Trauma: allmän information

Korrekt behandling av traumatiska sår främjar snabbare läkning, minimerar risken för infektiösa komplikationer och optimerar det kosmetiska resultatet.

[ 1 ]

Skadors fysiologi

Läkningsprocessen börjar omedelbart efter skadan med blodkoagulering och initiering av vita blodkroppars funktion; neutrofiler och monocyter avlägsnar främmande material (inklusive icke-viabel vävnad) och bakterier. Monocyter stimulerar också fibroblastreplikation och revaskularisering. Fibroblaster deponerar kollagen, vanligtvis med början 48 timmar efter skadan och når sin topp efter 7 dagar. Kollagenavsättningen är i huvudsak fullständig i slutet av den första månaden, men kollagenfibrerna ökar i styrka långsammare eftersom tvärbindning mellan fibrerna är nödvändig. Draghållfastheten hos ett postoperativt ärr är bara 20 % vid den tredje veckan, 60 % vid den fjärde månaden och når sin topp i slutet av året; ärrstyrkan kommer aldrig att vara densamma som före skadan.

Kort efter skadan migrerar epitelceller från sårets kanter till dess centrum. Efter kirurgisk behandling av såret (primär läkning) skapar epitelcellerna en effektiv skyddande barriär mot vatten och bakterier under de första 24–48 timmarna efter skadan och bildar normal epidermis inom 5 dagar. I sår som inte har behandlats kirurgiskt (läkning genom sekundär avsikt) saktar epiteliseringen ner proportionellt mot defektens storlek.

Statiska krafter finns i huden, genererade av hudens naturliga elasticitet och de underliggande musklerna. Eftersom ärrvävnaden är svagare än den omgivande intakta huden, sträcker dessa krafter ärret, vilket ibland blir oacceptabelt ur kosmetisk synvinkel, även efter en till synes adekvat sårförslutning. Ärrvidgning är särskilt sannolik när sträckkrafterna är vinkelräta mot sårkanterna. Denna tendens (som avgör ärrets styrka) är särskilt lätt att observera i ett färskt sår: gapande sårkanter under vinkelrät spänning och motsvarande god anpassning under parallella krafter.

Under de första 8 veckorna efter skadan är ärret rött. Efter gradvis kollagenombyggnad krymper ärret och blir vitaktigt.

Vissa patienter utvecklar trots allt ett hypertrofiskt, fult ärr som sticker ut ovanför den omgivande huden. En keloid är ett hypertrofiskt ärr som sträcker sig bortom kanterna på det ursprungliga såret.

De viktigaste faktorerna som negativt påverkar läkningsprocessen inkluderar vävnadsischemi, infektion eller en kombination av båda. De kan uppstå av en mängd olika orsaker. Cirkulationsstörningar vid ett antal sjukdomar (t.ex. diabetes mellitus, arteriell insufficiens), skadans art (t.ex. krossningssyndrom, vilket skadar mikrocirkulationen) och faktorer som uppstår vid sårkorrigering, såsom för trånga suturer och eventuellt användning av vasokonstriktorer tillsammans med lokalbedövningsmedel. Risken för cirkulationsstörningar i nedre extremiteterna är vanligtvis högre. Hematom i sårområdet, förekomst av främmande föremål (inklusive suturmaterial), sen behandling (mer än 6 timmar för en nedre extremitet, mer än 12–18 timmar för ansikte och hårbotten) och betydande mikrobiell kontaminering predisponerar för bakteriell proliferation. Kontuserade sår är vanligtvis kraftigt kontaminerade med mikroorganismer.

Inspektion

Läkaren måste först identifiera och stabilisera de allvarligaste skadorna innan hen koncentrerar sig på hudskador, trots deras ibland ohyggliga utseende. Aktiv blödning från ett sår måste stoppas innan undersökningen fortsätter. Detta uppnås bäst genom att applicera direkt tryck på det blödande området, och om möjligt genom att lyfta det; klämning av blödande kärl med instrument bör undvikas på grund av risken för att komprimera intilliggande nerver.

Såret undersöks sedan för att upptäcka skador på angränsande strukturer, inklusive nerver, senor, blodkärl och ben, såväl som främmande föremål eller penetration i kroppshåligheter (t.ex. buk- och brösthålan). Underlåtenhet att upptäcka dessa komplikationer är det allvarligaste felet i sårvård.

Sensorisk förlust distalt om såret tyder på möjlig nervskada; sannolikheten ökar vid hudskador längs de större nervstammarna. Undersökningen bör inkludera testning av känslighet och motorisk funktion. Att bestämma tvåpunktströskeln är användbart för hand- och fingerskador; undersökaren vidrör huden på två punkter, med till exempel ett utvikt gem, och minskar gradvis avståndet mellan punkterna och bestämmer därmed det minsta avstånd som patienten kan urskilja utan att titta på skadan. Normen varierar med den enskilda patienten och platsen på handen; den bästa kontrollen är en identisk zon på den oskadade extremiteten.

Varje skada längs senans lopp tyder på skada. Fullständiga senrupturer resulterar vanligtvis i vilolägesdeformitet (t.ex. droppfot med hälseneruptur, förlust av normal flexion med tåböjarskada) på grund av obalans i muskeln mellan antagonistmusklerna. Partiella senrupturer leder inte till vilolägesdeformitet; de kan endast manifestera sig som smärta eller funktionsförlust vid stresstest eller upptäckas vid sårundersökning. Blek hud, minskad puls och eventuellt minskad kapillärpåfyllning distalt om skadan (allt jämfört med den oskadade sidan) tyder på möjligheten till allvarlig skada på kärlstrukturer.

Ibland är benskador möjliga, särskilt vid penetrerande trauma (t.ex. knivsår, bett), såväl som i områden där det är beläget i nära anslutning till huden. Om skademekanismen eller sårets placering väcker tvivel utförs en undersökningsröntgen för att utesluta en fraktur.

Beroende på skademekanismen kan det finnas främmande föremål i såret. Vid ett glassår är det mycket troligt att fragment finns, medan det vid ett vasst metallsår är förekomsten av dess partiklar sällsynt; risken för skada med andra föremål är medelhög. Patientklagomål om känslan av en främmande kropp bör inte ignoreras; dessa symtom är ganska specifika, men inte särskilt känsliga. Visuella undersökningsmetoder rekommenderas för alla sår i samband med glas, såväl som andra främmande föremål, om skademekanismen ger anledning att misstänka dem, och det av någon anledning är omöjligt att undersöka såret till dess fulla djup. Vid glas eller oorganiska material (stenar, metallfragment) utförs en översiktlig röntgenbild; glasfragment mindre än 1 mm kan vara synliga. Organiska material (t.ex. träflis, plast) detekteras sällan på röntgenbilder (även om konturerna av stora föremål kan ses genom deras förskjutning av den omgivande normala vävnaden). Andra tekniker som används inkluderar elektroradiografi, ultraljud, datortomografi och magnetresonanstomografi. Ingen av dessa metoder är 100 % känsliga, men datortomografi har den bästa balansen mellan noggrannhet och praktisk användning. I samtliga fall rekommenderas en hög misstankegrad och noggrann undersökning av alla sår.

Penetration av såret in i buk- eller brösthålan bör övervägas vid alla sår vars botten inte är åtkomlig för inspektion och deras placering i projektionen av ovanstående hålrum. Man bör under inga omständigheter försöka bestämma sårets djup med en blindsond - sondering är inte diagnostiskt tillförlitlig och kan orsaka ytterligare trauma. En patient med misstänkt penetrerande bröstsår bör först genomgå röntgen och upprepa den efter 6 timmars observation. Eventuell pneumothorax, även långsamt utvecklande, kommer att visualiseras under denna tid. Hos patienter med buksår underlättas sårinspektion med lokalbedövning (såret kan expanderas horisontellt vid behov). Patienter med sår som penetrerar fascian genomgår sjukhusvistelse för dynamisk observation och behandling; i vissa fall kan datortomografi hjälpa till att identifiera hemoperitoneum.