Epidural anestesi

Epiduralanestesi stänger av alla typer av nervens funktionella aktivitet: motorisk, sensorisk och vegetativ. Till skillnad från spinalanestesi, där lokalbedövningslösningen blandas och späds ut med cerebrospinalvätska, sprider sig epiduralanestesi genom epiduralrummet, medan en del av den lämnar ryggmärgskanalen genom öppningarna mellan kotorna, vilket gör spridningen av epiduralanestesi inte alltid förutsägbar.

En lokalbedövningslösning som injiceras i epiduralrummet färdas upp och ner i ryggmärgskanalen och blockerar ryggmärgsnerverna som går från ryggmärgen till motsvarande intervertebralhål. Anatomi

Epiduralrummet kan lokaliseras på vilken nivå som helst, med början från intervertebralutrymmena C3-C4 upp till sakralgapet S4-S5. Eftersom ryggmärgen slutar i nivå med L1-L2, utförs epiduralpunktionen oftast i den nedre ländryggen. Hästsvansens rötter går ner i epiduralrummet nedanför änden av duralsäcken S1-S2. Således kan lumbalmetoden ge en blockad av alla sakralsegment, medan lokalbedövningslösningen också kan nå de thorakala segmenten som är belägna ovanför.

Spinalnerver innerverar specifika dermatomer i människokroppen och olika nivåer av sensorisk epiduralanestesi krävs för olika kirurgiska ingrepp. Dessutom har det autonoma nervsystemet en betydande inverkan på blockadens fysiologiska effekter och kvaliteten på anestesistödet. Sympatiska preganglionära nervfibrer sträcker sig från 14 spinalsegment med början från Th1-L2, medan de sakrala parasympatiska nerverna S2-S4.

Utrustning för att utföra epiduralanestesi inkluderar:

• antiseptisk hudbehandlingskit;
• en uppsättning sterila blöjor och våtservetter;
• Tuohy-nålar med en diameter på 16-18 gauge, stor diameter för att ta lösningar från ampuller, liten diameter för att bedöva huden, stor diameter för att punktera huden vid nålinsättningsstället för en procedur som epiduralanestesi;
• en spruta med en välslipad kolv och ett jämnt slag;
• epiduralkateter och bakteriefilter.

Epiduralanestesi bör endast utföras om all nödvändig utrustning för generell anestesi och hjärt-lungräddning finns tillgänglig. Personal som utför epiduralanestesi bör vara förberedd på att diagnostisera och behandla systemiska toxiska reaktioner eller total SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patientens position

Två patientpositioner används:

1. Sidoposition med adducerade knän och maximal böjning av ryggraden.
2. Sittande position, framåtlutad.

Landmärken

Epiduralanestesi i ländryggen utförs i de intervertebrala utrymmena L2-L3, L3-L4. Bland landmärkena finns: Vertebra prominens - den utskjutande taggiga processen i den sjunde halskotan (C7), skulderbladets bas (Th 3), skulderbladets nedre vinkel (Th 7), linjen som förbinder höftkamrarna (L 4), de bakre övre höftryggarna (S 2).

Hur utförs epiduralanestesi?

Med hjälp av en tunn nål administreras anestesi på huden och subkutan vävnad vid den planerade injektionsplatsen. Placeringen av epiduralrummet beror på operationsområdet.

En vass nål med stor diameter används för att göra ett hål i huden för att underlätta dess passage. Håll huden stadigt ovanför taggtrådarna mellan pek- och långfingret på den fria handen och för in nålen strikt längs mittlinjen i mitten av intervertebralutrymmet i rät vinkel mot hudytan. Huden får inte tillåtas röra sig, annars kan den röra sig för långt åt sidan. Nålen förs in genom de supraspinala och interspinala ligamenten tills ett elastiskt motstånd från det gula ligamentet känns. Mandrinen avlägsnas sedan från den. Om ländryggsmetoden används är avståndet från hudytan till det gula ligamentet vanligtvis cirka 4 cm (inom 3,5-6 cm). I detta område är det gula ligamentet i mittlinjen 5-6 mm tjockt.

Det är nödvändigt att noggrant kontrollera nålens frammatning för att inte av misstag punktera dura mater. Om epiduralanestesi utförs på bröstkorgsnivå är kontrollen av dess rörelse ännu viktigare, eftersom det finns risk för skador på ryggmärgen.

Identifiering av epiduralrummet

Metoden med motståndsförlust är den mest använda metoden. Den baseras på det faktum att när nålen är inuti ligamentet finns det ett betydande motstånd mot vätskeinjektion. Detta motstånd minskar kraftigt så snart den passerar det gula ligamentet och dess spets når epiduralrummet. För att identifiera motståndsförlusten fästs en 5 ml spruta med en välslipad kolv innehållande 2-3 ml saltlösning och en luftbubbla (cirka 0,2-0,3 ml) på nålen. Den svåraste delen av tekniken för ett sådant ingrepp som epiduralanestesi att bemästra är kontrollen av nålens frammatning. Valet av en bekväm handposition är avgörande. Ett möjligt alternativ: nålpaviljongen hålls mellan tummen och pekfingret, medan pekfingrets baksida trycks ordentligt mot patientens rygg, vilket skapar ett stopp som förhindrar oavsiktlig förskjutning. Medan den långsamt förs fram mot epiduralrummet skapas ett konstant måttligt tryck med den andra handens tumme, vilket klämmer på luftbubblan. Medan nålen är i ligamentets tjocklek känns det elastiska motståndet från den komprimerade gasen under kolven. I det ögonblick som nålen passerar in i epiduralrummet börjar lösningen flöda dit praktiskt taget utan motstånd, en känsla av brott uppstår under kolven. Vätskeflödet flyttar dura mater bort från nålspetsen. Om motståndet mot nålens frammatning är för stort på grund av ligamentapparatens densitet kan en stegteknik användas, där nålen förs fram med båda händerna till ett minimalt avstånd, och efter varje millimeter bedöms motståndet mot vätskeinförseln.

Hängande droppe-metoden baseras på det faktum att trycket i epiduralrummet är lägre än atmosfärstrycket. Medan nålen befinner sig i det gula ligamentets tjocklek hänger en droppe saltlösning från dess yttre öppning. I det ögonblick då nålen förs in i epiduralrummet sugs droppen in i nålen, vilket indikerar dess korrekta position. Förekomsten av negativt tryck i den förklaras av det faktum att i det ögonblick då nålen kommer in där, flyttar dess spets dura mater från den bakre ytan av ryggradskanalen. Detta underlättar absorptionen av vätskedroppen som hänger från nålens yttre ände. Vid punktering på bröstnivå kan det negativa trycket inuti bröstet, som överförs via venplexus, spela en viss roll. Fördelen med denna metod är att nålen kan hållas med båda händerna. Efter att ha nått epiduralrummet bekräftas nålens korrekta position genom avsaknaden av motstånd vid införande av lösning eller luft.

Insättning av en kateter

Oavsett identifieringsmetod, om kateterisering planeras, kan nålen föras fram 2-3 mm för att underlätta kateterinsättningen. För att minska risken för att katetern förs in i kärlets lumen kan en liten mängd saltlösning eller luft föras in i epiduralrummet innan den placeras. Katetern förs in genom nålens lumen. En ökning av motståndet detekteras i det ögonblick då den kommer ut genom sin spets. Detta motsvarar vanligtvis ett avstånd på cirka 10 cm. Nålens lumen kan orienteras kranialt eller kaudalt, vilket avgör riktningen för kateterinsättningen. Den bör inte föras fram för långt. Vanligtvis, för smärtlindring under kirurgiska ingrepp, rekommenderas det att föra in katetern i utrymmet till ett djup av 2-3 cm, och om långvarig epiduralanestesi och förlossningsanestesi utförs, till ett djup av 4-6 cm för att säkerställa kateterns fixering under patientrörelser. Om katetern förs in för djupt kan den förskjutas in i det laterala eller främre utrymmet, vilket leder till att epiduralanestesin förlorar sin effektivitet. Efter kateterinsättningen tas nålen försiktigt bort, medan katetern försiktigt förs framåt. Efter att nålen tagits bort ansluts katetern till bakteriefiltret och systemet för att fästa sprutan, fixerat på huden med ett plåster.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epiduralanestesi: Testdos

Innan den beräknade dosen lokalbedövningsmedel för epiduralanestesi administreras administreras en liten testdos för att förhindra eventuell intratekal eller intravaskulär positionering av nålen eller katetern. Dess storlek bör vara sådan att den garanterar detektering av effekten vid felaktig administrering. Vanligtvis används 4-5 ml lokalbedövningslösning med 0,1 ml adrenalinlösning i en utspädning av 1:1000, vilket administreras. Därefter utförs noggrann observation i 5 minuter. Pulsfrekvens och blodtryck övervakas före och efter administrering. Man bör komma ihåg att en negativ effekt efter administrering av en testdos inte helt kan garantera kateterns korrekta position, därför måste alla försiktighetsåtgärder iakttas både vid administrering av huvuddosen och vid alla upprepade administreringar av anestetikumet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epiduralanestesi: grunddos

Tillsats av vissa läkemedel till lokalbedövningslösningen används för att öka varaktigheten och effektiviteten av epiduralanestesi eller för att påskynda dess utveckling. Oftast används adrenalin i en utspädning av 1:200 000. Det kan användas för att öka varaktigheten av epiduralanestesi vid användning av anestetika med kort och medellång verkningstid. Fenylefrin används vid epiduralanestesi mycket mer sällan än vid spinalanestesi, möjligen för att det avsevärt minskar anestetikumets maximala koncentration i blodplasman mindre än adrenalin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epiduralanestesi: komplikationer, förebyggande och behandlingsmetoder

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Felaktig placering av kateter eller nål under epiduralanestesi

Ett objektivt tecken på en sådan situation är avsaknaden av blockad 15–20 minuter efter att anestetikumet administrerats. Kateterns mest sannolika placering är i sakrospinalmuskelns tjocklek, lateralt om ryggradskanalen.

Punktering av dura mater under epiduralanestesi

Förekommer oftast vid okontrollerat nålfel efter att det gula ligamentet passerat. Det diagnostiseras när cerebrospinalvätskan frigörs efter att nålens mandrin avlägsnats. Cerebrospinalvätskan bör differentieras från den lösning som introduceras vid identifiering av epiduralrummet. Den kännetecknas av temperatur, närvaron av glukos, och som regel väcker volymen cerebrospinalvätska som frigörs genom en nål med stor diameter inga tvivel om dess natur. En av konsekvenserna av en punktering av dura mater kan vara huvudvärk efter punktering.

Insättning av intravaskulär kateter

Nålens intravaskulära position kan lätt urskiljas genom blodflödet. I denna situation bör nålen tas bort och man bör försöka återinföra den i samma eller angränsande intervertebralutrymme. Kateterns intravaskulära position är mycket svårare att diagnostisera. Det finns alltid en risk att kateterns spets, när den rör sig, kan tränga in i kärlets lumen. I vilket fall som helst, innan huvuddosen av lokalbedövningsmedel administreras, är det nödvändigt att säkerställa att så inte är fallet. Ett aspirationstest kan hjälpa till i viss mån, men det är inte tillräckligt tillförlitligt, eftersom kateterns lumen kan pressas mot väggen när ett vakuum skapas, vilket blockerar blodflödet. Ett test med passivt utflöde är möjligt när katetern sänks ner under punkteringsstället. Om blod uppstår bör det tas bort och ett försök till kateterisering upprepas. För att diagnostisera kateterns intravaskulära position administreras en testdos med tillsats av adrenalin, som beskrivits ovan.

Hypotension under epiduralanestesi

Epiduralanestesi orsakar en minskning av perifert kärlmotstånd på grund av vasodilatation. Eftersom venös kapacitet också ökar signifikant, kommer alla orsaker till minskat venöst återflöde (dvs. förhöjt läge eller kompression av vena cava inferior) att resultera i minskad hjärtminutvolym. Hypotension kan bero på hypovolemi eller kompression av vena cava inferior. I båda fallen krävs en viss nivå av vasopressorstöd för att normalisera artärtrycket. En plötslig tryckminskning hos en medveten patient under epiduralanestesi kan bero på vasovagala reflexer. Detta tillstånd åtföljs av blekhet, bradykardi, illamående, kräkningar och hyperhidros, upp till medvetslöshet och övergående hjärtstillestånd. Om orsaken till hypotension kan relateras till läget eller ocklusionen av vena cava inferior, är det nödvändigt att omedelbart sänka huvudändan av bordet (sängen) och, vid kompression av vena cava inferior, vända patienten på sidan. Eftersom hypotension oftast orsakas av vasodilatation, bör vasopressorer användas. De verkar snabbt och effektivt. Hos gravida kvinnor är vasopressorernas negativa effekt på placentans blodflöde ofta rädd, men resultatet av hypotoni kan vara mycket farligare. Vätsketillförsel används vid misstanke om hypovolemi. Annars bör det inte betraktas som förstahandsval.

Epiduralanestesi kan åtföljas av uppkomsten av en systemisk toxisk reaktion, som främst är förknippad med oavsiktlig intravenös administrering av läkemedlet. För att förhindra denna komplikation bör administrering av huvudvolymen lokalbedövningsmedel alltid föregås av en testdos. Ett obligatoriskt villkor för att utföra epiduralanestesi är möjligheten till syrgasinhalation och artificiell ventilation av lungorna, närvaron av allt som behövs för akut trakealintubation (laryngoskop, slangar, muskelavslappnande medel), läkemedel för induktion av anestesi och antikonvulsiva medel.

Subaraknoidal administrering av huvuddosen lokalbedövningsmedel kan inträffa om otillräcklig uppmärksamhet ägnas åt administrering och utvärdering av testdosen. Det största problemet i en sådan situation är att snabbt upptäcka och behandla cirkulations- och andningspåverkan. Liksom vid alla neuraxiella blockader som uppnår en hög nivå kräver epiduralanestesi upprätthållande av arteriellt tryck och hjärtfrekvens. Patienten placeras i Trendenburg-position för att maximera venöst återflöde. Intravenös atropin och efedrin är vanligtvis effektiva och ger tid för infusion av mer potenta katekolaminer vid behov. Dessutom krävs assisterad ventilation och om cirka 20-25 ml lokalbedövningslösning har injicerats i cerebrospinalvätskan är trakealintubation och mekanisk ventilation indicerat, eftersom det kan ta minst 2 timmar innan adekvat spontan andning återställs.

Efter införandet av en stor dos lokalbedövningsmedel i cerebrospinalvätskan utvecklas en ihållande pupillvidgning, vilket kan tolkas som ett tecken på skada på centrala nervsystemet, men om det inte fanns någon anledning till detta kommer pupillstorleken att återgå till det normala när det höga blocket försvinner.

Epiduralanestesi kännetecknas inte av förekomsten av huvudvärk efter punktering, de kan uppstå efter oavsiktlig punktering av dura mater. Med tanke på nålens stora storlek kan denna komplikation dock vara ganska allvarlig och kräva speciella terapeutiska åtgärder.

Ibland åtföljs epiduralanestesi av infektion, vilket kan vara resultatet av ett brott mot aseptiska regler, men i de flesta fall är orsaken till extremt sällsynt bakteriell hjärnhinneinflammation eller abscesser den hematogena infektionsvägen.