Ryggsmärta behandling: läkemedelsterapistrategier

Om de smärtsamma förnimmelserna i ryggen samråder allmänläkaren årligen 20 personer av 1000, varav 10-15% av dem måste vara på sjukhus. Och mindre än 10% av de som är inlagda erbjuds kirurgisk behandling av ryggsmärta.

Ryggsmärta är ett extremt utbrett symtom som uppträder hos 80% av befolkningen i västeuropa i vilken livstid som helst. Av 1 000 industriarbetare är 50 år oförmögna på grund av ryggsmärta vid en eller annan gång. I Storbritannien, på grund av denna patologi, försvinner 11,5 miljoner arbetsdagar varje år.

I de flesta fall av ryggont är själva: antalet patienter som söker för allmänpraktiserande läkare, uppträder 70% förbättring efter 3 veckor, 90% - efter 6 veckor, och detta är oberoende av behandling emot av patienterna. Men vi bör komma ihåg att ryggsmärta kan vara ett uttryck för en allvarlig sjukdom - cancer, lokal infektion, ryggmärgskompression eller cauda equina, och, naturligtvis, bör sådana fall snabbt diagnostiseras. Den äldre patientens ålder gör att du tar mer klagomål på smärta i ryggen. Så, enligt en studie, bland patienter i åldern 20 till 55 år som klagade på ryggsmärta hade endast 3% en så kallad spinalpatologi (tumör, infektion, inflammatorisk sjukdom) jämfört med 11% hos individer yngre 20 år och 19% hos personer över 55 år.

Behandling av ryggsmärta innefattar:

• behandling av akut smärta i ryggen
• säng vila och motion;
• fysiska faktorer
• medicinska preparat;
• fysioterapi och procedurer
• kirurgisk ingrepp;
• träning i förebyggande av ryggsmärta.

Behandling av ryggsmärta beror i första hand på den underliggande sjukdomen. Det är indelat i odifferentierad och differentierad terapi.

Olikifferentierad terapi syftar till att minska smärtssyndrom eller patientreaktioner på smärta och eliminera vegetativa reaktioner. Det innefattar: vidhäftning till sängstöd tills smärta reduceras; torr värme lokalt; reflex-distraherande medel (senap, burkar, salvor); LFK, massage, vitaminterapi, fysioterapi, zoneterapi, korrigering av psykologisk status.

Betydelsen av laboratoriestudier i differentialdiagnos av ryggsmärta

Avvikelser	Möjliga sjukdomar
Ökad ESR	Spondyloarthritis, reumatisk polymyalgi, maligna tumörer, tuberkulos, osteomyelit, abscess
Ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas	Metastaser i benet, Pagets sjukdom, osteomalaki, primär hyperparathyroidism
Patologisk topp på elektroforegrammet av vassleproteiner	Myelom sjukdom
Positiv blodkultur	Sepsis med osteomyelit eller abscessutveckling
Detektion av ett prostatiskt specifikt antigen	Prostatacancer
Identifiering av HLA-B27	Spondiloartritы
Förändringar i urinanalys	Njursjukdom (stenar, svullnad, pyelonefrit), Reiters sjukdom
Positiva tuberkulinprov	Tuberkulos av ben eller ryggrad

Differentierad behandling av ryggvärk vertebrogen karaktär beror på deras patogenetiska mekanismer. Komplex patogenetiska terapi som syftar till att sjuka segmentet, vilket eliminerar muskel- och toniska manifestationer och myogena triggerzoner, neurom-osteofibrosis lesioner, irritation av viscerala lesioner, autoimmuna processer.

Dessutom bör behandlingen differentieras beroende på sjukdomsfasen. I begynnelseskede eller exacerbation behandling syftar till att minska och därefter fullständigt avlägsnande av smärtsyndrom, betydande roll hör immobilisering, antiinflammatoriska, desensibiliserande, antispasmodiska medel, terapeutiska läkemedels blockader, speciella typer av massage, vitamin (neyrorubin). Viktigaste plats som upptas av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (topiska - geler, salvor, oral och parenteral - diklak) och muskelavslappnande - tolperisonhydroklorid (Mydocalmum) / m för att 100 mg (1 ml) 2 gånger / dag. Efter parenteral administrering administreras 150 mg midokylär 3 gånger om dagen per dag.

Differentiell diagnos av ryggsmärta

Bevis	Motivering grupper
	Mekanisk	Inflammatorisk	Mjukvävnad	Fokal-infiltrativ
Början	Variabel, ofta akut	Podostroe	Podostroe	Gradvis
Lokalisering	Diffundera	Diffundera	Diffundera	Alopeci
Symmetri av processen	Ensidig	Oftast bilateralt	Generaliserad	Ensidig eller mellanlinje
Intensitet	Variabel'na	Måttlig	Måttlig	Uttalad
Neurologiska symptom	Kännetecknad av	Ingen	Ingen	Vanligtvis inte
Morgonstyvhet	Upp till 30 min	Mer än 30 min	Variabel'na	Ingen
Reaktion av smärta i vila	Easing	Förstärkning	Variabel'na	Nej (smärtan är konstant)
Smärta svar på fysisk aktivitet	Förstärkning	Easing	Variabel'na	Nej (smärtan är konstant)
Smärta på natten	Svag, beror på situationen	Måttlig	Måttlig	Stark
Systemiska manifestationer	Ingen	Kännetecknad av	Ingen	Det finns
Möjliga sjukdomar	Osteokondros, bråck / skivskada, ryggradssvikt, spondylolistes	Spondyloarthritis, reumatisk polymyalgi	Fibromyalgi, myofascial syndrom, överbelastning av muskuloskeletala systemet	Tumör, infektion i ben eller mjuka vävnader

Vid ankomsten till den stationära fasen och en fas av regression ledande roll förvärva andra metoder, varav de flesta avser sjukgymnastik: manuell terapi, dragkraft, dragkraft behandling, massage, olika metoder för elektroterapi, akupunktur, lokalbedövning, sjukgymnastik, olika rehabiliteringsprogram: doseras fysisk och rationell fysisk aktivitet, patientundervisning ny, skräddarsydd för honom bilismen läge, användning av däck, användning av sulor på plan Stopp. Alla dessa används vid behandling av liknande sjukdomar, och några av dem är att föredra - läkaren bestämmer och väljer den metod som bäst håller.

Vid olika behandlingssteg utse resorption och stimulanser av regenerering, kondroprotektorer (teraflex). Många författare under hela behandlingsperioden rekommenderar att du använder antidepressiva medel oavsett de kliniska manifestationerna av depression.

Fel: användningen av ineffektiv behandling; otillräcklig användning av tid när man arbetar med en patient opioider.

Frågan om kirurgisk ingrepp i varje enskilt fall löses tillsammans med läkare av olika specialiteter: kardiolog, neuropatolog, reumatolog, ortopedist och neurokirurg.

Indikationer för kirurgisk behandling för neurologiska komplikationer är uppdelade i absoluta och relativa. Absoluta indikationer för kirurgisk ingrepp inkluderar: akut kompression av hästens svans eller ryggmärg, en oåterkallelig bråck med ett komplett lungodynamiskt och myelografiskt block. Relativa indikationer är ensidig eller bilateral smärta, som inte är föremål för konservativ terapi och leder till funktionshinder.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symtom som kan indikera en prognostiskt svår patologi

Smärta orsakad av fysisk aktivitet och försvinner efter vila är sällan illamående och vice versa. Ändra sidor eller bilateral ischias, särskilt om det åtföljs av sensoriska symtom eller svaghet i ben eller fötter, föreslår besegra cauda equina (till förmån för detta och säger dysuri).

Symtom på ångest kan betraktas som orsakas av smärta begränsad rörlighet i ländryggen i alla riktningar, lokala palpation smärta ben, bilateral neurologisk "förlust", neurologiska förändringar, lämpliga nivåer av flera spinal nervrötter (speciellt om du är inblandade sakralnerverna), bilaterala spänningar symptom på spinal rötter ( till exempel symptomet på att lyfta det raka benet). Acceleration av ESR (mer än 25 mm / h) är ett värdefullt screeningtest för olika allvarliga patologier.

Patienter för vilka det finns en misstanke om ryggmärgskompression eller cauda equina eller i vilken det finns en ensidig förvärrade symtom bör remitteras till en specialist omedelbart, men patienter som har misstänkt onkologi eller infektiös skada, bör omedelbart skickas till en specialist.

Behandling för "mekanisk" ryggsmärta

De flesta med ryggsmärta behandlas konservativt. Patienterna bör observera sinnesfrid i ett horisontellt läge eller en position med en något böjd baksida, helst på en hård madrass (en madrass kan placeras på brädet). Det är nödvändigt att undvika spänningar i ryggen: patienten ska försiktigt stiga upp från sängen, böj inte framåt, böj, sträck upp sig, lägg dig på låga stolar. Ond cirkel - muskelvärk - spasm hjälp analgetika: såsom paracetamol till 4 g / dag via munnen, kan NSAID såsom naproxen 250 mg var 8: e timme oralt efter måltid, men den akuta stadierna krävas opioider. Hjälper också värme. Om spastisk muskelkontraktion kvarstår, bör du tänka på att använda diazepam 2 mg var 8: e timme innanför. Sjukgymnastik, applicerad i den akuta fasen av sjukdomen, kan minska smärta och muskelspasmer. Den återhämtande patienten bör ges instruktioner om hur man går upp och vilka fysiska övningar som ska stärka ryggmusklerna. Många patienter föredrar att söka hjälp från specialister inom benpatologi eller manuell terapeuter, men de brukar använda samma behandlingsmetoder som fysioterapeuter. Speciella observationer visar att manuell terapi kan ta bort kraftigt uttryckt smärta, men denna effekt är vanligtvis inte lång. Om smärtan inte lämnar patienten och efter 2 veckor bör du tänka på radiografisk undersökning, epiduralanestesi eller korsett. Senare, om smärtan fortfarande inte passerar, kan det bli nödvändigt att konsultera en specialist för att klargöra diagnosen, förbättra effektiviteten av behandlingsaktiviteterna och vara säker på sina handlingar.

Piogen infektion

Att göra en sådan diagnos är ibland ganska svår, eftersom det inte finns några vanliga tecken på infektion (feber, lokal palpationsvärk, perifer blod leukocytos), men ESR ökar ofta. Den pyogena infektionen kan vara sekundär till det primära septiska fokuset. Som ett resultat av muskelspasmer uppträder smärta och begränsningar av någon rörelse. Cirka hälften av dessa infektioner orsakas av stafylokocker, liksom Proteus, E. Coli, Salmonella typhi och Mycobacterium tuberculosis. På ryggradens röntgenbilder finns det en nedsmutsning eller erosion av benet, en smalning av fogen mellan lederna (i den här eller den gemensamma delen) och ibland en ny benbildning under ligamentet. Den största diagnostiska informativiteten för denna patologi är skanning av ben med technetium. Behandling: Som med osteomyelit plus bäddstöd, bär en korsett eller gips "jacka".

Tuberkulos av ryggraden

För närvarande är denna sjukdom ganska sällsynt i Västeuropa. Ofta är människor i ung ålder. Det finns ömhet och begränsning av alla rörelser i ryggen. ESR, som regel, ökade. I det här fallet kan det finnas en abscess och komprimering av ryggmärgen. Intervertebrala skivor påverkas isolerat eller med inblandning av ryggkroppar från både höger och vänster sida påverkas främre delen av ryggkotan först. På röntgenbilderna observeras smalning av de drabbade skivorna och lokal osteoporos hos ryggkotorna, senare detekteras benförstöring, som därefter leder till en kilfraktur i ryggkotan. Med skador på bröstkorgsröret på röntgenbilden kan paraspinala (paravertebrala) abscesser ses, och när patienten undersöks avslöjs kypos också. Vid läsning av nedre bröstkorg eller ländryggsregioner kan abscesser bildas på sidorna av ländmuskeln (psoas abscess) eller i iliac fossa. Behandling - antituberkulös kemoterapi med samtidig dränering av abcessen.

Spolning (utskjutning) på skivan i den centrala riktningen

Idén om akut neurokirurgisk ingrepp bör uppstå i bilateral ischias, perineal eller sadelanestesi och i strid med tarmrörelse och blåsfunktion.

För att förhindra förlamning av båda benen är brådskande dekompression nödvändig.

Drogterapi mot ryggsmärta bör kombineras, med hänsyn till bidraget från nociceptiva, neuropatiska och psykogena komponenter. Med andra ord är det viktigaste inte bara utvärderingen av strukturella förändringar i ryggraden utan även identifieringen av de ledande patofysiologiska mekanismerna för smärta. I praktiken är det lämpligt att överväga strategier för differentierad farmakoterapi, beroende på strukturförändringar, smärtstillande patofysiologi, mekanismerna och målen för läkemedlets verkan och metoder för deras användning.

Strategin för läkemedelsbehandling beroende på strukturella förändringar

• Det är nödvändigt att klargöra, neuropatisk smärta orsakas av övergående kompression av roten och dess ödem, vilket uppenbaras av periodiska smärtor, eller det finns en konstant kompression av den. Vid övergående kompression är det lämpligt att förskriva lokalbedövning (plattor med lidokain), opioidanalgetika och NSAID. I fallet med konstant komprimering av nervroten, lidokainplattorna, tricykliska antidepressiva medel och antikonvulsiva medel är mest effektiva.
• Med inflammation i vävnaderna som omger intervertebralskivan, och i fasetsyndromet, är NSAIDs effektiva. Samtidigt med inflammation i mellankotskivan interna avdelningar NSAID är ineffektiva, eftersom praktiskt taget inte tränger från blodet i dessa avdelningar (lämpligt att påminna om att i mellankotskivan, liksom i andra broskvävnad, blodkärl är inte tillgängliga). I det här fallet kan det bästa valet vara en opioidanalgetik som påverkar de centrala smärtmekanismerna. Med frakturer i ryggkotorna eller under återvinningsprocesser efter operationen är det oönskade att förskriva NSAID, eftersom de hämmar bildandet av benvävnad.

Strategin för läkemedelsbehandling med hänsyn till patofysiologin av smärta

Analysen av patofysiologiska mekanismer möjliggör ett mer exakt urval av mediciner.

• Om en uppenbar inflammatorisk komponent är närvarande bör ett NSAID rekommenderas. När fenomenen allodyni, plattor med lidokain, antikonvulsiva medel och antidepressiva medel visas. Samma medel kan ordineras för sympatisk smärta.
• Med lokal muskelhypertension är muskelavslappnande medel effektiva, med myofascial smärtsyndrom - lokala injektioner av lokalanestetika i utlösningspunkter.
• Med fortsatt aktivering av NMDA-receptorer försämras medierad GABA-inhibering. Följaktligen kan läkemedel GABA-ergicheskogo-åtgärder potentiellt vara effektiva för smärtlindring. Bland antikonvulsiva medel innefattar sådana medel topiramat och delvis gabapentin. Denna grupp kan innefatta baclofen, som har en GABA -ergisk effekt på ryggradsnivån.

Strategin för läkemedelsbehandling, med beaktande av läkemedelsverkningsmekanismerna

• NSAID och opioider är mer effektiva i perifera lesioner, eftersom de tidigare påverkar kaskaden av proinflammatoriska reaktioner, och den senare kan minska frisättningen av ämnet R.
• Som redan nämnts kan i händelse av involvering av nervstrukturer i processen utanför den omedelbara lesionszonen antikonvulsiva medel vara användbara. Opioider är mest aktiva i ryggmärgets bakre horn, men man bör komma ihåg att utvecklingen av tolerans medierad av aktiveringen av NMDA-receptorer är möjlig. För att förhindra utveckling av tolerans mot opioider kan tricykliska antidepressiva medel användas i små doser, vilka delvis blockerar NMDA-receptorer.
• GABA-receptoragonister kan rekommenderas för ökad ångest och sömnstörningar (bensodiazepiner, zolpidem). Depression och ångest är permanenta "satelliter" av kronisk smärta, antidepressiva medel kan användas för att stoppa dem (sertralin, escitalopram, venlafaxin är den bästa säkerhetsprofilen).

Strategin för läkemedelsbehandling, med beaktande av de olika metoderna för läkemedelsadministration

De flesta läkemedel för behandling av smärta ordineras oralt. Detta är emellertid ofta förknippat med en risk för systemiska biverkningar, inklusive från sidan av centrala nervsystemet. I detta avseende har preparat som används topiskt (till exempel lidokainplattor) en fördel. En annan lovande metod är användningen av transdermala system med ett opioidanalgetikum (i synnerhet med fentanyl), vilket säkerställer ett långsamt intag av läkemedlet under lång tid. Intramuskulär och intravenös administrering av läkemedel rekommenderas vanligen till patienter på sjukhus. Ibland implanteras intratekala pumpar för kontinuerlig infusion av baclofen och / eller opioidanalgetika i små doser. Detta undviker oönskade biverkningar, men implantationen av själva pumpen är ett kirurgiskt ingrepp och kan åtföljas av komplikationer. Sammanfattningsvis bör det noteras att för närvarande är huvudprincipen för läkemedelsbehandling för ryggsmärta rationell polyfarmak. Att sluta smärta med hjälp av endast ett läkemedel är inte möjligt i alla fall. Vid förskrivning av läkemedel är det viktigt att balansera effektiviteten och risken för oönskade effekter, och vid kombinationsbehandling överväga möjligheten till interaktion.