Röntgenologiska tecken på ben- och ledsjukdomar

Radiodiagnostik av muskuloskeletala sjukdomar är ett fascinerande och samtidigt mycket komplext kunskapsområde. Över 300 sjukdomar och avvikelser i ben- och ledutveckling har beskrivits. Varje sjukdom kännetecknas av en viss dynamik - från initiala manifestationer, ofta svårfångade vid radiologisk undersökning, till grova deformationer och förstörelse. Dessutom kan den patologiska processen utvecklas både i hela skelettet och i nästan vilket som helst av de 206 ben som utgör det. Sjukdomens symtom påverkas av åldersrelaterade egenskaper hos skelettet, patogenens egenskaper och många reglerande, inklusive endokrina, faktorer. I samband med ovanstående är det tydligt hur heterogena röntgenbilderna från varje patient är, och hur noggrant läkaren måste beakta helheten av anamnestiska, kliniska, radiologiska och laboratoriedata för att ställa rätt diagnos.

Systemiska och utbredda lesioner

Systemiska och utbredda lesioner baseras på ett av fem patologiska tillstånd:

1. utvecklingsanomalier i muskuloskeletala systemet;
2. störning av protein-, vitamin- eller fosfor-kalciummetabolism;
3. skador på andra organ och system (endokrina körtlar, blodsystem, lever, njurar);
4. generaliserade tumörprocesser;
5. exogena förgiftningar (inklusive iatrogena effekter, såsom behandling med steroidhormoner).

Medfödda utvecklingsstörningar uppstår i livmodern. Efter födseln kan de förvärras, men främst så länge tillväxten och differentieringen av det muskuloskeletala systemet fortsätter. Vissa av dessa avvikelser är latenta och upptäcks av misstag vid röntgenundersökning, medan andra orsakar betydande skelettdysfunktion. Systemiska avvikelser påverkar hela muskuloskeletala systemets tillstånd, men skadorna på vissa delar är mest uttalade. Om utvecklingsstörningen uppstår under bildandet av bindvävsskelettet uppstår olika typer av fibrös dysplasi, och om det sker under bildandet av broskskelettet uppstår broskdysplasi (dyskondroplasi). Många avvikelser är förknippade med störningar som uppstår under ersättningen av broskskelettet med ben (bendysplasi). Dessa inkluderar isolerade och kombinerade defekter av enkondral, periosteal och endosteal ossifikation.

Radiografiska symtom på systemiska och utbredda anomalier varierar. Bland dem finns förändringar i benens storlek, form och struktur. Till exempel kännetecknas sådan broskdysplasi som kondrodystrofi av oproportionerligt korta och täta ben i extremiteterna med utvidgade metafyser och massiva epifyser. Vid en sådan defekt som araknodaktyli är de rörformiga benen tvärtom alltför långsträckta och tunna. Vid multipla broskiga exostoser uppträder bisarra utbuktningar bestående av ben och broskvävnad på ytan av extremiteterna. Vid benkondromatos visar röntgenbilder broskiga inneslutningar av olika former i de utvidgade metafyserna hos långa rörformiga ben.

Anomalier av endosteal ossifikation manifesterar sig ofta i kompaktering av benvävnad. Observatören slås av marmorsjukdom; i den är skallbenen, kotorna, bäckenbenen, proximala och distala lårbenen mycket täta, på bilderna verkar de vara gjorda av elfenben och strukturlösa. Och vid en sådan defekt som osteopoikilos bestäms flera öar av kompakt bensubstans i nästan alla ben.

Endokrina och metabola störningar manifesterar sig i en fördröjning eller förändring av den normala tillväxten av ben i längd och systemisk osteoporos. Rakitis är ett klassiskt exempel på sådana störningar. Benen är mycket glesa och ofta böjda, eftersom de inte kan motstå normala belastningar. Benens metafysära sektioner är utvidgade i form av ett fat, deras ändar som vetter mot epifysen har utseendet av en frans. Mellan metafysen och epifysen finns en bred ljus rand, som är summan av tillväxtbrosk och osteoidsubstans, som inte förkalkades i tid. Exogena förgiftningar leder oftast till systemisk osteoporos, men när salter av tungmetaller kommer in i barnets kropp, finns en tvärgående intensiv mörkfärgningsrand i den distala delen av metafyserna. En säregen bild kan observeras vid långvarig penetration av fluoridföreningar i kroppen: bilderna visar systemisk skleros av benen, som påminner om marmorsjukdom. I klinisk praxis observeras systemiska skelettskador oftast i tumörskador: cancermetastaser till ben, myelom, leukemi, lymfoblastom, inklusive lymfogranulomatos. Vid alla dessa sjukdomar kan tumörfokus bildas i benmärgen, vilket leder till förstörelse av benvävnad. Även om förstörelsen är liten kan den detekteras huvudsakligen med osteoscintigrafi. När fokusen ökar identifieras de på röntgenbilder som förstörda områden. Sådana fokus kallas osteolytiska.

Benvävnad reagerar ibland på bildandet av tumörknölar med en uttalad osteoblastisk reaktion. Med andra ord bildas en skleroszon runt cancernölarna. Sådana fokus orsakar inte defekter på röntgenbilder, utan fokus på kompaktering i benen, vilka kallas osteoblastiska metastaser. De är lätta att skilja från utvecklingsanomalier där täta osteosklerotiska öar bildas i benvävnaden: den senare, till skillnad från tumörmetastaser, koncentrerar inte radiofarmakeulet under osteoscintigrafi.

Det är värt att nämna en annan sjukdom som ofta antar en systemisk karaktär - deformerande osteodystrofi (Pagets sjukdom). Dess karakteristiska manifestation är omorganisationen av benstrukturen, främst en säregen förtjockning och samtidigt fransning av det kortikala lagret: det är som om det är uppdelat i grova benplattor. De rörformiga benen är deformerade, deras märgkanal blockeras av bilden av böjda och förtjockade benbalkar som skär varandra i olika riktningar. I benen i kranialvalvet och bäckenet observeras vanligtvis förtjockade, formlösa områden av skleros, ibland alternerande med benvävnadsdefekter. Orsaken till denna sjukdom har inte fastställts, men dess röntgenbild är typisk och fungerar vanligtvis som en tillförlitlig grund för diagnos.

Osteoporos är en av de vanligaste och samtidigt viktigaste systemiska sjukdomarna i skelettet. Rotteg beskrev först den kliniska bilden av osteoporos och isolerade den från osteomalaci 1885. Emellertid blev denna sjukdom först 1940, efter arbetet av den berömda amerikanske osteologen F. Albright och representanter för hans skola, känd för en mängd olika läkare. Osteoporos fick särskild relevans på 60-talet på grund av en betydande ökning av antalet äldre och, inte mindre viktigt, på grund av utvecklingen av metoder för radiologisk diagnostik av denna sjukdom. Den sociala betydelsen av osteoporos är särskilt stor, eftersom det är den vanligaste orsaken till frakturer hos medelålders och särskilt äldre personer. Således drabbas 17 % av männen och 32 % av kvinnorna i åldern 80 år av höftfrakturer, 20 % av dem dör och 25 % blir funktionsnedsatta.

Systemisk osteoporos är ett skeletttillstånd som kännetecknas av minskad benmassa och mikroarkitekturella avvikelser i benvävnaden, vilket leder till ökad benskörhet och risk för frakturer.

Osteoporos bör troligtvis betraktas inte som en separat nosologisk form, utan som ett enhetligt svar från skelettet på påverkan av olika endogena och exogena faktorer.

Först och främst är det nödvändigt att tydligt skilja mellan primär osteoporos (den kallas även senil eller involutionell). En av dess varianter är postmenopausal (presenil) osteoporos hos kvinnor. Juvenil idiopatisk osteoporos (fiskkotans sjukdom) är sällsynt. Sekundär osteoporos uppstår som en följd av olika sjukdomar eller vissa typer av läkemedelsbehandling.

Osteoporos, både primär och sekundär, måste särskiljas från osteomalaci (demineralisering av skelettet på grund av inverkan av olika faktorer på den bevarade strukturen i benets organiska matrix), hypostas (otillräcklig bildning av benvävnad under skelettutveckling) och fysiologisk åldersrelaterad atrofi.

Riskfaktorer för osteoporos inkluderar familjehistoria av sjukdomen, kvinnligt kön, sen menstruation, tidig eller kirurgiskt framkallad klimakteriet, brist på kalcium i kosten, koffein- och alkoholkonsumtion, rökning, behandling med kortikosteroider, antikoagulantia, antikonvulsiva medel, metotrexat, upprepad fasta för att minska kroppsvikten ("dietär viktminskning") och hypermobilitet. Det finns en speciell typ av "osteoporotiska personer" - korta, smala kvinnor med blå ögon och ljust hår, fräknar och hypermobilitet i lederna. Sådana kvinnor verkar ha åldrats i förtid.

För att förstå osteoporos som ett patologiskt tillstånd i skelettet är det viktigt att studera dynamiken i benmineraliseringen under en persons liv. Som bekant bildas ben hos båda könen fram till ungefär 25 års ålder, men hos kvinnor är mängden benmassa 13 % mindre än hos män. Från 40 års ålder minskar den kortikala benmassan hos män med i genomsnitt 0,4 % och hos kvinnor med 1 % årligen. Således når den totala förlusten av kompakt substans vid 90 års ålder 19 % hos män och 32 % hos kvinnor. Dynamiken hos svampig substans är annorlunda: dess förlust börjar mycket tidigare än kompakt substans - från 25-30 år, i samma takt hos män och kvinnor - i genomsnitt 1 % per år. Den totala förlusten av svampig substans vid 70 års ålder når 40 %. Benmassan minskar särskilt snabbt hos kvinnor i postmenopausala perioden.

Röntgendiagnostik av osteoporos innefattar ett antal forskningsmetoder. Först och främst är det nödvändigt att utföra en röntgenundersökning av ryggraden i två projektioner, bäckenben, skalle och händer. Röntgentecken på osteoporos är ökad transparens i benen och deformation av kotorna, allt från mild till svår ("fiskkotor"). Det bör dock noteras att visuell bedömning av bentransparens med röntgen är mycket subjektiv: det mänskliga ögat kan bedöma förändringen i transparens på röntgenbilden endast när benmassan minskar med minst 30-40%. I detta avseende är olika kvantitativa metoder för att bedöma mineraldensiteten i benvävnad viktigare.

Under senare år har radionuklid- och röntgendensitometriska absorptionsmetoder för att bestämma bentäthet introducerats i klinisk praxis. Flera viktiga indikatorer urskiljs.

• Benmineralinnehåll (BMC), mätt i gram per 1 cm (g/cm).
• Benmineraldensitet (BMD), mätt i gram per 1 cm² ⁽ g/cm² ⁾.
• Benmineralvolymdensitet (BMVD), mätt i gram per 1 cm3 ⁽ g/ ^cm3 ).

Den mest exakta indikatorn är BMV. BMD-indexet är dock viktigare, eftersom det bättre matchar den ökade frakturrisken och därför har ett större prognostiskt värde. BMVD-indikatorn används för närvarande relativt sällan, eftersom dess mottagande kräver datortomografi med ett mycket komplext och dyrt databehandlingsprogram.

I enlighet med WHO:s rekommendationer antas följande indelning av osteoporos och osteopeni.

• Norm. BMD- och spiralvärdena är inte högre än 1 SD - standardkvadratavvikelsen som erhållits vid undersökning av referensgruppen av unga försökspersoner.
• Minskad benmassa (osteopeni). BMC- och BMD-värdena ligger inom 1 till 2,5 SD.
• Osteoporos. BMD- och BMC-värden överstiger 2,5 SD.
• Allvarlig (stabil) osteoporos. BMD- och BMC-värdena är större än 2,5 SD, och det finns en enstaka fraktur eller flera benfrakturer.

För närvarande finns det flera kvantitativa metoder för att bestämma skelettmineralisering. Vid enfotonabsorptiometri ^{används 125I som strålkälla, vilken har en gammakvantenergi på 27,3 keV, medan vid tvåfotonabsorptiometri används153Gd} som strålkälla med en kvantenergi på 44 och 100 keV. Enfotonröntgenabsorptiometri är dock den mest populära. Denna studie utförs på speciella kompakta röntgenanordningar: den distala delen (kortikalt beninnehåll 87%) och epifysen (trabekulärt beninnehåll 63%) av underarmsbenen studeras.

Den mest avancerade och utbredda metoden är dubbelfotonröntgenabsorptiometri. Metodens kärna är en jämförande analys av två toppar av röntgenstrålningsenergi (vanligtvis 70 och 140 keV). Med hjälp av en dator bestäms parametrarna för spiralen och bentätheten i individuella "intressezoner" - vanligtvis i ländkotorna, underarmsbenen och proximala lårbenet. För närvarande är denna metod det viktigaste diagnostiska testet vid organisering av screening i syfte att identifiera involutionell osteoporos hos äldre och kvinnor i pre- och postmenopausala perioden. Upptäckt av minskad skelettmineralisering möjliggör snabb behandling och minskar risken för frakturer.

Kvantitativ datortomografi används för att bestämma mineraliseringen i skelettet, främst i ryggraden, underarmen och skenbenet. Metodens grundläggande egenskap är möjligheten att bestämma mineraliseringen i svampigt ben, vilket är känt för att absorberas tidigt vid osteoporos. En ny inriktning inom datortomografi har blivit volymetrisk analys av skelettmineralisering, med det mest indikativa indexet - BMVD (g/cm³ ⁾ som måttenhet. Detta har gjort det möjligt att avsevärt öka mätnoggrannheten, särskilt i kotorna och lårbenshalsen.

Kvantitativ mätning av skelettmineralisering med hjälp av ultraljudsbiolokalisering gör det möjligt för oss att bestämma unika benparametrar, i synnerhet dess arkitektoniska egenskaper, såsom elasticitet, trabekulär utmattning och benstrukturens anisotropi. Nya områden inom MR inkluderar att erhålla högupplösta magnetiska resonansbilder av benets trabekulärstruktur. Den största fördelen med denna studie är den unika möjligheten att studera arkitekturen hos benets trabekulära substans genom att fastställa ett antal viktiga parametrar: förhållandet mellan trabekler och benmärgsutrymmen, den totala längden av trabekler per enhet benyta, kvantitativa egenskaper hos graden av benmönsteranisotropi, etc.

Fokala benskador

En stor grupp av fokala lesioner är lokala förändringar i ben orsakade av inflammatoriska processer av olika slag. Bland dem är osteomyelit och tuberkulos, såväl som artrit, av särskild praktisk betydelse.

Osteomyelit är en inflammation i benmärgen. Men efter att ha börjat i benmärgen sprider sig den inflammatoriska processen till den omgivande benvävnaden och periosteum, dvs. den omfattar både ostit och periostit. Beroende på sjukdomens ursprung skiljer man mellan hematogen och traumatisk (inklusive skottlossning) osteomyelit.

Akut hematogen osteomyelit börjar plötsligt. Patienten har hög kroppstemperatur, frossa, snabb puls, huvudvärk och vag smärta i det drabbade benområdet. Den kliniska bilden kompletteras av neutrofil leukocytos i perifert blod och en ökning av ESR. Trots den uttalade kliniska bilden fastställs inga förändringar i benen på röntgenbilder under denna period. Andra strålmetoder måste användas för att bekräfta kliniska data och initiera behandling i tid. Under de första timmarna av sjukdomen avslöjar radionuklidundersökning av skelettet ökad ansamling av RFP i det drabbade området. Sonografi kan detektera förekomsten av vätska (pus) under periosteum relativt tidigt, och senare - en abscess i mjukvävnader. Kliniska och radiologiska data är grunden för tidig antibiotikabehandling i stora doser. MR öppnar nya möjligheter vid diagnos av osteomyelit. Tomogram detekterar direkt benmärgsskador.

Med framgångsrik behandling kan benförändringar inte alls synas på röntgenbilderna och processen slutar med återhämtning. I de flesta fall åtföljs dock hematogen osteomyelit av uttalade radiografiska symtom, som huvudsakligen upptäcks i slutet av den andra veckan efter sjukdomens akuta debut (hos barn - i slutet av den första veckan). Om inflammationsområdet är beläget djupt i benet är de tidigaste radiografiska tecknen lokal osteoporos och små fokus för benvävnadsförstörelse (destruktiva fokus). Initialt kan de upptäckas på datortomografi och magnetresonanstomografi. På röntgenbilder bestäms upplysning, en slags "porositet" med vaga ojämna konturer i den svampiga benvävnaden i metafysen av ett rörformigt ben eller i ett platt ben.

Om inflammationen är lokaliserad subperiostealt är det första radiografiska symtomet periosteal stratifiering. En smal remsa av förkalkad periosteum uppträder längs benkanten på ett avstånd av 1-2 mm från dess yta. Den yttre konturen av det kortikala lagret i detta område blir ojämn, som om den vore bortäten.

Därefter smälter små destruktiva fokus samman med större. I detta fall separerar benfragment av olika storlekar och former från kanterna på det förfallna benet, flyter i pus, blir nekrotiska och omvandlas till sekvestrer, vilket i sin tur främjar inflammation. Periostalskikten växer, deras konturer blir ojämna (fransad periostit). Följaktligen dominerar processerna för destruktion, nekros och varig inflammation i vävnaderna i sjukdomens akuta fas. Deras radiografiska reflektion är destruktiva fokus, sekvestrer och periostalskikt.

Gradvis uppträder tecken på reaktiv inflammation runt de nekrotiska områdena, avgränsning av inflammationsfokus och symtom på den reparativa osteoblastiska processen på röntgenbilden. Benförstörelsen upphör, kanterna på destruktiva fokus blir skarpare och en osteoskleroszon uppträder runt dem. Periosteala lager smälter samman med benytan (dessa lager assimileras av det kortikala lagret). Osteomyelitförloppet blir kroniskt.

Variga massor hittar ofta ett utlopp på kroppsytan - en fistel bildas. Det bästa sättet att undersöka en fistel är dess artificiella kontrastmedel - fistulografi. Ett kontrastmedel introduceras i den yttre fistelöppningen, varefter röntgenbilder tas i två ömsesidigt vinkelräta projektioner, och vid behov datortomografi. Fistelografi låter dig bestämma fistelns riktning och förlopp, källan till dess bildning (sekvestrering, varig hålighet, främmande kropp), förekomsten av grenar och variga läckor.

Tyvärr kan kronisk osteomyelit inte alltid botas med ett enda kirurgiskt ingrepp. Sjukdomen är benägen för återfall. De signaleras av återkommande smärta, ökad kroppstemperatur och förändringar i blodet. Radionuklidundersökning är en effektiv metod för att upptäcka återfall. Röntgenbilder avslöjar nya destruktiva fokus och "färska" periostala lager.

Den radiologiska bilden av skottlossningsosteomyelit är mer varierad och svårtolkad. Röntgenbilder tagna efter skadan visar en skottlossningsfraktur i benet. Inom 10 dagar efter skadan ökar frakturgapet, regional osteoporos noteras, men dessa symtom observeras efter varje fraktur och kan inte användas som grund för att diagnostisera osteomyelit. Först i början av den tredje veckan och särskilt mot slutet av den uppträder små destruktionsfokus vid fragmentens kanter, vilka kan särskiljas från lokal osteoporos på grund av deras ojämna fördelning, suddiga konturer och förekomsten av små sekvestrer i mitten av fokusen. Varig inflammation leder till nekros och separation av bensektioner. Storleken och formen på sekvestrerna varierar: små bitar av svampig benvävnad, avlånga plattor av kompakt bensubstans, en del av epifysen eller diafysen kan separera. Mot bakgrund av osteoporos framstår sekvestrer som tätare områden som har förlorat sin förbindelse med det omgivande benet.

Under sjukdomens första veckor, liksom vid hematogen osteomyelit, dominerar processerna nekros, förstörelse och smältning av vävnader. Bildningen av benkallus försämras kraftigt, vilket leder till att konsolideringen av fragment fördröjs, och under ogynnsamma omständigheter kan en falsk led bildas. Emellertid förhindrar snabb antibiotikabehandling och kirurgiskt ingrepp ett sådant resultat. När akuta inflammatoriska fenomen avtar intensifieras proliferativa processer. Destruktiva fokus minskar gradvis och försvinner, och områden med skleros upptäcks i deras ställe. Periosteala lager blir släta, och luckor i dem elimineras. Så småningom smälter dessa lager samman med benet, vilket som ett resultat tjocknar. Fragmentens ändar fixeras med benkallus. Vanligtvis kan röntgenbilder upptäcka hålrum i det sklerotiska benet. Vissa av dem är avgränsade av en tunn slutplatta och representerar fibrösa-osteoida fält, andra är omgivna av sklerotiskt ben och är kvarvarande hålrum som är muromgärdade i den sklerotiska zonen. De kan vara orsaken till återkommande osteomyelit.

Tuberkulösa benskador uppstår som ett resultat av överföring av Mycobacterium tuberculosis från ett primärt fokus i lungan eller, mer sällan, i tarmen till benmärgen. Ett tuberkulöst granulom bildas i benmärgen, vilket leder till resorption och förstörelse av bentrabekler. Ett sådant granulationsfokus bildas i epifysen och manifesteras vanligtvis inte kliniskt eller dess symtom är svagt uttryckta. På röntgenbilder orsakar det ett enda upplyst område eller en grupp intilliggande fokus med ojämna konturer. Vid ett gynnsamt förlopp övergår granulationsvävnaden till fibrös och ersätts därefter av ben. Vid kaseös nekros med förkalkning av benet kan ett kompakterat fokus detekteras.

Under mindre gynnsamma omständigheter ersätter den växande granulationsvävnaden benstrålarna, och en eller flera stora destruktiva fokus bestäms. I mitten av ett sådant fokus uppträder ofta ett svampigt benavlagringar. Gradvis blir fokusens kanter tätare och de förvandlas till benhålor. Till skillnad från hematogen osteomyelit orsakad av stafylokocker eller streptokocker, utvecklas reparativa fenomen långsamt vid tuberkulös osteomyelit. Detta förklaras särskilt av fokusets placering i epifysen. Periosteala lager är svagt uttryckta, eftersom periostet i detta område är tunt och svagt.

På grund av lokalisering i epifysen förflyttar sig den tuberkulösa processen mycket ofta till leden. Fram till denna punkt befinner sig sjukdomen i den så kallade preartritiska fasen, men spridningen av granulationsvävnad längs synovialmembranet leder stadigt till utvecklingen av tuberkulös artrit (sjukdomens artritiska fas), utan tvekan det huvudsakliga stadiet av tuberkulös skada.

Kliniskt kännetecknas artritfasens början av en gradvis försämring av ledfunktionen, uppkomst eller ökning av smärta och långsamt progredierande muskelatrofi. Osteoscintigrafi och termografi gör det möjligt att fastställa ledens inblandning i den patologiska processen redan innan radiografiska symtom uppstår. Den första av dessa är osteoporos. Om osteoporos vid tuberkulös osteomyelit är lokal och endast bestäms i det område där tuberkulös härd utvecklas, blir den vid artrit regional. Detta innebär att osteoporos påverkar ett helt anatomiskt område - leddyftarna och angränsande bensektioner.

Direkta tecken på artrit inkluderar förträngning av ledspalten på röntgenbilden och destruktiva fokus. De senare upptäcks ofta som små erosioner på de ställen där ledkapseln och ligamenten fäster vid epifysens beniga del. Konturerna av ändplattorna på båda epifyserna blir ojämna, tunna ut på sina ställen och blir ställvis sklerotiska. Destruktiva fokus orsakar en störning i näringen i epifysområdena, som blir nekrotiska (nekrotiska) och separerar.

Försvagningen av tuberkulös artrit återspeglas på röntgenbilder genom att små destruktiva fokus ersätts med benvävnad, kompaktering och sklerotisk avgränsning av stora fokus. Ledutrymmet på röntgenbilden förblir förträngt, men konturerna av epifysernas ändplattor återställs och blir kontinuerliga. Gradvis övergår sjukdomen i den postartritiska fasen (metuberkulosartros), då stabilisering av de förändrade vävnaderna sker. Den kan vara stabil i många år. Osteoporos kvarstår, men får nya egenskaper: i enlighet med de nya belastningsförhållandena förtjockas de längsgående benbalkarna i benen. De framträder skarpt mot bakgrunden av gles benvävnad. Sådan osteoporos kallas reparativ. Benets kortikala lager förtjockas.

Bland fokala inflammatoriska lesioner kan man inte ignorera panaritier - akuta variga inflammatoriska processer i fingrarnas vävnader. Röntgenbilder är oerhört viktiga för att utesluta eller bekräfta utvecklingen av ett ben- eller osteoartikulärt panaritium och för att skilja det från en isolerad lesion av mjukvävnad. Vid ett benpanaritium fastställs osteoporos i benfalangen redan 5-8 dagar efter sjukdomsdebut och små destruktiva fokus börjar uppträda. Små sekvestreringar kan ansluta sig till detta. En smal remsa av exfolierad periostit uppträder längs kanterna på den drabbade falangen. Destruktiva fokus utvecklas huvudsakligen vid fästpunkterna på ledkapseln, vilket är anledningen till att processen ofta sprider sig till interfalangealleden. Dess mellanrum smalnar av, och fokus för benvävnadsförstörelse uppträder också i den andra änden av leden.

Osteoartikulärt panaritium är ett exempel på hur all slags varig artrit ser ut i typiska fall. Det kännetecknas av följande radiografiska tecken: förträngning av ledspalten på röntgen (ojämn och snabbt progredierande), destruktiva fokus på ledytorna i de artikulerande benen, regional osteoporos, en ökning av ledens volym. En ökad koncentration av radiofarmaka vid osteoscintigrafi, tecken på destruktion av ledbrosk vid ultraljud och datortomografi kompletterar denna bild.

Under de senaste decennierna har reumatoid artrit blivit utbredd - en kronisk återkommande systemisk sjukdom som uppstår med övervägande skador på lederna. Den kännetecknas av ett progressivt förlopp och störningar i kroppens immunförsvar. Ett speciellt immunglobulin, reumatoid faktor, finns i patienternas blod. Reumatoid artrit kan endast villkorligt klassificeras som en fokal lesion, eftersom radiografiska förändringar kan fastställas i flera leder.

Under sjukdomens inledande period är röntgenbilder av oklanderlig kvalitet omöjliga att skilja från de som är vanliga, så andra strålbehandlingsmetoder har en klar fördel. Osteoscintigram visar ökad ansamling av radioaktiva läkemedel i området kring de drabbade lederna. Sonogram återspeglar förtjockning av synovialmembranet, uppkomsten av vätska i leden, förändringar i ledbrosket, utveckling av synovialcystor och graden av periartikulärt ödem.

Senare uppträder radiografiska symtom på reumatoid artrit. Först och främst är detta svullnad av mjukvävnaderna i leden, osteoporos och en lätt förträngning av ledutrymmet. Därefter läggs erosioner (små marginella defekter i benens leddidar) och rundade racemosa upplysningar i epifyserna till detta. Dessa defekter, liksom kränkningar av ändplattans integritet, avslöjas tidigare och tydligare med hjälp av röntgen med direkt förstoring av bilden. Allt eftersom processen fortskrider observeras ytterligare förträngning av ledutrymmet, en betydande ökning av svårighetsgraden av osteoporos och nya destruktionsfokus i epifysernas benvävnad, vilket kan resultera i allvarlig destruktion med subluxationer och obehaglig deformation av benens leddidar.

I avsaknad av en reumatoid faktor talar vi om seronegativ artrit, vilket inkluderar många ledskador. Vissa av dem uppstår som en lokal manifestation av en systemisk bindvävssjukdom (systemisk lupus erythematosus, periarterit nodosa, sklerodermi, etc.), en komplikation av lever- och tarmsjukdomar, urinsyradiates (gikt). Andra är speciella nosologiska former: Reiters syndrom, psoriasisartrit, ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom). Deras igenkänning och ibland svåra differentialdiagnos baseras på en kombination av kliniska, laboratorie- och radiologiska data. Det är viktigt att notera att de mest signifikanta symtomen oftast upptäcks vid röntgenundersökning av den drabbade leden, såväl som små leder i händer och fötter, korsbeinsleder och ryggrad.

Det är lämpligt att vara uppmärksam på de mycket ofta observerade lesionerna i ligament och senor. De delas in i fibroostoser (tendinoser) och fibroostit (tendinit). Vid fibroostos finns ingen ökad ansamling av RFP i det drabbade området, och röntgenbilder kan visa ossifikation av ligamentens fästställen och benutskott (osteofyter). Dessa utskott har släta konturer och en benstruktur. Fibroostit är en inflammatorisk process. Den åtföljer ofta reumatiska sjukdomar och seronegativ spondylit. Utskotten på benen har en oregelbunden form, ibland inte tydligt avgränsad. En marginell defekt kan fastställas vid ligamentets fästställe. RFP är intensivt koncentrerad i det drabbade området. Typiska exempel på tendinit är scapulohumeral periartrit och akillesbursit, samt calcaneal fibroostit av reumatiskt ursprung.

En annan stor grupp av fokala lesioner i ben och leder är dystrofiska processer och aseptisk nekros. Dystrofiska förändringar utvecklas huvudsakligen i lederna och representerar i huvudsak för tidigt slitage av ledbrosket (i ryggraden - intervertebralbrosk). Broskpartiklar som förlorar sitt normala tillstånd och dör har antigena egenskaper och orsakar immunopatologiska förändringar i synovialmembranet. Ledöverbelastning leder till sekundära, inklusive kompensatoriska, reaktioner i epifysernas benvävnad.

Den radiografiska bilden av dystrofisk ledskada är ganska stereotyp. Den består av följande huvudsymtom: förträngning av det radiografiska ledutrymmet, kompaktering och expansion av epifysernas ändplatta, skleros i det subkondrala benvävnadsskiktet (dvs. skiktet som ligger under ändplattan), bentillväxt längs kanterna på ledytorna. I allmänhet kallas denna process "deformerande artros".

Deformerande artros observeras mycket ofta och kan drabba vilken led som helst. De vanligaste är degenerativa-dystrofiska sjukdomar i ryggraden, och bland dem - osteokondros. Strålningssemiotiken för detta tillstånd beskrevs ovan. En stor grupp patienter är personer med deformerande artros i höft- och knäleder, interfalangeala leder i handen och den första metatarsofalangealleden. Under senare år har kirurgiska metoder för behandling av artros använts i stor utsträckning, i synnerhet att ersätta den deformerade ledan av benet med en protes.

Gruppen av aseptiska nekroser omfattar olika patologiska processer. De sammanförs av tre gemensamma egenskaper:

1. utveckling av aseptisk nekros av bensubstans och benmärg;
2. kroniskt godartat förlopp;
3. naturlig klinisk och morfologisk utveckling med ett relativt gynnsamt resultat.

En överbelastning av en viss del av skelettet spelar en viktig roll i sjukdomens uppkomst. Om överbelastningen berör hela benet utvecklas aseptisk nekros av hela benet (till exempel fotens naviculare). Om hela epifysen är överbelastad uppstår nekros av denna epifys eller en del av den. Ett exempel är den vanligaste typen av aseptisk nekros - skada på lårbenshuvudet. Överbelastning av en del av diafysen leder till bildandet av den så kallade ombyggnadszonen, och överbelastning av apofysen - till dess nekros.

Den radiografiska bilden av aseptisk nekros kan enkelt beskrivas med exemplet av lårbenshuvudet hos ett barn (denna typ av aseptisk nekros kallas lårbenshuvudets osteokondropati eller Legg-Calve-Perthes sjukdom). Barnet klagar över mild smärta. Begränsad ledfunktion noteras. Tidig diagnos är oerhört viktig, men patologiska förändringar är inte synliga på röntgenbilder. Det viktigaste under denna period är att använda speciella tekniker. Osteoscintigrafi gör det möjligt att upptäcka ökad ansamling av radioaktiva läkemedel i lårbenshuvudet, och datortomografi och magnetresonanstomografi gör det möjligt att direkt detektera nekrosområdet av bensubstans och benmärg.

Senare uppträder radiografiska symtom. Det drabbade benområdet framträder på bilderna som en tätare lesion, utan benstruktur. Detta beror främst på flera frakturer och kompression av benbalkar, vilket leder till deformation av epifysen - dess utplattning och ojämnheter i konturerna.

I denna fas spelar differentialdiagnostiken för aseptisk nekros och tuberkulos i leden en oerhört viktig roll, eftersom i den senare fasen även nekros av bensubstansen uppstår i leändan. Referenspunkterna för differentieringen är dock ganska solida: vid tuberkulos smalnar ledspalten av, och vid aseptisk nekros hos ett barn vidgas den. Vid tuberkulos påverkas även den andra leändan (i vårt exempel acetabulum), och vid aseptisk nekros förblir den intakt under lång tid. Senare blir differentieringen ännu enklare. Vid aseptisk nekros bryts det döda området upp i flera täta benöar (fragmentering), epifysen plattas ut ytterligare, ledspalten vidgas och en lätt subluxation observeras.

Ju tidigare sjukdomen upptäcks, desto gynnsammare blir dess konsekvenser. Epifysens benstruktur återställs, den förblir endast något deformerad. Ledutrymmet vidgas något. Men om sjukdomen upptäcks sent förblir leden defekt på grund av de deformationer som uppstår i den.

Hos vuxna observeras aseptisk nekros i den del av huvudet som vanligtvis är mest belastad, dvs. den övre-yttre delen av epifysen. I dessa fall vidgas inte ledspalten, subluxation uppstår inte, artros utvecklas alltid och fragment av dött brosk eller ben kan tränga in i ledhålan och förvandlas till led"möss". Ofta observerade fokala skelettlesioner inkluderar bentumörer. De delas konventionellt in i benigna och maligna, även om benigna neoplasmer nästan alltid inte är riktiga tumörer, utan lokala utvecklingsdefekter.

Beroende på struktur och vävnadssammansättning innefattar godartade tumörer formationer från benvävnad (osteom), bindväv (fibrom), brosk (kondrom), brosk- och benvävnad (osteokondrom) och blodkärl (hemangiom, lymfangiom).

Gemensamma drag för alla dessa tumörer är deras långsamma utveckling, relativt skarpa konturer och tydliga avgränsning från omgivande vävnader (avsaknad av infiltrativ tillväxt), korrekt strukturellt mönster. Tumören förstör inte, utan ersätter bensubstans. Det kan leda till bendeformation med en ökning av dess volym.

Radiografisk igenkänning av godartade tumörer stöter sällan på allvarliga hinder. Kompakt osteom framträder tydligt på bilder som en tät strukturlös formation. Svampigt osteom bevarar strukturen hos lamellärt ben. Osteom kan vara beläget djupt inne i benet eller på dess yta. Fibrom och kondrom orsakar en defekt i benet - ett ljust område med skarpa konturer, och i fallet med kondrom kan fläckiga skuggor av kalkhaltiga och beninneslutningar ses mot bakgrunden av defekten. Osteokondrom är kanske det mest demonstrativa: det har en bred bas eller pedikel och växer bort från benet. Broskiga områden syns som öppningar i tumörbilden, och benbalkar bildar divergerande takbjälkar. Hemangiom orsakar också en bendefekt, men det visar ofta ett spetsmönster eller radiellt divergerande benplattor. Hemangiom är ganska vanliga i kranialvalvet. Tumören orsakar en rund defekt, avgränsad från det omgivande benet av en smal sklerosremsa. Defektens kanter är tydliga och kan vara något vågiga. I kotkroppen orsakar hemangiom ett flertal öppningar separerade av grova vertikala benbalkar. Kotkroppen är svullen. Små öppningar och serpentinränder kan också upptäckas i den drabbade kotans båge. I dessa fall är dator- och magnetresonanstomografi mycket viktiga, eftersom de gör det möjligt att upptäcka extraosseös utveckling av kärlnätet (särskilt i ryggradskanalen).

Det finns många olika maligna tumörer i ben och leder. Vissa av dem kännetecknas av snabb tillväxt och betydande förstörelse av benvävnad, andra utvecklas relativt långsamt och trycker snarare på omgivande vävnader än att infiltrera dem. Alla maligna tumörer kännetecknas dock av ett progressivt förlopp, ökande smärta, förändringar i perifert blod (anemi, ökad ESR) och uppkomsten av regionala eller avlägsna metastaser.

Ett klassiskt tecken på en malign tumör är förstörelse av benvävnad. På röntgenbilderna identifieras en defekt i den, oftast med ojämna och otydliga konturer. Samtidigt, vilket är mycket viktigt för att skilja från inflammatoriska lesioner, förekommer inga sekvestreringar eller exfolierad eller fransad periostit.

En säregen form av bentumör är osteoblastoklastom (även kallad jättecellstumör). Den utvecklas i platta ben, kotor eller epimetafysen i rörformiga ben och kännetecknas av en relativt regelbunden form och skarp avgränsning från den omgivande benvävnaden. I många osteoblastoklastom bestäms ett storcelligt benmönster, vilket gör att denna tumör kan differentieras från andra maligna neoplasmer.

Den mest kända maligna bentumören är osteogent sarkom. Den växer snabbt och infiltrerar benet, och på röntgenbilder framstår den som ett område med benförstöring med ojämna och otydliga konturer. Vid tumörens kanter, där den stör periosteum, bildas förkalkade utbuktningar - periosteala visir. Denna tumör kännetecknas av nålliknande periostit, där flera bennålar - spikuler - är placerade vinkelrätt mot ytan av det kortikala lagret som har frätits bort.

Osteogena sarkomceller kan producera bensubstans, så ofta finns kaotiskt spridda ossifikationsfokus i tumören. Ibland skymmer de det skadade området med sin skugga. Denna typ av sarkom kallas osteoblastisk, till skillnad från den första - osteolytisk. Men vid gränsen till det område som är mörkt av benmassor är det möjligt att urskilja förstörelse av det kortikala lagret, periosteala visir och spikulor. Sarkom tenderar att ge tidiga metastaser till lungorna, så patienter behöver ordineras en röntgenundersökning av bröstorganen.

En av de relativt frekvent observerade varianterna av maligna tumörer är Ewings sarkom, som härrör från benmärgsceller. På bilderna orsakar den en grupp destruktiva fokus, främst i den diafysära delen av benet. För övrigt betonar vi att tumörens lokalisering har ett visst differentialdiagnostiskt värde. Om osteoblastoklastom kännetecknas av spridning till epifysen i det rörformiga benet, är osteogent sarkom lokaliserat i metafysen och angränsande del av diafysen, och Ewings sarkom är lokaliserat i diafysen. Det sämre med det senare är att de kliniska symtomen och destruktiva fokus kan likna dem vid hematogen osteomyelit. Patienter upplever feber, leukocytos, smärta i extremiteten. Med tumören finns dock ingen benavlagring och exfolierad periostit. Förändringar i periostet i Ewings tumör kallas bulbous eller skiktad periostit, där remsor av förkalkat periosteum är belägna i flera rader längs ytan av det drabbade benet.

Den radiografiska bilden av generaliserad metastatisk tumörlesion i skelettet beskrevs ovan. Enstaka eller få metastaser förekommer dock ofta. De förekommer också i två typer: osteolytiska och osteoblastiska.

De första orsakar destruktiva fokus i benet. I de andra kan destruktionen vara omärkbar, eftersom den omgivande osteosklerosen i benvävnaden endast syns som kompakterade fokus på bilderna. Lesionens natur är lätt att fastställa om patienten har en historia av malign tumör eller om en detekteras samtidigt med en metastas i benet. Om det inte finns några relevanta data styrs de av strålningssymtom. Förekomsten av metastaser indikeras av mångfalden av fokus, deras destruktiva natur, frånvaron av sekvestrering och periosteal reaktion.

Osteoscintigrafi har fått särskild betydelse. Ökad ansamling av fosforföreningar 99mTc i lesionen, vilket indikerar aktiviteten i metaboliska processer, är karakteristiskt för maligna tumörer. Det är viktigt att radionuklidtecken upptäcks långt före, ibland flera månader innan tydliga radiologiska symtom på benförstörelse uppstår.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]