Smärta i nedre delen av ryggen

I inhemsk litteratur används termen "lumbago" ibland för smärta i nedre delen av ryggen, "lumboskias" för smärta lokaliserad i ländryggen och benet, och "lumbosakral radikulit" (radikulopati) vid tecken på skador på ländryggsrötterna.

Dessutom, ofta när smärtan är lokaliserad i något område av ryggen, med undantag för nackdels-axelområdet eller en kombination av flera smärtsamma områden i ryggen, kan man stöta på termen "dorsalgi" eller "dorsopati". I detta fall definierar termen "dorsopati" ett smärtsyndrom i bålen och extremiteterna av icke-visceral etiologi i samband med degenerativa sjukdomar i ryggraden.

Termen "smärta i nedre delen av ryggen" avser smärta, muskelspänning eller stelhet lokaliserad i ryggområdet mellan det 12:e revbensparet och sätesvecken, med eller utan bestrålning av nedre extremiteterna.

Vad orsakar smärta i nedre delen av ryggen?

Smärta i nedre delen av ryggen som en klinisk manifestation förekommer i nästan hundra sjukdomar, och kanske av denna anledning finns det ingen allmänt accepterad klassificering av smärtupplevelser i denna lokalisering. Källan till smärtimpulser i detta område kan vara nästan alla anatomiska strukturer i lumbosakralregionen, bukhålan och bäckenorganen.

Baserat på patofysiologiska mekanismer skiljer man mellan följande typer av smärta i nedre delen av ryggen.

• Nociceptiv smärta i nedre delen av ryggen uppstår när smärtreceptorer - nociceptorer - exciteras på grund av skador på vävnaderna där de är belägna. Följaktligen beror intensiteten av nociceptiva smärtupplevelser som regel på graden av vävnadsskada och exponeringstiden för den skadliga faktorn, och dess varaktighet på egenskaperna hos läkningsprocesserna. Smärta i nedre delen av ryggen kan också uppstå vid skada eller dysfunktion i de strukturer i centrala nervsystemet och/eller det perifera nervsystemet som är involverade i ledning och analys av smärtsignaler, dvs. vid skador på nervfibrer när som helst från det primära afferenta ledningssystemet till de kortikala strukturerna i centrala nervsystemet. Den kvarstår eller uppstår efter läkning av skadade vävnadsstrukturer, så den är nästan alltid kronisk och har inga skyddande funktioner.
• Neuropatisk smärta är smärta i nedre delen av ryggen som uppstår när perifera strukturer i nervsystemet skadas. Central smärta uppstår när strukturer i centrala nervsystemet skadas. Ibland delas neuropatisk ryggsmärta in i radikulär (radikulopati) och icke-radikulär (ischiasnervsneuropati, lumbosakral plexopati).
• Psykogen och somatoform smärta i nedre delen av ryggen uppstår oavsett somatisk, visceral eller neurologisk skada och bestäms främst av psykologiska faktorer.

Det mest accepterade systemet i vårt land är ett som delar in smärta i nedre delen av ryggen i två kategorier: primär och sekundär.

Primär smärta i nedre delen av ryggen är ett smärtsyndrom i ryggen som orsakas av degenerativa och funktionella förändringar i vävnaderna i det muskuloskeletala systemet (fasettleder, intervertebraldiskar, fascia, muskler, senor, ligament) med eventuell inblandning av angränsande strukturer (rötter, nerver). De främsta orsakerna till primär smärtsyndrom i nedre delen av ryggen är mekaniska faktorer, som fastställs hos 90-95% av patienterna: dysfunktion i den muskel-ligamentösa apparaten; spondylos (i utländsk litteratur är detta en synonym för osteokondros i ryggraden); diskbråck.

Sekundär smärta i nedre delen av ryggen orsakas av följande orsaker:

• medfödda missbildningar (lumbarisering, spina bifida, etc.);
• skador (kotfrakturer, utskjutande delar av mellankotsskivorna etc.);
• artrit (Bechterews sjukdom, reaktiv artrit, reumatoid artrit, etc.);
• andra sjukdomar i ryggraden (tumörer, infektioner, metabola störningar, etc.);
• projektionssmärta vid sjukdomar i inre organ (mage, bukspottkörtel, tarmar, bukaorta, etc.);
• sjukdomar i könsorganen.

Å andra sidan delade AM Wayne in orsakerna i två stora grupper: vertebrogena och icke-vertebrogena.

Vertebrogena orsaker till smärta i nedre delen av ryggen, i fallande ordning efter frekvens, inkluderade:

• prolaps eller utbuktning av intervertebralskivan;
• spondylos;
• osteofyter;
• sakralisering, lumbalisering;
• fasettsyndrom;
• ankyloserande spondylit;
• spinal stenos;
• instabilitet i ryggkotans rörelsesegment;
• kotfrakturer;
• osteoporos (på grund av frakturer);
• tumörer;
• funktionella störningar.

Bland de icke-vertebrogena orsakerna nämns:

• myofascialt smärtsyndrom:
• psykogen smärta;
• reflekterad smärta i nedre delen av ryggen på grund av sjukdomar i de inre organen (hjärta, lungor, mag-tarmkanal, könsorgan);
• epidural abscess;
• metastatiska tumörer;
• syringomyeli;
• retroperitoneala tumörer.

Baserat på varaktighet delas smärta i nedre delen av ryggen in i:

• akut (upp till 12 veckor);
• kronisk (över 12 veckor).

Följande utmärker sig separat:

• återkommande smärta i nedre delen av ryggen som uppstår med intervaller på minst 6 månader efter slutet av den föregående exacerbationen;
• förvärring av kronisk smärta i nedre delen av ryggen, om det angivna intervallet är mindre än 6 månader.

Baserat på specificitet delas smärta i nedre delen av ryggen in i:

• specifik;
• ospecifik.

I detta fall är ospecifik smärta i nedre delen av ryggen vanligtvis en så akut smärta att det är omöjligt att ställa en exakt diagnos och det finns inget behov av att sträva efter den. Specifik smärta i nedre delen av ryggen definieras i sin tur i fall där smärtsamma förnimmelser är ett symptom på en viss nosologisk form, vilket ofta hotar patientens framtida hälsa och/eller till och med liv.

Epidemiologi

Smärta i nedre delen av ryggen är ett av de vanligaste klagomålen bland patienter inom allmänmedicin. Enligt ett antal forskare är 24,9 % av de aktiva förfrågningarna om öppenvård från personer i arbetsför ålder förknippade med detta tillstånd. Särskilt intresse för problemet med smärta i nedre delen av ryggen beror främst på dess utbredda förekomst: minst 80 % av världens vuxna befolkning upplever denna smärta minst en gång i livet; cirka 1 % av befolkningen är kroniskt funktionshindrade och dubbelt så många är tillfälligt funktionshindrade på grund av detta syndrom. Samtidigt noteras en minskning av arbetsförmågan vid smärta av mer än 50 % av patienterna. Den totala funktionsnedsättningen hos patienter - främst personer i arbetsför ålder - leder i sin tur till betydande materiella förluster och kostnader för diagnostik, behandling och rehabilitering och därmed till betydande sjukvårdskostnader och en negativ inverkan på den nationella ekonomin.

För närvarande har endast ett fåtal epidemiologiska studier av smärta i nedre delen av ryggen genomförts, mestadels beträffande organiserade grupper. Således visade en studie av arbetare och anställda vid en medelstor maskinbyggnadsanläggning under 1994-1995 att 48 % av de svarande klagade över smärta i nedre delen av ryggen under sin livstid, 31,5 % under det senaste året och 11,5 % vid tidpunkten för undersökningen, utan signifikanta skillnader mellan män och kvinnor. En hög prevalens av smärta i nedre delen av ryggen konstaterades bland arbetare inom motortransport (2001) och en metallurgisk anläggning (2004): 43,8 % respektive 64,8 %. Problemet med smärta i nedre delen av ryggen gäller inte bara den vuxna befolkningen, det förekommer hos 7–39 % av ungdomarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hur yttrar sig smärta i nedre delen av ryggen?

Smärta i nedre delen av ryggen skiljer sig praktiskt taget inte i sina egenskaper från andra typer av smärta, förutom dess lokalisering. Som regel bestäms smärtans natur av de organ eller vävnader vars patologi eller skada lett till dess uppkomst, neurologiska störningar, samt patientens psyko-emotionella tillstånd.

Kliniskt bör tre typer av ryggsmärta urskiljas:

• lokal:
• projicerad;
• reflekterad.

Lokal smärta uppstår vid vävnadsskadan (hud, muskler, fascia, senor och ben). Den karaktäriseras vanligtvis som diffus och är konstant. Oftast inkluderar de muskuloskeletala smärtsyndrom, bland vilka är:

• muskeltoniskt syndrom;
• myofascialt smärtsyndrom;
• artropatisyndrom:
• segmentellt instabilitetssyndrom i ryggraden.

Muskeltoniskt syndrom

Det uppstår vanligtvis efter långvarig och isometrisk muskelspänning på grund av en viss motorisk stereotyp, exponering för kyla eller patologi i inre organ. En långvarig muskelspasm leder i sin tur till uppkomst och intensifiering av smärta, vilket intensifierar den spastiska reaktionen, vilket ytterligare intensifierar smärtan etc., det vill säga att den så kallade "onda cirkeln" startas. Oftast uppstår muskeltoniskt syndrom i musklerna som rätar ut ryggraden, i piriformis- och gluteus medius-musklerna.

Myofascialt smärtsyndrom

Det kännetecknas av lokal ospecifik muskelsmärta orsakad av förekomsten av fokus för ökad irritabilitet (triggerpunkter) i muskeln, och det är inte förknippat med skador på själva ryggraden. Dess orsaker kan, förutom medfödda skelettavvikelser och långvarig muskelspänning i antifysiologiska positioner, vara trauma eller direkt kompression av muskler, deras överbelastning och sträckning, samt patologi i inre organ eller psykiska faktorer. Det kliniska kännetecknet för syndromet, som redan nämnts, är förekomsten av triggerpunkter som motsvarar zoner med lokal muskelkompaktering - områden i muskeln vars palpation framkallar smärta i ett område långt från tryck. Triggerpunkter kan aktiveras av en "oförberedd" rörelse, en mindre skada på detta område eller andra externa och interna effekter. Det antas att bildandet av dessa punkter beror på sekundär hyperalgesi mot bakgrund av central sensibilisering. Vid uppkomsten av triggerpunkter utesluts inte skador på perifera nervstammar, eftersom anatomisk närhet har noterats mellan dessa myofasciella punkter och perifera nervstammar.

Följande kriterier används för att diagnostisera syndromet.

Viktiga kriterier (alla fem måste vara närvarande):

• klagomål på regional smärta i nedre delen av ryggen;
• palpabla "stram" band i muskeln;
• ett område med ökad känslighet inom den "spända" strängen;
• karakteristiskt mönster av reflekterad smärta eller sensoriska störningar (parestesi);
• begränsning av rörelseomfånget.

Mindre kriterier (ett av tre räcker):

• reproducerbarhet av smärtupplevelser eller sensoriska störningar vid stimulering (palpation) av triggerpunkter;
• lokal sammandragning vid palpation av triggerpunkten av dem under injektion av den aktuella muskeln;
• minska smärta från muskelsträckning, terapeutisk blockad eller torrnålning.

Ett klassiskt exempel på myofascialt smärtsyndrom är piriformis syndrom.

Artropatiskt syndrom

Smärtkällan vid detta syndrom är facettlederna eller korsbenslederna. Vanligtvis är denna smärta mekanisk till sin natur (ökar med ansträngning, minskar i vila, dess intensitet ökar mot kvällen), särskilt förstärks den vid rotation och extension av ryggraden, vilket leder till lokaliserad smärta i området för den drabbade leden. Smärta i ländryggen kan stråla ut till ljumskområdet, svanskotan och lårets yttre yta. En positiv effekt ges av blockader med lokalbedövning i ledens utskjutande del. Ibland (upp till 10 % av fallen) är artropatisk smärta i ländryggen av inflammatorisk natur, särskilt vid spondylartrit. I sådana fall klagar patienter, förutom "suddig" smärta i ländryggen, på begränsad rörlighet och stelhet i ländryggen, vilket uttrycks i större utsträckning på morgonen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Segmentalt instabilitetssyndrom i ryggraden

Smärta i nedre delen av ryggen vid detta syndrom uppstår på grund av förskjutning av kotans kropp i förhållande till ryggradens axel. Det uppstår eller intensifieras vid långvarig statisk belastning på ryggraden, särskilt vid stående ställning, och har ofta en känslomässig färgning, definierad av patienten som "trötthet i nedre delen av ryggen". Ofta uppträder denna smärta i nedre delen av ryggen hos personer med hypermobilitetssyndrom och hos medelålders kvinnor med tecken på måttlig fetma. Som regel, vid segmental instabilitet i ryggraden, är flexionen inte begränsad, men extensionen är svår, där patienter ofta tar hjälp av sina händer, "klättrar upp själva".

Reflekterad smärta är smärta i nedre delen av ryggen som uppstår vid skador (patologi) på inre organ (visceral somatogen) och är lokaliserad i bukhålan, bäckenet och ibland i bröstet. Patienter upplever denna smärta i nedre delen av ryggen i de områden som innerverar samma segment av ryggmärgen som det drabbade organet, till exempel i ländryggen vid magsår i bakre väggen, dissekerande aneurysm i bukaortan, pankreatit etc.

Projicerade smärtor är utbredda eller exakt lokaliserade till sin natur, och genom sin uppkomstmekanism klassificeras de som neuropatiska. De uppstår när nervstrukturerna som leder impulser till hjärnans smärtcentra skadas (till exempel fantomsmärtor, smärtor i områden av kroppen som innerveras av den komprimerade nerven). Radikulär, eller radikulär, smärta i nedre delen av ryggen är en typ av projicerad smärta, vanligtvis av skjutande natur. De kan vara dova och värkande, men rörelser som ökar irritationen i rötterna ökar smärtan avsevärt: den blir skarp, skärande. Nästan alltid strålar radikulär smärta i nedre delen av ryggen ut från ryggraden till någon del av nedre extremiteten, oftast under knäleden. Att böja kroppen framåt eller höja raka ben, andra provocerande faktorer (hosta, nysningar), vilket leder till en ökning av intravertebralt tryck och förskjutning av rötterna, ökar radikulär smärta i nedre delen av ryggen.

Bland de projicerade smärtorna är kompressionsradikulopati av särskild betydelse - smärtsyndrom i lumbosakralregionen med bestrålning till benet (en följd av kompression av nervrötterna av ett diskbråck eller en smal ryggradskanal). Sådan smärta i nedre delen av ryggen, orsakad av kompression av lumbosakralrötterna, har ett antal egenskaper. Förutom den uttalade känslomässiga färgningen som är karakteristisk för neuropatisk smärta (brännande, stickande, skjutande, krypande myror etc.), kombineras den alltid med neurologiska symtom i områden som huvudsakligen innerveras av den drabbade roten: känslighetsstörningar (hypalgesi), en minskning (förlust) av motsvarande reflexer och utveckling av svaghet i "indikator"-musklerna. Samtidigt, om rotkompressionen sker i nivå med motsvarande intervertebral foramen, uppstår smärtan inte bara vid gång eller rörelse, utan kvarstår också i vila, intensifieras inte vid hosta eller nysningar och är monoton.

Ibland, på grund av degenerativa förändringar i rotkanalernas benstrukturer och mjukvävnader, uppstår en förträngning av ryggmärgskanalen (lateral stenos). De vanligaste orsakerna till denna process är hypertrofi av det gula ligamentet, facettleder, bakre osteofyter och spondylolistes. Eftersom L5-roten oftast drabbas, anses neurogen (caudogen) claudicatio intermittens med kliniska manifestationer i form av smärta i ett eller båda benen under gång, lokaliserad ovanför eller under knäleden eller i hela nedre extremiteten och ibland en känsla av svaghet eller tyngd i benen vara karakteristiskt för denna patologi. Nästan alltid är det möjligt att upptäcka en minskning av senreflexer och en ökning av pares. En minskning av smärtan som uppstått vid framåtböjning är karakteristisk, och begränsning av extension i ländryggen med normalt flexionsområde är diagnostiskt viktig.

Hur diagnostiseras smärta i nedre delen av ryggen?

Ibland måste kompressionsradikulopati differentieras från Bechterews sjukdom, som också kan manifestera sig som smärta i skinkorna, som sprider sig till baksidan av låren och begränsar rörelseförmågan i ländryggen. Som nämnts ovan delas smärta i ländryggen in i specifik och ospecifik.

Ospecifik smärta i nedre delen av ryggen är vanligtvis lokal till sin natur, dvs. den kan tydligt definieras av patienten själv. När det gäller varaktighet är den vanligtvis (upp till 90 %) akut eller subakut. Patienternas allmänna välbefinnande kan endast lida av uttalad smärtintensitet, främst på grund av försämring av det psykoemotionella tillståndet.

I de allra flesta fall orsakas akut smärta i nedre delen av ryggen av muskuloskeletala besvär och är ett godartat, självbegränsande tillstånd som inte kräver speciella laboratorie- och instrumentella diagnostiska åtgärder. Som regel har sådana patienter en god prognos: fullständig återhämtning inom 6 veckor observeras i mer än 90 % av fallen. Det bör dock särskilt betonas att smärtsyndromet i nedre delen av ryggen, som visas ovan, orsakas av många orsaker - både allvarliga, som hotar patientens hälsa, och övergående, funktionella, efter vars försvinnande (eliminering) personen återigen blir praktiskt taget frisk. Därför är det redan vid patientens första besök nödvändigt att identifiera tecken som indikerar förekomsten av både icke-vertebrogen (dvs. patogenetiskt inte associerad med skador på ryggraden) och vertebrogen "allvarlig" patologi som har orsakat akut ryggsmärta. Vertebrogena "allvarliga" orsaker till ryggsmärta inkluderar maligna neoplasmer (inklusive metastaser) i ryggraden, inflammatoriska (spondyloartropatier, inklusive AS) och infektiösa lesioner (osteomyelit, epidural abscess, tuberkulos), samt kompressionsfrakturer i kotkropparna på grund av osteoporos. Icke-vertebrogena smärtsyndrom kan orsakas av sjukdomar i de inre organen (gynekologisk, njur- och annan retroperitoneal patologi), herpes zoster, sarkoidos, vaskulit, etc. Även om förekomsten av "allvarliga" orsaker till akut ryggsmärta under det första läkarbesöket är mindre än 1%, bör alla patienter genomgå en undersökning som syftar till att identifiera en eventuell allvarlig, livshotande patologi. För närvarande inkluderar denna grupp av sjukdomar:

• onkologiska sjukdomar (inklusive historia);
• kotfrakturer;
• infektioner (inklusive tuberkulos);
• bukaortaaneurysm;
• cauda equina syndrom.

För att misstänka dessa patologiska tillstånd är det vid klinisk undersökning nödvändigt att uppmärksamma förekomsten av feber, lokal smärta och ökad lokal temperatur i den paravertebrala regionen, vilket är karakteristiskt för en infektiös lesion i ryggraden. Risken är ökad hos patienter som får immunsuppressiv behandling, intravenösa infusioner, lider av HIV-infektion och drogberoende. Förekomsten av en primär eller metastatisk tumör kan indikeras av oförklarlig viktminskning, en historia av malign tumör av någon lokalisering, ihållande smärta i vila och på natten, samt patientens ålder över 50 år. Kompressionsfraktur i ryggraden uppstår oftast som ett resultat av trauma, vid användning av glukokortikosteroider och hos patienter över 50 år. Vid närvaro av en pulserande formation i buken, tecken på aterosklerotiska kärlskador och oavbruten smärta i nedre delen av ryggen på natten och i vila, finns det en hög sannolikhet att patienten har utvecklat ett abdominellt aortaaneurysm. Om patienten klagar över svaghet i benmusklerna och har minskad känslighet i det anogenitala området ("sadelbedövning") och bäckenproblem, bör kompression av hästsvansens strukturer misstänkas.

Konsekvensen av neoplasmer är mindre än 1% (0,2-0,3%) av alla akuta smärtupplevelser, medan cirka 80% av patienter med maligna tumörer är personer över 50 år. Förekomsten av en tumör i anamnesen är en mycket specifik faktor för neoplastisk etiologi av smärtupplevelser, vilket först och främst måste uteslutas. Andra viktiga tecken som gör att man kan misstänka tumörkaraktären av smärta i nedre delen av ryggen:

• oförklarlig viktminskning (mer än 5 kg på 6 månader):
• ingen förbättring inom en månad med konservativ behandling;
• varaktighet av svårt smärtsyndrom i mer än en månad.

Hos patienter under 50 år utan cancerhistoria och oförklarlig viktminskning som har fått hjälp med konservativ behandling i 4–6 veckor kan cancer som orsak till ryggsmärtor uteslutas med nästan 100 % säkerhet.

Feber med akuta smärtupplevelser detekteras med en frekvens på mindre än 2%. Sannolikheten för smärtsyndromets infektiösa natur ökar om:

• nyligen förekommande intravenös manipulation (inklusive drogberoende);
• har urinvägs-, lung- eller hudinfektioner.

Febersyndromets känslighet för infektioner i ryggen varierar från 27 % för tuberkulös osteomyelit till 83 % för epidural abscess. Ökad känslighet och spänning i ländryggen under perkussion har visat sig vara 86 % för bakterieinfektioner, även om specificiteten för detta test inte överstiger 60 %.

Cauda equina syndrom är ett mycket sällsynt patologiskt tillstånd, vars frekvens är mindre än 4 per 10 000 patienter med ländryggssmärta. De vanligaste kliniska syndromen är:

• urinvägsdysfunktion; svaghet i benmusklerna;
• minskad känslighet i det anogenitala området ("sadelbedövning").

Om de inte finns minskar sannolikheten för detta syndrom till mindre än 1 av 10 000 patienter med ländryggssmärta.

En kompressionsfraktur i kotpelaren kan misstänkas hos en patient med smärta som nyligen har haft en betydande ryggskada, eller som har etablerad osteoporos, eller som är över 70 år. Det bör noteras att de flesta patienter med en osteoporotisk fraktur inte har en historia av ryggskada.

Den vanligaste formen av vaskulärt aneurysm är bukaortaaneurysm. Dess incidens vid obduktion är 1–3 %, och det förekommer 5 gånger oftare bland män än bland kvinnor. Smärtsyndrom kan vara ett tecken på aneurysmtillväxt, vilket varnar för en förestående aortabristning. Smärta i nedre delen av ryggen vid ett aneurysm uppstår ofta i vila, och själva smärtan kan sprida sig till bukens främre och laterala ytor; dessutom kan en pulserande formation palperas där.

Om muskelsvaghet i extremiteterna ökar bör patienten omedelbart kontakta en neurokirurg, eftersom detta symptom kan tyda på en allvarlig diskbråck, i vilket fall snabb kirurgisk behandling leder till ett mer gynnsamt resultat.

Tecken på allvarlig patologi, kallade ”röda flaggor” i engelskspråkig litteratur och som indikerar en möjlig sekundär karaktär av smärta i nedre delen av ryggen, listas nedan.

Anamnestiska data:

• maligna tumörer, oförklarlig viktminskning:
• immunsuppression, inklusive långvarig användning av glukokortikoider;
• intravenöst drogberoende;
• urinvägsinfektioner;
• smärta som ökar eller inte avtar med vila;
• feber eller konstitutionella symtom:
• koagulopati-trombocytopeni, användning av antikoagulantia (möjlighet till utveckling av retroperitonealt, epiduralt hematom, etc.);
• en äldre patient med nyuppkommen smärta i nedre delen av ryggen;
• metaboliska bensjukdomar (t.ex. osteoporos):
• betydande trauma (fall från höjd eller ett allvarligt blåmärke hos en ung patient, fall från stående höjd eller att lyfta något tungt hos en äldre patient med sannolik benskörhet).

Nuvarande status:

• under 20 år eller över 50 år;
• närvaron av smärta i nedre delen av ryggen, som intensifieras på natten, när man ligger på ryggen, och inte avtar i någon position;
• misstanke om cauda equina syndrom eller ryggmärgskompression (urinerings- och avföringsstörningar, nedsatt känslighet i perineum och rörelse i benen);
• annan progressiv neurologisk patologi.

Fysisk undersökning och laboratoriefynd:

• pulserande bildning i bukhålan;
• feber:
• neurologiska störningar som inte passar in i bilden av normal radikulopati och kvarstår (ökar) under loppet av en månad:
• spänning, stelhet i ryggraden;
• förhöjda ESR-nivåer, CRP-nivåer, oförklarlig anemi.

En bild som inte passar in i idén om godartad mekanisk smärta i ländryggen.

Avsaknad av positiv effekt från den allmänt accepterade konservativa behandlingen av patienten inom en månad.

Med hänsyn till ovanstående kan algoritmen för diagnostisk sökning och behandling av en patient med smärta presenteras enligt följande.

• Undersökning av patienten med hänsyn till sjukdomens kliniska tecken och med särskild tonvikt på förekomsten av "tecken på fara".
• I avsaknad av "tecken på fara" ordineras patienten symtomatisk smärtlindringsbehandling.
• Identifiering av "tecken på hot" kräver ytterligare laboratorie- och instrumentundersökning samt konsultationer med specialister.
• Om ytterligare undersökning inte avslöjar tecken på sjukdomar som hotar patientens tillstånd, förskrivs ospecifik smärtlindrande behandling.
• När ett potentiellt farligt tillstånd identifieras förskrivs specifika terapeutiska, neurologiska, reumatologiska eller kirurgiska åtgärder.

Det bör återigen betonas att enligt internationellt accepterade standarder, om patienten inte visar några "tecken på fara", finns det inget behov av att genomföra laboratorie- och instrumentundersökningar, inklusive ens en röntgen av ryggraden.

Indikationer för samråd med andra specialister

Om en patient som har smärta i nedre delen av ryggen visar sig ha "tecken på hot", måste han eller hon genomgå ytterligare undersökning beroende på den misstänkta patologins art och observeras av specialister.

Hur behandlar man smärta i nedre delen av ryggen?

Behandling för ländryggssmärta kan delas in i två kategorier.

• Den första används i närvaro av en potentiellt farlig patologi, och den bör endast utföras av specialister.
• Den andra, när det finns ospecifik smärta i nedre delen av ryggen utan "tecken på fara", kan utföras av terapeuter och allmänläkare; den bör syfta till att lindra smärtsyndromet så snabbt som möjligt.

NSAID-preparat är de huvudsakliga läkemedel som förskrivs för att lindra smärta i ländryggen. Det bör dock betonas att det inte finns några bevis för att något NSAID är tydligt mer effektivt än andra, och det finns inte tillräckliga bevis för att de är effektiva vid behandling av kronisk smärta i ländryggen.

En annan aspekt är användningen av muskelavslappnande medel. Dessa läkemedel klassificeras som hjälpsmärtstillande medel (ko-analgetika). Deras användning är motiverad vid smärtsamma myofasciella syndrom och spasticitet av olika ursprung, särskilt vid akut smärta. Dessutom, vid myofasciella syndrom, tillåter de dig att minska dosen av NSAID och uppnå önskad terapeutisk effekt och på kortare tid. Om smärtan i nedre delen av ryggen har blivit kronisk har effekten av att förskriva muskelavslappnande medel inte bevisats. Denna grupp av läkemedel inkluderar främst centralt verkande läkemedel - tizanidin, tolperison och baklofen.

Det bör också noteras att nästan alla typer av fysiska ingrepp, inklusive elektrisk terapi, anses tvivelaktiga och deras kliniska effektivitet för att minska smärtintensiteten har inte bevisats. Det enda undantaget är terapeutisk träning, som verkligen hjälper till att påskynda återhämtningen och förhindra återfall hos patienter med kronisk smärta i nedre delen av ryggen.

Att ordinera sängläge vid akut smärta i nedre delen av ryggen är skadligt. Det är nödvändigt att övertyga patienten om att det inte är farligt att upprätthålla daglig fysisk aktivitet och råda honom att återgå till arbetet så snart som möjligt. Det enda undantaget är patienter med kompressionsradikulopati, för vilka det är nödvändigt att uppnå maximal avlastning av lumbosakralryggraden under den akuta perioden, vilket är lättare att uppnå med sängläge (i 1-2 dagar) med samtidig förskrivning, utöver smärtstillande behandling, av diuretika med vasoaktiva läkemedel för att minska svullnad och förbättra mikrocirkulationen.

Vidare hantering

Okomplicerad smärta i nedre delen av ryggen är vanligtvis en relativt godartad patologisk process som lätt kan lindras med konventionella smärtstillande läkemedel och kräver inte ytterligare laboratorie- eller instrumentella undersökningsmetoder. Dessa patienter bör övervakas av terapeuter eller allmänläkare.

ICD-10-kod

Ländryggssmärta är ett symptom, inte en diagnos, vilket inkluderades i ICD-10 som registreringskategori M54.5 "Ländryggssmärta" på grund av dess höga prevalens och den frekventa oförmågan att fastställa en specifik nosologisk orsak till smärta.