Behandling av ryggsmärta: strategier för läkemedelsbehandling

En allmänläkare konsulterar 20 av 1 000 personer per år för ryggsmärtor, varav 10–15 % måste läggas in på sjukhus. Och färre än 10 % av de som läggs in på sjukhus erbjuds ryggsmärtoperation.

Ryggsmärta är ett extremt vanligt symptom som drabbar 80 % av befolkningen i Västeuropa någon gång i livet. Av varje 1 000 industriarbetare är 50 arbetsoförmögna varje år på grund av ryggsmärta någon gång i livet. I Storbritannien förloras 11,5 miljoner arbetsdagar varje år på grund av ryggsmärta.

I de flesta fall försvinner ryggsmärtan av sig själv: av de som konsulterar en allmänläkare upplever 70 % förbättring inom 3 veckor, 90 % inom 6 veckor, och detta beror inte på vilken behandling patienten får. Man bör dock komma ihåg att ryggsmärta också kan vara ett tecken på en allvarlig sjukdom - en malign tumör, lokal infektion, kompression av ryggmärgen eller hästsvansen, och naturligtvis måste sådana fall diagnostiseras snabbt. Patientens höga ålder tvingar oss att ta klagomål om ryggsmärta mer seriöst. Enligt en studie fick endast 3 % av patienter i åldern 20 till 55 år som klagade på ryggsmärta diagnosen så kallad ryggradspatologi (tumör, infektion, inflammatorisk sjukdom), jämfört med 11 % hos personer under 20 år och 19 % hos personer över 55 år.

Behandlingar för ryggsmärtor inkluderar:

• behandling av akut ryggsmärta;
• sängläge och motion;
• fysiska faktorer;
• läkemedel;
• fysioterapi och procedurer;
• kirurgiskt ingrepp;
• utbildning i förebyggande av ryggsmärtor.

Behandling av ryggsmärtor beror främst på den underliggande sjukdomens natur. Den delas in i odifferentierad och differentierad terapi.

Odifferentierad terapi syftar till att minska smärtsyndrom eller patientens reaktioner på smärta och eliminera vegetativa reaktioner. Den inkluderar: sängläge tills smärtan är minskad; lokal torr värme; reflexavledande medel (senapsplåster, koppning, salvor); träningsterapi, massage, vitaminbehandling, fysioterapi, reflexologi, korrigering av psykologisk status.

Vikten av laboratorietester vid differentialdiagnos av ryggsmärta

Avvikelser	Möjliga sjukdomar
Ökad ESR	Spondylartrit, reumatisk polymyalgi, maligna tumörer, tuberkulos, osteomyelit, abscess
Ökad alkalisk fosfatasaktivitet	Skelettmetastaser, Pagets sjukdom, osteomalaci, primär hyperparatyreoidism
Patologisk topp på serumproteinelektroferogram	Myelomsjukdom
Positiv blododling	Sepsis med utveckling av osteomyelit eller abscess
Detektion av prostataspecifikt antigen	Prostatacancer
HLA-B27-detektion	Spondylartrit
Förändringar i urintester	Njursjukdomar (stenar, tumörer, pyelonefrit), Reiters sjukdom
Positiva tuberkulintest	Tuberkulos i ben eller ryggmärg

Differentierad behandling av ryggsmärtor av vertebrogen natur beror på deras patogenetiska mekanismer. Komplex patogenetisk terapi riktar sig mot det drabbade segmentet, eliminerar muskeltoniska manifestationer och myogena triggerzoner, foci av neuromyo-osteofibros, viscerala irritationsfokus och autoallergiska processer.

Dessutom bör behandlingen differentieras beroende på sjukdomsfas. I de initiala faserna eller under exacerbation syftar behandlingen till att minska och sedan helt eliminera smärtsyndromet, en betydande roll i detta tillhör immobilisering, avsvällande medel, desensibilisering, antispasmodiska medel, terapeutiska läkemedelsblockader, speciella typer av massage, vitaminbehandling (neuroRubin). Huvudrollen upptas av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (topiskt - geler, salvor; oralt och parenteralt - diclac) och muskelavslappnande medel - tolperisonhydroklorid (mydocalm) intramuskulärt 100 mg (1 ml) 2 gånger per dag. Efter parenteral administrering förskrivs 150 mg mydocalm 3 gånger per dag oralt.

Differentialdiagnos av ryggsmärta

Skyltar	Grupper av orsaker
	Mekanisk	Inflammatorisk	Mjukvävnad	Fokal infiltrativ
Start	Variabel, ofta akut	Subakut	Subakut	Gradvis
Lokalisering	Diffus	Diffus	Diffus	Fokal
Processens symmetri	Ensidig	Oftast bilateral	Generaliserad	Unilateral eller mittlinje
Intensitet	Variabel	Måttlig	Måttlig	Uttryckt
Neurologiska symtom	Karakteristisk	Inga	Inga	Vanligtvis nej
Morgonstelhet	Upp till 30 minuter	Mer än 30 minuter	Variabel	Inga
Smärtrespons på vila	Försvagning	Få	Variabel	Nej (smärtan är konstant)
Smärtrespons på fysisk aktivitet	Få	Försvagning	Variabel	Nej (smärtan är konstant)
Smärta på natten	Svag, beror på positionen	Måttlig	Måttlig	Stark
Systemiska manifestationer	Inga	Karakteristisk	Inga	Möjlig
Möjliga sjukdomar	Osteokondros, diskbråck/skadad disk, kotfraktur, spondylolistes	Spondylartrit, polymyalgia reumatica	Fibromyalgi, myofascialt syndrom, muskelligamentssträckning	Tumör, infektion i ben eller mjukvävnad

När man når den stationära fasen och regressionsfasen får andra metoder ledande betydelse, varav de flesta är relaterade till fysioterapi: manuell terapi, stretching, traktionsbehandling, massage, olika metoder för elektroterapi, akupunktur, lokalbedövning, terapeutisk gymnastik, olika rehabiliteringsprogram: doserad fysisk och rationell motorisk aktivitet, att lära patienten en ny, individuellt vald motorisk regim, användning av bandage, användning av inlägg för platta fötter. Alla dessa används vid behandling av liknande sjukdomar, och vilken av dem som bör föredras avgörs av läkaren, och han väljer den metod som han är bättre på.

I olika stadier av behandlingen förskrivs resorptionsmedel och regenereringsstimulerande medel, kondroprotektorer (teraflex). Många författare rekommenderar användning av antidepressiva medel under hela behandlingen, oavsett de kliniska manifestationerna av depression.

Fel: användning av ineffektiv behandling; otillräcklig tidsanvändning vid arbete med patienten; opioider.

Frågan om kirurgiskt ingrepp i varje specifikt fall avgörs gemensamt med läkare med olika specialiteter: kardiolog, neurolog, reumatolog, ortoped och neurokirurg.

Indikationer för kirurgisk behandling av neurologiska komplikationer delas in i absoluta och relativa. Absoluta indikationer för kirurgiskt ingrepp inkluderar: akut kompression av hästsvans eller ryggmärg, irreducibel bråck med fullständigt liquorodynamiskt och myelografiskt block. Relativa indikationer inkluderar unilateral eller bilateral smärta som inte svarar på konservativ behandling och leder till funktionsnedsättning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tecken som kan indikera en prognostiskt allvarlig patologi

Smärta orsakad av fysisk aktivitet och som försvinner efter vila är sällan malign, och vice versa. Alternerande eller bilateral ischias, särskilt om den åtföljs av sensoriska symtom eller svaghet i nedre extremiteter eller fötter, tyder på en skada på hästsvansen (urineringsstörningar stöder också detta).

Ångestsymtom kan också inkludera smärtinducerad begränsning av ländryggens rörlighet i alla riktningar, lokal benömhet vid palpation, bilateral neurologisk "dropout", neurologiska förändringar motsvarande nivåerna av flera ryggradsrötter samtidigt (särskilt om korsbensnerverna är involverade), bilaterala symtom på spänning i ryggradsroten (till exempel enligt symtomet på rakt benlyft). ESR-acceleration (mer än 25 mm/h) är ett ganska värdefullt screeningtest för olika allvarliga patologier.

Patienter som misstänks ha kompression av ryggmärgen eller cauda equina, eller som upplever förvärring av unilaterala symtom, bör omedelbart remitteras till specialist, och patienter som misstänks ha cancer eller infektion bör utan dröjsmål remitteras till specialist.

Behandling för "mekanisk" ryggsmärta

De flesta med ryggsmärtor behandlas konservativt. Patienterna bör vila, ligga i horisontellt läge eller med lätt rak rygg, helst på en hård madrass (en bräda kan placeras under madrassen). Det är nödvändigt att undvika att belasta ryggen: patienten bör försiktigt gå ur sängen, bör inte böja sig framåt, böja sig, sträcka sig uppåt, sitta på låga stolar. Smärtstillande medel hjälper till att bryta den onda cirkeln - muskelsmärta - spasmer: till exempel paracetamol upp till 4 g/dag oralt, NSAID, såsom naproxen 250 mg var 8:e timme oralt efter måltider, men i akuta skeden kan opioider behövas. Värme hjälper också. Om spastisk muskelkontraktion kvarstår är det nödvändigt att överväga användning av diazepam 2 mg var 8:e timme oralt. Sjukgymnastik som används i sjukdomens akuta fas kan minska smärta och muskelspasmer. Den återhämtande patienten bör få instruktioner om hur man står upp och vilka fysiska övningar man ska göra för att stärka ryggmusklerna. Många patienter föredrar att söka hjälp hos specialister inom benpatologi eller kiropraktorer, men de använder vanligtvis samma behandlingsmetoder som sjukgymnaster. Särskilda observationer visar att manuell terapi kan lindra svår smärta, men effekten är vanligtvis kortvarig. Om smärtan inte försvinner efter 2 veckor är det nödvändigt att överväga en röntgenundersökning, epiduralanestesi eller en korsett. Senare, om smärtan fortfarande kvarstår, kan det vara nödvändigt att konsultera en specialist för att klargöra diagnosen, öka effektiviteten av behandlingsåtgärderna och för att känna sig trygg i sina egna handlingar.

Pyogen infektion

Det är ibland ganska svårt att ställa en diagnos av denna typ, eftersom det kanske inte finns några vanliga tecken på infektion (feber, lokal ömhet vid palpation, leukocytos i perifert blod), men ESR är ofta förhöjt. Pyogen infektion kan vara sekundär till ett primärt septiskt fokus. Muskelspasmer orsakar smärta och begränsning av all rörelse. Ungefär hälften av dessa infektioner orsakas av stafylokocker, men Proteus, E. coli, Salmonella typhi och Mycobacterium tuberculosis kan också orsaka det. Röntgen av ryggraden avslöjar förtunnning eller erosion av benet, förträngning av det interartikulära utrymmet (i en eller annan led) och ibland ny benbildning under ligamentet. Benskanning med teknetium har det största diagnostiska värdet för denna patologi. Behandling: som vid osteomyelit, plus sängläge, bära korsett eller gips"jacka".

Tuberkulos i ryggraden

För närvarande är denna sjukdom ganska sällsynt i Västeuropa. Unga människor drabbas oftare. Det finns smärta och begränsning av alla rörelser i ryggen. ESR är vanligtvis förhöjt. I detta fall kan en abscess och kompression av ryggmärgen uppstå. Diskarna påverkas isolerat eller med inblandning av kotkropparna på både höger och vänster sida, vanligtvis påverkas först den främre kanten av kotan. Röntgenbilder visar en förträngning av de drabbade diskarna och lokal osteoporos i kotorna, senare upptäcks benförstörelse, vilket därefter leder till en kilformad fraktur i kotan. Om bröstryggen påverkas kan paraspinala (paravertebrala) abscesser synas på röntgenbilden, och kyfos upptäcks också vid undersökning av patienten. Vid skador på nedre bröst- eller ländryggsregionen kan abscesser bildas på sidorna av ländryggsmuskeln (psoasabcess) eller i höftleden. Behandling: anti-tuberkulos kemoterapi med samtidig dränering av abscessen.

Prolaps (utskjutning) av disken i central riktning

Behovet av akut neurokirurgisk intervention bör övervägas vid bilateral ischias, perineal- eller sadelbedövning samt nedsatt tarmrörelse och blåsfunktion.

Akut dekompression är nödvändig för att förhindra förlamning av båda benen.

Läkemedelsbehandling för ryggsmärtor bör kombineras med hänsyn till bidraget från nociceptiva, neuropatiska och psykogena komponenter; med andra ord är det av yttersta vikt att inte bara bedöma strukturella förändringar i ryggraden, utan också att identifiera de ledande patofysiologiska mekanismerna för smärta. I praktiken är det lämpligt att överväga strategier för differentierad farmakoterapi beroende på strukturella förändringar, smärtans patofysiologi, mekanismer och mål för läkemedlets verkningssätt samt metoder för deras användning.

Läkemedelsbehandlingsstrategi beroende på strukturella förändringar

• Det är nödvändigt att klargöra om neuropatisk smärta orsakas av övergående kompression av roten och dess svullnad, som manifesterar sig som periodisk smärta, eller av konstant kompression. Vid övergående kompression är det lämpligt att förskriva lokalbedövningsmedel (lidokainplattor), ett opioidanalgetikum och NSAID-medel. Vid konstant kompression av nervroten är lidokainplattor, tricykliska antidepressiva medel och antikonvulsiva medel mest effektiva.
• NSAID-preparat är effektiva vid inflammation i vävnaderna som omger mellankotsskivan och vid facettsyndrom. Samtidigt är NSAID-preparat ineffektiva vid inflammation i de inre delarna av mellankotsskivan, eftersom de praktiskt taget inte tränger in från blodet i dessa sektioner (det är lämpligt att komma ihåg att det inte finns några blodkärl i mellankotsskivan, liksom i andra broskvävnader). I detta fall kan det bästa valet vara ett opioidanalgetikum som påverkar de centrala smärtmekanismerna. Vid kotfrakturer eller under återhämtningsprocesser efter kirurgiska operationer är det inte önskvärt att förskriva NSAID-preparat, eftersom de hämmar bildandet av benvävnad.

Läkemedelsbehandlingsstrategi baserad på smärtpatofysiologi

Analys av patofysiologiska mekanismer möjliggör ett mer exakt val av läkemedel.

• Om det finns en uppenbar inflammatorisk komponent bör NSAID-preparat rekommenderas. Vid allodyni är lidokainplåster, antikonvulsiva medel och antidepressiva medel indicerade. Samma läkemedel kan förskrivas vid sympatisk smärta.
• Vid lokal muskelhypertonicitet är muskelavslappnande medel effektiva; vid myofascialt smärtsyndrom är lokala injektioner av lokalbedövningsmedel i triggerpunkter effektiva.
• Med konstant aktivering av NMDA-receptorer störs GABA-medierad hämning. GABA-erga läkemedel kan därför potentiellt vara effektiva för att lindra smärta. Bland antikonvulsiva medel finns topiramat och, i viss mån, gabapentin. Denna grupp kan också inkludera baklofen, som har en GABA-erg effekt på spinalnivå.

Läkemedelsbehandlingsstrategi baserad på läkemedlets verkningsmekanismer

• NSAID-preparat och opioider är mer effektiva vid perifera lesioner eftersom de förra verkar på kaskaden av proinflammatoriska reaktioner, medan de senare kan minska frisättningen av substans P.
• Som redan nämnts kan antikonvulsiva medel vara användbara om neurala strukturer utanför den omedelbara lesionszonen är involverade. Opioider är mest aktiva i ryggmärgens bakre horn, men man bör komma ihåg att tolerans kan utvecklas, medierad av aktivering av NMDA-receptorer. För att förhindra utveckling av tolerans mot opioider kan tricykliska antidepressiva medel användas i små doser, vilka delvis blockerar NMDA-receptorer.
• GABA-receptoragonister kan rekommenderas vid ökad ångest och sömnstörningar (bensodiazepiner, zolpidem). Depression och ångest är ständiga "följeslagare" till kronisk smärta, och antidepressiva medel kan användas för att lindra dem (sertralin, escitalopram, venlafaxin har den bästa säkerhetsprofilen).

Läkemedelsbehandlingsstrategi med hänsyn till olika läkemedelsadministreringsvägar

De flesta smärtstillande läkemedel administreras oralt. Detta är dock ofta förknippat med risken för systemiska biverkningar, inklusive från centrala nervsystemet. I detta avseende har läkemedel som appliceras lokalt (till exempel lidokainplåster) en fördel. En annan lovande metod är användningen av transdermala system med ett opioidanalgetikum (i synnerhet med fentanyl), vilket ger en långsam tillförsel av läkemedlet under en lång tidsperiod. Intramuskulär och intravenös administrering av läkemedel rekommenderas vanligtvis för patienter på sjukhus. Ibland implanteras intratekala pumpar för kontinuerlig infusion av baklofen och/eller opioidanalgetika i små doser. Detta hjälper till att undvika oönskade biverkningar, men själva pumpimplantationen är ett kirurgiskt ingrepp och kan åtföljas av komplikationer. Sammanfattningsvis bör det noteras att huvudprincipen för läkemedelsbehandling mot ryggsmärtor för närvarande är rationell polyfarmakoterapi. Det är inte alltid möjligt att lindra smärta med bara ett läkemedel. Vid förskrivning av läkemedel är det viktigt att upprätthålla en balans mellan deras effektivitet och risken för biverkningar, och vid kombinationsbehandling att ta hänsyn till möjligheten för deras interaktion.