Sklerodermi och njurskada: orsaker

Orsakerna till sklerodermi har inte studerats tillräckligt. För närvarande i utvecklingen av sjukdomen är miljöfaktorer av stor betydelse. Negativa exogena och endogena effekter (infektioner, kylning, medicin, industri och hushåll kemiska medel, vibrations, stress, endokrina störningar), verkar spela en trigg roll i uppkomsten av sjukdomen hos individer med genetisk predisposition. Den senare bekräftades genom detektering av vissa histokompatibilitets antigener: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A och andra - hos patienter med sklerodermi.

Sklerodermens patogenes omfattar tre huvudlänkar: nedsättning av immunitet, mikrocirkulation och fibrobildning. Överdriven ansamling av kollagen-rika extracellulära matrisen i huden och inre organ i systemisk skleros - det sista steget av komplex patogenetiska processen att kombinera de immuna, vaskulära och fibroobrazovatelnye mekanismer. Interaktionen mellan dessa mekanismer säkerställs med cytokiner, tillväxtfaktorer och andra mediatorer, vilka produceras av lymfocyter, monocyter, trombocyter, endotelceller och fibroblaster. Under senare år har rollen av immunförsvar i utvecklingen av vaskulär skada och fibros i systemisk sklerodermi etablerats.

• Nedsatt immunitet Hos patienter med olika kliniska former av systemisk skleros med hög frekvens avslöja olika autoantikroppar inklusive specifik - anginentromernye, antitopoizomeraznye (tidigare känt som AHM-Scl-70), anti-RNA-polymeras, och ANCA, antiendothelial etc. Detekterad korrelation mellan specifika. För systemisk sklerodermi autoantikroppar och kliniska manifestationer av genetiska markörer av sjukdomen föreslår att vissa bärare av HLA-antigener förknippade med syntesen av olika antikroppar och bildandet tid subtyper av sjukdomen. Sålunda visade det sig att de anti RNA polymerasautoantikroppar med diffus kutan systemisk skleros kan vara associerat med en hög förekomst av njurskada och dålig prognos, en ANCA ofta detekteras hos patienter med kronisk njurinsufficiens.
• Störning av mikrocirkulationen. En viktig roll i patogenesen av systemisk sklerodermi spelas av mikrocirkulatoriska störningar. De är baserade på skador på endotelet hos små artärer, vilket leder till vasospasm, trombocytaktivering, utveckling av blodkroppens intravaskulära koagulation, proliferation av myointimala celler. Slutresultatet av dessa processer är vasokonstriktion och vävnadsischemi. Orsaken till aktivering av endotelceller kan vara antingen immunmedierad skada (cytokiner, antikroppar) och icke-immuna effekter av faktorer (cirkulerande proteaser, oxiderade lipoproteiner och andra.). 
• Brott mot fibrobildning. Vaskulära störningar före fibros. Som svar på skador släpper endotelceller mediatorer som kan aktivera perivaskulära fibroblaster. Fibroblaster av patienter med systemisk sklerodermi syntetiserar överskott av fibronektin, proteoglykaner och speciellt kollagen typerna I och III, vilket leder till utveckling av fibros. Blodplättar aktiverade i områden med endotelskador frigör tillväxtfaktorer som förbättrar fibroseprocessen. Sålunda, är överdriven fibroobrazovanie systemisk sklerodermi inte är en primär sjukdom, utan snarare ett resultat av de komplexa effekterna av cytokiner och andra mediatorer, endotelceller och miointimalnye artär och fibroblaster. Förstärkning av fibros främjas av ischemi hos vävnaden, som har utvecklats till följd av endotelskada, intravaskulär koagulation och vasospasm. Strukturella förändringar i mikrovaskulaturen i systemisk skleros är grunden för manifestationer organ: hudskador, hjärta, lungor, mag-tarmkanalen, njurar, som definieras i de flesta fall prognosen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Patomorfologi av systemisk sklerodermi

I hjärtat av njurspatologi med systemisk sklerodermi är lesionen av njurartärerna av medelstora och små kaliber. Morfologiska förändringar varierar beroende på svårighetsgraden och svårighetsgraden av vaskulär lesion.

I akut skleroderma nefropati noteras makroskopiskt den normala storleken och släta ytan på njurarna. Med utvecklingen av akut njursvikt mot bakgrund av kroniska lesioner kan njurens yta vara granulär, med hemorragisk förlamning och multipla infarkt. Mikroskopiskt identifiera två typer av akut kärlsjukdom:

• ödem, mucoid svullnad och proliferation av intima celler övervägande interlobulära och i mindre utsträckning välvda artärer;
• Fibrinoidnekros av arterioler, inklusive de som leder och utsöndrar, liksom glomerulära kapillärer, som inte kan skilja sig från förändringar som uppstår vid malign hypertoni.

Som ett resultat av båda typerna av skada smalnar det drabbade kärlets lumen signifikant, vilket också underlättas genom aggregering och fragmentering av erytrocyter, vilket återspeglar processerna av trombotisk mikroangiopati. En skarp förminskning av kärlen leder till ischemi hos den perfuserade vävnaden. Kroniska vaskulära förändringar representeras av fibroelastos av intima av artärerna, fibrös förtjockning av adventitia och arterioloskleros.

Med utvecklingen av allvarlig akut skleroderma nefropati utvecklas förändringar inte bara i kärlen, men även i glomeruli. Markerade glomerulära fibrinkoagel i grinden eller i lumen i kapillärerna, lager fokal eller diffus fenomen mezangiolizisa, SOUTH cellhyperplasi.

Kroniska förändringar i glomeruli presenteras glomeruloskleros, liknande den som observerades vid sjukdomar som inträffar med intravaskulär koagulering av blod och glomerulär ischemi - hemolytiskt uremiskt syndrom och malign hypertoni.

Tillsammans med vaskulära och glomerulära förändringar i systemisk sklerodermi noteras tubulointerstitiell tuberkulos också. I allvarliga fall av akut skleroderma nefropati är dessa kortikala infarkt med parenkymnekros, i mindre allvarliga fall infarkter av små tubulegrupper. Kronisk tubulointerstitiell lesion representeras av tubular atrofi, fibros och lymfocytisk infiltrering av interstitium.

Kliniska varianter och patogenes av njurskador i systemisk sklerodermi

Scleroderma nefropati är en njure vaskulär patologi orsakas av intrarenal vaskulära ocklusiva lesioner, vilket leder till organischemi och manifesterar hypertension och renal dysfunktion av varierande svårighetsgrad. Det finns två former av njurskador i systemisk sklerodermi - akut och kronisk.

• Akut sklerodermi nefropati (SYN -. Sann sklerodermi njure, sklerodermi renal krisen) - akut njursvikt, som utvecklades hos patienter med systemisk sklerodermi i avsaknad av andra orsaker till nefropati och flyter i de flesta fall med svår, ibland malign hypertoni.
• Kronisk skleroderma nefropati är en lågt symptomatisk patologi, som är baserad på en minskning av njurblodflödet med en följd minskning av GFR. I de tidiga stadierna av sjukdomen fastställs detta genom clearance av endogent kreatinin (Rebergs test) eller isotopmetoder. I allmänhet kombineras reduktionen av GFR kombinerad med minimal eller måttlig proteinuri, ofta med högt blodtryck och initiala tecken på kroniskt njursvikt.

I patogenesen av båda formerna av sklerodermi nefropati domineras av vaskulära störningar, både strukturella och funktionella. Akuta patologiska förändringar (mukoida svullnad av den arteriella intiman, fibrinoid nekros av arterioler, intrakapillära glomerulär trombos, hjärtattacker av njurar), som uppbär en uttalad diffus, kroniskt i patienter med sklerodermi njure true, även i frånvaro av allvarlig hypertoni. Focal kraftig förändring kan i vissa fall påvisas hos patienter med lätt nedsatt njurfunktion, hypertoni eller proteinuri. Kroniska förändringar såsom intimal arteriell skleros, arterioloskleros, glomeruloskleros, tubuli atrofi, och interstitiell fibros karakteristisk för patienter med långsamt fortskridande sklerodermi nefropati kliniskt stabil njurinsufficiens, måttlig hypertoni med proteinuri eller utan den. Liknande förändringar kan observeras i patienter som genomgick akut nefropati sklerodermi, varefter njurfunktionen inte är helt återställd.

Förutom strukturella förändringar som leder till en minskning av kärlens lumen bidrar en spasm av små njurartärer till utvecklingen av njureischemi, vilket ökar störningarna av det intrarenala blodflödet. Hos patienter med skleroderma nefropati anses funktionell vasokonstriktion av intraorganiska kärl som en lokal njurekvivalent av generaliserat Raynauds syndrom. Mekanismen för detta fenomen är inte fullständigt förstått, men utvecklingen av renal Raynauds syndrom under påverkan av förkylning, som det framgår av ett antal studier, intygar den viktiga rollen i det sympatiska nervsystemet.

En stor betydelse för uppkomsten av njurpatologi i systemisk sklerodermi är kopplad till aktiveringen av RAAS. Förhöjda nivåer av plasmareninaktivitet observerades hos patienter med sklerodermi njure sant i öppningsprocessen, såväl som måttlig hypertoni i fallet med kronisk njursjukdom sklerodermi. Detta faktum, kombinerat med en tydlig positiv effekt av ACE-hämmare i systemisk sklerodermi, stöder hypotesen av RAAS-medverkan i njureblodflödesbesvär. Mekanismen för denna effekt kan representeras enligt följande. Funktionell vasokonstriktion av njurkärlen ligger på deras strukturella förändringar, vilket leder till nedsatt njurperfusion. Den utvecklas som ett resultat av ischemi SOUTH åtföljs av ökad reninutsöndring, bildandet av en överdriven mängd av angiotensin II, vilket i sin tur orsakar allmän och lokalt renal vasokonstriktion, försvårande befintliga kränkning. När sålunda RÅAS-aktivering scleroderma nefropati - ett sekundärt fenomen, som dock ger ett viktigt bidrag till bildandet av en ond cirkel av vasokonstriktion och vaskulär skada underliggande njurpatologi.

[9], [10], [11], [12], [13]