Sequestrektomi

Sequestrektomi är en typ av nekrektomi, vars kärna är att avlägsna ett sequestrum - en bit död vävnad (t.ex. nekrotiserat bensegment vid osteomyelit). Sequestrektomi utförs efter att sequestrumet helt har separerats från normal vävnad och en sequestralkapsel har bildats. [ 1 ]

Oftast är sekvestrektomi inte ett fristående ingrepp, utan en del av en mer omfattande operation för att eliminera den primära patologiska processen (till exempel vid kronisk osteomyelit).

Indikationer för förfarandet

I de flesta fall utförs sekvestrektomi vid kroniska purulent-nekrotiska benskador, till exempel vid kronisk osteomyelit, när bildandet av fistulära passager, sekvestrationer, falska leder och hålrum noteras. Kirurgi är indicerat om det förekommer frekventa återfall, malignitet i det drabbade området uppstår eller andra patologiska processer utvecklas på grund av närvaron av ett kroniskt infektiöst fokus. [ 2 ]

Sequestrektomi kan vara indicerat i vilket stadium som helst av osteomyelit (både akut och kronisk) om irreversibel benförstöring uppstår.

Andra möjliga indikationer för sekvestrektomikirurgi inkluderar:

• Ulcerösa processer som utvecklas mot bakgrund av ett försummat stadium av osteomyelit;
• Bildning av fistlar, pustler, som en följd av interna infektiösa processer med ett akut förlopp;
• Maligna tumörer som sprider sig till benvävnad och leder till benförstörelse;
• Dysfunktion i inre organ, vilket beror på långvarig berusning på grund av osteomyelit.

Förberedelse

Sequestrektomi, liksom alla andra ingrepp, kräver särskilda förberedande åtgärder. Preliminär diagnostik utförs, vilket kan innefatta:

• Konsultationer med en tandläkare, öron-näs-hals-specialist, maxillofacial eller thoraxkirurg, vertebrolog, ortoped (beroende på var det patologiska fokuset är placerat);
• Röntgenundersökning av det drabbade området i 2-3 projektioner, och om det saknas information - anslutning av magnetisk resonans eller datortomografi;
• Fistelografi med injektion av kontrastmedel i fisteln.

Om generell anestesi ska användas under sekvestrektomi, ska ytterligare administrering ske:

• En konsultation med en terapeut, en anestesiolog;
• Elektrokardiografi;
• Allmänna kliniska blod- och urintester;
• Blodkemi, koagulogram;
• Tester för att identifiera smittämnet.

Andra diagnostiska metoder kan också användas enligt individuella indikationer.

Preoperativ förberedelse för sekvestrektomi kan innefatta terapeutiska åtgärder:

• Hämning av den inflammatoriska processen i det patologiska fokusområdet (antiseptisk lavage, behandling av fistulära passager och hålrum med proteolytiska enzymer);
• Hudsanering inom det föreslagna operationsområdet;
• Förstärkning av organismens immunbiologiska aktivitet;
• Normalisering av funktionen hos vitala system.

Radikal kirurgi är den viktigaste förutsättningen för behandling av sekvestrationer. Det kan innefatta både sekvestrektomi och fistelexcision, bentrepanation med öppning av den osteomyelitiska sekvestrlådan, borttagning av död granulation och suppurativa väggar i kavitet till frisk vävnad, upprepad kavitetssanering med antiseptika. [ 3 ]

Teknik sekvestrektomier

Bland de möjliga kirurgiska ingreppen för kronisk osteomyelit är de vanligaste:

• Benresektion;
• Osteoperforation;
• Sequestrektomi.

Sequestrektomi för osteomyelit är i sin tur indelad i dessa varianter:

• Sequestrektomi med osteoperforering;
• Sequestrektomi med blodproppstransplantation (proximal eller distal);
• Sequestrektomi med bentransplantation.

Benhålighetstransplantation är möjlig med autogen, heterogen, homogen vävnad eller alloplastiskt material.

En benfyllning i kaviteten utförs:

• Med implanterbara fyllningar (svamp, porösa material);
• Blodproppar med antibiotika (möjlig användning på små karies);
• Muskelflik, strimlad muskel, brosk, ben eller benflisor.

Hos patienter med posttraumatisk kronisk osteomyelit komplicerad av pseudartros kompletteras sekvestrektomi med ledresektion med ytterligare benrepositionering. [ 4 ]

Kirurgi utförs vanligtvis mot bakgrund av långvarig behandling, vilket innebär eliminering av purulent inflammation och återställande av nedsatt motorisk funktion. Sequestrektomi utförs i enlighet med följande principer:

• För att säkerställa utträde av purulent innehåll;
• Vävnadsexcision, vilket möjliggör kvalitativ borttagning av sekvestrum utan att skada det;
• Excision av fistelkanalerna;
• Bevarande av nybildad normal benvävnad för att säkerställa benregenereringsprocesser.

Sequestrektomi utförs med narkos eller lokalbedövning. Snittet kan göras antingen genom fistelkanalen eller på en annan lämplig plats i området med frisk vävnad. För att klargöra lokaliseringen av sequestrum och purulent-inflammatoriska härdar används information som erhållits under radiografi och fistulografi.

Kirurgen dissekerar huden, subkutan fettvävnad, fascia och muskler, varefter periostet exponeras och de ytliga fokusen excideras tillsammans med det. Om det finns djupt liggande fokus utför läkaren dissektion och skalning av periostet.

Efter att all död vävnad har tagits bort syr kirurgen såret och installerar en kateter för tvättning och dränering med antiseptiska och antibakteriella läkemedel. Såret bandas, vid behov immobiliseras med ett bandage av gips eller plast. Efter en tid, om det indikeras, kan bentransplantation utföras.

Sequestrektomi för osteomyelit i käken utförs ofta i samband med radikal intervention på sinus maxillaris. När kroppen och mandibulärgrenen är påverkade utförs extraoral sequestrektomi:

• Vi börjar med ledningsbedövning;
• Mandibularkanterna skärs från utsidan (ett snitt cirka 2 cm under mandibulärkanten och ett annat snitt parallellt med den);
• Använd en speciell sked för att ta bort den drabbade benvävnaden;
• Vid stora avlagringar separeras och avlägsnas de gradvis, sektion för sektion;
• Det bildade hålrummet är stängt med ett biomaterial som aktiverar bildandet av ny benvävnad;
• Suturera vävnaden i lager;
• Behandlas med antiseptiska medel.

I vissa fall placeras en kateter före suturering för att tvätta och dränera såret. Om immobilisering av käken krävs appliceras ett bandage.

En mandibulär sekvestrektomi kan också utföras med intraoral åtkomst:

• Efter anestesin skalar kirurgen bort en trapetsformad mukosal-adkostal flik från käken i patientens mun;
• Sekvestrummet skrapas ut med en speciell sked;
• Ta bort granuleringarna;
• Det bildade hålrummet är fyllt med ett biomaterial som aktiverar benvävnadsbildning och har antiseptiska och antibakteriella egenskaper;
• Vävnaden sys fast.

Pankreassekvestrectomi utförs med övre mittlinjelaparotomi, mer sällan används vänster snett eller tvärgående snitt. Under öppningen av bukhålan och omentum i bukspottkörtelns projektionszon detekteras nekrosområden, som lätt kan separeras från intilliggande inflammatoriskt förändrade vävnader med hjälp av en steril sond-tampong eller finger. Sannolikheten för blödning är minimal, förutom i fall där sekvestrummet är anslutet till mjältens kärl. [ 5 ]

I sena stadier av den patologiska processen kan en tät fibrös kapsel detekteras: dess främre vägg dissekeras och sekvestrerande vävnader av olika storlekar extraheras. Kapselhålan tvättas med antiseptisk lösning och alla tillgängliga fickor och kompartmenter dräneras med hjälp av ett termoplaströr och ett dränage- och porolonsystem. Under de första 24 timmarna efter sekvestrektomi utförs aktiv aspiration, följt av dialys. Det optimala dränaget är i ländryggsregionen.

Spinal sequestrektomi innebär att endast sequestrum (diskbråck) avlägsnas, vilket är mindre traumatiskt; 50 % av patienterna kan dock få ett återfall på denna plats. Operationen utförs vanligtvis i etapper:

• Själva sekvestrummet avlägsnas först;
• Sedan avlägsnas resterna av den förstörda intervertebralskivan;
• De utför rekonstruktion (plastikkirurgi).

Det ideala alternativet är att utföra en efterföljande protes för att ersätta den förstörda disken med ett nytt implantat tillverkat av moderna material. I vissa fall är det dock nödvändigt att utföra spondylos - sammansmältning av angränsande kotor till ett monolitiskt segment.

Lungsekvestrectomi innebär oftast att man avlägsnar loben (vanligtvis den nedre loben) som innehåller det onormala sekvestreringsstället. Standard endotrakeal ventilation eller enlungventilation utförs, beroende på patientens ålder och vikt. Patientens position är på rygg med en upphöjd sida på interventionssidan. Omfattningen av operationen beror på defektens anatomiska variation. [ 6 ]

Sequestrektomi hos barn

Kronisk destruktiv osteomyelit i barndomen kräver komplex behandling. Konservativa åtgärder förskrivs (desensibilisering, tonisk terapi, antibiotikabehandling, immunterapi, vitaminer och fysioterapi). Kirurgiskt ingrepp - sekvestrektomi - är nödvändigt i sådana fall:

• Närvaro av stora, fritt belägna sekvestrationer, utan tendens till självresorption;
• Detektion av icke-livskraftiga rudiment av permanenta tänder;
• Ökad risk för att utveckla amyloidos i inre organ.

Sequestrektomi i barndomen utförs tidigast 8–12 veckor efter att den patologiska processen har börjat. Viktigt: hos patienter med kronisk polio bör följande avlägsnas:

• Alla "grundorsaken" till tänderna;
• Permanenta flerrotade tänder som ingår i sekvestrummet;
• Flerrotade tänder som är lokaliserade i det drabbade området.

Permanenta enkelrotade tänder med livskraftig pulpa bibehålls ibland: i vissa fall kräver de trepanation och fyllning.

Behovet av sekvestrektomi hos barn beror till stor del på den patologiska processens varaktighet. I det inledande skedet kan problemet elimineras med snabb antibiotikabehandling, antiinflammatoriska och fysioterapeutiska procedurer, samt borttagning av drabbade tänder. I de tidiga stadierna är immunisering, fysioterapi och enzymbehandling effektiva.

En långvarig process kräver kirurgiskt ingrepp, vilket inkluderar borttagning av överskott av bentillväxt, påverkade tandrudier, benmodellering etc.

Estetiska missbildningar och funktionella störningar (t.ex. problem med munöppning) är ytterligare indikationer för kirurgi. Vid estetiska störningar utförs benmodellering efter 13-14 års ålder eller efter att bentillväxten är avslutad.

Kontraindikationer till proceduren

De viktigaste kontraindikationerna för sekvestrektomi anses vara:

• Dekompenserade tillstånd, allvarliga patologier som förhindrar säker drift (inklusive hjärtinfarkt, akut cerebral cirkulationsstörning, etc.);
• Kroniska sjukdomar som kan återkomma under operation eller orsaka komplikationer;
• Immunbristtillstånd i aktivt skede, en kraftig minskning av immuniteten.

Relativa kontraindikationer för sekvestrektomi kan inkludera:

• Bronkial astma, otillräcklig andningsfunktion;
• Hjärtrytmrubbningar, högt blodtryck, åderbråck;
• Akut hepatit, levercirros;
• Uttalad anemi, blodkoagulationsrubbningar, leukemi;
• Diabetes;
• Hög grad av fetma.

Konsekvenser efter förfarandet

De möjliga konsekvenserna är huvudsakligen relaterade till den kroniska osteomyelitiska processen i kroppen:

• Ärrbildning, muskelkontrakturer;
• Krökning, förkortning av lemmarna;
• Spridning av osteomyelitiska lesioner till de epifysära metafysära sektionerna av långa rörformiga ben, till närmaste artikulationer med utveckling av en reaktiv inflammatorisk process och förstörelse av ledbensegment;
• Ankylos, förstörelse av ledytan;
• Utveckling av purulent-nekrotiska processer, patologiska benfrakturer.

Osteomyelit är en del av en grupp sjukdomar som är farliga inte bara under återfallsperioden: de kan leda till utveckling av biverkningar även efter behandling.

Möjliga komplikationer efter sekvestrektomiproceduren:

• Postoperativ sårsuppuration;
• Blödning;
• Suturdivergens.

Purulentinflammatoriska processer inom området för sekvestrektomikirurgi kan vara förknippade med ofullständigt avlägsnande av nekrotiserade vävnader, med brott mot aseptiska regler under suturering, med felaktig hantering av den postoperativa perioden (oavsiktlig skada på suturerna, fysisk stress, felaktig sårvård etc.), med förekomsten av andra problem i kroppen (fetma, diabetes mellitus).

Om käken inte sekvestreras i tid kan infektionen sprida sig till ansiktet och halsen. I sådana fall kan hjärnhinneinflammation, orbitalskador och generalisering av infektion med sepsis utvecklas.

Skötsel efter proceduren

Huvudmålet med rehabiliteringsåtgärder efter sekvestrektomi är att påskynda läkning och förhindra utveckling av komplikationer (inklusive kontrakturer, inflammatoriska processer, muskelatrofi). Rehabilitering bör ske under överinseende av den behandlande läkaren.

Omedelbart efter ingreppet börjar den tidiga återhämtningsperioden. Den varar oftast tre dagar (tills postoperativt dränage avlägsnas).

Följande läkemedel kan användas under denna period:

• Smärtstillande medel;
• Antibakteriella medel;
• Allmänna toniska läkemedel.

Vid behov kan kompressionsunderkläder, elastiska bandage, skenor eller ortoser rekommenderas. Under den första perioden är det viktigt att kontrollera motorisk aktivitet och, om det gäller en extremitet, att hålla den i upplyft position. Belastningar på de drabbade benen och lederna bör minimeras.

Under den tidiga återhämtningsperioden ordineras obligatoriskt enkla set med övningar, som patienten utför i ryggläge eller halvsittande position. Övningarna väljs av läkaren. Om det uppstår svår smärta, rodnad eller svullnad under träningen är det nödvändigt att avbryta LFK och kontakta läkare.

Det tidiga läkningsstadiet tar ibland 5–7 dagar. 2–3 dagar efter sekvestrektomioperationen börjar man öka belastningen under överinseende av en specialist. Vid behov ordineras speciell dräneringsmassage.

Viktigt: Efter sekvestrektomi ska såret vårdas noggrant, hållas torrt och sterilt. Om patienten utför vattenbehandlingar ska hen använda skyddsutrustning för att förhindra att fukt tränger in i såret.

Sömmarna tas oftast bort på den 7:e-8:e dagen efter sekvestrektomi. Plåstren tas bort på den fjärde dagen.

Särskild uppmärksamhet ägnas också åt näring. Patienten rekommenderas att berika kosten med proteinprodukter, omega-3-fettsyror och svavel. Menyn bör innehålla skaldjur (fisk, sjögräs), honung, ägg, mejeriprodukter och surmjölksprodukter, torkad frukt, förkylning och gelé. Sådan näring förbättrar muskulaturens tillstånd och påskyndar återhämtningen i allmänhet.

Referenser

Sequestrektomi är ett ganska radikalt behandlingsalternativ. Det är effektivt om det finns behov av att ta bort osteomyelitiska hålrum, sekvestrationer och granulationer. Recensioner av operationen är mestadels positiva, särskilt om ingreppet utfördes vid frekventa återfall av sjukdomen, svår smärta, berusning eller dysfunktion i de drabbade lederna.

För att förbättra prognosen efter utskrivning från sjukhuset bör enkla regler följas:

• Undvik kontrasterande vattenprocedurer och plötsliga temperaturförändringar;
• Håll huden torr i området kring det postoperativa såret;
• Vid svullnad, knölar i suturområdet, flytningar eller feber är det viktigt att omedelbart kontakta läkare.

I vissa fall är radikal sekvestrectomi inte möjlig (till exempel på grund av den patologiska processens lokalisering), så de återstående infektiösa mikrofokuserna kan provocera fram återuppbyggnaden av sekvestrering. I en sådan situation utförs intensiv antibiotikabehandling, och vid behov utförs en andra operation.

Litteratur som används

Timofeev AA Manual om maxillofacial kirurgi och kirurgisk tandvård, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. GRUNDLÄGGANDE KRÄFTKIRURGI. Purulent-inflammatoriska sjukdomar. Vol. 2, 2011