Spinal subdural och epidural abscess

Spinal subdural och epidural abscess är en ackumulering av pus i subdural eller epidural utrymme som orsakar mekanisk kompression av ryggmärgen.

Spinal subural och epidural abscesser uppträder vanligen i bröstkorgs- och ländregionerna. Vanligtvis är det möjligt att identifiera infektionens fokus. Det kan vara på ett avstånd (t ex endokardit, furunkel, dental abscess) eller intill (t ex spinal osteomyelit, liggsår, retroperitoneal abscess). Kan inträffa spontant sprider hematogenically, ofta resultatet av urinvägsinfektion som sprider sig i epiduralrummet genom Batson plexus. Ofta förekommer epidural abscess efter instrumental action på ryggmärgen, inklusive kirurgiska operationer och epidural neurala blockader. Litteraturen indikerar att införandet av steroider i epiduralt utrymme leder till immunosuppression och en ökning av förekomsten av epidurala abscesser. Trots den teoretiska sannolikheten, lämnar statistiken (med tanke på att tusentals epiduralinjektioner utförs i USA dagligen) att denna åsikt ställs i tvivel. I ungefär 1/3 av fallen kan orsaken inte fastställas. Den vanligaste spinal subdural och epidural abscess orsakas av Staphylococcus aureus, följt av E. Coli och blandad anaerob flora. Sällan kan orsaken vara en tuberkulös abscess i bröstregionen (Potts sjukdom). Kan förekomma i någon del av ryggraden och skallen.

Symptom börja med lokal eller radicular smärta, ryggsmärta, smärta med slagverk, som gradvis lägga mer uttalad feber vanligtvis närvarande kan utvecklas ryggmärgskompression, rötter av cauda equina, vilket orsakar pares av de nedre extremiteterna (cauda equina syndrom). Neurologiska underskott kan utvecklas i timmar och dagar. Subfebril temperatur och generella symtom, inklusive illamående och aptitlöshet, framskrider till svår sepsis med hög feber, stelhet och frossa. Vid denna tidpunkt har patienten en motor, sensoriskt underskott, symtom på blåsan och tarmen som ett resultat av komprimering av nerverna. Med spridningen av abscess sker cirkulationsrubbningar i ryggmärgsskada som leder till ischemi och om den inte behandlas - till en hjärtattack och irreversibel neurologisk underskott.

Diagnos bekräftas kliniskt av smärta i ryggen, sämre i den bakre positionen, pares av benen, dysfunktion i rektum och blåsan, speciellt i kombination med feber och infektion. Det diagnostiseras med hjälp av MR. Det är nödvändigt att studera bakteriekulturen från blod och inflammatoriska foci. Lumbar punktering är kontraindicerad, eftersom det kan orsaka en abscess med ökad komprimering i ryggmärgen. Rutinmässig radiografi indikeras, men det avslöjar osteomyelit hos endast 1/3 av patienterna.

Alla patienter med misstänkt epidural abscess ska genomgå laboratorietester, inklusive ett allmänt blodprov, ESR, blodbiokemi. I samtliga patienter med pre-epidural abscess bör en blod- och urinkultur tas för att omedelbart initiera antibiotikabehandling tills undersökningen är klar. Det är nödvändigt att fläcka Gram och få en kultur, men fördröja inte behandlingen med antibiotika tills dessa resultat erhålls.

En snabb start av behandlingen är viktigt för att förhindra sådana konsekvenser som irreversibla neurologiska underskott eller dödsfall. Behandling av epiduralabcessen har två syften: behandla infektionen med antibiotika och dränera abscessen för att minska komprimeringen av de neurala strukturerna. Eftersom de flesta fall av epidural abscess orsakas av Staphylococcus aureus, antibiotika, såsom vankomycin, som verkar på en Staph infektion, bör initieras omedelbart efter uppsamling av blod och urin kultur. Antibiotikabehandling kan korrigeras med hänsyn till resultaten av kultur och känslighet. Såsom nämnts, fördröja inte uppkomsten av antibiotikabehandling tills en slutlig diagnos görs om epiduralabcessen behandlas som en differentialdiagnos.

Administreringen av antibiotika är sällan effektiv, även om diagnosen gjordes vid sjukdomsuppkomsten. För en effektiv återhämtning krävs dränering av abscessen. Dränering av epiduralabcessen utförs vanligtvis genom dekompression-laminektomi och evakuering av innehållet. Nyligen har kirurger-radiologer lyckats dränera den epidurala abscessen perkutant med användning av dräneringskateter under kontroll av CT och MR. Serie CT och MR är användbara i framtiden när man löser processen. Skanningen måste upprepas omedelbart vid första tecken på försämring av patientens neurologiska status.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Differentiell diagnos

Bör misstänkas Diagnosen epidural abscess och uteslutas i alla patienter med ryggsmärta och feber, särskilt om patienten opererats på ryggraden eller epidural blockad för kirurgisk anestesi eller smärtlindring. Andra patologiska tillstånd som bör beaktas i differentialdiagnosen inkluderar korrekt ryggmärgen (demyeliniserande sjukdom, syringomyeli) sjukdom, och andra processer som kan leda till sammanpressning av ryggmärgen och förlägger utgångsnervrötter (metastatisk tumör, Paget och neurofibromatos sjukdom). Den allmänna regeln är att utan samtidig infektion, ingen av dessa sjukdomar är inte vanligtvis endast åtföljs av feber, ryggvärk.

Underlåtenhet att diagnostisera och snabbt och noggrant behandla en epidural abscess kan leda till en katastrof för både läkaren och patienten.

Den asymptomatiska inledningen av ett neurologiskt underskott associerat med en epidural abscess kan inspirera en läkare med en känsla av säkerhet, som i sin tur kan orsaka irreversibel skada på patienten. Om du misstänker en abscess eller annan orsak till ryggmärgs kompression, bör du följa följande algoritm:

• Omedelbar samling av blod och urin för odling
• Omedelbar initiering av behandling med höga doser antibiotika, vars aktivitetsområde är täckt av Staphylococcus aureus
• Omedelbar tilldelning av tillgängliga bildteknik (MR, CT, myelografi) som kan bekräfta närvaron av ryggmärgs kompression (tumör, abscess)
• I avsaknad av något av ovanstående åtgärder måste patienten omedelbart transporteras till ett högt specialiserat centrum
• Upprepning av studien och kirurgiskt samråd med någon försämring av patientens neurologiska status

Fördröjningen i diagnosen ställer patienten och läkaren med stor risk för ett ogynnt resultat. Läkaren bör anta att i alla patienter med ryggsmärta och feber för att diagnostisera en epidural abscess tills en annan diagnos är bekräftad och behandlas i enlighet därmed. Överskott i ett enda negativt eller tvivelaktigt resultat av visualiseringsmetoden är ett fel. CT- och MR-serien visas med någon försämring av patientens neurologiska status.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]