Sömnstörning - Behandling

Behandling av sömnlöshet

Sömnlöshet är ett symptom på sömnstörningar, vilket kan vara ett tecken på olika sjukdomar. Därför bör det första steget mot behandling av sömnlöshet vara ett ihärdigt sökande efter orsaken till sömnstörningen. Endast genom att fastställa orsaken till sömnlösheten kan en effektiv strategi för dess behandling utvecklas. Eftersom orsakerna är olika kan behandlingen variera avsevärt. I vissa fall behöver patienter först och främst hjälp med att hantera stress - detta kan kräva en konsultation med en psykoterapeut eller psykolog. I fall där sömnstörningar orsakas av dåliga vanor eller felaktiga handlingar hos patienter är det viktigt att övertyga dem om att följa reglerna för sömnhygien. Om sömnstörningar är förknippade med en somatisk eller neurologisk sjukdom, missbruk av psykoaktiva substanser, användning av droger, är korrigering av dessa tillstånd det mest effektiva sättet att normalisera sömnen.

Sömnlöshet utvecklas ofta mot bakgrund av psykiska störningar, främst depression. Om en patient diagnostiseras med egentlig depression undersöks han eller hon alltid noggrant för sömnlöshet. Till exempel, i Hamilton Depression Rating Scale, som ofta används för att bedöma svårighetsgraden av depression, är 3 av de 21 punkterna ägnade åt sömnstörningar. De bedömer svårigheter att somna, vakna mitt i natten och för tidiga morgonuppvaknanden. Å andra sidan bör depression alltid uteslutas hos en patient med sömnlöshet. Det är en allmän uppfattning att sömnen också förbättras med en minskning av depression. Även om detta mönster stöds av klinisk erfarenhet finns det mycket få specialstudier som skulle utvärdera förändringar i sömn mot bakgrund av en minskning av depression. En nyligen genomförd studie där patienter med depression behandlades med interpersonell psykoterapi (utan användning av läkemedel) visade att en minskning av depressionens svårighetsgrad åtföljdes av en försämring av vissa sömnindikatorer - till exempel graden av dess fragmentering och deltaaktivitet i långsam sömn. Dessutom fann man att låg deltaaktivitet i långsamma sömnvågor hos patienter som uppnådde remission var förknippad med en högre risk för återfall. Dessa data indikerar att sambandet mellan sömnfysiologi och depression bör beaktas vid bedömning av patienters tillstånd.

Under senare år har ett ganska stort antal nya antidepressiva medel dykt upp. Även om deras effektivitet är jämförbar, skiljer de sig avsevärt åt i ett antal farmakologiska egenskaper. Deras verkningsmekanism är förknippad med påverkan på olika neurotransmittorsystem i centrala nervsystemet, främst noradrenerga, serotonerga och dopaminerga. De flesta antidepressiva medel förändrar aktiviteten hos ett eller flera av dessa system och blockerar återupptaget av mediatorn via presynaptiska ändelser.

En av de egenskaper som antidepressiva medel skiljer sig avsevärt från varandra är selektivitet. Vissa antidepressiva medel (till exempel tricykliska) har en bred farmakologisk profil och blockerar olika typer av receptorer i hjärnan - histamin (H1), muskariniska kolinerga receptorer, alfa-adrenerga receptorer. Biverkningar av tricykliska antidepressiva medel förklaras ofta av icke-selektiva effekter på många typer av receptorer. Till exempel har läkemedel som amitriptylin och doxepin en uttalad lugnande effekt, vilket åtminstone delvis förklaras av deras förmåga att blockera histamin H1-receptorer. Tricykliska antidepressiva medel med lugnande effekt rekommenderas ofta för patienter som lider av depression och sömnlöshet. Vissa studier har visat att dessa läkemedel förkortar den latenta sömnperioden och minskar graden av dess fragmentering.

Andra antidepressiva medel är mer selektiva och påverkar huvudsakligen endast ett neurotransmittorsystem. Ett exempel är selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), såsom fluoxetin. Sömnlöshet är en av de vanligaste biverkningarna av SSRI och förekommer i 20–25 % av fallen. Flera studier som involverar användning av PSRI har visat en negativ effekt av SSRI på sömnen: en minskning av sömneffektiviteten och en ökning av antalet fullständiga eller partiella uppvaknanden noterades under deras användning. Det antas att effekten av SSRI på sömnen medieras av ökad stimulering av serotonin 5-HT2-receptorer. Denna synpunkt stöds av det faktum att två antidepressiva medel, nefazodon och mirtazapin, som förbättrar sömnen enligt prekliniska studier, effektivt blockerar 5-HT2-receptorer. Relativt lite är känt om effekten av mirtazapin på sömnen. Effekten av nefazodon på sömnen har dock studerats tillräckligt detaljerat – både hos friska personer och hos patienter med depression. I en studie genomfördes en jämförande studie av effekterna av nefazodon och fluoxetin på patienter med depression och sömnstörningar. Läkemedlens effekt på sömnen utvärderades med hjälp av PSG. Båda läkemedlen ledde till en signifikant och jämförbar minskning av depressiva symtom, men deras effekter på sömnen var olika. Patienter som tog fluoxetin uppvisade lägre sömneffektivitet och ett högre antal uppvaknanden än patienter som tog nefazodon.

Dessa resultat visar att olika antidepressiva läkemedel påverkar sömnfysiologin olika, trots att de har ungefär lika stora antidepressiva effekter. När man väljer ett läkemedel för att behandla en patient med depression och sömnlöshet bör dess effekt på sömnstrukturen beaktas. Många kliniker föredrar att kombinera ett antidepressivt medel med aktiverande effekt (t.ex. fluoxetin) med ett hypnotikum hos patienter med depression och sömnlöshet. Även om denna praxis är utbredd och stöds av många experter, har dess effekt och säkerhet inte studerats i kontrollerade studier med objektiva bedömningsmetoder som PSG. I praktiken används ofta en kombination av trazodon, ett antidepressivt medel med uttalad lugnande effekt (vanligtvis i mycket låga doser) med ett aktiverande läkemedel som fluoxetin. Trots populariteten av denna kombination och många klinikers tro på dess effektivitet finns det inga data som bevisar effektiviteten av en sådan strategi.

Läkemedelsbehandling av sömnlöshet

För många patienter med sömnlöshet är läkemedel en viktig, om inte obligatorisk, del av behandlingen. Under de senaste decennierna har en mängd olika läkemedel använts för att behandla sömnlöshet. Tidigare användes barbiturater (t.ex. sekobarbital) eller barbituratliknande hypnotika såsom kloralhydrat särskilt ofta vid behandling av sömnlöshet. De används nu sällan på grund av frekventa biverkningar, hög risk för läkemedelsberoende och abstinensbesvär vid långvarig användning.

För närvarande används ofta sederande antidepressiva medel som amitriptylin och trazodon för att behandla sömnlöshet. Effektiviteten av dessa läkemedel vid behandling av kombinationen av depression och sömnlöshet råder ingen tvekan om. Många läkare förskriver dock sederande antidepressiva medel i relativt små doser till patienter med sömnlöshet som inte lider av depression. Denna praxis förklaras, åtminstone delvis, av önskan att undvika långvarig användning av sömntabletter, vilket är förknippat med risken för beroende och abstinenssyndrom. Som klinisk erfarenhet visar orsakar låga doser antidepressiva medel symtomförbättring hos många patienter med kronisk sömnlöshet. Denna effekt och säkerhet hos denna behandlingsmetod har inte bevisats i kliniska prövningar. Det bör också beaktas att denna klass av läkemedel kan orsaka allvarliga biverkningar, även om de är mindre vanliga vid låga doser.

Bensodiazepiner

För närvarande är de mest använda läkemedlen för behandling av sömnlöshet bensodiazepiner, inklusive triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam och imidazopyridinderivatet zolpidem.

Bensodiazepinhypnotika skiljer sig främst åt i verkningshastighet (effektens insättande hastighet), halveringstid och antal aktiva metaboliter. Bland bensodiazepinhypnotika har triazolam, estazolam och flurazepam en snabbare verkan. Temazepam verkar långsamt; quazepam intar en mellanliggande position. I vissa fall är kunskap om denna egenskap hos läkemedel viktig för att välja behandling. Om en patient till exempel har svårt att somna, kommer ett läkemedel med snabb verkan att vara mer effektivt. Patienten måste informeras om läkemedlets verkningshastighet. Patienten bör ta ett läkemedel med snabb verkan strax innan sänggåendet; om hen tar det för tidigt utsätter hen sig för risken att falla eller drabbas av andra olyckor.

Läkemedlets verkningsduration bestäms av halveringstiden och förekomsten av aktiva metaboliter. Läkemedlens förmåga att upprätthålla sömn och sannolikheten för vissa biverkningar beror på dessa indikatorer. Bensodiazepiner delas vanligtvis in i kortverkande läkemedel (T1/2 högst 5 timmar), medelverkande läkemedel (T1/2 från 6 till 24 timmar) och långverkande läkemedel (T1/2 mer än 24 timmar). Enligt denna klassificering klassificeras triazolam som kortverkande läkemedel, estazolam och temazepam klassificeras som medelverkande läkemedel, flurazepam och quazepam klassificeras som långverkande läkemedel. Men verkningsdurationen beror också på aktiva metaboliter. Till exempel klassificeras quazepam och flurazepam som långverkande läkemedel, med hänsyn till halveringstiden för de primära substanserna, och deras aktiva metaboliter har en ännu längre halveringsperiod. På grund av detta kan båda läkemedlen ackumuleras i kroppen vid upprepad användning.

Kortverkande och långverkande bensodiazepiner har ett antal egenskaper som bör beaktas vid behandling av sömnlöshet. Kortverkande bensodiazepiner kännetecknas därför inte av efterverkningsfenomen, vilket kan uttryckas i dagsömnighet, försämrad psykomotorisk förmåga, minnesförsämring och andra kognitiva funktioner. Dessutom har de vid upprepad användning praktiskt taget ingen tendens att ackumuleras. Nackdelarna med kortverkande läkemedel inkluderar låg effektivitet vid sömnstörningar (frekventa nattliga uppvaknanden, för tidigt morgonuppvaknande), samt möjligheten att utveckla tolerans- och rebound-sömnlöshet. Långverkande läkemedel är effektiva vid sömnstörningar och har en ångestdämpande effekt under dagtid. Vid användning av dem finns det en lägre risk att utveckla tolerans- och rebound-sömnlöshet. Nackdelarna med långverkande läkemedel är först och främst möjligheten att utveckla dagsömnighet, minnesförsämring, andra kognitiva och psykomotoriska funktioner, samt risken för ackumulering vid upprepad användning.

Effekten och säkerheten hos bensodiazepiner som är godkända för användning vid sömnlöshet har studerats i detalj i prospektiva kontrollerade kliniska prövningar med PSG. Kliniska prövningar har visat att bensodiazepiner förbättrar sömnkvaliteten, vilket uttrycks i en förkortning av den latenta sömnperioden och en minskning av antalet uppvaknanden under natten. Som ett resultat känner sig patienten mer utvilad och pigg. Biverkningar inkluderar främst dagsömnighet, minnesförsämring, andra kognitiva och psykomotoriska funktioner, yrsel och rebound-sömnlöshet. Sannolikheten för biverkningar berodde på läkemedlets farmakologiska egenskaper, främst på halveringsperioden och förmågan att bilda aktiva metaboliter.

Enligt PSG förkortade bensodiazepiner latensen för insomnande, minskade graden av sömnfragmentering, minskade antalet fullständiga eller partiella uppvaknanden och vakenhetstiden efter insomnande, samt ökade sömneffektiviteten. Flera förändringar i sömnens fysiologi och arkitektur noterades mot bakgrund av behandling med bensodiazepiner. Till exempel, i stadium II, visade EEG en signifikant ökning av representationen av sömnspindlar, men den kliniska betydelsen av denna effekt är okänd. Vid långvarig användning av bensodiazepiner noterades hämning av långsamma sömnvågor och REM-sömn, men det är okänt om detta har några negativa effekter.

Rebound-sömnlöshet uppstår med varierande frekvens efter att kronisk bensodiazepinanvändning plötsligt avbryts. Detta fenomen har studerats väl med PSG. Rebound-sömnlöshet uppstår mycket oftare efter att man slutat med kortverkande bensodiazepiner än med långverkande medel. Denna komplikation har viktiga kliniska implikationer. Således kommer en patient som lider av svår sömnlöshet förmodligen att märka en förbättring vid intag av en bensodiazepin. Vid långvarig användning kommer en viss tolerans mot läkemedlet att utvecklas över tid, men den totala sömnkvaliteten kommer fortfarande att vara bättre än före behandlingen. Om patienten plötsligt slutar ta läkemedlet eller tankspritt missar en dos, kommer rebound-sömnlöshet att uppstå (särskilt om patienten tog en kortverkande bensodiazepin). Även om detta är en farmakologiskt inducerad reaktion, tror patienten att detta är en förvärring av själva sjukdomen, på grund av bristande behandling. När bensodiazepinet återinsätts upplever patienten nästan omedelbar förbättring. Således, även om sömnlöshetens uppkomst bara var en reaktion på läkemedelsabstinens, kommer patienten till slutsatsen att hen måste ta läkemedlet kontinuerligt för att upprätthålla god sömn. En sådan händelseutveckling stärker patientens uppfattning att långvarig användning av sömntabletter är nödvändig. I detta avseende bör patienter varnas för möjligheten till rebound-sömnlöshet om en dos missas och rådas att gradvis sätta ut läkemedlet under 3–4 veckor, samt vissa psykologiska tekniker för att minska obehag om rebound-sömnlöshet utvecklas.

Patienter bör också varnas för faran med att kombinera bensodiazepiner med alkohol, vilket kan leda till allvarlig andningsdepression och kan vara dödlig. Bensodiazepiner bör undvikas eller användas med extrem försiktighet hos patienter med obstruktiv sömnapné, eftersom dessa läkemedel sänker andningscentret och ökar muskelatoni under sömnen, vilket ökar graden av luftvägsobstruktion. Bensodiazepiner bör också användas med försiktighet hos äldre personer, som ofta har avbruten nattsömn. Om de tar en bensodiazepin före sänggåendet kan de ramla när de vaknar mitt i natten för att gå på toaletten, eftersom läkemedlet orsakar förvirring, desorientering och yrsel. Dessutom tar äldre personer ofta flera läkemedel, vilket gör interaktioner mellan bensodiazepiner och andra läkemedel möjliga. Först och främst bör man beakta möjligheten till interaktion mellan bensodiazepiner och histamin H1- och H2-receptorblockerare och andra psykotropa läkemedel. Till exempel kan det antidepressiva läkemedlet nefazodon, som metaboliseras av det levermikrosomala enzymet CYPII D-4, interagera med triazolobensodiazepiner (inklusive triazolam, som metaboliseras av samma enzym).

Bensodiazepiner verkar på ett antal platser som kallas bensodiazepinreceptorer. Bensodiazepinreceptorn är en komponent av GABA-receptorn. GABA är ett makromolekylärt receptorkomplex som innehåller platser som binder till andra neuroaktiva substanser, inklusive etanol, barbiturater och det konvulsiva pikrotoxinet. Stimulering av GABA-receptorn ökar inflödet av kloridjoner in i cellen, vilket leder till hyperpolarisering av cellmembranet - denna mekanism medierar den hämmande effekten av GABA. Stimulering av bensodiazepinbindningsstället ökar responsen på GABA, vilket leder till större hyperpolarisering i närvaro av en bestämd mängd GABA. I frånvaro av GABA eller vid inaktivering av GABA-receptorn kommer stimulering av bensodiazepinreceptorn inte att orsaka ett fysiologiskt svar.

GABA-A-receptorn består av fem individuella subenheter. De kan kombineras på olika sätt, vilket avgör variationen i GABA-A-receptorpopulationen och därmed bensodiazepinreceptorerna. Ur farmakologisk synvinkel finns det flera typer av bensodiazepinreceptorer. Således är bensodiazepinreceptorer av den första typen huvudsakligen lokaliserade i hjärnan och medierar tydligen de ångestdämpande och hypnotiska effekterna av bensodiazepiner. Bensodiazepinreceptorer av den andra typen är koncentrerade i ryggmärgen och ger en muskelavslappnande effekt. Bensodiazepinreceptorer av den tredje typen (perifer receptortyp) finns både i hjärnan och i perifera vävnader; huruvida de bidrar med någon aspekt av bensodiazepiners psykotropa verkan eller inte är fortfarande oklart.

Bensodiazepiner kan orsaka en rad beteendemässiga effekter hos representanter för olika biologiska arter, inklusive en dosberoende sederande effekt, vilket har gjort det möjligt att använda dem som hypnotika. Under många år har bensodiazepiner även använts som ångestdämpande medel – denna effekt förutspåddes i en laboratoriestressmodell, som visade dessa läkemedels antikonflikteffekt. Dessutom har bensodiazepiner antikonvulsiva och muskelavslappnande effekter, vilka också används i klinisk praxis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Icke-bensodiazepinhypnotika

Även om vissa nya hypnotika strukturellt skiljer sig från bensodiazepiner, verkar de också via bensodiazepinreceptorer. Samtidigt finns det vissa skillnader i verkningsmekanismen för bensodiazepin- och icke-bensodiazepinhypnotika. Medan bensodiazepiner binder till praktiskt taget alla typer av bensodiazepinreceptorer i hjärnan, interagerar icke-bensodiazepinhypnotika selektivt endast med typ 1-receptorer. Detta har viktig fysiologisk och klinisk betydelse. Medan bensodiazepiner orsakar jämförbara sederande och muskelavslappnande effekter med minimal muskelavslappning, har icke-bensodiazepinreceptorer (t.ex. zolpidem) en sederande effekt som avsevärt överstiger den muskelavslappnande effekten. Dessutom orsakar icke-bensodiazepinreceptorer färre biverkningar än bensodiazepiner. Selektiviteten av zolpidems verkan, som visats i experimentella studier, manifesteras dock endast i låga doser och försvinner när höga doser används.

Kliniska prövningar av zolpidem, zaleplon och zopiklon har visat att de förkortar den latenta sömnperioden och, i mindre utsträckning, minskar graden av dess fragmentering. De kännetecknas av en snabb insättande effekt, en relativt kort halveringstid (för zolpidem, cirka 2,5 timmar) och avsaknad av aktiva metaboliter. Till skillnad från bensodiazepiner hämmar zolpidem och zaleplon minimalt långsamma sömnvågor och REM-sömn, även om data i denna fråga är något motsägelsefulla.

Risken för rebound-insomnia vid utsättning av zolpidem och zaleplon är mycket låg. I en studie behandlades patienter med insomnia med antingen triazolam eller zolpidem i 4 veckor och bytte sedan till placebo. Patienter som tog triazolam hade mer rebound-insomnia när de bytte till placebo än patienter som tog zolpidem. Ytterligare kontrollerade studier behövs för att utvärdera förmågan hos icke-bensodiazepinhypnotika att minska rebound-insomnia.

Även om icke-bensodiazepinhypnotika avsevärt förbättrar insomnandet, är de mindre effektiva än bensodiazepiner för att upprätthålla sömnen och uppvakna tidigt på morgonen. De är mindre benägna att orsaka biverkningar än bensodiazepiner, delvis på grund av deras kortare halveringstid. De interagerar mindre med alkohol och hämmar andningen hos patienter med obstruktiv sömnapné. Ytterligare studier behövs dock för att bekräfta dessa lovande preliminära resultat.

Att känna till de farmakologiska egenskaperna hos olika sömntabletter hjälper till att välja det mest effektiva och säkra läkemedlet.

Barbiturater

Vissa barbiturater, särskilt de med medellång och lång varaktighet (t.ex. sekobarbital och amobarbital), används fortfarande mot sömnlöshet. På grund av deras lugnande effekt förkortar de sömnens latensperiod och minskar dess fragmentering. De flesta somnologer rekommenderar dock att de förskrivs i extremt sällsynta fall på grund av den höga risken för biverkningar. Betydande nackdelar med barbiturater är: hög sannolikhet för att utveckla tolerans och fysiskt beroende, allvarligt abstinenssyndrom vid plötsligt utsättande av läkemedlet, risk för djup depression av andningscentret i kombination med alkohol och dödsfall vid överdosering.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antihistaminer

Difenhydramin och andra antihistaminer används ofta mot sömnlöshet. Många receptfria sömntabletter innehåller ett antihistamin som huvudsaklig aktiv ingrediens. Sederande antihistaminer kan visserligen vara till hjälp mot sömnlöshet, men endast ett fåtal kliniska prövningar har visat att de är måttligt effektiva för detta tillstånd. Tolerans mot de hypnotiska effekterna av antihistaminer utvecklas dock ofta, ibland inom några dagar. Dessutom kan de orsaka allvarliga biverkningar, inklusive paradoxal upphetsning och antikolinerga effekter. Detta är ett särskilt problem för äldre patienter som ofta tar andra antikolinerga läkemedel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Neuroleptika

Ett antal neuroleptika (till exempel klorpromazin) har en uttalad sederande effekt. Neuroleptika med sederande effekt är främst indicerade för sömnstörningar hos patienter med aktiv psykos och svår agitation. Med tanke på risken för allvarliga biverkningar, inklusive tardiv dyskinesi, rekommenderas dock inte deras användning i vardaglig praxis för behandling av sömnlöshet.

Tryptofan

Tryptofan är en essentiell aminosyra, en föregångare till serotonin. Eftersom serotonin är involverat i sömnreglering, inklusive insomningsstadiet, har det föreslagits att tryptofan kan vara användbart som hypnotikum. Intresset för tryptofan har ökat särskilt efter att experimentella studier visat att administrering av stora doser tryptofan ökar koncentrationen av serotonin i hjärnan. Således kan intag av tryptofan öka aktiviteten hos serotonerga system i hjärnan och orsaka en hypnotisk effekt. Flera kliniska prövningar har bekräftat en måttlig hypnotisk effekt av tryptofan, främst uttryckt i förkortad sömnlatens. För flera år sedan stoppades dock studier i USA efter rapporter om utveckling av några allvarliga biverkningar mot bakgrund av tryptofanintag, inklusive eosinofili och muskelvärk, och det fanns också fall med dödlig utgång. Det visade sig senare att dessa biverkningar orsakades av en förorening i läkemedlet och inte av själva aminosyran. Men efter denna historia används tryptofan praktiskt taget inte i USA, även om det i vissa europeiska länder fortfarande används i begränsad skala för att behandla sömnlöshet.

Melatonin

Melatonin har vunnit popularitet som en ny och effektiv behandling mot sömnlöshet tack vare medieannonsering. Hittills har dock endast ett litet antal studier utvärderat dess effekt och säkerhet. De kanske mest imponerande resultaten har uppnåtts med melatonin för behandling av sömnlöshet hos äldre. Eftersom melatonin är ett kosttillskott används det ofta av patienter som inte har genomgått tillräckliga tester. Effekten och säkerheten för melatonin har ännu inte visats i mer robusta kliniska prövningar. Det bör noteras att eftersom läkemedlet är tillgängligt receptfritt kan vissa patienter ta högre doser än de som testats i kontrollerade prövningar.

Behandling av kronisk sömnlöshet

Även om experter generellt rekommenderar att man använder sömntabletter under en begränsad tid, vanligtvis högst 3–4 veckor, är sömnlösheten ofta kronisk. Därför återkommer sömnlöshetssymtomen oundvikligen hos många patienter efter att man slutat ta sömntabletter, även om icke-farmakologiska behandlingar används därutöver.

Om patienten fortsätter att ta sömntabletter minskar läkemedlets effektivitet med tiden, dess effekt på sömnens fysiologiska mekanismer manifesteras, vilket leder till en minskad sömnkvalitet. Denna typ av oro uppstod i samband med resultaten av studien av bensodiazepiner: vissa patienter utvecklade tolerans eller fysiskt beroende av dessa läkemedel, återkommande sömnlöshet och andra manifestationer av abstinenssyndrom.

Naturligtvis är långvarig användning av sömntabletter förknippad med en viss risk. Läkaren står dock inför ett verkligt problem: hur man kan hjälpa en patient med kronisk sömnlöshet, som på grund av sömnstörningar upplever allvarliga känslomässiga störningar, minskad arbetsförmåga etc. Dessutom åtföljs kroniska sömnstörningar av ökad dödlighet. I detta avseende är det nödvändigt att väga för- och nackdelarna med en specifik behandlingsmetod för varje patient för att utveckla den mest optimala behandlingsplanen. Det är nödvändigt att informera patienten i detalj om farorna med användning av sömntabletter och hur man undviker dem. Först och främst är det nödvändigt att varna för att man inte plötsligt kan sluta eller hoppa över att ta läkemedlet. Icke-farmakologiska behandlingsmetoder bör användas så mycket som möjligt.

Det finns begränsade data om säkerheten och effektiviteten av sömntabletter vid långvarig användning, men en del av informationen är uppmuntrande.

I en studie fick patienter med sömnlöshet zolpidem i 360 dagar. Läkemedlets effektivitet minskade inte under studien, och eventuella biverkningar var i allmänhet milda. Mer forskning om effekt och säkerhet vid långtidsbehandling behövs för att utveckla optimala rekommendationer för användning av sömnmediciner hos patienter med kronisk sömnlöshet.

Behandling av andra sömnstörningar

Behandling för överdriven sömnighet under dagtid

Överdriven dagsömnighet kan vara en manifestation av obstruktiv sömnapné, narkolepsi, idiopatisk hypersomni eller en konsekvens av störd nattsömn eller sömnbrist (oavsett orsak).

Obstruktiv sömnapné

Obstruktiv sömnapné är ett allvarligt folkhälsoproblem, men farmakologisk behandling har haft liten effekt. Acetazolamid, nikotin, stryknin, medroxiprogesteron och vissa antidepressiva medel, särskilt protriptylin, har föreslagits vid olika tidpunkter för behandling av obstruktiv sömnapné. Medroxiprogesteron har föreslagits vara användbart genom sin stimulerande effekt på andningscentret. Antidepressiva medel (såsom protriptylin) kan vara användbara genom sin hämmande effekt på REM-sömn, under vilken de flesta apneiska episoder inträffar.

Tyvärr har resultaten av kliniska prövningar av dessa medel vid obstruktiv sömnapné varit en besvikelse. De vanligaste metoderna för att behandla detta tillstånd idag är positionsterapi (patienten lär sig att undvika att ligga på rygg medan hen sover), intraorala anordningar (inklusive de som förhindrar att tungan faller bakåt), kirurgiska ingrepp (t.ex. tonsillektomi, adenoidektomi, trakeostomi, uveopalatopharyngoplastik) och anordningar för att skapa kontinuerligt positivt tryck i de övre luftvägarna. Den senare metoden används särskilt flitigt och anses ofta vara den metod man väljer vid obstruktiv sömnapné.

Grundforskning om patofysiologin för sömnrelaterade andningsstörningar har fokuserat på olika neurotransmittorsystems roll i regleringen av övre luftvägsmusklernas aktivitet. Serotonerga neuroner i nucleus raphe caudalus har visat sig projicera till motorneuroner som kontrollerar övre luftvägsmusklernas aktivitet. Farmakologiska medel som riktar sig mot dessa serotonerga vägar skulle kunna förbättra effektiviteten av behandling av sömnapné.

Narkolepsi

Narkolepsi är en sjukdom som kännetecknas av ökad dagsömnighet, åtföljd av kataplexi och andra karakteristiska symtom. Behandlingen baseras huvudsakligen på användning av psykostimulantia i kombination med läkemedel som förbättrar nattsömnen, vilket ofta störs vid narkolepsi. I vissa fall rekommenderas patienter att ta korta pauser för sömn under dagen. Det är viktigt att diskutera med patienterna frågor relaterade till förmågan att köra bil, samt problem som uppstår i samband med sjukdomen på jobbet eller i skolan.

Vid narkolepsi används särskilt ofta psykostimulantia som dextroamfetamin, metylfenidat, pemolin eller antidepressiva medel med aktiverande verkan, såsom protriptylin och fluoxetin. Psykostimulantia korrigerar huvudsakligen dagtidssömnighet och sömnattacker, men har liten effekt på kataplexi. Antidepressiva medel minskar manifestationerna av kataplexi, men är mycket mindre effektiva i relation till dagtidssömnighet.

Även om psykostimulantia har en betydande terapeutisk effekt vid narkolepsi, och i många fall underlättar patienters liv och förbättrar deras livskvalitet, stöter användningen av dessa läkemedel på ett antal betydande begränsningar. De kan påverka hjärt-kärlsystemet negativt, bidra till en acceleration av hjärtfrekvensen och en ökning av blodtrycket, och kan orsaka sömnlöshet, ångest, agitation, rastlöshet och, mer sällan, andra psykiska störningar. Dessutom finns det vid långvarig användning en risk för att utveckla tolerans och beroende, och vid plötsligt upphörande av användningen är ett uttalat abstinenssyndrom möjligt. För att förhindra utveckling av tolerans rekommenderas det att regelbundet (till exempel varannan-var tredje månad) minska dosen av psykostimulantia eller avbryta dem helt och hållet genom att arrangera en drogsemester.

Problem i samband med långvarig användning av psykostimulantia tvingar oss att leta efter nya metoder för behandling av narkolepsi. Under senare år har modafinil använts i allt större utsträckning för narkolepsi. Kontrollerade studier har visat att modafinil effektivt minskar dagsömnighet, men inte har någon signifikant effekt på kataplexi. Därför kan modafinil vara det läkemedel som valts för patienter med svår dagsömnighet, men relativt mild kataplexi. I fall där patienter också har svåra manifestationer av kataplexi, verkar en kombination av modafinil och protriptylin, som är effektivt vid kataplexi, lovande. Kliniska studier behövs dock för att bedöma effekten och säkerheten av en sådan kombination.

Modafinil har uppenbara fördelar jämfört med andra psykostimulantia på grund av dess mer gynnsamma biverkningsprofil. Vid användning noteras huvudvärk och illamående oftast; samtidigt är biverkningar från hjärt-kärlsystemet och agitation mycket mindre vanliga; dessutom är risken för att utveckla tolerans, beroende och abstinenssyndrom lägre.

Man tror att effekten av psykostimulantia (såsom amfetamin och metylfenidat) förklaras av ökad frisättning av noradrenalin och dopamin i de områden i hjärnan som är involverade i att upprätthålla vakenhet, de så kallade "uppvakningscentra". Risken att utveckla läkemedelsberoende kan vara förknippad med ökad dopaminerg aktivitet. Prekliniska studier har visat att modafinil aktiverar "uppvakningscentra" utan att signifikant påverka katekolaminerga neurotransmittorsystem. Detta kan förklara den låga risken för att utveckla läkemedelsberoende. Den underliggande verkningsmekanismen för modafinil är fortfarande okänd.

Periodiska extremitetsrörelser under sömn. Förekomsten av periodiska extremitetsrörelser under sömn ökar avsevärt med åldern och är högst hos äldre. Detta tillstånd är ofta förknippat med restless legs syndrome.

Periodiska extremitetsrörelser kan leda till sömnfragmentering, vilket vanligtvis uttrycks i patientklagomål om sömnlöshet, orolig sömn och sömnighet under dagtid.

Flera läkemedel har använts för att minska periodiska extremitetsrörelser under sömn med varierande framgång. Det vanligaste läkemedlet är en långverkande bensodiazepin, såsom klonazepam. Kliniska studier av bensodiazepiners effektivitet vid periodiska extremitetsrörelser under sömn har gett blandade resultat. Klonazepam har dock visat sig minska antalet uppvaknanden, förbättra sömnkvaliteten (baserat på subjektiva förnimmelser) och minska dagtrötthet. Eftersom bensodiazepiner i sig kan orsaka dagtrötthet är det viktigt att säkerställa att biverkningarna inte överväger de potentiella fördelarna med behandlingen.

En annan inriktning inom farmakologisk behandling av periodiska extremitetsrörelser är användningen av dopaminerga läkemedel, såsom L-DOPA eller dopaminreceptoragonister (bromokriptin, pramipexol, ropinirol). Ett antal studier har visat att dessa läkemedel minskar periodiska extremitetsrörelser under sömn och lindrar manifestationerna av restless legs syndrome. Emellertid kan rebound-symtom utvecklas nästa dag efter att läkemedlet tagits i form av ångest, agitation och sömnlöshet. I sällsynta fall utvecklar patienter psykotiska symtom medan de tar L-DOPA.

Opioider används också för att behandla periodiska extremitetsrörelser under sömn. Opioider har rapporterats minska periodiska extremitetsrörelser under sömn och restless legs syndrome. Eftersom de medför en risk för missbruk och beroende bör de dock användas med försiktighet och endast när bensodiazepiner, L-DOPA eller dopaminreceptoragonister har misslyckats.

Sömnbeteendestörningar

Ett antal autonoma eller beteendemässiga förändringar kan uppstå eller intensifieras episodiskt under sömnen. Termen "parasomnier" används för att beskriva psykomotoriska fenomen som är specifikt förknippade med olika sömnfaser. Parasomnier som uppstår under den långsamma sömnfasen inkluderar sömngång (somnambulism) och nattskräck. REM-sömnbeteendestörning, som namnet antyder, involverar vissa handlingar, ibland våldsamma och aggressiva, som inträffar under REM-sömn och ofta återspeglar innehållet i drömmar. Dessa tillstånd måste differentieras från nattliga epileptiska anfall. Differentialdiagnos är ofta omöjlig utan PSG, vilket kan avslöja epileptisk aktivitet hos patienter med anfall.

Liksom vid andra sömnstörningar är behandling av sömnbeteendestörningar mer effektiv om orsaken är känd. Hos patienter med nattliga epileptiska anfall bör en behandlingsregim väljas som är mest effektiv för den etablerade formen av epilepsi. Klonazepam är effektivt vid REM-sömnbeteendestörning. Dessa patienter bör genomgå ytterligare tester för att utesluta fokala lesioner i mellanhjärnan eller andra delar av hjärnstammen. Om orsaken identifieras bör den underliggande sjukdomen behandlas. Vid parasomnier är effekten av läkemedelsbehandling begränsad. Psykologisk rådgivning och beteendemodifieringstekniker är mest effektiva i dessa fall.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sömnstörningar i dygnsrytmen

Denna grupp av sömnstörningar inkluderar endogena dygnsrytmstörningar, såsom avancerat sömnfassyndrom, fördröjt sömnfassyndrom, oregelbundna sömn-vakenhetscykler (med en annan varaktighet än 24 timmar) och sömnstörningar orsakade av skiftarbete eller jetlag.

Behandling av dessa störningar innebär främst psykologisk rådgivning och korrigering av beteendemönster som syftar till anpassning till den förändrade dygnsrytmen. Fototerapi används också för sömnstörningar i samband med dygnsrytmrubbningar. Ljusexponering utförs vid vissa perioder av 24-timmarscykeln för att förskjuta den i önskad riktning. Till exempel tillåter ljusexponering på kvällen att den endogena rytmen förskjuts så att sömnen infaller senare, och ljusexponering tidigt på morgonen gör att rytmen förskjuts så att sömnen infaller tidigare. Tydligen medieras effekten av ljusexponering på den endogena dygnsrytmen av förändringar i melatoninsekretionen.

Ur farmakologisk synvinkel är användningen av melatonin en ny lovande inriktning inom behandling av sömnstörningar i samband med dygnsrytmrubbningar, men ytterligare studier behövs för att utvärdera dess effekt. Melatonins förmåga att inducera en fasförskjutning i sömn-vakenhetscykeln har visats i både experimentella och kliniska studier. Flera preliminära rapporter har publicerats om melatonins gynnsamma effekt på sömnstörningar orsakade av skiftarbete eller jetlag. Melatonin har visat sig inducera en fasförskjutning och ha en direkt hypnotisk effekt. Hur man optimerar balansen mellan melatonins effekt på dygnsrytmen och den hypnotiska effekten är en fråga som behöver åtgärdas. För närvarande pågår en sökning bland kemiska analoger av melatonin efter en förening som skulle vara överlägsen melatonin i selektivitet, effekt och säkerhet.

Andra behandlingar för sömnlöshet

Hos ungefär hälften av patienterna med sömnlöshet kan orsaken inte fastställas ens efter noggrann undersökning. Behandling i sådana fall, som betraktas som idiopatisk sömnlöshet, är främst symptomatisk och syftar till att förhindra en ny omgång i den fortsatta utvecklingen av sömnstörningen. De flesta experter anser att sömntabletter bör användas med extrem försiktighet hos de flesta patienter med sömnlöshet. Nyligen har ett antal metoder föreslagits som kan fungera som ett alternativ eller komplement till läkemedelsbehandling av sömnlöshet. Några av dem beskrivs nedan.

1. Regler för sömnhygien. Att diskutera olika aspekter av sömnhygien med patienten hjälper ofta till att förändra dennes beteendemönster, vilket har en positiv effekt på sömnkvaliteten. För att utveckla de mest effektiva åtgärderna rekommenderas patienten att föra en detaljerad "sömndagbok" under en tid, genom att analysera vilka viktiga mönster som kan identifieras.
2. Stimuluskontroll. Detta är en beteendemodifieringsteknik som kan minska sannolikheten för sömnlöshet och hjälpa patienten att bättre hantera den stress som sömnlöshet medför. Till exempel föreslår stimuluskontroll att patienten bara ska gå och lägga sig när han eller hon känner sig väldigt sömnig. Om han eller hon inte kan somna inom rimlig tid rekommenderas han eller hon att inte vänta på att sömnen ska komma, utan att gå upp och gå till ett annat rum. Det är också viktigt att inte sova under dagen.
3. Avslappningsmetoder. Olika avslappningsmetoder, inklusive biofeedback, meditation och djupa muskelavslappningstekniker, gör att man kan uppnå en sak – avslappning, vilket är särskilt viktigt i en situation med ökad spänning. Det är viktigt att lära patienten avslappningsmetoder, med hjälp av vilka hen kan somna snabbare.
4. Kognitiv terapi. Även om kognitiv terapi ursprungligen utvecklades för behandling av depression, kan den även vara användbar för patienter med sömnstörningar. Många patienter med sömnstörningar tenderar att uppfatta symtom katastrofalt, vilket kan bidra till sömnlöshetens kroniska karaktär. Att identifiera negativa idéer i samband med sjukdomen och utveckla en mer rationell inställning till den kan avsevärt förbättra patienternas tillstånd.
5. Sömnrestriktion. En nyligen utvecklad metod som innebär att begränsa tiden som tillbringas i sängen på natten (t.ex. från 01:00 till 06:00). Efter att ha gått upp ur sängen klockan 06:00 undviker patienten dagsömn till varje pris, oavsett hur mycket sömn hen lyckades få natten innan, och går och lägger sig tidigast klockan 01:00. På så sätt ackumuleras gradvis ett sömnunderskott, vilket med tiden gör att patienten somnar snabbare och sömnen blir djupare. Efter att ha uppnått en stabil förbättring ökas tiden som tillbringas i sängen gradvis. Denna metod, som är ganska hård mot patienterna, ger ofta goda resultat.
6. Psykoterapi. Många människor upplever sömnlöshet på grund av allvarliga psykosociala eller personliga problem. I dessa fall bör patienten remitteras till en specialist för psykoterapi. Om en person inte kan identifiera och effektivt lösa sina psykologiska problem är de dömda till återfall av sömnstörningar.

Det är viktigt för en läkare att ha förståelse för de olika icke-läkemedelsbehandlingarna för sömnlöshet. Ett antal populära böcker har publicerats som beskriver dessa metoder. I vissa fall är det lämpligt att remittera patienter till psykoterapeuter eller somnologer som är väl insatta i icke-läkemedelsbehandlingar för sömnstörningar.