Selektiv immunoglobulin A-brist: symtom, diagnos, behandling

Bland de kända immunbristtillstånden är det vanligaste i befolkningen selektiv immunglobulin A (IgA)-brist. I Europa är dess frekvens 1/400–1/600 personer, i asiatiska och afrikanska länder är frekvensen något lägre.

Selektiv brist anses vara ett tillstånd där nivån av serum-IgA är lägre än 0,05 g/l med normala kvantitativa indikatorer för andra delar av immunsystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenes av selektiv immunoglobulin A-brist

Den molekylärgenetiska grunden för IgA-brist är fortfarande okänd. Det antas att patogenesen för defekten beror på en funktionell defekt hos B-celler, vilket särskilt framgår av en minskning av IgA-uttryckande B-celler hos patienter med detta syndrom. Det har visats att hos dessa patienter har många IgA-positiva B-lymfocyter en omogen fenotyp som uttrycker både IgA och IgD. Detta beror troligen på en defekt i faktorer som påverkar de funktionella aspekterna av att växla uttryck och syntes av IgA av B-celler. Defekter i både cytokinproduktion och störningar i B-cellers svar på olika mediatorer i immunsystemet kan bidra. Rollen av cytokiner såsom TGF-b1, IL-5, IL-10, såväl som CD40-CD40-ligandsystemet beaktas.

De flesta fall av IgA-brist är sporadiska, men familjära fall har rapporterats, där defekten kan spåras genom många generationer. Således har 88 familjära fall av IgA-brist beskrivits i litteraturen. Autosomalt recessiva och autosomalt dominanta former av nedärvning av defekten, såväl som en autosomalt dominant form med ofullständigt uttryck av egenskapen, har noterats. I 20 familjer observerades selektiv IgA-brist och gemensam variabel brist (CVID) samtidigt hos olika medlemmar, vilket tyder på en gemensam molekylär defekt i dessa två immunbristtillstånd. Nyligen har forskare blivit alltmer övertygade om att selektiv IgA-brist och CVID är fenotypiska manifestationer av samma, ännu oidentifierade, genetiska defekt. Eftersom genen som påverkas av IgA-brist är okänd studeras flera kromosomer som kan vara involverade i processen.

Huvuduppmärksamhet ägnas åt kromosom 6, där generna för det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet finns. Vissa arbeten indikerar involvering av MHC klass III-gener i patogenesen av IgA-brist.

Deletioner av den korta armen på kromosom 18 förekommer i hälften av fallen med IgA-brist, men den exakta platsen för defekten har inte beskrivits hos de flesta patienter. I andra fall har studier visat att platsen för deletionen av armen på kromosom 18 inte korrelerar med den fenotypiska svårighetsgraden av immunbristen.

Symtom på selektiv immunoglobulin A-brist

Trots den höga förekomsten av en sådan immunbrist som selektiv IgA-brist, uppvisar personer med denna defekt ofta inga kliniska manifestationer. Detta beror troligen på olika kompensationsförmågor hos immunsystemet, även om denna fråga fortfarande är öppen idag. Vid kliniskt uttryckt selektiv IgA-brist är de huvudsakliga manifestationerna bronkopulmonella, allergiska, gastrointestinala och autoimmuna sjukdomar.

Infektionssymtom

Vissa studier har noterat att luftvägsinfektioner är vanligare hos patienter med IgA-brist och minskad eller frånvarande sekretorisk IgM. Det är möjligt att endast kombinationen av IgA-brist och en eller flera IgG-subklasser, vilket förekommer i 25 % av fallen hos patienter med IgA-brist, leder till allvarliga bronkopulmonella sjukdomar.

De vanligaste sjukdomarna i samband med IgA-brist är övre och nedre luftvägsinfektioner. I sådana fall är de orsakande agensen för infektioner huvudsakligen lågpatogena bakterier: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vilka ofta orsakar öroninflammation, bihåleinflammation, konjunktivit, bronkit och lunginflammation hos dessa patienter. Det finns rapporter om att för den kliniska manifestationen av IgA-brist krävs en brist på en eller flera IgG-subklasser, vilket förekommer i 25 % av fallen med IgA-brist. En sådan defekt leder till allvarliga bronkopulmonella sjukdomar, såsom frekvent lunginflammation, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, kronisk bronkit, bronkiektasi. Den mest ogynnsamma anses vara en kombinerad brist på IgA- och IgG2-subklassen, vilket tyvärr är den vanligaste.

Patienter med selektiv IgA-brist lider ofta av olika mag-tarmsjukdomar av både infektiös och icke-infektiös genes. Således är Gardia Lamblia -infektion (giardiasis) vanlig bland dessa patienter. Andra tarminfektioner är också vanliga. Troligtvis leder en minskning av sekretoriskt IgA, vilket är en del av den lokala immuniteten, till en mer frekvent infektion och proliferation av mikroorganismer i tarmepitelet, samt till frekvent återinfektion efter adekvat behandling. En konsekvens av kronisk tarminfektion är ofta lymfoid hyperplasi, åtföljd av malabsorptionssyndrom.

Mag-tarmskador

Laktosintolerans är också vanligare vid selektiv IgA-brist än i den allmänna befolkningen. De olika diarréer som är förknippade med IgA-brist, nodulär lymfoid hyperplasi och malabsorbcillin är vanligtvis svåra att behandla.

Det vanliga sambandet mellan celiaki och IgA-brist är anmärkningsvärt. Ungefär 1 av 200 patienter med celiaki har denna immunologiska defekt (14,26). Detta samband är unikt, eftersom inget samband mellan glutenenteropati och någon annan immunbrist hittills har identifierats. En kombination av IgA-brist och autoimmuna sjukdomar i mag-tarmkanalen har beskrivits. Sådana tillstånd som kronisk hepatit, gallvägscirros, perniciös anemi, ulcerös kolit och enterit är vanliga.

Allergiska sjukdomar

De flesta kliniker tror att IgA-brist åtföljs av en ökad frekvens av nästan hela spektrumet av allergiska manifestationer. Dessa är allergisk rinit, konjunktivit, urtikaria, atopisk dermatit och bronkialastma. Många specialister hävdar att bronkialastma hos dessa patienter har ett mer refraktärt förlopp, vilket kan bero på utvecklingen av frekventa infektionssjukdomar som förvärrar astmasymtom. Inga kontrollerade studier har dock genomförts i detta ämne.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmun patologi

Autoimmuna patologier drabbar inte bara mag-tarmkanalen hos patienter med IgA-brist. Ofta lider dessa patienter av reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus och autoimmuna cytopenier.

Anti-IgA-antikroppar finns hos patienter med IgA-brist i mer än 60 % av fallen. Orsaken till denna immunförsvarsprocess är inte helt klarlagd. Förekomsten av dessa antikroppar kan orsaka anafylaktiska reaktioner när dessa patienter transfunderas med IgA-innehållande blodprodukter, men i praktiken är frekvensen av sådana reaktioner ganska låg och är cirka 1 per 1 000 000 administrerade blodprodukter.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnos av selektiv immunoglobulin A-brist

När man studerar humoral immunitet hos barn är det ganska vanligt att man stöter på en reducerad nivå av IgA mot bakgrund av normala IgM- och IgG-indikatorer. Övergående IgA-brist är möjlig, där serumnivåerna av IgA vanligtvis ligger inom 0,05-0,3 g/l. Detta tillstånd observeras oftast hos barn under 5 år och är förknippat med omognad i immunglobulinsyntessystemet.

Vid partiell IgA-brist faller serum-IgA-nivån, även om den är lägre än åldersrelaterade fluktuationer (mindre än två sigmaavvikelser från normen), fortfarande inte under 0,05 g/l. Många patienter med partiell IgA-brist har normala nivåer av sekretoriskt IgA i saliv och är kliniskt friska.

Som nämnts ovan definieras selektiv IgA-brist som serum-IgA-nivåer under 0,05 g/l. I sådana fall fastställs nästan alltid en minskning av sekretoriskt IgA. Halten av IgM och IgG kan vara normal eller, mer sällan, förhöjd. En minskning av enskilda IgG-subklasser, särskilt IgG2 och IgG4, är också vanligt.

[ 14 ]

Behandling av selektiv immunglobulin A-brist

Det finns ingen specifik behandling för IgA-brist, eftersom det inte finns några läkemedel som aktiverar IgA-producerande B-celler. Teoretiskt sett kan infusion av serum-IgA eller IgA-innehållande plasma tillfälligt korrigera IgA-brist, men det är nödvändigt att ta hänsyn till den höga risken för att utveckla anafylaktiska reaktioner hos sensibiliserade patienter med anti-IgA-antikroppar. Patienter med allvarlig infektiös patologi mot bakgrund av IgA-brist i samband med brist på IgG-subklasser, eller med en minskning av det specifika antikroppssvaret mot bakteriella och vaccinantigener, är indicerat för intravenös administrering av immunoglobulin med minimal IgA-halt, eller dess fullständiga frånvaro i läkemedlet.

Icke-infektiösa sjukdomar hos patienter med IgA-brist behandlas på samma sätt som hos normala patienter. Till exempel svarar patienter med systemisk lupus erythematosus och IgA-brist väl på immunsuppressiv behandling. Patienter med IgA-brist och bronkialastma behandlas enligt standardscheman. Resistens mot behandling är dock vanligare bland sådana patienter, möjligen på grund av utveckling av samtidiga infektioner.

Prognos

I allmänhet är prognosen för sjukdomen gynnsam; livshotande komplikationer utvecklas sällan.

[ 15 ]