Sann polycytemi: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Polycytemia vera (primär polycytemi) är idiopatisk kronisk myeloproliferativ sjukdom som kännetecknas av ökat antal röda blodkroppar (polycytemi), ökning av hematokrit och blodviskositet, vilket kan leda till utveckling av trombos. Med denna sjukdom kan hepatosplenomegali utvecklas. För att etablera en diagnos, är det nödvändigt att bestämma antalet röda blodkroppar och för att utesluta andra orsaker till erytrocytos. Behandlingen består i periodisk blödning, i vissa fall med myelosuppressiva läkemedel.

Epidemiologi

Verklig polycytemi (PI) uppträder oftare än andra myeloproliferativa sjukdomar; incidensen är 5 fall per 1000 000 personer, män är mer benägna att bli sjuka (förhållandet är ca 1,4: 1). Medelåldern hos patienter vid diagnosstiden är 60 år (från 15 till 90 år, hos barn är denna sjukdom sällsynt). Vid sjukdomens början 5% av patienterna yngre än 40 år.

[1], [2]

Orsaker sann polycytemi

Typ	Anledning
Primär	Sant polycytemi
Sekundär	Reducerad syresättning av vävnader: lungsjukdom, exponering för hög höjd (över havet), intrakardial blodutlopp, hypoventileringssyndrom, hemoglobinopatier, karboksigemoglobinemiya rökare. Aberrantproduktion av erytropoietin: tumörer, cyster
Relativt (falskt eller gaysbek syndrom)	Hemokoncentration: diuretika, brännskador, diarré, stress

[3], [4], [5]

Patogenes

Sann polycytemi kännetecknas av ökad proliferation av alla cellinjer, inklusive erytrocyt, leukocyt och blodplättspiror. Isolerad ökning av erytrocytproliferation betecknas med termen "primär erytrocytos". Med sann polycytemi förekommer ökad erytrocytbildning oberoende av erytropoietin (EPO). Extramedullary hematopoiesis observeras i milt, lever och andra platser med potential för hematopoiesis. Livscykeln hos perifera blodceller förkortas. I de sena stadierna av sjukdomen minskar livslängden för erytrocyter hos cirka 25% av patienterna och otillräcklig hematopoiesis sker. Anemi, trombocytopeni och myelofibros kan utvecklas. Prekursorerna av erytrocyter och leukocyter kan komma in i den systemiska cirkulationen. Beroende på den pågående behandlingen varierar frekvensen av omvandling av sjukdomen till akut leukemi från 1,5 till 10%.

Med sann polycytemi ökar volymen och viskositeten i blodet ökar, vilket skapar en predisposition mot trombos. Eftersom blodplättens funktion är försämrad ökar risken för blödning. Det finns en kraftig intensifiering av ämnesomsättningen. Att minska livscykeln hos celler leder till hyperurikemi.

[6], [7],

Symtom sann polycytemi

Sann polycytemi förekommer ofta asymptomatiskt. Ibland kan blodets ökade volym och viskositet åtföljas av svaghet, huvudvärk, yrsel, synfel, trötthet och andfåddhet. Hyppig klåda, särskilt efter en varm dusch / badkar. Det kan förekomma hyperemi i ansiktet, fullheten i näthinnarna. Lägre extremiteter kan vara hyperemiska, snabba och smärtsamma, ibland observeras ischemi i fingrarna (erytromelalgi). Karakteristiskt för ökningen i levern visar dessutom 75% av patienterna splenomegali, vilket kan vara mycket uttalat.

Trombos kan förekomma i olika kärl, varigenom den möjliga stroke, transitorisk ischemisk attack, djup ventrombos, myokardial infarkt, ocklusion av retinal artär eller ven, mjält infarkt eller Budd-Chiari-syndrom.

Blödning (vanligtvis i mag-tarmkanalen) förekommer hos 10-20% av patienterna.

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer av hyperurikemi (till exempel gikt, njursten) observeras som regel vid senare stadier av den sanna polycytmen. Hypermetabolism kan vara orsaken till utvecklingen av subfebril och viktminskning.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostik sann polycytemi

SP bör uteslutas hos patienter med typiska symtom (särskilt i närvaro av Budd-Chiari syndrom), men den första misstanke om sjukdomen förekommer oftast i att upptäcka avvikelser i den allmänna analys av blod (till exempel när Ht> 54% hos män och> 49% hos kvinnor ). Antalet neutrofiler och blodplättar kan ökas, kan den morfologiska strukturen hos dessa celler störas. Eftersom SP är panmieloz, är diagnos osäker i fallet av proliferation av perifera blod 3 bakterier i samband med frånvaro av splenomegali orsakar sekundär erytrocytos. Alla listade ändringar är dock inte alltid närvarande. I närvaro av myelofibros kan utveckla anemi och trombocytopeni, samt massiv splenomegali. I perifert blod progenitor hittats vita blodkroppar och röda blodkroppar, finns det en uttalad anisocytos och poikilocytos, där microcytes, elliptotsity och droppformade celler. Typiskt är en benmärgsundersökning utfördes i vilka den detekterade panmieloz, förstorade och aggregerade megakaryocyter, och (ibland) retikulinovye fibrer. Den cytogenetisk analys av benmärg finns ibland karakteristisk för myeloproliferativ syndrom, en onormal klon.

Sedan Ht representerar fraktionen av röda celler per volymenhet helblod, ökade Ht kan också orsakas av en minskning av plasmavolymen (relativ eller falskt erytrocytos, som också hänvisas till som stressyndrom polycytemi eller Gaysbeka). Som en av de första testerna, som hjälper att skilja från polycytemia hypovolemi på grund av ökad hematokrit föreslagits för att bestämma mängden av erytrocyter. Notera att i polycytemia vera plasmavolym kan också ökas, särskilt i närvaro av splenomegali, vilket gör Ht lozhnonormalnym, trots närvaron av erytrocytos. Således för diagnos av erytrocytos sann krävs för att öka produktionen av röda blodkroppar massa. Vid bestämning av röda blodkroppar med användning av erytrocyter märkta med radioaktivt krom ( ⁵¹ Cr), är erytrocyt massa som överstiger 36 ml / kg hos män (28,3 ± hastighet av 2,8 ml / kg) och större än 32 ml / kg hos honor (norm 25, 4 + 2,6 ml / kg) anses patologisk. Tyvärr utför många laboratorier inte blodvolymstudier.

[13], [14], [15]

Diagnostiska kriterier för sann polycytemi

Erytrocytos, ingen sekundär polycytemi och karakteristiska förändringar i benmärgen (panmieloz, megakaryocyter med ökad närvaro av aggregat) S i kombination med någon av följande faktorer:

• Splenomegali.
• Plasman erytropoietinnivå är <4 mU / ml.
• Antalet blodplättar är> 400 000 / μl.
• Positiva endogena kolonier.
• Nivån av neutrofiler> 10 000 / μl i frånvaro av infektion.
• Klonala cytogenetiska abnormiteter i benmärgen

Vi måste tänka på orsakerna till erytrocytos (av vilka det finns många). Den vanligast förekommande sekundära erytrocytos grund av hypoxi (koncentration NbO ₂ i det arteriella blodet <92%), polycytemia önskas, på grund av förhöjda nivåer av karboxihemoglobin och tumör producera erytropoietin och eritropoetinpodobnye substans. Det är nödvändigt att bestämma syremättnaden hos arteriellt blod, serum EPO och P (O2 partialtryck vid vilket hemoglobinmättnaden är 50%). Studie F för att bestämma hemoglobin affinitet för O2 och utesluter närvaron av ökad affinitet för Hb (ärftlig sjukdom) som orsak till erytrocytos. Du kan även använda en alternativ diagnostisk metod - att söka efter orsakerna till erytrocytos att bestämma RBC: Ht med mer än 53% hos män eller större än 46% för kvinnor i frånvaro av orsakerna till sekundär erytrocytos polycytemi sannolikhet större än 99%; Det finns dock ingen överenskommelse vid denna tidpunkt om berättigandet av detta tillvägagångssätt.

Nivån av serum-EPO i patienter med polycytemia vera är vanligtvis reduceras eller normala, med polycytemi, som orsakas av hypoxi - ökade i den tumörassocierade erytrocytos - normalt eller förhöjt. Patienter med förhöjda nivåer av EPO eller mikroskopisk hematuri bör utvärderas med hjälp av CT att hitta njursjukdom eller andra tumörer utsöndrar EPO, vilket leder till utveckling av sekundär erytrocytos. I motsats till benmärg från friska människor, benmärg, kan patienter med polycytemia vera kultur bildas utan tillsats av erytrocyt koloni EPO (m. E., Endogenous positiva kolonier).

Även polycytemia vera kan uppleva en mängd olika avvikelser i andra laboratorieanalyser, de flesta av dem inte behöver spendera: nivån av vitamin B12 och B12-bindande kapaciteten ofta höjs, men dessa tester är olämpliga ur ekonomisk synpunkt. Den benmärgsbiopsi är vanligtvis inte heller nödvändigt: i dess drift definieras generellt hyperplasi av blod bakterier, kluster megakaryocyter, reducerade järndepåer (bäst bedömas i benmärgsaspirat) och ett högt innehåll av retikulin. Hyperurikemi och hyperurikosuri uppträder hos mer än 30% av patienterna. Nyligen har nya diagnostiska test föreslagits: bestämning förhöjd expression av PRV-1-genen i leukocyter och minskad expression av C-Mpl (receptorn för trombopoietin) för megakaryocyter och blodplättar.

[16], [17]

Behandling sann polycytemi

Eftersom sann polycytemi är den enda formen av erytrocytos vid vilken myelosuppressiv terapi kan visas är det mycket viktigt att göra en noggrann diagnos. Terapi bör utföras på ett individualiserat sätt med hänsyn tagen till ålder, kön, allmänt tillstånd hos patienten, kliniska manifestationer av sjukdomen och hematologiska parametrar.

Phlebotomy. Flebotomi minskar risken för trombos, förbättrar symtomen och kan vara den enda behandlingsmetoden. Blödning är en valfri terapi hos kvinnor i fertil ålder och patienter under 40 år, eftersom det inte har någon mutagen effekt. Vanligtvis är indikationen för flebotomi Ht-nivå över 45% hos män och över 42% hos kvinnor. I början av behandlingen exkluderas 300-500 ml blod varje annan dag. En mindre volym exfusioner (200-300 ml två gånger i veckan) produceras hos äldre patienter, såväl som patienter som har samtidig hjärt- och cerebrovaskulär patologi. Efter att hematokriten sänktes under tröskeln, bör den bestämmas en gång i månaden och bibehållas på denna nivå genom ytterligare blödning (efter behov). Innan det planerade kirurgiska ingreppet bör minska antalet röda blodkroppar med flebotomier. Om nödvändigt kan den intravaskulära volymen stödjas genom infusioner av en kristall av oid eller kolloidala lösningar.

Aspirin (i en dos av 81-100 mg oralt en gång om dagen) minskar incidensen av trombotiska komplikationer. Patienter som bara är flebotomier eller flebotomier i kombination med myelosuppressiv terapi bör ta aspirin, om det inte finns kontraindikationer.

Myelosuppressiv terapi. Myelosuppressiv terapi kan vara lämpligt för patienter med trombocytantal större än ett / l, med en känsla av obehag på grund av ökningen av de viscerala organen, närvaron av trombos, även om mindre än 45% Ht, hypermetabolism symptom eller okontrollerad klåda, samt patienter äldre än 60 år gamla eller patienter med hjärt vaskulära sjukdomar som inte tolererar blodsättning.

Radioaktiv fosfor ( ³² P) är effektiv i 80-90% av fallen. Längden av remission är från 6 månader till flera år. P tolereras väl, och med en stabil sjukdomsförlopp kan antalet besök på kliniken minskas. P-behandling är emellertid associerad med ökad förekomst av leukemisk transformation, och med utvecklingen av leukemi efter behandling med fosfor är den ofta resistent mot induktionskemoterapi. P-behandling kräver således noggrant urval av patienter (t.ex. Endast hos patienter med hög risk för dödsfall på grund av andra sjukdomar inom 5 år).

Hydroxyurea - en hämmare av enzymet ribonukleosid difosfat reduktas - en lång tid använts för att myelosuppression, leykozogenny dess potential fortsätter att studeras. Ht minskar mindre än 45% genom blödning, varefter patienter får hydroxiurea i en dos av 20-30 mg / kg oralt en gång om dagen. Patienterna genomgår veckovis övervakning med ett allmänt blodprov. När det stabila tillståndet uppnås, förlängs intervallet mellan kontrollblodprovningarna till 2 veckor, därefter till 4 veckor. Genom att reducera nivån av vita blodkroppar är mindre än 4000 / l eller trombocyter mindre än 100 000 / mkl receiving hydroxiurea suspenderad, normalisering av - återupptogs med en reducerad dos av 50%. Patienter med dålig kontroll av sjukdomen kräver frekvent flebotomi eller patienter med trombocytos (trombocyter> 600 tusen / ul) dos kan ökas till 5 mg / kg varje månad. Akut toxicitet är sällsynt, ibland kan det finnas utslag, symtom på gastrointestinala skador, feber, nagelförändringar och sår i huden, vilket kan kräva att hydroxyurea upphör.

Interferon a2b användes i fall då hydroxiurea misslyckades med att uppnå kontroll av blodcellsnivån eller när läkemedlet var dåligt tolererat. Den vanliga startdosen är 3 enheter subkutant 3 gånger i veckan.

Anagrelid är ett nytt läkemedel som utövar mer specifik effekt på megakaryocyter proliferation jämfört med andra läkemedel, och används för att minska antalet trombocyter hos patienter med myeloproliferativa sjukdomar. Säkerheten för detta läkemedel med långvarig användning undersöks för närvarande, men enligt tillgänglig data bidrar det inte till övergången av sjukdomen till akut leukemi. Vid användning av läkemedlet är utvecklingen av vasodilation med huvudvärk, hjärtklappning och vätskeretention möjlig. För att minimera den identifierade läkemedlet biverkningar börja ta en initial dos av 0,5 mg två gånger dagligen, då veckodosen ökades till 0,5 mg för att minska antalet blodplättar mindre än 450 tusen / ml eller tills dosen inte vara 5 mg två gånger dagligen. Den genomsnittliga dosen av läkemedlet är 2 mg / dag.

De flesta alkylerande läkemedel och i mindre utsträckning radioaktiv fosfor (som tidigare användes för myelosuppression) har en leukemoid effekt och deras användning bör undvikas.

Behandling av komplikationer av sann polycytemi

Med hyperurikemi, om det åtföljs av symtom eller om patienten samtidigt får myelosuppressiv terapi, ska allopurinol tas 300 mg oralt en gång om dagen. Klåda kan lindras efter att ha tagit antihistaminer, men det händer inte alltid. Den mest effektiva behandlingen för denna komplikation är ofta myelosuppressiv terapi. För att lindra klåda kan också användas inuti kolestyramin 4 g tre gånger om dagen, cyproheptadin 4 mg oralt 3-4 gånger om dagen, tsime-tidin 300 mg oralt 4 gånger per dag, paroxetin 20-40 mg oralt en gång dagligen. Efter badet ska huden torkas försiktigt. Aspirin lindrar symptomen på erytromelalgi. Planerade kirurgiska ingrepp för sann polycytemi bör endast utföras efter en minskning av Ht <42% och ett antal blodplättar mindre än 600 000 / μl.

Prognos

Utan behandling dör 50% av patienterna med symtom på sjukdomen inom 18 månader efter diagnosen. Under behandlingen är medianöverlevnaden mer än 10 år, och unga patienter kan överleva flera årtionden. Den vanligaste orsaken till dödsfall hos patienter är trombos efter frekvensen av dödsorsaken - komplikationer av myeloid metaplasi och övergången av sjukdomen till leukemi.

[18],