Skolios som en faktor i utvecklingen av ryggsmärta

Bland de strukturella deformationerna i ryggraden är de vanligaste idiopatisk skolios (dvs. skolios med oklar etiologi), vars prevalens i befolkningen når 15,3 %. Den frekventa förekomsten av manifestationer av dysrafisk status hos patienter med idiopatisk skolios gjorde det möjligt för EA Abalmasova att särskilja dysplastisk skolios i denna grupp. Samtidigt är kliniska manifestationer, progressionens natur och principerna för prognostikering av idiopatiska och dysplastiska deformationer ofta av samma typ.

I utländsk litteratur används termen "dysplastisk skolios" praktiskt taget inte. I utlandet är den ledande principen för klassificering av idiopatisk skolios för närvarande den åldersindelning av deformationer som föreslagits av JIP James (1954):

• Skolios hos små barn: utvecklas under de första två åren av livet, observeras oftare hos pojkar, är oftare vänstersidig, med långa, mjuka bågar och går i de flesta fall tillbaka.
• Juvenil skolios: utvecklas mellan det tredje levnadsåret och pubertetens början, observeras oftare hos flickor, är oftare högersidig och progressiv.
• Skolios hos ungdomar: utvecklingen sammanfaller med puberteten och fortsätter till slutet av bentillväxten. I de allra flesta fall (upp till 85 %) observeras det hos flickor, progressionen bestäms av bentillväxtens styrka.
• Skolios hos vuxna: utvecklas efter avslutad bentillväxt.

Baserat på studier av det kliniska förloppet av idiopatisk skolios hos nästan 25 tusen ungdomar identifierade King JH Moe, DS Bradford, RB Winter (1983) fem typiska varianter av deformation. Därefter blev denna indelning känd som King-klassificeringen (uppkallad efter den första författaren). Tyvärr publicerades King-klassificeringen i rysk litteratur först 1998.

Klassificering av idiopatisk skolios hos ungdomar enligt King

Typ av deformation	Karaktäristisk för deformation
Spår	S-formad skolios: höger bröstkorg, Vänstersidig ländryggskurva; Båda bågarna är strukturella, den ländryggsformade är styvare; Storleken på ländryggskrökningen överstiger Bröstbågens storlek; Deformationen kompenseras vanligtvis.
Typ II	S-formad skolios: högersidig thorakal, vänstersidig ländryggskurva; båda kurvorna är strukturella; storleken på thorakalkurvaturen överstiger storleken på ländryggskurvan; ländryggskurvan är mer rörlig; deformiteten är vanligtvis kompenserad
Typ III	C-formad skolios i höger bröstkorg (vanligtvis T4 till T12-L1); Lumbal krökning är frånvarande eller minimal; Dekompensation är liten eller frånvarande
Typ IV	Lång C-formad höger thorakolumbalkurva (lägsta kotan - L3 eller L4); betydande dekompensation
Typ V	S-formad dubbel bröstbåge: övre vänstra bågen (T1-T5), nedre högra bågen; båda bågarna är strukturella, den övre bågen är styvare

Det är viktigt att betona att de deformationer som presenteras i denna klassificering i utländsk litteratur klassificeras som "typisk" idiopatisk skolios hos ungdomar. Klassificeringen är också särskilt värdefull på grund av att typ II-deformation enligt King för närvarande används som en grundläggande modell för att bestämma taktiken för att tillämpa stödstrukturer för CD-instrumentation.

Användningen av termen typisk ungdomskolios har lett till introduktionen av konceptet atypiska deformiteter. Vi har inte funnit några beskrivningar av atypisk skolios i rysk litteratur, så vi ägnar särskild uppmärksamhet åt dem:

• vänstersidig skolios i mellersta och nedre bröstregionen,
• thoraxskolios med korta 3-4-segmentbågar,
• skolios som inte åtföljs av vertebral torsion.

Förekomsten av tecken på atypikalitet, oavsett deformationens omfattning, är en indikation för djupgående klinisk och radiologisk undersökning. Enligt RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992) upptäcks i nästan 40 % av fallen med atypiska deformationer en ganska sällsynt patologi i ryggraden eller ryggmärgen - tumörer, syringomyeli, neurofibromatos, Arnold-Chiari syndrom, olika typer av ryggmärgsfixering. Samtidigt upptäcktes vid typisk idiopatisk skolios olika typer av myelopatier och myelodysplasi av författarna endast i 3–5 % av fallen. Dessa data förklarar behovet av tidig MR av ryggraden och ryggmärgen vid atypisk skolios hos ungdomar.

Att bestämma sannolikheten för progression av skoliosdeformationer. En av de viktigaste momenten för att bestämma behandlingstaktiken för skolios är att förutsäga den sannolika progressionen av deformationen. Denna indikator bestäms av många faktorer - främst såsom storleken på skoliosbågen, barnets ålder vid tidpunkten för den första upptäckten av deformationen, skelettets mognadsgrad etc.

Sannolikhet för skoliosprogression hos ungdomar (sammanfattande data).

Författare	År	Antal observationer	Skoliotisk bågstorlek	Sannolikhet för progression
Brooks	1975	134	Ej specificerad	5,2 %
Rogala	1978	603	Ej specificerad	6,8 %
Clarisse	1974	11O	10°–29°	35 %
Fustier	1980	70	<30°	56 %
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20–40 %
Lönstein	1984	727	5°–29°	23 %

Det bör noteras att deformationer som har nått 45-50° fortskrider mest intensivt under tillväxtperioden, men kan även öka hos patienter som har slutat växa.

De radiologiska egenskaperna hos progressiv och icke-progressiv idiopatisk skolios studerades av MN Mehta (1972) och kallas följaktligen de första och andra tecknen på MN Mehta:

Det första tecknet på MN Mehta återspeglar sannolikheten för progression av skoliosdeformation beroende på värdet på costovertebralvinkeln. Om skillnaden i värdena på costovertebralvinklarna a och b, mätt vid nivån av den apikala kotan på den konvexa och konkava sidan av skoliosbågen, inte överstiger 20°, är sannolikheten för progression av deformationen 15-20%; om denna skillnad överstiger 20° noteras progression av deformationen i 80% av fallen.

Det andra tecknet på MN Mehta bestämmer sannolikheten för progression av skoliotisk deformation beroende på projektionsförhållandet mellan revbenets huvud och den apikala kotans kropp på den konvexa sidan av bågen. Författaren identifierar två faser av tecknet:

• fas 1 - revbenens huvuden projiceras i sidled från den apikala kotans kropp: sannolikheten för progression är låg;
• Fas 2 - revbenets huvud på den konvexa sidan av den skoliosa deformiteten läggs ovanpå den apikala kotans kropp: sannolikheten för progression är hög.

Det andra tecknet på MHMehta karaktäriserar faktiskt svårighetsgraden av torsionsförändringar i de apikala kotorna.

Senare studier, inklusive vår, har fastställt att förekomsten av II-IV grader av torsion, mätt med pedikelmetoden, har en ogynnsam prognos med avseende på progressionen av skolioskurvor hos ungdomar som ännu inte har fullbordat sin tillväxt.

Några kända prognostiska tecken på skoliosprogression är för närvarande av historiskt intresse, eftersom de inte har funnit bred praktisk tillämpning eller inte är tillräckligt tillförlitliga för att förutsäga deformationens förlopp. En av dem är definitionen av Harrington-stabilitetszonen, belägen mellan två vinkelräter som återställts genom rötterna på L5-kotbågarna till linjen som förbinder höftbenens vingar. Om större delen av ländryggsbågens apikala kota är belägen inuti denna zon anses deformationen vara stabil, om den är utanför den - progressiv. Begreppet "stabilitetszon" användes också av författaren för att bestämma längden på den bakre spondylodeszonen och för att bestämma kotornas stödjande bågar, vilka vid installation av en distraktor bör befinna sig inuti stabilitetszonen.

Av historiskt intresse är även det tecken på skoliosprogression som beskrivs av II Kon, men som inte har fått statistisk bekräftelse.

Sammanfattningsvis i avsnittet som ägnas åt förutsägelse av skoliosdeformationer bör vi notera följande: absolut objektiva bevis på utvecklingen av ryggradsdeformation är radiografisk bekräftelse av tillväxten av skoliosbågen. I de fall där detta är möjligt anser vi det nödvändigt att förutsäga det möjliga deformationsförloppet med en viss grad av tillförlitlighet redan under den inledande undersökningen och informera patienten och dennes föräldrar om detta. Av särskild betydelse vid dynamisk observation av en patient med skoliosdeformation är frekvensen (multipliciteten) av patientundersökningar och kontrollröntgenbilder.

Vid prognostiskt gynnsamma ryggradsdeformiteter bör patienten undersökas av ortoped eller vertebrolog var 6:e månad, och en röntgenundersökning bör utföras en gång per år. Om risken för skoliosprogression är tillräckligt hög, eller om föräldrar eller patienten själv subjektivt noterar en ökning av deformiteten, bör en specialistundersökning och röntgenundersökning utföras var 4-6:e månad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]