Sadelnäsa: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Defekter och deformiteter av näsan kan delas in i medfödda och förvärvade. Bland medfödda defekter och deformiteter av näsan urskiljs följande grupper (GV Kruchinsky, 1964);

1. sadelformad retraktion av näsryggen;
2. överdrivet lång näsa;
3. överdrivet puckelryggig näsa;
4. en kombination av överdriven längd på nosen och dess överdrivna puckel;
5. deformationer av nässpetsen.

Andra författare skiljer också mellan deformation av nässkiljeväggen, kombinerade deformationer av näsan, samt en näsa med hängande spets, en bred spets, en tunnformad och krokig näsa.

Enligt V.M. Ezrokhin (1996) kan alla nasala deformiteter av medfödd och förvärvad natur delas in i 5 grader av komplexitet:

• I - deformation i en del av näsan (till exempel utskjutande och viss förlängning av terminalsektionen);
• II - i två sektioner (till exempel utskjutande rygg + lätt puckel eller förlängning av nässpetsen);
• III - i tre sektioner (till exempel utskjutande rygg + benbroskig puckel + förlängning av nässpetsen + krökning av den broskiga delen av septum till vänster);
• IV och V grader - kombinerade deformationer lokaliserade i 4-5 sektioner eller mer.

Sadelformad fördjupning av näsryggen kan endast lokaliseras i den beniga eller membranösa delen av septum eller samtidigt i båda.

Recessionen i näsans beniga del kännetecknas vanligtvis av en bred placering av överkäkens frontala utskott och en tillplattad näsben, vars förbindningsvinkel är cirka 170°. Dessa ben och den hinnliknande delen av nässkiljeväggen är förkortade. Huden i området kring näsryggen är rörlig, oförändrad och samlas fritt till ett stort veck.

Recessionen av den membranösa delen av nässkiljeväggen uttrycks externt genom närvaron av ett sadelformat skår på dess gräns mot den beniga delen. Detta förklaras av det faktum att den främre kanten av brosket i nässkiljeväggen har en sadelformad defekt i detta område, som också sträcker sig till de ytterligare näsbroskena.

Samtidig recession av de beniga och membranösa delarna av nässkiljeväggen kännetecknas av utplattande av näsbenen, en defekt i den främre kanten av brosket i nässkiljeväggen och en inbuktning av båda accessoriska näsbrosken, vilket manifesteras av en skarp utskjutning av nässpetsen, vilket är besvärande för patienten.

Förutom kosmetiska defekter kan näsdeformiteter orsaka försämrad luktsinne, andningssvårigheter genom näsan, näsblod, hörselnedsättning, huvudvärk och ökad mental och fysisk trötthet. Många patienter med näsdeformiteter undviker att umgås, byter jobb eller lämnar sina jobb helt och hållet på grund av sitt utseende.

[ 1 ]

Behandling av medfödd sadelnäsdepression

När man bestämmer indikationerna för näskorrigering och väljer metod är det nödvändigt att beakta om den planerade näsformen matchar patientens helhetsintryck. Till exempel ser en näsa med en absolut rak näsrygg och en bruten topp oattraktiv ut, eftersom ansiktet i detta fall förenklas och förlorar sin individualitet; en bred, förkortad näsa harmoniserar med ett runt ansikte; med en sluttande panna och mikrogeni (retrognati) verkar även en liten näsa överdrivet stor. En något upphöjd, uppåtböjd nästopp passar en kvinna med rysk ansiktstyp, och en näsa med en lätt puckel, vilket ger ansiktet en speciell uttrycksfullhet och maskulinitet, passar en man.

Det bör också beaktas att 6–8 månader efter operationen (under ärrbildningsprocessen) kommer en viss deformation av vävnaderna i nässpetsen att uppstå och den kommer att minska något, därför är "hyperkorrigering" i vissa fall lämplig.

Det rekommenderas att näskorrigering utförs på flickor tidigast 18 år, det vill säga efter att ansiktsdelen av skallen har utvecklats färdigt, och på män - tidigast 21-23 år. Vid en ålder av över 40 år är det inte lämpligt att utföra näskorrigering, eftersom patienter har svårt att vänja sig vid sitt förändrade utseende, och ibland till och med ångrar denna förändring.

Behandling av nasal recession utförs vanligtvis huvudsakligen genom att införa allobrosk, teflon eller silikon. Det mest ideala materialet är autobrosk eller allobrosk, korrekt konserverat, till exempel genom frystorkning. Vid användning av frystorkat brosk var komplikationer som varbildning efter operation, exponering av transplantatet eller nekros av näsryggen på grund av otillräcklig preoperativ rehydrering mycket sällsynta.

Plastiska massor bör endast användas i extrema fall, när det är omöjligt att erhålla allokartilage eller patienten vägrar att "bära kadavermaterial". Om kirurgen därför tvingas använda plast bör hen välja silikongummi (polydimetylsiloxan), vars resultat OD Nemsalze (1991) talade mycket positivt om.

Eliminering av defekten i näsvingen och den angränsande delen kan åstadkommas med hjälp av stammen med dess epitelisering med hjälp av ett immersionshudtransplantat enligt OP Chudakov (1971-1976), vilket AI Pantyukhin et al. (1992) skar ut på den främre eller håriga delen av huvudet.

Operationsteknik (enligt GI Pakovich)

Efter bedövning av vävnaderna med en bedövningslösning görs ett "fågelsnitt" (enligt A.E. Rauer). För att förhindra bildandet av ett postoperativt indraget ärr bör hudens nedre kant i sårområdet separeras med 1-1,5 mm. Huden i området kring nässpetsen och näsryggen separeras till ett djup av 1,5 cm först med en skalpell och sedan med en inte särskilt vass smal raspatory- eller Cooper-sax. I detta fall bör man sträva efter att gå framåt i ett lager och separera huden "med en marginal": något bredare än det implanterade brosket, och med en tillräcklig mängd subkutant fett så att konturerna av brosktransplantationen inte syns under huden senare.

I de fall där ett för tunt vävnadslager separerar, kommer huden över brosket initialt att vara blek och sedan blåaktig på grund av otillräcklig blodcirkulation.

Den broskiga plantan skärs ut ur revbenets brosk på en steril träskiva (för stöd). Med tanke på att revbenets tvärsnitt har en oval form, bör positionen för det bearbetade brosket variera beroende på vilken form insatsen behöver tillverkas av.

För att underlätta modelleringen av den erforderliga formen på transplantatet rekommenderar GI Pakovich att unga läkare använder en förberedd vaxmall, som placeras i 95% alkohol i 25-30 minuter före operationen, sedan torkas, behandlas med en antibiotikalösning och förvaras på ett sterilt bord.

Om det inte finns någon mall mäts längden på sadelfördjupningen före operationen med hjälp av en steril pinne med ett skåra. Denna teknik eliminerar behovet för kirurgen att applicera en bit av det behandlade brosket på näsans yta för att bestämma transplantatets längd och form, och minskar risken för infektion.

Efter att ha skapat en insats med önskad form tas gasbindan bort från såret och transplantatet förs in i den subkutana fickan.

Om fördjupningen av den beniga delen av nässkiljeväggen inte är skarp, skärs periostet ovanför näsbenen av, skalas bort med en raspatory, vilket bildar en ficka, och den övre spetsiga änden av insatsen sätts in i den, varigenom den är väl fixerad i såret.

Om den sadelformade fördjupningen av den beniga delen av nässkiljeväggen är mycket uttalad, är det omöjligt att höja den lågtöjda periosten till önskad höjd och placera änden av inlägget under den. I sådana fall placeras dess ände ovanpå periosten.

Vid eliminering av en fördjupning i den membranösa delen av nässkiljeväggen bör man beakta att den minsta felaktigheten i insatsen av fodret kommer att manifestera sig som en ojämnhet i näsryggen omedelbart efter att det postoperativa ödemet försvinner. Om fodret är större än nödvändigt placeras dess övre ände på näsbenens nedre kant och bildar en märkbar utbuktning. Om fodret är mindre än nödvändigt reser sig näsbenen ovanför det. Därför rekommenderar GI Pakovich att man skapar en spik och en avsats i området för den övre änden av det transplanterade brosket, varigenom en liten blindficka bildas under näsbenens främre kant. För att göra detta skärs först en del av brosket i nässkiljeväggen av med en skalpell, periostet skärs tvärs och skalas av med en raspatory. Som ett resultat tränger fodrets spik in under näsbenens nedre kant, belägen på det avskalade periostet och når ibland den nedre kanten av den beniga delen av nässkiljeväggen; Den främre kanten av nässkiljeväggens brosk med de extra näsbrosken som är fästa vid den placeras i insatsens spår. Insatsens nedre del ligger tätt intill de övre kanterna av de laterala korsbanden på de stora brosken på näsvingarna, och näsbenens nedre kant bildar en stumfog med insatsen i form av ett lås.

När man eliminerar fördjupningen av de beniga och hinnlika delarna av nässkiljeväggen är det för det första nödvändigt att göra en längre och tunnare broskig insats, som tyvärr är svår att göra skåror på, eftersom den kan skäras. Därför är det bättre att ta en sådan smal insats från den centrala delen av en broskbit, lika långt från perikondriet. Som ett resultat kommer spänningskraften hos de enskilda broskfibrerna i insatsen att vara densamma på alla sidor, och därför kommer den inte att deformeras efter operationen. För det andra bör man beakta att vid sadelformade fördjupningar i näsryggen observeras ofta medfödd underutveckling av brosket i nässkiljeväggen i den främre-nedre delen. Därför vilar insatsen, placerad under huden på näsryggen med en sådan deformation, endast på näsbenen underifrån i form av brosk i nässkiljeväggen och faller på grund av bristande stöd. Detta underlättas av hudtrycket i området kring den membranösa delen av nässkiljeväggen, särskilt dess spets, där huden är tjock och elastisk. Som ett resultat av att sänka fodrets nedre ände höjs dess övre ände, bryter periosteum och sticker märkbart ut över näsryggens yta. Därför behöver fodrets nedre ände stödjas i form av en takbjälke av en rektangulär broskbit 2,5-3 mm tjock, dess längd bör motsvara höjden på det saknade brosket i nässkiljeväggen, dvs. avståndet från överkäkens näskammare till övergången mellan de mediala benen på de stora broskena på näsvingarna till de laterala. Vid änden av takbjälken som vetter mot den främre näsryggen skapas ett 4-5 mm djupt spår för att vila på ryggraden (B) så att den är ordentligt fixerad och inte glider.

I änden av takstolen som vetter mot nosspetsen skapas en fyrkantig tapp, på vars sidor det finns utskjutande delar (axlar). Beroende på tapptappens tvärsnitt görs ett hål i den nedre änden av broskformen, förberett för att eliminera fördjupningen i näsryggen. På så sätt sammanfogas två broskformade formningar.

För att bestämma höjden på spärren och placera den på rätt plats, fortsätter AE Rauers snitt vid nässpetsen ner längs nässkiljeväggen till underläppen. Skiljeväggens hud delas till näskammen, höjden på den önskade spärren mäts (med en stållinjal eller ett linjärt instrument) och dess modellering påbörjas. Därefter placeras den mellan höger och vänster del av septumskiljeväggens delade hud, stabiliteten kontrolleras och ansluts, som nämnts ovan, till änden av huvudinsatsen.

Om tappen på takstolen är längre än nödvändigt och sticker ut ovanför hålets yta i huvudinsatsen, kapas dess ände av till nivån för huvudinsatsens övre yta.

Den nedre änden av huvudinsatsen kan formas för att passa önskad form på nässpetsen.

Om de stora broskena i näsbenen är normalt utvecklade och nässpetsen har rätt form (mot bakgrund av näsryggens recession och i avsaknad av den membranösa delen av nässkiljeväggen), kan änden av insatsen modelleras smal och placeras i spåret mellan de stora broskena i näsbenen.

Om nästippen är bred och tillplattad kan du (innan linern sätter in) skära av brosket i näsbenet vid övergången till den mediala crura och sedan sy fast det över linern. Detta kommer att höja nästippen och göra den rundad.

Slutligen, när de stora broskena i näsvingarna är dåligt utvecklade eller kraftigt deformerade, bör änddelen av huvudfodret göras tjockt och rundat, vilket ger den nödvändiga formen på näsan.

Efter att broskinlägget, förbehandlat med en 5% alkohollösning av jod, har satts in, appliceras suturer längs snittlinjen, båda nedre näsgångarna tamponeras i 1-2 dagar (för att undvika hematombildning) och ett kollodiumförband, även lämpligt för andra kosmetiska operationer, appliceras på näsan. För att tillverka förbandet viks fyrkantiga gasbindor (15x15 cm) i 4-8 lager och jämnas noggrant ut. För att säkerställa att båda halvorna av förbandet är symmetriska i formen viks de tagna gasbindlagren längs mittlinjen. Från de vikta gasbindorna skärs en figur ut med sax, något som liknar profilen av en hatt. Efter att gasbindan har vecklats ut erhålls ett fjärilsformat förband (B), i vilket två kindsektioner, en frontal sektion och en sektion av nässpetsen urskiljs. De skurna gasbindlagren doppas i ett glas med kollodium och pressas lätt, sedan appliceras de på den torra hudytan på näsan och kinderna. Använd fingrarna för att forma bandaget efter din näsa och återskapa dess avlastning (B). Krama samtidigt ut det blod som finns kvar i såret, vars droppar sipprar mellan stygnen.

Detta förband härdar på 5–8 minuter, är tillräckligt styvt för att hålla brosktransplantatet i den position som anges för det och förhindra hematombildning. Dessutom säkerställer det ett aseptiskt tillstånd för den underliggande huden, täcker inte ögonen och stör inte matintag och ansiktshygien.

Kollodiumförbandet avlägsnas 6–10 dagar efter operationen genom att blötläggas i eter eller alkohol (beroende på vilket som är lättast för patienten att tolerera). Att ta bort förbandet underlättas av att sekret från talg- och svettkörtlarna i näsan och kinderna ansamlas under det.

Endonasal metod för insättning av allokondral liner

Den endonasala metoden för att införa den allokondrala linern är mer effektiv än den extranasala metoden av kosmetiska skäl. Den indikeras när näsryggen är nedsänkt ovanför de stora broskena i näsvingarna. Om sadeln är belägen lägre är det olämpligt att använda den endonasala kirurgiska metoden, eftersom det vanligtvis resulterar i ärrbildning i näsvingen.

Kirurgisk teknik (enligt GI Pakovich): gör ett tvärgående snitt (1,5-2 cm långt) i slemhinnan vid gränsen mellan de ovannämnda broskena; använd små böjda saxar med trubbig ände för att skala bort huden ovanför det accessoriska näsbrosket, och sedan i området kring näsryggens recession, spetsen och området kring näsvingarna. Om området med separerad hud är något längre och bredare än transplantatets område, gör detta att det kan placeras i rätt position.

I de fall där sadelns nedre kant är belägen nedanför slemhinnesnittet bör huden skalas av ännu högre upp så att transplantatet kan föras in helt under huden ovanför snittet. Först efter att transplantatets nedre ände har passerat slemhinnesnittet placeras det i det insjunkna området med en omvänd rörelse, förbi snittet.

Den övre änden av broskinsatsen sätts in under näsbenens periosteum, som vid operationer med ett yttre snitt.

Sårets kanter på nässlemhinnan sys fast med katgut, näsgångarna tamponeras med gasbindor i 2-3 dagar. Ett fixerande kollodiumförband appliceras utvärtes.

Vid korrigering av näsryggsdefekter med plastinlägg bör man undvika att transplantera monolitiska explantat, eftersom detta ofta leder till stagnation i huden som täcker implantatet (den blir blåaktig, särskilt när omgivningstemperaturen sjunker). Sekvestrering av sådana inlägg observeras ofta, särskilt efter oavsiktligt trauma mot näsan.

Data från experimentella studier och kliniska observationer visar att det bästa materialet för explantation är ramexplantat gjorda av 0,6-0,8 mm tjockt teflonnät. Ett externt Rauer-snitt krävs vid införande av ett sådant explantat endast när det når stora storlekar; vid uttalade krökningar och kombinerade deformationer av näsan, görs externa och endonasala (mellan alarbrosk och triangulärt brosk) snitt med en vass ögonskalpell.

Ett nedre nässnitt eller ett inre marginalt snitt längs näsans ala görs vid fördjupningar i de membranösa och ben-membranösa delarna av nässkiljeväggen, såväl som vid vissa deformationer av näsans ala.

Behandling av medfödda missbildningar och icke-läkning av nässpetsen (enligt GI Pakovich)

Deformationer av nässpetsen kan vara i form av förtjockning av nässpetsen, hängande nässkiljevägg eller förändringar i dess form.