Nervskador i extremiteterna: orsaker, symtom, diagnos, behandling

ICD-10-kod

• S44. Skada på nerver i skuldergördeln och armhöjd.
• S54. Skada på nerver i underarmshöjd.
• S64. Skada på nerver i handleds- och handhöjd.
• S74. Nervskada i höft- och lårnivå.
• S84. Skada på nerver i benhöjd.
• S94. Nervskada i fotleds- och fothöjd.

Vad orsakar nervskador i extremiteterna?

Skador på extremiteternas perifera nerver förekommer hos 20–30 % av offer för trafikolyckor, arbetsskador och idrott. De flesta författare är överens om att de vanligaste är underarmen, med pares av mediannervens fibrer som går till fingrarnas böjare. Alla små muskler i handen är förlamade, eventuellt fingrarnas långa böjare. Hudkänsligheten är nedsatt på ulnarsidan av axeln, underarmen och handen (i zonerna för ulnar- och mediannerven). Horners syndrom (ptos, mios och enoftalmos) upptäcks när den cervikala sympatiska nervens funktioner förloras.

Skador på enskilda stammar av plexus brachialis, såväl som dess totala skada, kan också uppstå vid slutna skador.

Vid fullständig pares av plexus brachialis hänger den övre extremiteten längs kroppen, är måttligt ödematös, cyanotisk och utan tecken på muskelfunktion. Känslighet saknas upp till axelledens nivå.

Skador på den långa bröstnerven ( _C5 - _C7 )

Uppstår vid uppdragning i armarna, som ett resultat av tryck från en tung ryggsäck hos bergsklättrare etc. Konsekvensen är pares av den främre serratusmuskeln. När man försöker lyfta armarna framåt, rör sig patientens mediala kant av skulderbladet (vingad skulderblad) bort. Det finns inga känslighetsstörningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Skador på axillärnerven ( _C5 - _C6 )

Orsaken till skadan är axelluxationer, mer sällan frakturer i den kirurgiska axelhalsen. Den kännetecknas av pares av deltamusklerna och teres minor, vilket resulterar i försämrad abduktion och utåtrotation av axeln. Känsligheten förloras längs den proximala axelns yttre yta (en handflats bredd).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skador på subskapulära nervceller ( _C4 - _C6 )

Orsakerna till uppkomst och dysfunktion är desamma som vid skada på axillärnerven. De uppstår som ett resultat av pares av supraspinatus- och infraspinatusmusklerna. Känsligheten påverkas inte.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Skador på den muskulokutana nerven ( _C5 - _C7 )

Isolerade skador är sällsynta, oftare skadas den muskulokutana nerven tillsammans med andra nerver i plexus. De orsakar förlamning av biceps brachii, och i högre lesioner - coracobrachialis- och brachialis-musklerna, vilket orsakar svaghet i flexion och supination av underarmen och en liten minskning av känsligheten längs underarmens radiella sida.

[ 14 ]

Skador på radialnerven ( _C5 - _C8 )

Radiala nervskador är den vanligaste typen av nervskada i övre extremiteterna och uppstår till följd av skottskador och slutna frakturer i axeln. Den kliniska bilden beror på skadans omfattning.

• När nerven skadas i nivå med den övre tredjedelen av axeln, upptäcks förlamning av triceps brachii-muskeln (ingen förlängning av underarmen) och reflexen försvinner från dess sena. Känsligheten förloras längs axelns baksida.
• När nerven skadas i nivå med den mellersta tredjedelen av axeln uppstår den mest kända kliniska bilden, som kännetecknas av pares av handens extensorer ("hängande hand"), det blir omöjligt att sträcka ut handen, fingrarnas huvudfalanger, abduktion av pekfingret och nedsatt supination. Hudkänsligheten försämras på baksidan av underarmen och den radiella halvan av handryggen (inte alltid med tydliga gränser), oftare i området kring huvudfalangerna på första, andra och halva tredje fingret.

[ 15 ], [ 16 ]

Mediannervskador

Orsaken är skottskador i axeln, skärsår på den distala delen av underarmens handflata och handledsvecket.

När nerven skadas i axelhöjd blir det omöjligt att böja handleden och fingrarna, knyta näven, stå emot pekfingret eller pronera handleden. Snabbt utvecklande thenaratrofi ger handleden ett säreget utseende ("aptass"). Känsligheten försämras längs den radiella halvan av handledens palmaryta och de första tre och ett halvt fingrarna på baksidan - mellersta och terminala falangerna på andra och tredje fingret. Uttalade autonoma störningar uppträder: vaskulär reaktion i huden, förändringar i svettning (vanligtvis ökad), keratoser, ökad nageltillväxt, kausalgi med ett positivt "våt trasa"-symtom: att väta handleden minskar brännande smärta.

När nerven skadas nedanför grenarna som går till pronatorerna förändras den kliniska bilden. Det manifesteras endast genom en kränkning av pekfingrets motståndskraft, men sensoriska störningar är desamma som vid skador på axelnivå.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ulnarnervskador

De förekommer vid frakturer på humeruskondylen, snittskador på underarmen och sår i nivå med handleden. Ulnarnerven innerverar huvudsakligen handens små muskler, därför försvinner adduktion av första och femte fingret, adduktion och spridning av fingrarna, förlängning av nagelfalangerna, särskilt fjärde och femte fingret, och opposition av första fingret när den skadas. Den utvecklade hypotenära atrofin ger handen ett karakteristiskt utseende ("klohand"). Känsligheten förloras på ulnarhalvan av handen, såväl som på ett och ett halvt finger på handflatan och två och ett halvt finger på dorsalsidan.

Skador på lårbensnerven

Skador på lårbensnerven uppstår vid frakturer i bäckenet och lårbenet. Skador på lårbensnerven orsakar förlamning av quadriceps- och sartoriusmusklerna; extension av underbenet blir omöjlig. Knäreflexen försvinner. Känsligheten försämras längs lårets främre yta (främre kutan lårbensnerv) och den främre inre ytan av underbenet (subkutan nerv).

[ 25 ], [ 26 ]

Ischiasnervskador ( _L4 - _S3 )

Skador på denna största nervstam är möjliga vid olika skador i bäcken- och höftnivå. Dessa är skottskador, stickskador, frakturer, dislokationer, sträckningar och kompressioner. Den kliniska bilden av skadan består av symtom på skador på tibial- och peronealnerven, där skador på den senare har mer uttalade manifestationer och alltid kommer i förgrunden. Samtidig upptäckt av tecken på dysfunktion av tibialnerven indikerar en skada på ischiasnerven.

Skador på peronealnerven ( _L4 - _S2 )

Den vanligaste orsaken till isolerade skador på peronealnerven är trauma mot vadbenshuvudet, där det är närmast benet. De viktigaste symtomen är: hängande fot och dess ytterkant ("hästfot"); aktiv dorsalflexion och pronation av foten är omöjlig på grund av pares av peronealmusklerna. Hudkänslighet saknas längs den anterolaterala ytan av den nedre tredjedelen av benet och på fotryggen.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Skador på skenbensnerven

Uppstår vid frakturer i skenbenet och andra mekaniska skador i nervområdet. Nedstängningen av innervationen leder till förlust av fotens och tårnas flexionsfunktion, dess supination. Det blir omöjligt att gå på tårna. Akillesreflexen försvinner. Känsligheten försämras på den bakre yttre ytan av skenbenet, ytterkanten och hela plantarytan av foten och tårna.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Allmänna principer för behandling av nervskador i extremiteterna

Behandling av nervskador i extremiteter bör vara omfattande och bör påbörjas från diagnosetidpunkten. Konservativ och kirurgisk behandling skiljs åt. Denna uppdelning är villkorad, eftersom efter operationen används hela arsenalen av konservativa medel för att hjälpa till att återställa innervationen.

Konservativ behandling av nervskador i extremiteterna

De börjar med immobilisering av extremiteten i ett funktionellt fördelaktigt läge med maximalt möjliga uteslutning av gravitationens inverkan på den skadade, om skadan på nervstammen är belägen i extremitetens proximala del (skuldergördel, axel, lår). Immobilisering fungerar som ett sätt att förhindra kontrakturer i en krampaktig position. Dess användning är obligatorisk, eftersom prognosen och behandlingstiden vid slutna skador är extremt svåra att förutsäga. Immobilisering i form av gips och mjukvävnadsbandage (orm- eller slingbandage) förhindrar också att extremiteten hänger. En övre extremitet som lämnas utan fixering hänger nedåt på grund av gravitationen, vilket översträcker de förlamade musklerna, kärlen och nerverna, vilket orsakar sekundära förändringar i dem. Överdriven dragkraft kan orsaka neurit i tidigare oskadade nerver.

Medicinsk stimulering av det neuromuskulära systemet ordineras enligt följande schema:

• injektioner av monofosfat 1 ml subkutant och bendazol 0,008 oralt 2 gånger dagligen i 10 dagar;
• sedan får patienten injektioner av 0,06 % neostigminmetylsulfatlösning, 1 ml intramuskulärt i 10 dagar;
• sedan upprepas 10-dagarskuren med monofosfat och mikrodoser av bendazol igen.

Fysiofunktionell behandling ordineras parallellt. Den börjar med UHF på det skadade området, sedan används smärtlindrande fysioterapiprocedurer (elektrofores av prokain, DDT, "Luch", laser). Därefter övergår man till behandling som syftar till att förebygga och lösa den ärrbildning-adhesiva processen: elektrofores av kaliumjodid, fonofores av hyaluronidas, paraffin, ozokerit, lera. Longitudinell galvanisering av nervstammar och elektrisk stimulering av muskler i pares är mycket användbara. Dessa procedurer förhindrar degeneration av nerver och muskler, kontrakturer och minskar ödem. Användning av aktiva och passiva terapeutiska övningar, massage, vattenprocedurer och hyperbar syresättning är obligatorisk.

Det är känt att nervregenerering och tillväxt inte överstiger 1 mm per dag, så behandlingsprocessen varar i månader och kräver uthållighet och tålamod från både patienten och läkaren. Om det inte finns några kliniska och elektrofysiologiska tecken på förbättring inom 4-6 månader efter behandling, bör kirurgisk behandling användas. Om konservativ behandling inte ger resultat inom 12-18, maximalt 24 månader, finns det inget hopp om återställande av de skadade nervfunktionerna. Det är nödvändigt att byta till ortopediska behandlingsmetoder: muskeltransplantation, artrodes i en funktionellt fördelaktig position, artros, etc.

Kirurgisk behandling av nervskador på extremiteterna

Kirurgisk behandling av skador på extremiteternas nerver är indicerad i följande fall.

• Vid öppna skador som möjliggör primär nervsuturering.
• Om det inte finns någon effekt av konservativ behandling som utförs under 4-6 månader.
• Om förlamning utvecklas 3-4 veckor efter frakturen.

Vid öppna skador på extremiteter kan primär nervsuturering utföras i de fall där såret ska sutureras tätt efter den primära kirurgiska behandlingen. Annars bör kirurgisk behandling skjutas upp i upp till 3 veckor eller upp till 3 månader eller mer. I det första fallet talar vi om tidig fördröjd intervention, i det andra - om sen. Om skador på ben och blodkärl upptäcks måste först osteosyntes utföras, sedan suturering av kärlen och därefter neurorrafi.

Primärsuturen av nerven görs efter dess mobilisering, genom att de skadade ändarna skärs av med en rakhyvel, bädden förbereds, de "uppfräschade" ytorna sammanförs och kommer i kontakt med varandra. Atraumatiska nålar med tunna trådar (nr 00) används för att applicera 4-6 knutna suturer bakom epineuriet, i ett försök att undvika kompression av nerven och dess vridning längs axeln. Efter att såret suturerats appliceras en gipsimmobilisering (skena) i en position som underlättar sammanförandet av nervens ändar i 3 veckor. Den opererade patienten genomgår ett komplett spektrum av konservativ behandling för skador på extremiteternas nerver.