Spinal subdural och epidural abscess

En spinal subdural och epidural abscess är en ansamling av var i det subdurala eller epidurala utrymmet som orsakar mekanisk kompression av ryggmärgen.

Spinala subdurala och epidurala abscesser uppträder vanligtvis i bröst- och ländryggen. En fokuspunkt för infektion kan vanligtvis identifieras. Den kan vara avlägsen (t.ex. endokardit, furunkel, tandabscess) eller proximal (t.ex. vertebral osteomyelit, trycksår, retroperitoneal abscess). De kan uppstå spontant, spridas hematogent och är ofta sekundära till urinvägsinfektion som sträcker sig in i epiduralrummet via Batsons plexus. Epidurala abscesser uppstår oftast efter ryggmärgsinstrumentation, inklusive kirurgi och epidurala neurala blockader. Litteraturen tyder på att steroidinjektion i epiduralrummet resulterar i immunsuppression och en ökad incidens av epidurala abscesser. Även om det är teoretiskt troligt, lämnar statistiska bevis (med tanke på att tusentals epidurala injektioner utförs i USA dagligen) denna åsikt ifrågasatt. I ungefär 1/3 av fallen kan orsaken inte fastställas. Den vanligaste orsaken till spinal subdural och epidural abscess är Staphylococcus aureus, följt av Escherichia coli och blandad anaerob flora. I sällsynta fall kan orsaken vara en tuberkulös abscess i bröstregionen (Potts sjukdom). Den kan förekomma i vilken del av ryggraden och skallen som helst.

Symtomen börjar med lokal eller radikulär ryggsmärta, ömhet i perkussion, som gradvis blir mer uttalad. Feber förekommer vanligtvis. Kompression av ryggmärgen och häströtter kan utvecklas, vilket orsakar pares i nedre extremiteterna (cauda equina syndrom). Neurologiskt underskott kan fortskrida under timmar och dagar. Subfebril temperatur och allmänna symtom, inklusive sjukdomskänsla och aptitlöshet, utvecklas till svår sepsis med hög feber, stelhet och frossa. Vid denna tidpunkt utvecklar patienten motoriska och sensoriska underskott, symtom på blås- och tarmskador till följd av nervkompression. När abscessen sprider sig störs blodtillförseln till det drabbade området av ryggmärgen, vilket leder till ischemi och, om obehandlad, till infarkt och irreversibelt neurologiskt underskott.

Diagnosen bekräftas kliniskt av ryggsmärtor som ökar i ryggläge, benpares, dysfunktion i ändtarmen och urinblåsan, särskilt i kombination med feber och infektion. Diagnosen ställs med MR. Det är nödvändigt att studera bakteriekulturen från blod och inflammatoriska härdar. Lumbalpunktion är kontraindicerad, eftersom det kan orsaka herniering av abscessen med ökad kompression av ryggmärgen. Rutinmässig röntgen är indicerad, men den avslöjar osteomyelit endast hos 1/3 av patienterna.

Alla patienter med misstänkt epidural abscess bör genomgå laboratorietester inklusive fullständigt blodstatus, erytrocytsedimentationshastighet och blodkemi. Dessutom bör alla patienter med prepositiv epidural abscess genomgå blod- och urinodlingar för att omedelbart kunna påbörja antibiotikabehandling medan utredning pågår. Gramfärgning och odling är nödvändiga, men antibiotikabehandling bör inte skjutas upp förrän dessa resultat är tillgängliga.

Snabb behandlingsstart är avgörande för att förhindra följdsjukdomar som irreversibla neurologiska brister eller död. Målen med behandling av epidural abscess är tvåfaldiga: att behandla infektionen med antibiotika och dränera abscessen för att avlasta trycket på neurala strukturer. Eftersom de flesta fall av epidural abscess orsakas av Staphylococcus aureus, bör antibiotikabehandling såsom vankomycin, som är effektivt mot stafylokocker, påbörjas omedelbart efter att blod- och urinodlingar har tagits. Antibiotikabehandling kan justeras baserat på odlings- och känslighetsresultat. Som nämnts bör antibiotikabehandling inte försenas tills en definitiv diagnos har ställts om epidural abscess beaktas i differentialdiagnosen.

Antibiotika ensamma är sällan effektiva, även när diagnosen ställs tidigt i sjukdomen; dränering av abscessen krävs för effektiv återhämtning. Dränering av en epiduralabcess åstadkoms vanligtvis genom dekompressiv laminektomi och evakuering av innehållet. Nyligen har kirurgiska radiologer haft framgång med att dränera epiduralabcesser perkutant med hjälp av dränagekatetrar under vägledning av datortomografi och magnetresonanstomografi. Seriell datortomografi och magnetresonanstomografi är användbara för efterföljande rekonstruktion; skanning bör upprepas omedelbart vid första tecken på neurologisk försämring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Differentialdiagnos

Diagnosen epidural abscess bör misstänkas och uteslutas hos alla patienter med ryggsmärtor och feber, särskilt om patienten har genomgått ryggradskirurgi eller epiduralblockad för kirurgisk anestesi eller smärtlindring. Andra patologiska tillstånd som bör beaktas vid differentialdiagnosen inkluderar sjukdomar i själva ryggmärgen (demyeliniserande sjukdomar, syringomyeli) och andra processer som kan komprimera ryggmärgen och nervrötter (metastatisk tumör, Pagets sjukdom och neurofibromatos). Den allmänna regeln är att utan en åtföljande infektion orsakar ingen av dessa sjukdomar vanligtvis feber, endast ryggsmärtor.

Underlåtenhet att diagnostisera och snabbt och noggrant behandla en epidural abscess kan leda till katastrof för både läkaren och patienten.

Asymtomatiska neurologiska brister i samband med en epidural abscess kan vagga in läkaren i en trygghetskänsla som kan orsaka patienten oåterkallelig skada. Om man misstänker en abscess eller annan orsak till ryggmärgskompression bör följande algoritm följas:

• Omedelbar insamling av blod och urin för odling
• Omedelbar insättning av högdoserad antibiotikabehandling som täcker Staphylococcus aureus
• Omedelbar användning av tillgängliga bildtekniker (MRI, CT, myelografi) som kan bekräfta förekomsten av ryggmärgskompression (tumör, abscess)
• I avsaknad av någon av ovanstående åtgärder är omedelbar transport av patienten till ett högspecialiserat center nödvändig.
• Upprepa undersökning och kirurgisk konsultation vid eventuell försämring av patientens neurologiska status

Försenad diagnos utsätter patienten och läkaren för hög risk för dåligt resultat. Läkaren bör överväga epidural abscess hos alla patienter med ryggsmärtor och feber tills en annan diagnos bekräftas och behandla därefter. Att förlita sig för mycket på ett enda negativt eller tvetydigt bildresultat är ett misstag. Seriell datortomografi och magnetresonanstomografi är indicerat vid försämring av patientens neurologiska status.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]