Sexualbrott

Behandling av personer som begår sexualbrott är av intresse för rättspsykiatriker eftersom de ofta i praktiken måste hantera effekterna av sexualbrott på barn eller vuxna som utsatts för sexuella övergrepp i barndomen.

Experter hoppas att behandling av sexualförbrytare kommer att bidra till att förhindra att de begår brott i framtiden. Det andra skälet är att klinisk erfarenhet av sexualförbrytare tyder på att de har karakteristiska kognitioner och psykologiska försvarsmekanismer. Det finns bevis för att psykologiska behandlingar, särskilt kognitiv beteendeterapi, kan bryta ner dessa försvar och förändra förvrängda kognitioner.

Historien om behandling av sexualförbrytare i Storbritannien är kortare än i USA. Frågan om sexuella övergrepp mot barn blev allmänt uppmärksammad först i slutet av 1980-talet efter utredningen i Cleveland. Men som domaren som ledde utredningen noterade, "sexuella övergrepp mot barn började inte i Cleveland - det går långt tillbaka." På 1960- och 1970-talen erkändes och accepterades förekomsten av "baby babling syndrome". Det utvecklades senare till "icke-oavsiktlig skada". Men fram till utredningen i Cleveland var en stor del av allmänheten omedveten om att barnmisshandel kunde vara både fysiskt och sexuellt. Det har fastställts att sexualförbrytare ofta har en historia av sexuella övergrepp i barndomen, och att bland förövare som löper högst risk för återfall förekom sexuella övergrepp i alla fall. Därför är målet med att behandla sexualförbrytare inte bara att förhindra att de sexuellt utnyttjar barn, utan att bryta cykeln där deras offer blir kriminella. Detta fenomen har kallats den "onda cykeln av övergrepp". Att behandla sexualförbrytare är ett sätt att bryta denna cykel. Det har till och med föreslagits att fängslande av sexualförbrytare inte löser problemet och att behandling, inte fängelse, kan bidra till att minska förekomsten av sexualbrott. Innan vi diskuterar sexualförbrytare och deras behandling är det viktigt att förstå en skillnad: inte alla former av sexuella störningar är brott, och inte alla sexualförbrytare uppfyller kriterierna för en sexuell störning. Vissa individer kan ha sexuella preferenser gentemot barn, men det betyder inte att de kommer att begå sexualbrott.

Sexualbrott och återfallsfrekvens

Nästan varje forskare eller kliniker som är involverad i bedömning och behandling av sexualförbrytare kommer att medge att officiella fällande domar endast representerar en mycket liten andel av de faktiska siffrorna för sexuella brott som begås under ett visst år. Beviset är den stora skillnaden mellan andelen sexuella övergrepp som rapporteras i studier och andelen fällande domar för sexuella brott. Fisher citerar data från ett antal studier om förekomsten av sexuella övergrepp mot barn. Dessa siffror varierar från 12 % av kvinnor under 16 år som rapporterar övergrepp till 37 % av dem under 18 år som rapporterar "sexuella kontaktövergrepp". Trots den stora variationen i siffrorna för sexuella övergrepp mot barn är inte ens de lägsta siffrorna under 10 %, vilket indikerar problemets allvar. Officiella siffror för fällande domar för sexuella brott finns i Home Office Annual Report of Crime Statistics for England and Wales.

År 1996 anmäldes 31 400 sexualbrott till polisen; av dessa var en femtedel våldtäkt och drygt hälften var oanständiga ofredanden. År 1997 var antalet sexualbrott 33 514, en ökning med 6,8 % jämfört med föregående år. Detta var dubbelt så mycket som ökningen under de föregående tio åren. Sexualbrott står för 9,6 % av alla våldsbrott och 0,77 % av alla anmälda brott.

En studie av förekomsten av fällande domar för sexualbrott följde en kohort män födda i England och Wales år 1953. Forskarna fann att 1,1 % av dessa män vid 40 års ålder hade dömts för ett anmälningspliktigt sexualbrott. Av dessa begick 10 % ett sexualbrott inom de närmaste fem åren. Forskarna uppskattade att 165 000 av den manliga befolkningen i England och Wales år 1993 hade dömts för ett anmälningspliktigt sexualbrott.

Hur är det med återfallsfrekvensen? Jämfört med andra grupper av brottslingar, såsom egendomsförbrytare, har sexualförbrytare en lägre återfallsfrekvens. Detta är dock kanske inte en tillförlitlig slutsats, med tanke på den korta tidsperiod som används för att beräkna återfallsfrekvensen. De flesta brott följs i upp till fem år, räknat från dagen för den tidigare domen. Även denna period kanske inte är tillräckligt lång för sexualförbrytare. Detta är vad Soothill och Gibbens påpekade i sin ofta citerade artikel. De valde en specifik grupp sexualförbrytare för sin studie: män som hade eller försökte ha vaginalt sex med flickor under 13 år. Tre brott var förknippade med detta beteende: våldtäkt, incest och olagligt vaginalt samlag. Män som dömdes för dessa brott 1951 eller 1961 följdes fram till 1974. Den kumulativa andelen återfallsförbrytare beräknades för de kommande 24 åren. För standardbrott, det vill säga brott av alla slag som åtalas, hade 48 % av dem begått något brott vid den 22 år långa uppföljningen. Men vad som var viktigare var hur många av dem som senare hade begått sexuella brott eller våldsbrott. Det visade sig vara 23 %, eller nästan en fjärdedel. Och det visade sig att det inte var några bagatellartade brott. Endast hälften av denna grupp av återfallsförbrytare dömdes inom de första fem åren av uppföljningen. Därför skulle vi, med den vanliga uppföljningsperioden, ha fått betydligt underskattade data om återfall i brott bland sexualförbrytare. Uppföljningsstudien bör vara minst tio år lång, och först då kan vi dra slutsatser om frånvaron av återfall i brott.

En möjlig anledning till denna slutsats är att de rapporterade domerna för sexbrott bara representerar toppen av isberget. Det är fullt möjligt att en gärningsman inte dömdes under de tio åren av observation, men ändå begick brott. De blev helt enkelt inte tagen. Denna uppfattning stöds av data från en studie som genomförts i USA. Deras urval av sexförbrytare erkände att de begått betydligt fler brott och med betydligt fler offer än antalet fall de dömdes för. Till exempel erkände pedofiler som begått brott utanför sina familjer i genomsnitt 23 sexuella handlingar med flickor och 280 sexuella handlingar med pojkar. Inte överraskande var siffrorna för pedofiler som begick brott inom familjen lägre - i genomsnitt 81 sexuella handlingar med flickor och 62 sexuella handlingar med pojkar. Våldtäktsmän erkände i genomsnitt sju brott, och exhibitionister - mer än 500. Resultaten av denna studie bör dock behandlas med försiktighet, eftersom mycket höga brottssiffror endast rapporterades av ett mycket litet antal gärningsmän. Återfallsfrekvensen varierar från studie till studie. Ett visst mönster observeras dock: den lägsta återfallsfrekvensen observeras bland individer som begått brott mot flickor inom sina egna familjer - upp till 10 %, jämfört med 30 % av sexuella övergrepp mot flickor utanför deras egna familjer. De högsta återfallsfrekvenserna noteras bland individer som begått brott mot pojkar utanför sina egna familjer - upp till 40 %. Samtidigt visade Marshall (citerad i Barker & Morgan) att dessa siffror också kan vara underskattade. Enligt honom var de verkliga återfallsfrekvenserna bland sexualförbrytare 2,4–2,8 gånger högre än de officiella, när man arbetade med inofficiella källor. Andra forskare har visat den högsta risken för återfall bland män som begått brott mot pojkar utanför sina egna familjer. Grubin & Kennedy intervjuade 102 män dömda för sexualbrott, och de identifierade tydligt en grupp individer som begått brott mot pojkar. Denna grupp kännetecknades av följande: deras offer var oftare pojkar de inte kände, de hade tidigare domar för sexualbrott och de hade mer än ett offer. De kännetecknades också av att de skilde åt pedofili från parafilier.

En metaanalys av 61 studier med nästan 29 000 sexualförbrytare identifierade återfallsfrekvensen för olika grupper av sexualförbrytare. Återfallsfrekvensen för efterföljande sexuella brott var 19 % för dömda våldtäktsmän och 13 % för sexualförbrytare mot barn, med en genomsnittlig uppföljningstid på 4 till 5 år. Andelen icke-sexualiserade återfallsfrekvenser var signifikant högre för våldtäktsmän än för sexualförbrytare mot barn. Dessa andelar är sannolikt underskattade på grund av den korta uppföljningsperioden. Författarna försökte identifiera prediktorer för sexuell återfall. Bland demografiska variabler var det endast ung ålder vid brottet och ingen stabil partner som var prediktiva. Antisocial personlighetsstörning och ett högre antal tidigare brott visade sig vara prediktorer. De mest kraftfulla prediktorerna för sexuell återfall var dock förhöjda nivåer av sexuell avvikelse, särskilt sexuellt intresse hos barn, mätt med penispletysmografi. Sammantaget var prediktorerna för sexuella brott desamma som i populationen av icke-sexualförbrytare.

Bedömning av risken för återfall i brott bland sexualförbrytare

Att bedöma risken för återfall i brott för en sexualförbrytare skiljer sig från att bedöma risken för återfall i brott för en psykiskt sjuk person. Den uppenbara skillnaden är att även om en psykiskt sjuk person inte kommer att dömas för allvarliga brott, kan egenskaperna hos hans eller hennes sjukdom bidra till att klassificera honom eller henne som att ha en ökad risk att orsaka sig själv eller andra kroppsskada. Att bedöma risken för återfall i brott för sexualförbrytare kräver vanligtvis att personen har begått minst ett sexualbrott. Följaktligen är det relativt enkelt att klassificera kända förövare i högrisk- och lågriskkategorier. En studie fann att återfallsfrekvensen för två förövare var 15 gånger högre än för de med endast ett brott. I allvarliga fall av våldsamma sexualförbrytare finns det ingen garanti för att de aldrig kommer att återfalla i brott, även om risken för återfall i verkligheten kan vara låg. I detta fall, även om risken för återfall i brott är låg, kommer brottets svårighetsgrad och dess konsekvenser att vara höga. Risken för återfall är lägre för individer som har sexuellt utnyttjat barn inom sin egen familj än för individer som har begått brottet utanför sin egen familj. Risken för återfall i brott är förhöjd för individer som har begått brott mot barn av båda könen, både prepubertala och postpubertala. Dessa individer beskrivs som "polymorft perversa".

Marshall analyserade andelen återkommande fällande domar och tidigare brottsregister i ett slumpmässigt urval av 13 000 fångar som släpptes från fängelset 1987. Han fann att 402 förövare i urvalet (3 %) hade dömts för sexuella brott. Av undergruppen med tidigare fällande domar för sexuella brott begick 12 % senare ett sexuellt brott inom fyra år efter frigivningen, jämfört med 1 % av förövarna som aldrig hade begått ett sexuellt brott. Författaren menar att en historia av sexuella brott förutsäger en ökad risk för framtida brott. Grubin kontrade med att en sådan aktuariell förutsägelse av risken baserad enbart på tidigare brottsregister har begränsat värde. Och den främsta anledningen är att varje förutsägelse om en sällsynt händelse (dvs. mindre än 1 % av alla brott) har en för hög falsk positiv andel för att vara korrekt. Självklart säger en sådan aktuariell förutsägelse ingenting om vilka brottslingar som är botbara och vilka som löper ökad risk att begå brott.

[ 1 ], [ 2 ]

Fallbeskrivning

Herr B är 40 år gammal, gift och har två barn. I början av 20-årsåldern arbetade B:s arbete med små barn och han utsatte för sexuella övergrepp på prepubertala flickor tre gånger. B. fick ett kort fängelsestraff men erbjöds ingen behandling. Tretton år senare dömdes han igen, den här gången för sexuella övergrepp på två prepubertala flickor som var en del av familjens nära umgängeskrets. Efter sin dom för oanständigt ofredande började han gå i en behandlingsgrupp för sexualförbrytare. Dessutom fick han individuell behandling för sina sexuella fantasier. Under tre års behandling erkände han andra brott mot unga flickor men förnekade att han var sexuellt attraherad av pojkar. Sedan erkände en ung pojke, som tillhörde samma familj som flickorna som hade varit B:s offer, att han också hade blivit sexuellt utnyttjad av B fyra år tidigare. B erkände sedan att han också var sexuellt attraherad av pojkar och att han hade begått brott mot pojkar. Trots att han erbjöds behandling i samhället som en del av ett behandlingsprogram för sexualförbrytare, skickades han tillbaka till fängelse i tre år. Under B:s treåriga behandling, både i grupp och individuellt, hade han bedömts ha en betydande risk för återfall i brott. Denna risk ökade dock kraftigt när det upptäcktes att han, förutom flickor, även hade begått brott mot pojkar i förpuberteten, trots att detta inte hade hänt nyligen. Denna nya information placerade honom i den högsta riskkategorin. Detta fall visar att risk inte är ett statiskt begrepp och att ny information avsevärt kan förändra risknivån även om gärningsmannen inte återfaller i brott.

[ 3 ]

Riskfaktorer

Alla kliniker eller forskare som har varit involverade i bedömning eller behandling av sexualförbrytare känner till de extrema nivåerna av förnekelse som förövare uppvisar inför överväldigande bevis. Det är inte ovanligt att de förnekar att ha begått ett brott även efter att ha dömts för ett sexbrott, erkänt sig skyldiga och avtjänat ett fängelsestraff. Naturligtvis är förnekelse bland sexualförbrytare en försvarsmekanism för att undvika att medvetet erkänna att deras beteende var fel, vilket naturligtvis gör att de kan återfalla i brott. Förnekelse förekommer också i många former och grader, från absolut förnekelse av brottet till förnekelse av brottets allvar till uttalanden om behovet av behandling. En annan riskfaktor som är vanlig bland sexualförbrytare är onormala nivåer av emotionell kongruens. Detta är deras förvrängda emotionella anknytning till sina barn. Det finns vissa skillnader mellan förövare som är fäder och förövare som inte är det. Fäder som begår sexuella övergrepp uppvisar lägre nivåer av emotionell kongruens än fäder som inte begår sexuella övergrepp. Omvänt uppvisar icke-fäder som begår sexuella övergrepp förhöjda nivåer av emotionell kongruens jämfört med icke-fäder som inte begår brott. Det antas att icke-fäder som begår sexuella övergrepp kan ha haft en tidigare utvecklingsstörning där de fastnat på en barnliknande nivå av emotionell utveckling, vilket förklarar deras höga emotionella kongruens. Detta innebär att de kan relatera till sina barn på ett sätt som gör det lättare för dem att begå brott mot dem. Bland fäder som inte begår brott mot barn är nivåerna av emotionell kongruens tillräckliga, vilket gör att de kan känna empati med sina barn och förstå deras emotionella behov. Den viktigaste poängen är att fäder som begår brott mot barn inte har denna förmåga.

Som tidigare nämnts föreslog Grubin även kliniska riskfaktorer baserade på en förståelse av fenomenologin hos sadistiska sexförbrytare. Andra riskfaktorer inkluderar kognitiva störningar, vilka kommer att diskuteras mer i detalj nedan.

En av de aktuariellt prediktiva bedömningsskalorna utvecklades av Thornton och användes senare av Hampshire Constabulary. Denna bedömning omfattar två primära steg och ett tredje steg om gärningsmannen har genomfört ett behandlingsprogram. Skalan beskriver tre risknivåer: låg (1 poäng), medel (2–3 poäng) och hög (4+). Varje poäng läggs till enligt följande schema:

1. Detta brott har en sexuell komponent.
2. Att ha begått brott av sexuell karaktär i det förflutna.
3. Detta brott innefattar ett våldsbrott av icke-sexuell karaktär.
4. Historik av våldsamma icke-sexuella brott.
5. Har mer än tre tidigare domar för sexualbrott.

Det andra steget bedömer förekomsten av olika försvårande faktorer: sexuella övergrepp mot män, sexuella övergrepp utan kontakt, sexuella övergrepp mot främlingar, aldrig gift, behandlingshistorik, drogmissbruk, en poäng på 25 eller högre på Hare Psychopathy Checklist och en historia av avvikande upphetsning på penispletysmografi. Om två eller fler försvårande faktorer föreligger ökas riskkategorin med en nivå. Om gärningsmannen sitter i fängelse kan risken ökas eller minskas beroende på dennes svar på behandlingen, särskilt om det sker en viss förbättring av hans riskfaktorer och hans beteende i fängelset. En analys av denna skala visade att av 162 lågriskförbrytare begick 9 % senare sexuella övergrepp; av 231 medelriskförbrytare, 36 %; och av 140 högriskförbrytare, 46 %.

STEP-rapporten delade in förövare i högrisk- och lågriskgrupper. Den nämnde fem faktorer, identifierade genom psykometriska tester, som skilde de två grupperna åt. Högriskförövare befanns ha:

1. ökade nivåer av social otillräcklighet;
2. en större brist på empati gentemot offer;
3. förvrängt tänkande;
4. ökade nivåer av sexuella besattheter;
5. onormal känslomässig kongruens.

Precis som vid andra våldsbrott kan förekomsten av ett drogberoende avsevärt öka risken för återfall i brott. Å andra sidan var förekomsten av en psykisk störning inte associerad med framtida återfall i brott. West föreslog att sexualförbrytare inte är vanliga bland psykiskt sjuka eller psykiskt störda individer, men de kan vara överrepresenterade i rättsväsendet eftersom förekomsten av en psykisk störning ökar sannolikheten för att bli ertappad.

Klassificering av sexuella störningar och könsidentitetsstörningar

Klassificeringen baseras vanligtvis på beteendemönster. ICD-10-klassificeringen av psykiska och beteendemässiga störningar listar följande störningsmönster:

Könsidentitetsstörningar (P64)

• R64.0 Transsexualism.
• R64.1 Transvestism med dubbel roll (tillfälligt bärande av kläder av motsatt kön för nöjes skull utan önskan att byta kön och utan sexuell upphetsning).
• P64.2 Könsidentitetsstörning i barndomen.

Sexuell preferensstörning (I65)

• R65.0 Fetischism.
• R65.1 Fetischistisk transvestism (att bära kläder av motsatt kön i syfte att skapa intryck av att tillhöra det andra könet och för att uppnå sexuell upphetsning).
• P65.2 Exhibitionism.
• R65.3 Voyeurism.
• R65.4 Pedofili.
• R65.5 Sadomasochism.
• P65.6 Multipla sexuella preferensrubbningar (mer än en).
• P65.8 Andra störningar i sexuell läggning (olämpliga telefonsamtal, frotteurism (att gnugga sig mot andra personer på offentliga platser med många människor), sexuella handlingar med djur, användning av kvävning eller syrebrist för att öka sexuell upphetsning, preferens för en partner med en anatomisk anomali).

Psykologiska och beteendemässiga störningar relaterade till sexuell utveckling och läggning (P66)

Sexuell läggning i sig betraktas inte som en störning, men i vissa fall kan den skapa problem för individen och därmed vara en orsak till lidande.

• P66.0 Pubertetsstörning: osäkerhet om den egna sexuella läggningen orsakar ångest och depression.
• R66.1 Egodyston sexuell läggning: lidande uppstår på grund av individens önskan att ha en annan sexuell läggning.
• P66.2 Sexuell relationsstörning: stress till följd av svårigheter att skapa relationer relaterade till könsidentitet eller sexuell preferens.
• P65.9 Sexuell läggningsstörning, ospecificerad Det framgår tydligt av klassificeringen att vissa av de listade beteendena kan leda till brott av sexuell natur, såsom exhibitionism och pedofili, och vissa kanske inte, såsom fetischism.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av sexualförbrytare

Kognitiv beteendeterapi

Beteendebehandling av sexualförbrytare brukade fokusera på förändrade sexuella preferenser och baserades på klassisk betingningsteori. Tidiga, ofta spädbarnsåldern, upplevelser ansågs forma och betinga den efterföljande utvecklingen av parafilier som pedofili. Beteendeterapi innebar att minska avvikande upphetsning, till exempel genom aversionsterapi eller genom att använda obehagliga stimuli som elchock eller illamående, vilket sedan kunde kombineras med avvikande sexuella fantasier. De etiska bristerna i denna metod har till stor del eliminerat dess användning. Vissa former av aversionsterapi finns fortfarande kvar, till exempel i samband med skam hos exhibitionister. I denna behandling står individen med exponerade könsorgan framför en publik, som talar sina tankar högt. Det har föreslagits att det kan vara mer effektivt att inte försöka minska avvikande upphetsning utan att försöka öka icke-avvikande upphetsning. Detta kan uppnås genom att ersätta en betingad reflex med onani eller genom dold sensibilisering. Båda dessa metoder kommer att beskrivas nedan.

Finkelhors arbete har haft ett stort inflytande på utvecklingen av kognitiv beteendeterapi för sexualförbrytare i USA och Storbritannien. Hans 4-stegsmodell för brott beskrivs av Fisher.

1. Motivation för att begå sexuella övergrepp. Som klinisk erfarenhet visar förnekar individer som ofta begår brott konsekvent det sexuella motivet för sitt brott, även om de villigt erkänner själva brottet.
2. Att övervinna inre hämningar. Med tanke på att inte alla individer som upplever avvikande upphetsning och fantasier begår brott, och att de flesta sexualförbrytare inser att deras beteende är olagligt, verkar de utveckla kognitiva störningar som gör det möjligt för dem att övervinna sina egna hämningar från att begå brott.
3. Att övervinna yttre begränsningar. Nästa steg innebär att individen skapar en situation där han eller hon kan begå ett brott. Till exempel kan en pedofil erbjuda sig att vara barnflicka åt ett barn.
4. Att övervinna offrets motstånd. Det sista steget innebär att övervinna offrets motstånd, såsom att muta ett barn med gåvor eller hota med våld. Det är allmänt accepterat att vissa förövare medvetet väljer utsatta offer som inte kan erbjuda betydande motstånd.

Finkelhors teori är att en sexualförbrytare bara kommer att kunna begå ett sexbrott efter att ha gått igenom de fyra stegen som beskrivs ovan.

Denna brottsteori leder naturligt till behandling, eftersom den involverar terapeutisk intervention i alla fyra steg. De grundläggande komponenterna i kognitiv beteendeterapi för sexualförbrytare beskrivs i STEP-rapporten, för både grupp- och individuellt arbete. Den beskriver följande behandlingsstrategier:

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Brottscykeln

Förövaren beskriver i detalj de händelser som ledde till brotten. Detta arbete bör göras tidigt i behandlingen, eftersom det gör det möjligt för förövaren att erkänna ansvar, det vill säga att brottet inte, som ofta påstås, "bara hände". Det är i detta skede som förövaren mest effektivt konfronteras med de olika nivåerna och variationerna av förnekelse av brottet, ofta av en medlem i sexualförövarens terapigrupp.

Utmana förvrängt tänkande

Psykologiska försvarsmekanismer som gör det möjligt för brottslingen att fortsätta med kriminell verksamhet involverar att ursäkta och rättfärdiga sina handlingar (kognitiva störningar). Till exempel hävdar pedofiler ofta att de helt enkelt tillfredsställde ett barns behov av sexuell upplevelse. Våldtäktsmän kan tro att en man har rätt att ha sex med en kvinna om hon kommer till honom på en dejt och han betalar för hennes middag. Att förändra en sådan stereotyp tankegång är mest framgångsrikt i en gruppmiljö, när brottslingar påpekar kognitiva störningar för varandra.

Att förstå den skada som offren orsakat

Detta mål uppnås ofta genom att visa förövare videor av offer för sexuella brott som beskriver hur brottet påverkade dem. Detta väcker ofta känslor hos förövarna själva, på grund av deras egna erfarenheter av att ha blivit offer för sexuella övergrepp tidigare. Förövare kan också skriva ursäktsbrev till sina offer, vilka inte skickas utan diskuteras i gruppen. STEP-rapporten varnar dock för att för mycket tid inte bör ägnas åt sådant arbete, eftersom förövare då kan börja känna sig förödmjukade, vilket i sin tur kan ha en negativ inverkan och i slutändan öka snarare än minska risken för återfall i brott. Försiktighet krävs också vid användning av denna teknik med sadistiska sexförövare, som kan lära sig att orsaka sina offer långsiktig skada. Detta kan i sin tur leda till en ökning av avvikande upphetsning och en ökad risk för återfall i brott.

Modifiering av fantasier

Det är allmänt accepterat att brottslingars avvikande fantasier förstärks genom samtidig onani. Vi har tidigare nämnt tekniker för att förändra sådana fantasier. En metod är dold sensibilisering, där brottslingen ombeds att i detalj föreställa sig en av sina avvikande fantasier, och sedan ombeds att föreställa sig en obehaglig konsekvens i form av att polisen dyker upp. En annan metod är att ersätta den betingade reflexen genom onani. Det finns två sätt:

• Ett tematiskt skifte där avvikande fantasier ersätts av icke-avvikande fantasier under onani.
• Guidad onani, där gärningsmannen spelar in ett ljudband av sin föredragna icke-avvikande fantasi och sedan onanerar till den fantasin tills utlösning inträffar.

Detta arbete utförs bäst individuellt snarare än i grupp. Det görs ofta efter gruppen.

Sociala färdigheter och ilskehantering

Det är länge etablerat att sexualförbrytare har dålig social kompetens. Men om detta vore det enda problemet, skulle det finnas en risk att resultatet skulle bli terapi istället för minskad brottslighet – sexualförbrytare med förbättrade sociala färdigheter. Ilska är också en relevant faktor, särskilt vid våldtäkt.

Arbeta med återfallsprevention

Denna metod har utvecklats i analogi med förebyggandet av drogmissbruk. För det första identifierar gärningsmannen sina riskfaktorer för att begå ett brott. Därefter måste hen lära sig att känna igen, undvika och övervinna situationer som kan bidra till återfall i brott. Hen måste förstå att det första steget i ett eventuellt återfall är förnyelsen av avvikande fantasier. Arbete i denna riktning innebär att gärningsmannen känner igen vissa högrisksituationer som bör undvikas i framtiden. Till exempel bör en pedofil undvika lekplatser på sin väg, även om detta är hans dagliga väg till jobbet. Dessa beslut kallas i litteraturen för "till synes obetydliga". Utgångspunkten är att sexualförbrytare i vardagen kan fatta beslut som kan verka oviktiga, såsom att välja en väg till jobbet. Men om ett sådant beslut leder hen till en högrisksituation, såsom en lekplats, kommer hen medvetet att erkänna detta och välja en annan väg, även om det tar längre tid. Grunden för återfallspreventionsarbetet är förövarens medvetna insikt om sin egen risk att begå ett upprepat brott, behovet av att ändra sin livsstil och utveckla strategier som är tillämpliga i en specifik situation för att undvika att öka risken för återfall. Psykoanalytisk psykoterapi

Innan kognitiv beteendeterapi erkändes som den mest effektiva behandlingen för sexualförbrytare, baserades gruppterapi med förövare ofta på psykoanalytisk teori. Mycket av arbetet inom detta område utfördes vid Portmankliniken. Där hade individuell och gruppanalytisk terapi använts för att behandla individer som lider av sociala och sexuella avvikelser sedan slutet av 1930-talet. Individuell psykoanalytisk psykoterapi för sexualförbrytare beskrivs av Zachary. Liksom med all psykoanalytisk psykoterapi ägnas stor uppmärksamhet åt frågorna om överföring och motöverföring. Zachary medger att den effekt som uppstår hos yrkesverksamma som arbetar med sexualförbrytare säkerligen är motöverföring. Grupppsykoterapi vid Portmankliniken behandlade offer såväl som incestförbrytare inom samma grupp. Pedofiler och incestförbrytare grupperas inte tillsammans, eftersom detta kan leda till en upplösning av gruppdynamiken. Men som beskrivits ovan är skillnaden mellan sexuella övergrepp mot barn inom och utanför familjen kanske inte så tydlig som man tidigare antagit.

De flesta studier om resultatet av behandling av sexualförbrytare med psykoanalytisk terapi har genomförts i USA. Det mest positiva resultatet av behandling av förövaren i en psykoanalytisk grupp eller individuellt är terapins ineffektivitet, och det mest negativa resultatet representeras av vissa data från USA, enligt vilka sexualförbrytare som behandlades med psykoanalytisk psykoterapi hade högre återfallsfrekvens än sexualförbrytare som inte fick någon behandling.

Fysisk behandling

Andra behandlingar för sexualförbrytare är fysiska, mestadels hormonella, behandlingar. Detta kallas ofta "kemisk kastrering". Denna terapi bygger på hypotesen om ett direkt orsakssamband mellan begångandet av ett sexualbrott och gärningsmannens testosteronnivåer. Detta samband har aldrig bevisats. Det finns vissa bevis för att hormonbehandling minskar sexuell lust, och därför har det föreslagits att sådan behandling kan vara mer effektiv för individer med förhöjda sexuella lustnivåer. Hormonbehandling påverkar dock inte de sexuella fantasier som tros vara kärnan i den kriminella cykeln. Ett annat problem med denna terapi är att alla former av sexuell lust minskas, inklusive normala. Detta kommer att förhindra en pedofil från att ha normala sexuella relationer med sin fru, även om det är vad terapeuten kommer att rekommendera. Biverkningar av denna terapi är inte särskilt vanliga, men deras svårighetsgrad är sådan att det gör denna terapi olämplig för långvarig användning. I Storbritannien är de vanligaste libido-sänkande läkemedlen cyproteronacetat och medroxyprogesteronacetat. Båda läkemedlen minskar testosteronnivåerna.

Andra läkemedel som fungerar annorlunda inkluderar progesteron, benperidol och goserlin. Även om det kan verka logiskt för vissa att kastrera sexualförbrytare, är faktum att när detta har gjorts har det inte avskräckt dem från att återfalla i brott. Vissa menar att dessa läkemedel är lämpliga att använda i de sällsynta fall där sexuell kriminalitet kombineras med hypersexualitet och höga testosteronnivåer. Men det finns allvarliga etiska farhågor, särskilt när det gäller samtycke och tvång, när sådan behandling är ett villkor för att påskynda fängelsesystemet eller till och med villkorlig frigivning.

Behandlingseffektivitet

Nagayama-Hall utförde en metaanalys av tolv olika studier för att utvärdera effekten av terapi på återfall i brott och för att identifiera de mest effektiva behandlingarna. Studien fann att bland sexualförbrytare som genomförde en fullständig behandling begick 19 % senare sexuella brott, jämfört med 27 % i kontrollgruppen som inte fick behandling. Studier som följde förövare i mer än fem år visade något större behandlingseffekter än studier med mindre än fem års uppföljning. Det föreslogs att de mer effektiva behandlingarna kullkastade resultaten från Soothill & Gibbons-studien, som fann att endast 50 % av återfallen inträffade inom de första fem åren av uppföljningen. Behandlingen var mer effektiv i samhällsbaserade program jämfört med institutionella program. De bästa resultaten sågs bland ungdomar som hade begått sexuella brott. De mest effektiva terapierna var kognitiv beteendeterapi och hormonbehandling. Upp till två tredjedelar av studiedeltagarna vägrade dock hormonbehandling, och 50 % av dem som påbörjade den hoppade därefter av behandlingen. Med kognitiv beteendeterapi var antalet vägran och avhopp en tredjedel. I detta avseende dras slutsatsen att kognitiv beteendeterapi är överlägsen hormonbehandling. Dessa siffror är ännu högre om vi tar hänsyn till biverkningarna av hormonbehandling. Enligt studien var rena beteendeterapiprogram ineffektiva.

Effektiviteten av kognitiv beteendeterapi utvärderades också i STEP-studien, där sexualförbrytare hänvisades till sju olika behandlingsprogram. Endast 5 % av det behandlade urvalet begick sexuella brott under de följande två åren, jämfört med 9 % av de obehandlade sexualförbrytarna som placerades under skyddstillsyn 1990. Det bör noteras att uppföljningsperioden inte är tillräckligt lång för att dra slutsatser om effekten av behandlingen, och uppföljningsstudier kommer att genomföras efter fem och tio år. Studien drar slutsatsen att kognitiv beteendeterapi har effekt på sexuellt kränkande beteende.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandlingsprogram för sexualförbrytare

Behandlingsprogram för sexualförbrytare finns tillgängliga lokalt och drivs ofta av lokala kriminalvårdsmyndigheter i samarbete med andra myndigheter såsom socialvård och frivilligsektorn. Ett antal fängelser har sina egna behandlingsprogram.

Samhällsbaserade behandlingsprogram

STEP-projektet analyserade ett antal program för sexualförbrytare i England, samt ett program på boendenivå. Resultatanalyser visade att mer än hälften av de förövare som fick behandling inte svarade på behandlingen. Det var dock oroande att en fjärdedel av förövarna ökade sin skuldbeläggning av offer. Rapporten beskrev flera olika behandlingsprogram, alla baserade på den kognitiva beteendemodellen. Kortare program med upp till 60 timmars total varaktighet användes för män som var mer villiga att erkänna sina brott och sina sexuella problem, som var mindre rättfärdigande och visade mindre förvrängt tänkande. Längre program var mer effektiva med mycket avvikande individer. Den 60 % framgångsgraden för det korta programmet kan förklaras av programpopulationens egenskaper, särskilt de låga nivåerna av avvikelse bland de behandlade. En mängd olika skalor användes för att bedöma individer i de olika programmen. De mätte följande egenskaper:

• graden av förnekelse eller minimering av det begångna brottet;
• argument som rättfärdigar att en person har begått ett sexuellt övergrepp;
• graden av empati som uttrycks gentemot ens offer;
• nivå av självhävdelse;
• nivå av självkänsla;
• i vilken grad skulden läggs på externa faktorer, såsom offrens beteende eller andra problem i ens liv (kontrollplats);
• graden av utveckling av förmågan att upprätthålla nära relationer med vuxna (det är känt att sexualförbrytare ofta har svårt att hantera ”känslomässig ensamhet”);
• kognitiva störningar;
• emotionell kongruens med barn;
• förekomsten av en strategi för återfallsprevention som utvecklats av gärningsmannen under behandlingen;
• ett försök att mäta om sexförbrytaren försöker ersätta sin sanna attityd gentemot målet eller sina övertygelser med socialt acceptabla reaktioner.

STEP-projektets rapport ger viktiga rekommendationer för behandling av sexualförbrytare i samhället.

• Vikten av systematisk bedömning av den person som genomgår behandling betonas: detta bör göras före, under och efter behandlingen. Samtidigt erkänner författarna att de bedömningsskalor som används kräver betydande medverkan från psykologer.
• Utbildningen av specialister som erbjuder gruppterapi bör förbättras.
• En del av programmet bör innefatta arbete med att förändra fantasier.
• Förbrytare måste förstå de grundläggande idéer som förmedlas till dem i gruppen, snarare än att bara behärska terminologi och begrepp.
• Målet med behandling av sexualförbrytare är att minska kriminaliteten genom att minska förnekelser, rättfärdiganden av begångna brott och kognitiva störningar, genom att öka empatin för offren och genom att minska deras nivåer av avvikande aspirationer och fantasier. Ännu viktigare, enligt alla behandlingsgrupper, är att förövaren inser vilken risk de kan utgöra i framtiden och i vilka specifika situationer.
• Empati för offret kan bara bearbetas efter att det står klart att förövaren kan hantera konsekvenserna av sitt erkännande av vad hen har gjort. Eftersom dessa individer har låg självkänsla kan de känna sig sämre till en början: de kan ge defensiva reaktioner och i ilska öka anklagelserna mot sina offer. Det rekommenderas att man, innan man arbetar med empati för offren, bör arbeta med att öka sin självkänsla och lära dem coping-färdigheter (att övervinna svåra situationer).
• Mer arbete behöver göras för att förebygga återfall.
• I avsaknad av möjlighet att öka antalet behandlingsprogram i landet bör mer uppmärksamhet ägnas åt att välja lämpliga förövare till lämpliga program och prioritet bör ges åt återfallsförebyggande arbete.

Andra rekommendationer gällde programmens längd och behovet av underhållsbehandling efter avslutat program.

[ 15 ], [ 16 ]

Behandlingsprogram i fängelser

Sexual Offender Treatment Programme (SOTP) infördes inom kriminalvården i England och Wales 1992. Det är baserat på en kognitiv beteendemodell för behandling och genomförs i 25 fängelser. Bedömningen före behandling inkluderar psykometriska tester, kliniska intervjuer och, i fem fängelser, även SOP. Syftet med bedömningen är att exkludera grupper av sexualförbrytare som inte skulle dra nytta av sådan behandling i fängelset. Dessa är psykiskt sjuka, de som löper hög risk för självskadebeteende, de med allvarlig paranoid personlighetsstörning, fångar med 10, under 80 och de med organisk hjärnskada. SOP består av fyra delar:

• grundläggande program,
• program för tankeförmåga,
• utökat program,
• program för förebyggande av återfall.

Grundprogrammet är obligatoriskt för alla BOTR-deltagare. Det sätter följande mål:

• öka gärningsmannens känsla av ansvar för det brott hen begått och minska graden av förnekelse;
• öka gärningsmannens motivation att undvika att begå upprepade brott;
• öka sin nivå av empati gentemot offret;
• hjälpa honom att utveckla färdigheter för att undvika återfall i brott.

Grundprogrammet består av 20 enheter och omfattar 80 timmars behandling. Programmet för tankefärdigheter är utformat för att förbättra förövarens förmåga att se konsekvenserna av sina handlingar och överväga alternativa strategier för framtida beteende. Man tror att sådana färdigheter behövs för att förövaren ska kunna förstå, utveckla och använda strategier för att förebygga återfall för att förhindra framtida återfall.

Det utökade programmet är en terapeutisk grupp som för närvarande omfattar ämnen som ilskhantering, stresshantering, relationsfärdigheter och beteendeterapi. Det senare är en individuell terapi som inkluderar arbete med sexuella fantasier, avvikande sexuell upphetsning och viktimologi.

Förövare som genomför grundprogrammet och andra delar av behandlingsprogrammet för sexualförbrytare måste påbörja arbetet i återfallspreventionsprogrammet ett år före frigivning. Detta kräver att de genomför andra delar av programmet med framgång, annars kommer deltagande i återfallspreventionsgrupperna inte att vara effektivt. Under gruppsessionerna ska deltagarna föreslå strategier för återfallsprevention som de ska öva på före frigivningen.

På grund av behovet av långtidsuppföljning kommer effektiviteten av behandlingsprogrammet för sexualförbrytare i fängelser inte att fastställas förrän 2005. Förändringar hos förövare noteras dock redan i psykometriska tester och i behandlingsgruppernas aktiviteter. Det finns också vissa tecken på förändringar i nivåer av förnekelse, minimering av det begångna brottet och kognitiva störningar. Ett annat behandlingsalternativ för sexualförbrytare är en del av den terapeutiska regimen vid Grendonfängelset.

Lagar om sexförbrytare

På 1990-talet infördes många lagar som svar på allmänhetens oro kring sexualförbrytare. Den första lagen var Criminal Justice Act 1991, som möjliggjorde längre fängelsestraff för sexualförbrytare.

Straffrättslagen 1991

Lagen ändrade avsevärt proportionalitetsprincipen, eller huruvida längden på ett fängelsestraff skulle stå i proportion till brottets allvar. Den tillät domstolar att döma ut längre fängelsestraff än normalt för vålds- och sexualförbrytare om detta var "nödvändigt för att skydda allmänheten från allvarlig skada orsakad av gärningsmannen". Allvarlig skada innebar i detta fall allvarlig psykisk och fysisk skada. Straffets längd kunde dock då återspegla den upplevda risk som vålds- och sexualförbrytare kan utgöra i framtiden. En gärningsman kunde därför skickas till fängelse inte för vad de faktiskt hade gjort, utan för att skydda allmänheten i framtiden. Lagen ålade också domstolen en lagstadgad skyldighet att beställa ett psykiatriskt utlåtande om det visade sig att den tilltalade "led av en psykisk störning". En analys av de första 35 fallen som hänsköts till hovrätten där domstolar hade dömt ut längre straff än normalt visade vilken roll dessa psykiatriska utlåtanden spelade i straffmätningen. Det verkade som att hovrätten ägnade särskild uppmärksamhet åt psykiaterns åsikt om gärningsmannens personlighet, behandlingsbarheten av eventuell störning och dennes bedömning av risken för framtida återfall i brott. Forskarna föreslog att psykiatriska utlåtanden användes för att motivera längre fängelsestraff, när de ursprungligen begärdes för ett helt annat syfte.

Straffrättslagen ökade också övervakningstiden för sexualförbrytare efter frigivning och gjorde den lika lång som det fängelsestraff som domstolen utdömer.

Att skydda samhället

År 1996 publicerade regeringen ett strategidokument med titeln "Skydda allmänheten". Det innehöll avsnitt om straffmätning och övervakning av sexualförbrytare och automatisk livstidsdom för vålds- och sexualförbrytare. Strategin förlitade sig på fängelsestraff för sexualförbrytare för att skydda allmänheten. Det förespråkade också fortsatt vård av sexualförbrytare efter att de frigivits från fängelset och att deras övervakningsperioder skulle öka i enlighet därmed. Dokumentet gav upphov till ett antal lagar, av vilka några syftade till att stärka övervakningen av sexualförbrytare. Dessa inkluderade lagen om brott (straffmätning) från 1997; lagen om sexualförbrytare från 1997; lagen om ändring av straffbevis från 1997; lagen om skydd mot trakasserier från 1997; och lagen om sexualförbrytare (slutna material) från 1997.

Lagen om straffmätning för brott 1997

Som tidigare nämnts ökade strafflagen från 1991 den lagstadgade övervakningsperioden för en sexualförbrytare som dömts till fängelse från tre fjärdedelar till hela straffet. Denna lag går vidare med övervakningen och fastställer minimitiden till 12 månader och maximitiden till 10 år i alla utom undantagsfall. Övervakningens längd bestäms av den dömande domaren och baseras på gärningsmannens risk för samhället. Dessutom kan ett övervakningsbeslut efter frigivning innehålla särskilda villkor, såsom att delta i ett lokalt program för sexualförbrytare och bo på ett härbärge för kriminalvården. Det kan också innehålla begränsningar för att lämna hemmet vid vissa tidpunkter, inklusive att bära en elektronisk "bricka". Underlåtenhet att följa dessa villkor kan leda till åtal och fängelse om domstolen anser det nödvändigt för att skydda samhället.

Lagen om sexualbrottslingar 1997

Denna lag består av två delar. Den första delen ålägger sexualförbrytare att registrera sig hos polisen och meddela dem om byte av bostad och ny adress. Den andra delen tillåter domstolarna att åtala de som har begått brott mot barn i ett annat land. Lagen innehåller en lista över brott som måste registreras. I princip är det samma brott som nämndes i början av kapitlet. Längden på registreringen hos polisen beror på fängelsestraffets längd och varierar från 5 år till livstids fängelse. Det uppskattas att 125 000 män med tidigare brott år 1993 omfattades av registreringskravet.

Inrikesdepartementet utfärdade ett cirkulär med vägledning om hur information som erhållits enligt lagen ska hanteras. Det innehöll ett krav på att polisen ska göra en bedömning av återfallsrisken innan informationen lämnas ut till en tredje part. Bedömningen måste ta hänsyn till följande:

• det tidigare brottets art och mönster;
• efterlevnad av kraven i tidigare domar eller domstolsbeslut;
• sannolikheten att begå ett brott i framtiden;
• den förväntade skadan från sådant beteende;
• alla tecken på predatoriskt beteende som kan indikera sannolikheten för återfall i brott;
• potentiella föremål för skada (inklusive barn eller särskilt utsatta personer);
• de potentiella konsekvenserna av att information om ärendet röjs för gärningsmannen och dennes familjemedlemmar;
• de potentiella konsekvenserna av att information om ärendet röjs i ett bredare sammanhang av lag och ordning.

Avslöjande av brott är dock ett beslut från fall till fall och det finns ingen generell regel. I ett antal fall har uppmärksammade avslöjanden tvingat sexförbrytare att lämna sina hem på grund av påtryckningar från samhället.

Lagen om brott och oordning 1996

Lagen innehåller en sexualförbrytarorder, som har varit i kraft sedan den 1 december 1998. Detta är en ny civil order som utfärdas av domstolen och verkställs av polisen, och endast om två grundläggande villkor är uppfyllda:

1. Personen måste tidigare ha dömts eller varnats i samband med begångandet av ett brott av sexuell natur; och
2. Personen har uppträtt på ett sådant sätt att en sådan order framstår som nödvändig för att skydda allmänheten från risken att utsättas för allvarlig skada från honom.

Definitionen av allvarlig skada är densamma som i Criminal Justice Act 1991 som nämns ovan. Denna order tillämpas av magistratsdomstolar. Ordern – i syfte att skydda allmänheten – förbjuder gärningsmannen att befinna sig på vissa platser. Domstolen kommer att ange en specifik tid och plats, till exempel en lekplats för barn på en viss plats och tid på dagen. Gärningsmannen är också skyldig att registrera sig hos polisen enligt Sex Offenders Act 1997. Orderns minimilängd är fem år. Den kan tillämpas på alla gärningsmän som är 10 år eller äldre och gäller därför barn och ungdomar. Brott mot ordern är ett åtalbart brott och kan leda till häktning. Minimistraffet vid fällande dom för brott mot ordern är fem års fängelse.

Inrikesdepartementets utkast till riktlinjer föreslår att ett antal faktorer bör beaktas vid bedömningen av risken för en sexualförbrytare. I princip är dessa samma faktorer som tidigare beskrivits i lagen om sexualförbrytare från 1997, plus en bedömning av riktigheten i informationen om personen och deras följsamhet till behandlingen samt resultatet av behandlingen. Inrikesdepartementet rekommenderar att andra tjänster, såsom kriminalvård, socialvård och hälsovård, bör involveras för att förbättra noggrannheten i riskbedömningen.

Lagstiftningen är ytterligare ett steg i sökandet efter nya sätt att hantera sexualförbrytare i samhället. Den är avsedd att fylla en lucka i befintliga regler. Hur framgångsrikt detta har varit kommer först att bli tydligt när dessa förordningar träder i kraft.

Andra lagstiftningsakter

Nedan listas andra lagar som är relevanta för ämnet som diskuteras:

• Lagen om ändring av bevisföring i brottmål från 1997 tillåter DNA-prover, förutom från intima områden, att tas i samband med en mängd olika våldsbrott, inklusive sexualbrott. Proverna kommer att användas för att skapa en nationell DNA-databas.
• Lagen om sexförbrytare (hemligt material) från 1997 begränsar tillgången till bevis från offer om brottet var av sexuell natur.
• Lagen om skydd mot trakasserier från 1997 införde möjligheten till ett förbud för att förhindra beteende som kunde betraktas som trakasserier av en potentiell eller faktisk sexualförbrytare.

Den fulla effekten av de senaste lagändringarna har ännu inte utvärderats. Det är en tidsfråga. Det kommer att ta många år att se hur framgångsrika regeringens ansträngningar att skydda samhället från sexualförbrytare kommer att bli.

Sexualbrott ur ett juridiskt perspektiv

De flesta sexualbrott är straffbara med åtal, med undantag för oanständigt exteriört umgänge, vilket är ett summariskt brott. Endast de förra ingår i brottsstatistiken och anses vara anmälningspliktiga brott. Dessa är analsex med en man eller kvinna (under vissa förutsättningar) eller sexuellt umgänge med ett djur (sodomi), oanständigt ofredande mot en man, oanständigt umgänge mellan män, våldtäkt av en kvinna, våldtäkt av en man, oanständigt ofredande mot en kvinna, olagligt samlag med en flicka under 13 år, olagligt samlag med en flicka under 16 år, incest, koppleri, bortförande av en kvinna mot hennes vilja med avsikt att gifta sig med eller ha olagligt samlag, bigami och grovt oanständigt umgänge med ett barn.

De brott som en psykiater oftast hanterar är våldtäkt, oanständigt exponering och sexuella brott mot barn.

Våldtäkt av män

Detta brott existerade inte i lagen förrän 1994. Brott av denna typ klassificerades som analt samlag med en man (under vissa villkor). Brottet våldtäkt av en man infördes genom lagen om straffrättslig ordning och allmän ordning från 1994. År 1997 registrerades 340 sådana brott av polisen, även om det är rimligt att anta att, liksom med alla sexualbrott, de faktiska siffrorna kan vara betydligt högre.