Funktioner i förloppet av lunginflammation under graviditeten

Ett av de prioriterade områdena i utvecklingen av nationell hälso- och sjukvård är att säkerställa ett säkert moderskap och en trygg barndom. Denna fråga är oerhört relevant på grund av minskningen av antalet friska mödrar, vilket leder till en ökning av perinatal patologi.

Utvecklingen av patologi under perinatalperioden är i 99,5% av fallen förknippad med tillstånd som uppstår under graviditet, under förlossning och uppträder vid barnets födelse, och endast i 0,5% av fallen sker detta under den första veckan i livet.

Idag har det bevisats att nästan alla kroniska sjukdomar före graviditet leder till systemiska förändringar i hemodynamik och mikrocirkulation under bildandet av den fetoplacenta cirkulationen, vilket resulterar i fetoplacenta insufficiens (FPI). Fetoplacenta insufficiens är ett kliniskt syndrom som orsakas av morfologiska och funktionella förändringar i moderkakan mot bakgrund av störningar i moderns kropp och manifesteras av fosterhypoxi och nedsatt tillväxt och utveckling. Den vanligaste orsaken till fetoplacenta insufficiens är extragenital patologi hos modern.

Extragenital patologi är en stor grupp sjukdomar eller tillstånd som i varierande grad påverkar mödra- och perinatal dödlighet, frekvensen av komplikationer under graviditet, förlossning och postpartumperioden samt perinatal sjuklighet.

Av orsaksstrukturen till mödradödlighet i Ukraina år 2007 stod extragenital patologi för 27,7 %; blödning - 25,3 %; preeklampsi/eklampsi - 14,4 %; fostervattenemboli - 10,9 %; lungemboli - 12,1 %; sepsis - 4,8 %; andra orsaker - 4,8 %. Som framgår av de tillhandahållna uppgifterna dör nästan en tredjedel av kvinnorna av extragenital patologi.

Bland orsakerna till mödradödlighet på grund av extragenital patologi intar infektioner den första platsen - 36,3%; sedan - sjukdomar i cirkulationssystemet - 31,8%, matsmältningsorganen - 13,6%; maligna tumörer - 13,6%.

Dödligheten bland gravida kvinnor och kvinnor i förlossning på grund av lungsjukdomar (främst lunginflammation) rankas som nummer tre (13 %) efter hjärt-kärlsjukdomar (28,5 %) och akut viral hepatit (18,6 %). Bland dödsorsakerna på grund av infektionssjukdomar rankas lunginflammation först.

Den utbredda förekomsten av extragenital patologi och mångfalden av nosologiska former som komplicerar graviditetsförloppet krävde obligatoriskt införande av en ny länk i den klassiska interaktionskedjan "förlossningsläkare - gynekolog - gravid kvinna" - en terapeut eller en smal specialist. Sådan interaktion bidrar till att ge stöd till mor och barn på en kvalitativt ny nivå på grund av valet av en strategi för behandling av extragenital patologi med hänsyn till de fysiologiska förändringarna i den kvinnliga kroppen, utveckling av behandlingstaktik, optimal timing och förlossningsmetoder med maximal säkerhet för moderns och barnets liv.

Ett av de nuvarande områdena för sådan tvärvetenskaplig interaktion är graviditetshantering mot bakgrund av andningssystemets patologi. I en situation där "mamman andas i två" är lunginflammation särskilt farlig eftersom den vanligaste orsaken till akut andningssvikt (ARF) under graviditet.

Förekomsten av samhällsförvärvad lunginflammation bland gravida kvinnor varierar från 1,1 till 2,7 per 1000 födslar, vilket inte överstiger andelen bland icke-gravida kvinnor i åldern 20 till 40 år. Utveckling av lunginflammation under graviditet ökar risken för komplikationer för modern och fostret, medan dödligheten är jämförbar med den i den allmänna befolkningen.

Situationen förändras när det gäller perioder av influensa A-epidemier. Erfarenheter från de största influensaepidemierna under 1900-talet har visat att den högsta sjukligheten och dödligheten under epidemiperioden är typisk för gravida kvinnor. Kliniska manifestationer av akut respiratorisk virusinfektion (ARVI) och influensa hos gravida kvinnor skiljer sig inte från de hos en jämförbar ålderspopulation av icke-gravida kvinnor, men vid tredje trimestern ökar risken för sjukhusinläggning även för kvinnor utan riskfaktorer.

Enligt uppgifter från Kaliforniens folkhälsodepartement för april–augusti 2009 (perioden för den kaliforniska H1N1-influensaepidemin) var 10 % av de 1 088 inlagda på sjukhus gravida kvinnor, varav 57 % var i tredje trimestern.

Utveckling av influensa A under graviditet har alltid ökat risken för komplikationer såsom för tidig födsel, akut andnödssyndrom och ökad mödra- och spädbarnsdödlighet.

Gravida kvinnor utgör endast 1–2 % av den allmänna befolkningen och 7–10 % av patienterna som inlagdes på sjukhus under H1N1-influensapandemin. Enligt data från FDA var 15 % av alla patienter med bekräftad H1N1-influensa gravida från den 14 april till den 21 augusti 2009.

Det är viktigt att betona att graviditet som ett fysiologiskt tillstånd i den kvinnliga kroppen inte är en riskfaktor för utveckling av lunginflammation, utan är förknippad med ett stort antal komplikationer av denna sjukdom. För att förstå egenskaperna hos lunginflammationsförloppet hos denna patientgrupp är det nödvändigt att mer i detalj överväga ett antal fysiologiska förändringar i deras andningssystem, gasutbyte och immunitet.

Andningssystemets fysiologiska egenskaper under graviditeten. Förändringar i andningssystemet börjar redan under den första graviditetsveckan. På grund av utsöndringen av progesteron sker förändringar i andningsvolymen och ibland i frekvensen av andningsrörelser. Liknande fenomen kan observeras hos icke-gravida kvinnor i den luteala fasen av cykeln eller när progesteron ordineras till dem.

På grund av den gravida livmodern höjs diafragman med 4 cm, medan dess utslag inte förändras. Lungornas funktionella restkapacitet minskar med 20%. Maximal ventilation av lungorna ökar under hela graviditeten och vid förlossningen ökar den med 20-40%, alveolär ventilation ökar med 50-70% för att kompensera för respiratorisk alkalos, som utvecklas under påverkan av progesteron.

Blodgasernas sammansättning. Under graviditeten ökar syreförbrukningen med 33 %.

Fysiologisk hyperventilation leder till utveckling av respiratorisk alkalos - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, medan Pa O2 bör hållas vid 105 mm Hg. Mindre förändringar i moderns blods gassammansättning leder till betydande förändringar i fostrets syresättning. Kroppens behov av syre under graviditeten ökar med 15-20%, medan lungornas reservvolymer minskar. Således är ökad syreförbrukning och en minskning av andningssystemets kompensationsförmåga faktorer som predisponerar för utveckling av allvarlig andningssvikt. Risken för överföring till artificiell ventilation vid lunginflammation hos patienter i denna grupp ökar med 10-20%. Utveckling av allvarlig hypoxi mot bakgrund av lunginflammation är den tredje vanligaste indikationen för intubation bland alla obstetriska patienter.

Immunitet. Under graviditeten minskar lymfocyternas cytotoxiska aktivitet, antalet T-hjälpare och aktiviteten hos NK-mördare, vilket ökar känsligheten för virus- och svampinfektioner. Gravida kvinnor med fokus på akut och kronisk infektion kännetecknas av undertryckande av cellulär immunitet och avsaknad av ett adekvat svar från humoral immunitet. Graviditet ökar risken för influensakomplikationer med 50 %.

Den ökade förekomsten av influensa bland gravida kvinnor är inte bara förknippad med fysiologiska och immunologiska förändringar i moderns kropp, utan också med virusets ständigt föränderliga antigenstruktur.

H1N1-influensapandemin visade att patienter i tredje trimestern av graviditeten och kvinnor i tidig postpartumperiod är mest mottagliga för detta virus. Enligt California Pandemic (H1N1) Working Group krävde 22 % av det totala antalet observerade patienter (102 kvinnor) sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelning (IVA) och andningsstöd. Dödligheten bland gravida kvinnor i slutet av 2009 års pandemi var 4,3 mödradödsfall per 100 000 levande födda.

Bland riskfaktorerna för utveckling av lunginflammation som inte är relaterade till graviditetens fysiologi är de viktigaste hiv, cystisk fibros, anemi, steroidanvändning, inklusive för obstetriska indikationer, bronkialastma (upptäcktes hos 16 % av gravida kvinnor som inlagdes på sjukhus för lunginflammation under den kaliforniska H1N1-influensaepidemin) och graviditetens tredje trimester (enligt olika studier inträffar 50 till 80 % av fallen av lunginflammation under denna period).

Som en följd av andningssvikt är de allvarligaste komplikationerna av lunginflammation akut fosteransträngning, fosterdöd före födseln och för tidig födsel med barn med låg födelsevikt (mindre än 2500 g i 36 % av fallen).

Hos nyfödda barn till mödrar med lunginflammation mot bakgrund av H1N1-influensa, intrauterin lunginflammation, cerebral ischemi, intraventrikulär blödning, konvulsivt och vegetativt-visceralt syndrom utvecklas övergående myokarddysfunktion oftare. Komplikationer som uppstår mot bakgrund av denna patologi leder till en ökning av spädbarnsdödligheten; beroende på utförda studier varierar den från 1,9 till 12 %.

Syftet med denna studie var att fastställa egenskaperna hos förloppet av lunginflammation under graviditet och effektiviteten av PSI-, CURB-65- och Coopland-skalorna vid bedömning av gravida kvinnors tillstånd, att identifiera grupper och riskfaktorer för utveckling av svår andningssvikt, och att utveckla en algoritm för att hantera patienter med ARVI-symtom ur en allmänläkares perspektiv.

Totalt 25 fallbeskrivningar av gravida kvinnor som hade behandlats på intensivvårdsavdelningen och/eller graviditetspatologiavdelningen (PPD) under perioden oktober 2009 till mars 2011 valdes ut. Patienterna delades in i två grupper: de som hade behandlats på intensivvårdsavdelningen (n = 18) - den första gruppen, och de som hade behandlats på PPD (n = 7) - den andra gruppen. Medelåldern för gravida kvinnor i den första gruppen var 29 ± 3,3 år, i den andra gruppen - 23 ± 6,7 år.

Dataanalys visade att 88 % av patienterna var i tredje trimestern av graviditeten vid tidpunkten för sjukdomen. I både den första och andra gruppen dominerade kvinnor med extragenital patologi - 67 % respektive 72 %. Alla patienter som behandlades på intensivvårdsavdelningen var inlagda på sjukhus under influensaepidemierna 2009-2010, endast 3 hade virologiskt bekräftad influensa A H1N1.

Enligt Ukrainas hälsoministeriums order av den 19 mars 2007 nr 128 "Om godkännande av kliniska protokoll för att tillhandahålla medicinsk hjälp inom specialiteten "Pulmonologi"" används PSI- och CURB-65-skalorna för att bedöma svårighetsgraden av patientens tillstånd med lunginflammation och bestämma nivån på den medicinska vården.

En retrospektiv bedömning av gravida kvinnors tillstånd vid tidpunkten för inläggning på intensivvårdsavdelning eller sjukhus visade att, enligt CURB-65-skalan, var 50 % av patienterna som var inlagda på intensivvårdsavdelningen föremål för öppenvårdsbehandling, 48,2 % var föremål för sjukhusvistelse och endast 1,8 % uppfyllde kriterierna för behandling på intensivvårdsavdelningen. 100 % av patienterna i den andra gruppen fick 0 poäng på CURB-65, dvs. var föremål för öppenvårdsbehandling.

En liknande bild erhölls vid användning av PSI-skalan. Av de 18 patienter som var inlagda på intensivvårdsavdelningen fick 16 högst 70 poäng (riskgrupperna I och II) – en indikation för öppenvårdsbehandling, 1 patient placerades i grupp III (sjukhusbehandling) och 1 i grupp IV (intensivvårdsavdelning). Alla gravida kvinnor som behandlades på intensivvårdsavdelningen placerades i riskgrupp I enligt PSI-skalan.

Enligt Ukrainas hälsoministeriums order av den 28 december 2002 nr 503 "Om förbättring av öppenvård för obstetrisk och gynekologisk vård i Ukraina" bedömdes gravida kvinnor enligt Coopland-skalan för att fastställa nivån på den medicinska vården. Alla patienter tillhörde grupper med hög eller mycket hög risk att utveckla perinatal eller maternell patologi. I den första gruppen tillhörde majoriteten (62 %) av de gravida kvinnorna grupper med mycket hög risk, i den andra gruppen var denna patientkategori 42 %.

Gravida kvinnor som hade varit på intensivvårdsavdelningen delades in i två grupper: patienter vars första besök på sjukhuset sammanföll med datumet för sjukhusinläggning på intensivvårdsavdelningen (n = 12); patienter som initialt lades in på specialiserade sjukhus (primärsjukhuset, förlossningsavdelningen på det centrala distriktssjukhuset) (n = 7).

Kännetecken för gruppen gravida kvinnor som initialt inlagdes på intensivvårdsavdelningen:

• 84 % av kvinnorna var mellan 30 och 40 år gamla;
• Enligt Coopland-skalan tillhörde 4 patienter högriskgruppen och 8 mycket högriskgruppen (från 7 till 17 poäng);
• fyra patienter med de lägsta poängen i gruppen på Coopland-skalan (5-6 poäng) registrerades för att söka läkarhjälp senast - på den 3:e-4:e dagen från sjukdomsdebut;
• 50 % av patienterna i gruppen med mycket hög risk enligt Coopland läggs in på intensivvårdsavdelningen 24–48 timmar efter sjukdomsdebut, vilket indikerar en predisposition hos denna grupp gravida kvinnor för att utveckla akut andningssvikt;
• I strukturen av extragenital patologi hos hela patientgruppen som initialt inlagdes på intensivvårdsavdelningen dominerade kronisk pyelonefrit, bakteriell vaginos och anemi i stadium I-II.

Den huvudsakliga indikationen för inläggning på intensivvårdsavdelning var en minskning av Sat O2 till 95 %. Data från venös blodgasanalys visade att även med Sat O2 inom 90–95 % minskar partialtrycket av O2 i venöst blod (Pv O2) signifikant. Till exempel, med Sat O2 lika med 94 % är Pv O2 26 mm Hg med en norm på 37–42 mm Hg, vilket indikerar förekomsten av "latent hypoxi" i samband med egenskaperna hos hemoglobins dissociationskurva.

Syresättning kännetecknas av två parametrar: hemoglobins syremättnad och blodets syretryck. Dessa parametrar är relaterade till varandra på ett sätt som bestäms av formen och positionen på hemoglobins dissociationskurva (Figur). Den branta delen av kurvan indikerar möjligheten för syrebindning av hemoglobin i lungorna och dess frisättning till vävnader med små förändringar i syrets partialtryck (PvO2). Den plana delen av kurvan indikerar en minskning av hemoglobins affinitet för syre i området med höga PvO2-värden.

Måttlig hypoxemi kännetecknas främst av en minskning av PvO2, medan syremättnaden i blodet förändras lite. Således, med en minskning av PvO2 från 90 till 70 mm Hg, minskar mättnaden med endast 2-3%. Detta förklarar den så kallade "dolda" eller "latenta" hypoxi, identifierad av vissa författare, när hypoxemi, att döma av syremättnaden i blodet, inte detekteras vid uttalade pulmonella andningsstörningar.

De presenterade uppgifterna indikerar att användningen av enbart pulsoximetri för att bestämma graden av hypoxi, särskilt hos patienter med extragenital patologi, kan leda till en underskattning av svårighetsgraden av den gravida kvinnans tillstånd. Därför bör undersökningsplanen för patienter med andningspatologi under graviditet med ett mättnadsvärde på mindre än 95 % inkludera en analys av blodets gassammansättning.

Riskfaktorerna för utveckling av svår lunginflammation, särskilt under influensaepidemier, inkluderar således: graviditetens tredje trimester; ålder från 30 till 40 år; förekomst av extragenital patologi, särskilt anemi och foci av kronisk infektion (kronisk pyelonefrit, bakteriell vaginos); hög och mycket hög risk enligt Coopland-skalan; sen läkarsökning, vilket leder till en försämrad prognos för sjukdomsförloppet även hos patienter utan extragenital patologi.

Med tanke på dessa fakta bör kvinnor i andra och tredje trimestern av graviditeten rekommenderas att ta en influensavaccination, och pulsoximetri bör utföras på alla patienter med lunginflammation i varje skede av den medicinska vården, följt av bestämning av blodgassammansättningen på intensivvårdsavdelningen. Behandling av lunginflammation hos gravida kvinnor, oavsett graviditetsålder och förekomst eller frånvaro av extragenital patologi, kräver dynamisk övervakning av både en obstetrikär-gynekolog och en terapeut. Därför är den optimala behandlingsregimen för denna patientkategori inneliggande patientvård.

Prof. TA Pertseva, docent TV Kireeva, NK Kravchenko. Särdrag hos lunginflammationsförlopp under graviditet // International Medical Journal nr 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]