Barnmisshandel

Barnmisshandel är beteende mot ett barn som ligger utanför allmänt accepterade normer och utgör en betydande risk att orsaka barnet fysisk eller emotionell skada. Det finns generellt fyra typer av misshandel: fysisk misshandel, sexuella övergrepp, emotionell misshandel (psykisk misshandel) och vanvård. Orsakerna till barnmisshandel varierar och är inte helt klarlagda. Barnmisshandel och vanvård leder ofta till fysisk skada, försenad tillväxt och utveckling samt psykiska problem. Diagnosen baseras på sjukdomshistoria och fysisk undersökning. Klinisk behandling inkluderar att identifiera, dokumentera och behandla eventuella skador och fysiska eller psykiska hälsoanfall, obligatorisk rapportering till lämpliga myndigheter och ibland sjukhusvistelse eller andra åtgärder för att säkerställa att barnet är tryggt, såsom fosterhem.

År 2002 rapporterades 1,8 miljoner fall av barnmisshandel eller vanvård i USA, och 896 000 fall bekräftades. Barn av båda könen drabbades i lika hög grad.

År 2002 dog cirka 1 400 barn i USA till följd av övergrepp, varav ungefär tre fjärdedelar var under 4 år. En tredjedel av dödsfallen berodde på vanvård. Barn från födseln till 3 års ålder är de barn som oftast utsätts för övergrepp (16/1 000 barn). Mer än hälften av alla anmälningar till barnskyddstjänsten gjordes av yrkesverksamma med ansvar för att identifiera och rapportera barnövergrepp (t.ex. lärare, socialarbetare, brottsbekämpande myndigheter, barnomsorgspersonal, sjukvårdspersonal och psykiatriska personal samt barnomsorgspersonal).

Av de bekräftade fallen av barnmisshandel i USA år 2002 gällde 60,2 % vanvård (inklusive medicinsk misshandel); 18,6 % gällde fysisk misshandel; 9,9 % gällde sexuella övergrepp; och 6,5 % gällde emotionell misshandel. Dessutom upplevde 18,9 % av barnen andra typer av övergrepp, såsom övergivenhet och drogmissbruk. Många barn utsattes för flera typer av övergrepp samtidigt. I mer än 80 % av de bekräftade fallen av barnmisshandel eller vanvård begicks övergreppen av en förälder; i 58 % av fallen begicks det av en kvinna.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassificering av barnmisshandel

Olika former existerar ofta samtidigt och överlappar varandra i avsevärd utsträckning.

[ 3 ], [ 4 ]

Fysisk misshandel av barn

Fysisk misshandel är att orsaka fysisk skada på ett barn eller uppmuntra beteende som medför en hög risk för skada. Ett barn kan bli skakat, tappat, slaget, bitet eller bränt (till exempel med kokande vatten eller en cigarett). Svår kroppslig bestraffning ingår i fysisk misshandel, men kan bestämmas av samhällsfaktorer. Misshandel är den vanligaste orsaken till allvarliga huvudskador hos små barn. Bukskador är vanliga hos små barn.

Barn under de första levnadsåren är mest sårbara (förmodligen för att de inte kan klaga), sedan minskar frekvensen i grundskoleåldern och ökar sedan igen i tonåren.

Sexuella övergrepp mot barn

Varje handling med ett barn som syftar till sexuell tillfredsställelse för en vuxen eller ett betydligt äldre barn är sexuella övergrepp. Former av sexuella övergrepp inkluderar sexuellt samlag, dvs. oral, anal eller vaginal penetration; ofredande, dvs. genital kontakt utan penetration; och ospecifika former som inte involverar fysisk kontakt, inklusive att utsätta ett barn för sexuellt material, tvinga ett barn att delta i sexuellt samlag med ett annat barn eller delta i filmning av pornografiskt material.

Sexuella övergrepp inkluderar inte sexuell lek, där barn i liknande åldrar (oftast under 4 år vardera) tittar på eller rör vid varandras yttre könsorgan utan tvång.

Emotionell misshandel av barn

Emotionell misshandel är tillfogande av emotionell skada genom ord eller handlingar. Föräldrar kan skälla ut barn genom att skrika och bråka, behandla barnet med förakt, förringa barnets förmågor och prestationer, skrämma och terrorisera barnet med hot, utnyttja barnet eller uppmuntra till trotsigt eller kriminellt beteende. Emotionell misshandel kan också uppstå när ord eller handlingar ignoreras eller avbryts, i huvudsak emotionell försummelse (till exempel att ignorera eller överge barnet, eller att isolera barnet från andra barn eller vuxna).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Barnvårdsmissbruk

Vanvård är underlåtenhet att tillgodose ett barns grundläggande fysiska, emotionella, utbildningsmässiga och hälsomässiga behov. Vanvård skiljer sig från misshandel genom att det vanligtvis sker utan avsikt att skada barnet. Fysisk vanvård innebär att man inte förser ett barn med tillräcklig mat, kläder, tak över huvudet, tillsyn och skydd från potentiell skada. Emotionell vanvård innebär att man inte ger ett barn tillgivenhet, kärlek eller annat emotionellt stöd. Pedagogisk vanvård innebär att man inte skriver in ett barn i skolan, övervakar skolnärvaron eller slutför läxor. Medicinsk vanvård innebär att man inte säkerställer att ett barn får lämplig förebyggande vård, såsom vaccinationer, eller får nödvändig behandling för skador eller fysisk eller psykisk sjukdom.

Orsaker till barnmisshandel

Våld. Generellt sett kan våld vara ett uttryck för kontrollförlust från föräldrars eller andra personers sida som vårdar barnet. Flera viktiga faktorer identifieras.

Föräldrakaraktäristika och personlighetsdrag kan spela en roll. Föräldrarna själva kan ha fått lite tillgivenhet och värme som barn, befunnit sig i en miljö som inte var gynnsam för tillräcklig självkänsla eller emotionell mognad, och i de flesta fall upplevt någon form av övergrepp själva. Sådana föräldrar kan se sina barn som en obegränsad och villkorslös källa till kärlek och stöd som de aldrig fått. Som ett resultat kan de utveckla olämpliga förväntningar på vad deras barn kan ge dem; de blir lätt besvikna och tappar kontrollen; de kanske inte kan ge sitt barn det de själva aldrig har upplevt. Droger eller alkohol kan utlösa impulsivt och okontrollerbart beteende gentemot barnet. Psykiska störningar hos föräldrar kan öka risken; i vissa fall sker barnmisshandel medan föräldern är psykotisk.

Rastlösa, krävande eller hyperaktiva barn, liksom barn med funktionsnedsättningar på grund av fysiska eller psykiska störningar, som alltid är mer beroende, kan framkalla utbrott av irritation och ilska hos föräldrar. Ibland utvecklas inte en stark känslomässig anknytning mellan föräldrar och ett för tidigt fött eller sjukt barn, isolerat från föräldrarna under de första dagarna i livet, liksom med biologiskt obesläktade barn (till exempel barn till makar från ett tidigare äktenskap), vilket ökar sannolikheten för våld i hemmet.

Stressfulla situationer kan öka sannolikheten för barnmisshandel, särskilt om emotionellt stöd från familj, vänner, grannar eller jämnåriga inte finns tillgängligt.

Fysisk misshandel, emotionell misshandel och vanvård är ofta förknippade med fattigdom och låg socioekonomisk status. Alla typer av övergrepp, inklusive sexuella övergrepp, förekommer dock i alla socioekonomiska grupper. Risken för sexuella övergrepp är ökad för barn som vårdas av flera personer eller som vårdas av en person som har flera sexuella partners.

Vanvård. Vanvård ses ofta i fattiga familjer, där föräldrar också har psykiska störningar (vanligtvis depression eller schizofreni), drog- eller alkoholberoende eller låg intelligens. Att en far lämnar familjen och inte kan eller vill ta ansvar kan utlösa och förvärra vanvård. Barn till mödrar som använder kokain löper särskilt stor risk att bli övergivna.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symtom på barnmisshandel

Symtom och tecken beror på arten och varaktigheten av barnmisshandeln.

Fysisk misshandel. Hudskador är vanliga och kan inkludera handflateavtryck eller ovala fingeravtryck från slag, grovt grepp och skakningar; långa, bandliknande ekkymoser från slag med bälte eller smala, bågformade blåmärken från slag med ett spänt rep eller snöre; flera små, cirkulära cigarettbrännskador; symmetriska brännskador på extremiteter eller skinkor från avsiktlig nedsänkning i varmt vatten; bettmärken; förtjockad hud eller märken i mungiporna från kväljning. Alopecia areata kan bero på hårdragning.

Frakturer som vanligtvis förknippas med fysisk misshandel inkluderar revbens-, ryggrads-, långbens- och fingerfrakturer hos barn som inte kan gå självständigt, såväl som metafysfrakturer. Förvirring och fokala neurologiska tecken kan utvecklas vid CNS-skada. Spädbarn som har blivit brutalt och kraftigt skakade kan vara i koma eller stuporösa på grund av hjärnskada, även om det kanske inte finns några yttre tecken på skada (näthinneblödningar är ett vanligt undantag). Traumatisk skada på inre organ i bröstet eller buken kan också uppstå utan några yttre tecken.

Barn som ofta utsätts för övergrepp tenderar att vara rädda och rastlösa och sova dåligt. De kan verka deprimerade eller oroliga.

Sexuella övergrepp. De flesta barn rapporterar inte frivilligt sexuella övergrepp eller visar beteendemässiga eller fysiska tecken på det. I vissa fall kan plötsliga eller extrema beteendeförändringar förekomma. Aggression eller tillbakadragenhet kan utvecklas, liksom fobier eller sömnstörningar. Vissa barn som utsätts för sexuella övergrepp uppvisar åldersopassande sexuellt beteende. Fysiska tecken på sexuella övergrepp kan inkludera svårigheter att gå eller sitta; blåmärken, skrapsår eller bristningar runt könsorganen, ändtarmen eller munnen; vaginal flytning eller klåda; eller sexuellt överförbara sjukdomar. Om ett barn avslöjar sexuella övergrepp är det vanligtvis sent, ibland dagar eller till och med år senare. Efter en tidsperiod (från några dagar till 2 veckor) kan könsorganen återgå till det normala eller så kan det finnas läkta, subtila förändringar i mödomshinnan.

Emotionell misshandel. Under de första månaderna i livet kan emotionell misshandel dämpa känslomässiga uttryck och minska intresset för omgivningen. Emotionell misshandel leder ofta till undernäring och diagnostiseras ofta felaktigt som utvecklingsstörning eller fysisk sjukdom. Försenad utveckling av sociala och verbala färdigheter är ofta en konsekvens av otillräcklig stimulans och interaktion med föräldrar. Barn som utsätts för emotionell misshandel kan vara osäkra, oroliga, misstrogna, ytliga i mellanmänskliga relationer, passiva och alltför angelägna om att behaga vuxna. Barn som föraktas och förlöjligas av sina föräldrar har ofta låg självkänsla. Barn som mobbas av sina föräldrar kan verka rädda och tillbakadragna. Den emotionella påverkan på barn blir vanligtvis tydlig under skolåldern, när svårigheter att skapa relationer med jämnåriga och lärare utvecklas. Ofta kan de emotionella effekterna bara uppskattas efter att barnet placeras i en annan miljö eller föräldrarnas beteende förändras för att vara mer lämpligt. Barn som tvingas agera i sina egna intressen kan begå brott eller använda droger eller alkohol.

Vanvård. Dålig näring, svaghet, brist på hygien eller ordentlig klädsel, och undernäring är vanliga tecken på otillräcklig mat, kläder eller tak över huvudet. Hämning och död på grund av svält eller övergivande kan förekomma.

Hur man känner igen barnmisshandel?

Utvärdering av trauma och undernäring diskuteras på annat håll i den här guiden. Att identifiera barnmisshandel som orsak kan vara svårt och kräver att man upprätthåller en hög misstankegrad. Akut huvudtrauma orsakad av endera föräldern är ofta underdiagnostiserad i intakta medelinkomstfamiljer.

Ibland kan direkta frågor ge svar. Barn som blivit utsatta för övergrepp kan beskriva händelserna och personen som utförde dem, men vissa barn, särskilt de som blivit sexuellt utnyttjade, kan vara pressade att hålla hemligheter, kan vara så rädda eller traumatiserade att de är extremt ovilliga att prata (och kan till och med förneka övergreppen om de uttryckligen blir tillfrågade). Barnet bör intervjuas ensamt och lugnt ställa öppna frågor; ja-eller-nej-frågor (Gjorde din pappa det här?, Rörde han dig här?) kan lätt måla upp en förvrängd bild av händelserna hos små barn.

Undersökningen inkluderar observation av interaktionen mellan barnet som utsätts för övergrepp och de eventuellt ansvariga, när så är möjligt. Alla undersökningsresultat och historik bör dokumenteras så fullständigt och noggrant som möjligt, inklusive registrering av direkta citat från berättelsen och fotografier av skador.

Fysisk misshandel. Både anamnesen och den fysiska undersökningen ger ledtrådar till att ett barn kan ha blivit utsatt för övergrepp. Tecken som tyder på barnmisshandel inkluderar föräldrarnas ovilja eller oförmåga att förklara orsaken till barnets skador; en anamnes som inte överensstämmer med skadornas natur (t.ex. blåmärken på baksidan av benen som föräldrarna tillskriver ett fall) eller som tydligt håller på att läka (t.ex. gamla skador som föräldrarna tolkar som nya); en anamnes som varierar beroende på informationskällan; en anamnes på skador som inte överensstämmer med barnets utvecklingsstadium (t.ex. skador som tillskrivs ett fall nerför trappor hos ett barn som är för litet för att krypa); föräldrarnas olämpliga reaktion på skadans allvar, antingen genom att vara överdrivet oroliga eller slarviga; och försenad hjälpsökande.

De viktigaste tecknen på misshandel vid undersökning är atypiska skador och skador som inte överensstämmer med den historia som föräldrarna uppgett. Skador hos barn till följd av fall är vanligtvis enstaka och belägna i pannan, hakan eller munnen eller på extremiteternas sträckningsytor, särskilt armbågar, knän, underarmar och smalben. Blåmärken på rygg, skinka och baksida ben är extremt sällsynta konsekvenser av fall. Frakturer, med undantag för en fraktur på nyckelbenet och en fraktur på radius på en typisk plats (Colles fraktur), är mindre vanliga vid vanliga fall under lek eller från trappor. Det finns inga frakturer som är patognomoniska för fysisk misshandel, men klassiska metafysskador, revbensfrakturer (särskilt bakre och första revben), nedsänkta eller multipla skallfrakturer med till synes mindre trauma, frakturer på skulderbladet, frakturer på bröstbenet och taggtråden bör väcka misstanke.

Fysisk misshandel bör misstänkas när en allvarlig skada upptäcks hos ett barn som ännu inte kan gå. Spädbarn under de första månaderna i livet med mindre ansiktsskador bör utredas ytterligare. Spädbarn under de första månaderna i livet kan verka helt friska eller sovande trots betydande hjärnskada; alla spädbarn som är slöa, apatiska eller sömniga bör ha akut huvudskada på grund av barnmisshandel som en del av differentialdiagnosen. Även misstänkt är förekomsten av flera skador i olika läkningsstadier; hudförändringar som är karakteristiska för vissa typer av skador; och upprepade skador som tyder på misshandel eller otillräcklig tillsyn.

Näthinneblödningar observeras hos 65–95 % av barn som blivit grovt skakade, de är extremt ovanliga vid oavsiktligt huvudtrauma. Näthinneblödningar kan också förekomma från födseln och kvarstå i 4 veckor.

Barn yngre än 2 år som har blivit utsatta för fysisk misshandel bör genomgå en skelettundersökning för att leta efter tecken på tidigare benskador [frakturer i olika stadier av läkning eller subperiosteala utväxter (utbuktningar) av långa ben]. Undersökningen utförs också ibland på barn i åldrarna 2 till 5 år; hos barn äldre än 5 år är undersökningen vanligtvis ineffektiv. Standardundersökning inkluderar röntgenbilder av skalle och bröstkorg i AP-projektionen, ryggraden och långa benen i den laterala projektionen, bäckenet i AP-projektionen och händerna i AP- och sneda projektioner. Sjukdomar där multipla frakturer kan observeras inkluderar osteogenesis imperfecta och kongenital syfilis.

Sexuella övergrepp. Alla sexuellt överförbara sjukdomar (STI) hos ett barn under 12 år bör antas vara en konsekvens av sexuella övergrepp tills motsatsen bevisas. Om ett barn har blivit utsatt för sexuella övergrepp kan den enda initiala indikationen på att händelsen har inträffat vara en beteendeförändring (t.ex. rastlöshet, rädsla, sömnlöshet). Om sexuella övergrepp misstänks bör det periorala och perianala området samt de yttre könsorganen undersökas för tecken på skada. Om episoden misstänks vara nyligen inträffad bör hårprover och utstryk av kroppsvätskor tas som bevis. En ljuskälla med förstoringsglas och en kamera för att registrera skadorna (t.ex. ett specialutrustat kolposkop) kan användas för att erhålla bevis.

Emotionell misshandel och försummelse: Utvärderingen fokuserar på barnets övergripande utseende och beteende för att avgöra om barnet utvecklas onormalt. Lärare och socialarbetare är ofta de första att identifiera försummelse. En läkare kan märka att ett barn inte dyker upp till möten eller vaccinationer som inte nyligen var schemalagda. Medicinsk försummelse hos barn med allvarliga, livshotande kroniska sjukdomar, såsom reaktivt luftvägsdysfunktionssyndrom eller diabetes, kan leda till efterföljande ökade läkarbesök, akutinläggningar och bristande följsamhet till barnets behandling.

Behandling för barnmisshandel

Behandlingen syftar främst till att ta itu med omedelbara hälsoproblem (inklusive eventuella könssjukdomar) och säkerställa barnets säkerhet. I slutändan syftar behandlingen till att normalisera långvariga störda interpersonella interaktioner. Både misshandel och vanvård kräver en stödjande snarare än en bestraffande strategi gentemot familjen.

Barnets omedelbara säkerhet. Läkare och andra yrkesverksamma som arbetar med barn (t.ex. sjuksköterskor, lärare, barnomsorgspersonal, polis) är enligt lag skyldiga i alla stater att rapportera övergrepp eller misstänkta övergrepp. Lagarna varierar mellan stater. Allmänheten uppmuntras också att rapportera barnmisshandel, men är inte skyldiga att göra det. Varje person som rapporterar övergrepp och ger en rimlig och sanningsenlig förklaring är skyddad från straffrättsligt och civilrättsligt ansvar. En yrkesperson som enligt lag är skyldig att rapportera övergrepp och som underlåter att göra det kan bli föremål för straffrättsliga eller civilrättsliga påföljder. Övergrepp rapporteras till barnskyddstjänsten eller andra lämpliga myndigheter. Vårdgivare kan, men är inte skyldiga att, meddela föräldrar att de lagligt rapporterar sina misstankar till lämpliga myndigheter och att föräldrarna kommer att kontaktas, intervjuas och eventuellt besökas i hemmet. I vissa fall kan läkaren bedöma att det kan innebära en hög risk för skador på barnet att informera föräldrarna innan polis eller andra tjänster är tillgängliga. Under dessa omständigheter kan det bli försenat att informera föräldrarna eller vårdgivarna.

Barnskyddsombud och socialarbetare kan hjälpa läkaren att bedöma sannolikheten för ytterligare skada för barnet och därmed avgöra var barnet bäst skulle placeras. Alternativ inkluderar skyddande sjukhusvistelse, placering hos släktingar eller tillfälligt boende (ibland flyttar hela familjen hemifrån hos den partner som terroriserar dem), tillfällig placering hos en fosterfamilj och återlämnande av barnet till hemmet med adekvat tillsyn av socialtjänsten. Läkaren spelar en viktig roll i samarbete med samhällsorgan för att argumentera och förespråka den bästa och säkraste placeringen för barnet.

Observation. Primärvårdskällan är grunden. Familjer till barn som utsatts för övergrepp flyttar dock ofta, vilket gör det svårt att observera barnet kontinuerligt. Ofta håller inte föräldrarna möten; hembesök av socialarbetare, representanter för lokalsamhället eller sjuksköterskor kan vara nödvändiga för att säkerställa att alla möten genomförs korrekt.

En grundlig undersökning av familjens bakgrund, tidigare kontakter med socialtjänsten och föräldrarnas behov är avgörande. En socialarbetare kan genomföra denna undersökning och bistå med intervjuer och arbete med familjemedlemmar. Socialarbetaren ger också konkret hjälp till föräldrar med att få offentligt stöd och skriva in barnet på en daghemsavdelning, samt hjälp med hushållssysslor (vilket kan lindra föräldrarnas stress genom att ge dem några timmar om dagen att koppla av), och samordnar psykologisk och psykiatrisk vård för föräldrar. Regelbundna eller fortlöpande kontakter med socialtjänsten är vanligtvis nödvändiga.

På vissa platser finns det föräldraprogram som anställer utbildade yrkesverksamma för att arbeta med föräldrar som utövar våld. Andra typer av föräldrastöd, såsom stödgrupper, är också effektiva.

Sexuella övergrepp kan ha långvariga effekter på ett barns utveckling och sexuella anpassning, särskilt bland äldre barn och ungdomar. Rådgivning eller psykoterapi för barnet och de inblandade vuxna kan minska dessa effekter.

Att ta bort ett barn från hemmet. Även om det inte är ovanligt att tillfälligt ta bort ett barn från hemmet tills en fullständig utredning har slutförts och barnets säkerhet har säkerställts, är det yttersta målet för barnskyddstjänsten att hålla barnet med sin familj i en trygg och hälsosam miljö. Om ovanstående åtgärder inte uppnår detta bör permanent borttagning av barnet från hemmet och eventuellt upphävande av föräldrarättigheter övervägas. Detta allvarliga steg kräver ett domstolsbeslut som presenteras av lämpliga tjänstemän. Förfarandet för upphävande av föräldrarättigheter varierar från stat till stat men involverar vanligtvis en läkare som vittnar i domstol. Om domstolen beslutar att ta bort barnet måste den avgöra var barnet ska bo. Familjeläkaren bör vara involverad i att bestämma barnets placering; om inte, bör hans eller hennes samtycke inhämtas. Medan barnet tillfälligt tas bort från hemmet bör läkaren upprätthålla kontakt med föräldrarna när det är möjligt för att säkerställa att lämpliga försök görs för att hjälpa dem. Ibland utsätts barn för övergrepp medan de är i fosterhem. Läkaren måste vara förberedd på sådana händelser. Läkarens utlåtande spelar en viktig roll i att avgöra frågan om familjeåterförening. I takt med att förhållandena i familjen förbättras kan barnet återvända till föräldrarna. Samtidigt är upprepade våldsepisoder i familjen vanliga.

Hur kan man förebygga barnmisshandel?

Förebyggande av barnmisshandel bör tas upp vid varje vårdbesök genom att ge information till föräldrar eller vårdgivare och genom att kontakta lämpliga tjänster när familjer med ökad risk för barnmisshandel identifieras. Föräldrar som utsattes för misshandel eller försummelse som barn är mer benägna att misshandla sina barn senare i livet. Sådana föräldrar uttrycker ofta oro över sin egen tendens att utsättas för övergrepp i familjen och är mycket behandlingsbara. Föräldrar löper också hög risk för barnmisshandel när de uppfostrar sitt första barn, när föräldrarna är tonåringar eller när det finns flera barn under 5 år i familjen. Ofta kan riskfaktorer för modern identifieras innan barnet föds, såsom att inte följa läkares ordinationer, att inte hålla möten, rökning, droganvändning eller att ha en historia av våld i hemmet. Medicinska problem under graviditet, förlossning och den tidiga nyfödda perioden som kan påverka barnets hälsa kan försvaga anknytningen mellan förälder och barn. Under dessa tider är det viktigt att utforska föräldrarnas känslor om sin egen otillräcklighet och barnets välbefinnande. Hur väl kan de relatera till ett barn med många behov eller hälsoproblem? Ger föräldrarna varandra emotionellt och fysiskt stöd? Finns det släktingar eller vänner som kan hjälpa till vid behov? En läkare som är uppmärksam på dessa viktiga problem och kan ge stöd under dessa omständigheter bidrar mycket till att förhindra tragiska händelser.