Röntgenbilder av hjärtlesioner

Ischemisk hjärtsjukdom. Hjärtinfarkt.

Ischemisk hjärtsjukdom orsakas av nedsatt koronart blodflöde och en gradvis minskning av myokardiell kontraktilitet i ischemiska zoner. Nedsatt myokardiell kontraktilitet kan detekteras med hjälp av olika ultraljudsdiagnostiska metoder. Den enklaste och mest tillgängliga av dessa är ekokardiografi. Den bestämmer ojämna kontraktioner i olika delar av vänster kammarvägg. I den ischemiska zonen observeras vanligtvis en minskning av amplituden av kammarväggens rörelse under systole. Tjockleken på interventrikulärt septum och systolisk förtjockning av myokardiet minskar. Ejektionsfraktionen i vänster kammare minskar med ökade kontraktioner i vänster kammare (senare minskar även ejektionsfraktionen i höger kammare). Lokala kontraktilitetsstörningar observeras under den period då det inte finns några uttalade tecken på cirkulationssvikt.

Värdefull information om blodflödet i hjärtmuskeln kan erhållas med hjälp av radionuklidstudier - perfusionsscintigrafi och enkelfotonemissionstomografi. Med dessa metoder är det möjligt att erhålla inte bara kvalitativa utan också, vilket är särskilt viktigt, kvantitativa egenskaper för djupet av skadan på hjärtmuskeln. Beta-dionuklidmetoder är särskilt effektiva vid utförande av stresstester, i synnerhet ett cykelergometriskt test. Scintigram med T1-klorid utförs två gånger: omedelbart efter fysisk ansträngning och efter vila (i 1-2 timmar). Hos patienter med myokardischemi visar det initiala scintigrammet minskad fixering av radiofarmakemikumet. Normalisering av den scintigrafiska bilden efter vila indikerar en övergående cirkulationsstörning - stressinducerad ischemi. Om den tidigare registrerade defekten i ackumuleringen av radiofarmakemikumet kvarstår, observeras en ihållande förlust av blodcirkulationen, vanligtvis som ett resultat av bildandet av ett ärr på myokardiet.

Datortomografi kan också vara användbar vid diagnostisering av ischemisk hjärtsjukdom. Den ischemiska muskelzonen under intravenöst kontrastmedel har en lägre densitet och kännetecknas av en fördröjning av kontrasttoppen. I denna zon minskar den systoliska förtjockningen av myokardiet, och rörligheten i kammarväggens inre kontur minskar.

Den slutgiltiga slutsatsen om tillståndet för koronarblodflödet dras baserat på resultaten av koronarangiografi. Röntgenbilder kan identifiera kranskärl fyllda med kontrastmedel med deras grenar av 1:a till 3:e ordningen, fastställa lokalisering och natur av patologiska förändringar (förträngning och slingrande kärl, ojämnheter i deras konturer, ocklusion under trombos, förekomst av marginella defekter på platser med aterosklerotiska plack, kollateralernas tillstånd). Huvudsyftet med koronarangiografi är dock att fastställa behovet av och utveckla taktik för transluminal angioplastik eller komplex kirurgisk ingrepp - aortokoronär bypass.

Den huvudsakliga kliniska manifestationen av myokardischemi är känd för att vara konstant eller återkommande smärta i hjärtområdet. Liknande smärta kan dock förekomma vid myokardiopatier, aortastenos, torr perikardit, lung- och diafragmasjukdomar, motoriska störningar i esofagus och neurocirkulationsstörningar. Nedan presenteras taktiken för radiologisk undersökning vid differentialdiagnos av dessa patologiska tillstånd i form av ett diagnostiskt program.

En av de mest använda metoderna för att behandla ischemisk hjärtsjukdom orsakad av stenos eller obstruktion av en kranskärlsgren eller dess gren är perkutan transluminal angioplastik. En tunn kateter med en ballong förs in i det förträngda segmentet av kärlet under röntgenkontroll. Uppblåsning av ballongen minskar eller eliminerar stenosen och återställer koronarblodflödet.

Akut hjärtinfarkt identifieras utifrån den kliniska bilden, elektrokardiografiresultat, hjärtenzymtest och myoglobinkoncentration i serum. I tveksamma fall, samt för att klargöra infarktens lokalisation och omfattning samt lungcirkulationens tillstånd, används dock strålbehandlingsmetoder. Lungröntgen kan utföras på avdelningen eller intensivvårdsavdelningen. Omedelbart efter infarkten visar bilderna en ökning av hjärtskuggan, venös trängsel i lungorna, särskilt i de övre loberna, på grund av en minskning av hjärtats pumpfunktion. När patientens tillstånd försämras övergår trängseln till interstitiellt ödem eller blandat interstitiellt-alveolärt lungödem. När patientens tillstånd förbättras försvinner fenomenet ödem och lungträngsel. Under de första två veckorna efter infarkten minskar hjärtats storlek på upprepade röntgenbilder med ungefär en fjärdedel, och hos unga sker detta långsammare än hos äldre.

Ultraljudsundersökning kan också utföras vid patientens säng. Under sjukdomens första timmar är det möjligt att identifiera områden med generell eller lokal nedsättning av vänsterkammarkontraktilitet och notera dess expansion. Särskilt karakteristiskt är uppkomsten av ett hypokinesiområde i området med nedsatt blodförsörjning med hyperkinesi i intakta angränsande områden. Upprepade ultraljudsundersökningar är viktiga för att skilja en färsk infarkt från ärrförändringar. Sonografi gör det möjligt att känna igen sådana komplikationer av infarkt som ruptur av papillarmuskler med nedsatt mitralisklafffunktion och ruptur av interventrikulärseptum.

Direkt visualisering av myokardiet kan uppnås med scintigrafi eller enkelfotonemissionstomografi. Den ischemiska zonen kan ackumulera Tc-pyrofosfat och därmed skapa ett begränsat område med hyperfixering (positiv scintigrafi). När T1-klorid administreras till patienten är den scintigrafiska bilden av hjärtat den motsatta: mot bakgrund av en normal bild av hjärtmuskeln fastställs en defekt i ackumuleringen av radiofarmakeumet (negativ scintigrafi).

Strålningsmetoder är nödvändiga för att upptäcka aneurysm efter infarkt. Ultraljudsundersökning och datortomografi visar förtunning av kammarväggen i aneurysmområdet, paradoxal pulsering av denna väggsektion, deformation av kammarhålan och minskad ejektionsfraktion. Dopplerografi visar virvelblodrörelser i aneurysmet och minskad blodflödeshastighet i kammarens apex. Intrakardiella tromber kan detekteras både på sonogram och datortomografi. MR kan användas för att bestämma området för hjärtinfarkt och få en direkt bild av hjärtaneurysmet.

Mitralisklaffdefekter

Stråldiagnostik av mitralisdefekter baseras huvudsakligen på ultraljuds- och röntgendata. Vid mitralisklaffinsufficiens stängs inte dess klaffar helt under systole, vilket leder till att blod pumpas från vänster kammare in i vänster förmak. Det senare överfylls med blod och trycket i det ökar. Detta påverkar lungvenerna, som flödar in i vänster förmak - venös pletora i lungorna utvecklas. Ökningen av trycket i lungcirkulationen överförs till höger kammare. Dess överbelastning leder till myokardhypertrofi. Vänster kammare expanderar också, eftersom den får en ökad blodvolym med varje diastol.

Den radiologiska bilden av mitralisklaffinsufficiens består av förändringar i själva hjärtat och lungmönstret. Hjärtat får en mitralisk form. Detta innebär att dess midja är utjämnad och den högra kardiovaskulära vinkeln är belägen över den vanliga nivån. Den andra och tredje bågen av den vänstra konturen av hjärtskuggan sticker ut i lungfältet på grund av expansionen av lungkonen och lungartärstammen. Den fjärde bågen av denna kontur är förlängd och närmar sig medioklavikulärlinjen. Vid svår klaffinsufficiens bestäms expansionen av lungvenerna som en manifestation av venös överflöd i lungorna. På bilderna i sneda projektioner skisseras en förstoring av höger kammare och vänster förmak. Det senare trycker tillbaka matstrupen längs en båge med stor radie.

Värdet av ultraljudsundersökningen bestäms av det faktum att den morfologiska bilden kompletteras med data om intrakardiell hemodynamik. Dilatation av vänster förmak och vänster kammare avslöjas. Amplituden för mitralisklaffens öppning ökar, virvelrörelser av blod registreras ovanför dess klaffar. Vänster kammares vägg förtjockas, dess kontraktioner intensifieras och i systole bestäms ett omvänt (regurgitant) blodflöde in i vänster förmak.

När mitralisinsugningen förträngs hindras blodflödet från vänster förmak till vänster kammare. Förmaket expanderar. Blodet som blir kvar i det under varje systole hindrar lungvenerna från att tömmas. Venös lungstockning uppstår. Vid en måttlig ökning av trycket i lungcirkulationen sker endast en ökning av lungvenernas kaliber och en expansion av lungartärens stam och huvudgrenar. Men om trycket når 40-60 mm Hg uppstår en spasm i lungartärerna och de små grenarna i lungartären. Detta leder till en överbelastning av höger kammare. Den måste övervinna två barriärer: den första - vid nivån av mitralisklaffstenos och den andra - vid nivån av spasmodiska arterioler.

Vid mitralisklaffstenos visar röntgenundersökningen även en mitralisklaffkonfiguration av hjärtat, men den skiljer sig från mitralisklaffinsufficiens. För det första är hjärtats midja inte bara utjämnad, utan även utbuktningar på grund av lungkonen, lungartärens stam och vänster förmaksbihang. För det andra är den fjärde bågen av hjärtats vänstra kontur inte förlängd, eftersom vänster kammare inte är förstorad, utan tvärtom innehåller mindre blod än normalt. Lungrötterna är utvidgade på grund av lungartärens grenar. Konsekvensen av lymfostas och ödem i de interlobulära septa är smala tunna ränder i de nedre yttre delarna av lungfälten - de så kallade Kerley-linjerna.

Den mest indikativa bilden av mitralisklaffen är ultraljudsbilden. Vänster förmak är vidgat. Mitralisklaffspetsarna är förtjockade, deras bild på sonogram kan vara skiktad. Hastigheten för diastolisk stängning av mitralisklaffspetsarna minskar, och den bakre spets börjar röra sig i samma riktning som den främre (normalt tvärtom). Vid dopplerografi är kontrollvolymen huvudsakligen belägen ovanför mitralisklaffen. Dopplerogramkurvan är tillplattad, i svåra fall har blodflödet en turbulent karaktär.

Både röntgen och sonografi kan avslöja förkalkningar i mitraliskringen. På sonogram orsakar de starka ekosignaler; på röntgenbilder framträder de som oregelbundet formade klumpiga skuggor, ofta grupperade i en ring med ojämn bredd. CT, särskilt när den utförs på en elektronstråletomograf, har störst känslighet för att detektera förkalkning. Den gör det möjligt att registrera även mikroförkalkningar. Dessutom gör CT och sonografi det möjligt att fastställa bildandet av en tromb i vänster förmak.

Var och en av mitralisdefekterna är sällsynt i sig. Vanligtvis observeras en kombinerad lesion med bildandet av mitralisklaffinsufficiens och samtidigt stenos av öppningen. Sådana kombinerade defekter har egenskaperna hos var och en av dem. Ett säreget patologiskt tillstånd hos mitralisklaffen är dess prolaps, dvs. att en eller båda dess kupor sjunker in i vänster förmaks hålighet vid vänster kammares kontraktion. Detta tillstånd upptäcks genom ultraljudsundersökning i realtid.

Aorta-defekter

Vid aortaklaffinsufficiens säkerställer inte dess kupor vänster kammares täthet: vid diastol återvänder en del av blodet från aorta till dess hålighet. Diastolisk överbelastning av vänster kammare uppstår. I de tidiga stadierna av defektbildningen uppnås kompensation genom att öka slagvolymen. Ökad blodutstötning leder till expansion av aorta, främst i den ascendens delen. Hypertrofi av vänster kammarmyokardiet utvecklas.

Röntgenundersökning avslöjar hjärtats aortaform. Hjärtats midja är märkbart fördjupad och betonad som ett resultat av vänsterkammarbågens förlängning och konvexitet. Ultraljud avslöjar omedelbart djupa och snabba sammandragningar av vänsterkammaren och lika svepande pulsering av aorta ascendens. Vänsterkammarhålan är dilaterad, diametern på aortas supravalvulära del är ökad. Ytterligare data är också viktiga: hypertrofi av vänsterkammarmyokardiet och oscillationer med liten amplitud i den främre mitralisklaffen från den återkommande blodvågen.

Vid en annan aortadefekt - aortastenos - töms inte vänster kammare helt under systolefasen. Det återstående blodet, tillsammans med blodet som flödar från vänster förmak, skapar ytterligare volym, vilket resulterar i att vänster kammares hålighet expanderar, så på röntgenbilder antar hjärtat en aortaform. Vänster kammarebåge är rundad och förskjuten åt vänster. Parallellt expanderar aortas uppåtgående del, eftersom en stark blodström rusar in i den genom den förträngda öppningen. I allmänhet liknar bilden aortainsufficiens, men det finns ett särdrag: om man utför fluoroskopi observeras istället för snabba och djupa hjärtkontraktioner långsamma och spända rörelser i vänster kammares vägg. Naturligtvis bör detta tecken - skillnaden i magväggens rörelse i två typer av aortadefekter - detekteras genom ultraljudsundersökning, och fluoroskopi är endast tillåtet i avsaknad av ekokardiografidata.

Sonogram visar tydligt en ökning av storleken på vänster kammare och en förtjockning av myokardiet, tydligt synliga är de kompakterade kuporna i aortaklaffen och deras minskade divergens under systole. Samtidigt noteras en uttalad turbulent karaktär i blodflödet vid aortaklaffens nivå och i det supravalvulära utrymmet. Vid aortadefekter, särskilt vid stenos, är kalkavlagringar möjliga i området kring fibrösa ringen och klaffkuporna. De detekteras både vid röntgenundersökning - på röntgen, tomogram, datortomogram och på sonogram.

Kombinationen av stenos och aortaklaffinsufficiens, både vid röntgen- och ultraljudsundersökning, manifesteras genom en kombination av tecken på var och en av defekterna. Det bör noteras att inte bara aortadefekter leder till hjärtats aortakonfiguration på röntgenbilder, utan även sjukdomar som hypertoni och aorta åderförkalkning.

Bland de interventionella ingreppen för hjärtfel, främst mitraliskenos, finns klaffplastik. För detta ändamål används en ballongkateter: när ballongen blåses upp slits adherenterna mellan klaffarna sönder.

Medfödda defekter

Manualer för internmedicin och kirurgi beskriver ett flertal avvikelser i hjärtats och de stora kärlens utveckling (medfödda defekter). Strålbehandlingsmetoder spelar en viktig, och ibland avgörande, roll i deras upptäckt. Även en rutinmässig röntgenundersökning fastställer hjärtats, aortas, lungartärens, vena cava superiors position, storlek och form samt deras pulsations natur. Till exempel, vid onormal venös dränering av lungorna, uppträder en stor ven mot bakgrund av de nedre delarna av höger lunga, som inte går till vänster förmak, utan i form av en böjd stam går till diafragman ("scimitar"-symtomet) och sedan till vena cava inferior. Sådana avvikelser som omvänt arrangemang av inre organ, dextrokardi, underutveckling av den vänstra grenen av lungartären etc. registreras tydligt. Av särskild vikt är bedömningen av lungornas blodfyllning. Vid defekter som öppen ductus arteriosus (Botallos kanal), aortopulmonellt fönster, förmaks- eller ventrikulär septumdefekt, Eisenmengers komplex observeras blodflöde till lungcirkulationen (vänster-höger shunt), eftersom blodtrycket i vänster kammare och aorta är högre än i lungartärsystemet. Följaktligen, vid analys av röntgenbilden, är lungornas arteriella pletora omedelbart märkbar, och vice versa, vid de defekter där blodflödet till lungcirkulationen är nedsatt (Fallots tetrad och triad, lungartärstenos, Ebsteins anomali) observeras en minskning av lungvaskulariseringen. Dopplerografi med färgmappning och magnetisk resonansangiografi gör det möjligt att direkt registrera blodflödet och volymetrisk blodflödeshastighet i hjärtats kammare och stora kärl.

Sammanfattningsvis vill vi tillägga att strålstudier är mycket viktiga både för att övervaka den postoperativa periodens förlopp och för att bedöma de långsiktiga resultaten av behandlingen.

Perikardit

Torr perikardit ger initialt inga symtom vid undersökning med radiologiska diagnostiska metoder. Men när perikardiellagrena tjocknar och hårdnar, syns dess bild på sonogram och datortomografi. Betydande perikardiella sammanväxningar leder till deformation av hjärtskuggan på röntgenbilder. Kalciumavlagringar i perikardiella sammanväxningar är särskilt tydligt synliga. Ibland verkar hjärtat på röntgenbilder vara inneslutet i ett kalkhaltigt skal ("pansarhjärta").

Vätskeansamling i hjärtsäcken upptäcks tillförlitligt med ultraljudsdiagnostiska metoder. Huvudtecknet är närvaron av en ekofri zon mellan vänster kammares bakre vägg och hjärtsäcken, och vid en större vätskevolym - i området kring höger kammares främre vägg och bakom vänster förmak. Amplituden för perikardrörelserna minskar naturligtvis avsevärt.

Hjärtutgjutning diagnostiseras med samma säkerhet med hjälp av datortomografi och magnetresonanstomografi. Datortomografidata kan också i viss mån användas för att bedöma utgjutningens natur, eftersom blodinblandningen ökar absorptionen av röntgenstrålning.

Vätskeansamling i perikardhålan leder till en ökning av hjärtskuggan på röntgenbilden. Organskuggan får en triangulär form och bilden av hjärtbågarna går förlorad. Om dränering av perikardhålan är nödvändig utförs det under ultraljudskontroll.