar en minskning av perifer vaskulär resistans på grund av vasodilation. Eftersom kapaciteten hos den venösa bädden också ökas signifikant, kommer någon orsak till en minskning av venös retur (dvs förhöjt läge för komprimeringen av den underlägsna vena cava) att leda till en minskning av hjärtutgången. Hypotension kan vara resultatet av hypovolemi eller kompression av den sämre vena cava. I båda fallen krävs en viss nivå av vasopressorstöd för att normalisera blodtrycket. En plötslig minskning av trycket hos en patient som är medveten, mot bakgrund av epiduralanestesi kan vara resultatet av vasovagalreflexer. Detta tillstånd åtföljs av pallor, bradykardi, illamående, kräkningar och hyperhidros, tills förlusten av medvetande och övergående stopp av hjärtaktiviteten. Om orsaken till hypotoni kan associeras med positionen eller ocklusion av den nedre hålvenen, är det nödvändigt att omedelbart sänka huvudändan av bordet (säng) i fallet med komprimering av den nedre hålvenen, vända över på sin sida. Eftersom hypotensionen oftast är vasodilation, är det nödvändigt att använda vasopressorer. De agerar snabbt och effektivt. Gravida kvinnor är ofta rädda för de negativa effekterna av vasopressorer på blodflödet i plasman, men resultatet av hypotension kan vara mycket farligare. Infusionsbelastning används om det finns misstanke om hypovolemi. Annars bör det inte betraktas som ett terapeutiskt verktyg i första raden.

Epidural anestesi kan åtföljas av systemisk toxisk reaktion, som i första hand förknippas med slumpmässig läkemedelsadministrering i en ven. För att förhindra denna komplikation bör initialdos av lokalbedövning alltid föregås av ett dosprov. En förutsättning för att utföra epiduralanestesi - möjligheten att syre inandning och mekanisk ventilation, närvaron av alla nödvändiga för akut intubation (laryngoskop, rör, muskelavslappnande medel), läkemedel för induktion och antikonvulsiva medel.

Subaraknoidal administrering av huvuddos av lokalbedövning kan ske med otillräcklig uppmärksamhet vid uppförande och utvärdering av effekten av testdosen. Huvudproblemet i denna situation är den tidiga diagnosen och behandlingen av effekterna från cirkulations- och andningsorganen. Som med någon neuraxiell blockad som når en hög nivå, kräver epiduralanestesi att blodtrycket och hjärtfrekvensen bibehålls. Patienten placeras i läge Trendnerburg för att maximera venös retur. Intravenös hantering av atropin och efedrin är vanligtvis effektiv och ger tid att ge infusion av mer potenta katekolaminer, om det behövs. Dessutom extra ventilation krävs, och om cerebrospinalvätska införes ca 20-25 ml av lokalbedövning lösning visas trakeal intubering och artificiell ventilation, eftersom åtminstone 2 timmar kan erfordras för att återställa tillräcklig spontanandning.

Efter införandet av hög dos av lokalbedövning i ryggmärgsvätskan, utvecklar en ihållande mydriasis, vilket kan tolkas som en indikation på skador på centrala nervsystemet, men om det hade ingen anledning, kommer storleken på eleverna återgå till det normala som den högupplösta block.

Epidural anestesi kännetecknas inte av utseendet av post-punktering huvudvärk, de kan inträffa efter oavsiktlig punktering av dura mater. Men med tanke på nålens stora storlek kan denna komplikation bli ganska svår och kräva särskilda terapeutiska åtgärder.

Ibland epidural anestesi åtföljs av en infektion som kan bli följden av kränkningar av aseptiska förhållanden, men i de flesta fall orsaken är extremt sällsynt bakteriell meningit eller abscess är hematogen smittväg.